(Am 402-Pin. 4/87)

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN(Perintah Am 23(a) Bab 'A' 1973) Calon bagi jawatan hendaklahmengisi Bahagian 'A' di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan padamasaia diperiksabersama-sama dengansuratberkenaan yang disertakan ini. Calon adalahbertanggungjawab memberikanketerangan-keterangan betul dalam borang ini dan jika dengan yang sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan boleh diberhentikan ia kerja. Untuk tujuan pemeriksaandoktor jika tuan/puanpernah memakai cermin mata, tuan/puanhendaklahmembawanya bersama. jika ada. Sila juga membawa kertas-kertas LembagaPerubatan NAMA DIRI (PENUH)

ALAMAT

PEKERJAAN

NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINANBujang

TARIKH LAHIR

TEMPAT DILAHIRKAN

Berkahwin

Duda/Janda

A. 1.

PENGAKUAN PEMOHON: Adakah tuan/puan mengidap(a) Kahak berdarah (Blood stained Sputum) (b) Sakit lelah (Asthma)

YA

TIDAK

Jika ya nyatakan tarikhdanbutir-butirlanjut

E E

Ef:l

(c) Batuk kering/Tibi (Tuberculosis)

( d ) L a i n - l a i n p e n y a k i tp a r u - p a r u (Other diseasesof Lungs)

E tl

2(e) Sengal-sengalsendi (Joint paints) (f) Bengkak kaki (Swelling of legs)

E

rE[]

(g) Pening kepala (Giddiness) (lr) Burut (Swelling of scrotum) (i) Sawan (Flrs)

t:] t:] t:] t:]

r

(j)

Kencing manis

(k) Darah Tinggi

(l)

Ketagihan dadah

E E E E E E n EBOLEH

(m) Penyakit-penyakit lain atau kecederaandiri yang mudarat (Any other diseaseor serious personal injury)

nTIDAK Jika tidak nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

2.

Keadaan Panca Indera

(a,) Rasa (Taste) (b) Bau (Smell) (c) Sentuhan (Touch) (d) Penglihatan (Vision) (e) Pendengaran (Hearing)

rE tl t_l EYA

t:]tl E t_l

t:]TIDAK

3.

(a)

Adakah perrah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan

(b) Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga Perubatan (ika ada) diperiksa oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa.

EE EE

(c) Adakah tuan/puan menerima pencen daripada mana-mana punea (d) Adakah tuan/puan atau manamana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui

t:]Ll

nt:]

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.

(Tarikh)

(Tandatangan calon)......

Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan Encik/Cik: Tandatangan Saksi: ........ N a m a S a k s i r. . . . . . . ; . . . . . . . . . No. Kad Pengenalan Saksi:.......... Alamat: Tarikh:

B.l.

BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA(a) Nama PegawaiPerubatanyang memeriksa (b) Jawatan (c) Nombor Kad Pengenalan

(d) Tarikh pemeriksaan(e) Nama Hospital

YA2. (a) Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga dengan pemohon (b) adakah pernah tuan/puan mengubatinya

TIDAK

Jika ya nyatakan butir-butir selanjutnya?

Ltt:] t:][](Tandatangan)

(Tarikh)

C.

BUTIRAN-BUTIRAN

YANG DIPERIKSA

Pegawai-pegawai Perubatariyang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat. Catatan Doktor

1.

TINGGI/BERAT

2.

PEMERIKSAANMATA (a) Pengllhatantanpa alatpandang (seperti kaca mata, kanta sentuhan) (Unaided vision) (b) Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata, kanta sentuhan) (Aided Vision) (c) (Penglihatan warna) (Colour Perception)

KANAN

KIRI

ET TN

(d) Fundus

3.

PEMERIKSAAN TELINGA (a) Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge)

(b)

Adakah terdapat timpanum berlubang ( Tympani c p erfo rat ion )

(c) Pendengaran (Hearing)

ffiffi ffiffi ffiffi ffiffi ffiffiKANAN KIRI

4.

PEMERIKSAAN GIGI Samada beliau ada(a) Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries) (b,) Gigi palsu (Dentures)

YA

TIDAK

T I E E

5.

PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG Samada beliau pernahmengalami(a) Pembesarantonsil (Enlarged Tonsils) (b) Lelangit bercelah (Cleft Palate) (c) Lain-lain abnormaliti yang teruk (Any other severe abnormality)

YA

TIDAK

Catatan Doktor

tl l E E E[]

6.

PEMERIKSAAN NADI (a) Kadar seminit (Rate per minute) (b) Sifat Denyutan Nadi (Character)

fBt"*-T-lmT tBt"*-t-tHl-lDiastolikl mmHg

7. 8.

PEMERIKSAAN DARAH Sistolikl mm PEMERIKSAANDADA

(a) Sifatnya (b) Blla tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) (c) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasapenarikan nafas (Equal on both sides on ,expansion) (d) Bunyi perkusi (Percussion) (e) Auskultasi (Auscultation) 9. PEMERIKSAAN JANTUNG (a) Saiz Jantung

|;t"*-t-tmTI K"""*T-l

tB"tkTl le"ik-l I

I s"."I

l-r'd'kTl

1t"'""| |lLr".Tl I L"-Tl

I Bt"*Tl I ni"'*I IlBt"*n lei"'" | |

(b) Btnyi Jantung

lBt"*-l-lm-n lBt"*Tlm-nlY"--Tllrid"kn

(c) Rentak (Rhythm)

(d)

Adakah terdapat murmur atau lain-lain bunyi luar biasa

1 0 . PEMERIKSAAN ABDOMENCatatan Doktor (a) Hati (Liver) (b) Kwa (Spleen) (c) Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut? (Any abnormal abdominal mass) ll. PEMERIKSAAN LUBANGLUBANG HENIA (Examination of Hernial orifices)

lP"h"b"fl E.l;I*n-l

1,"b"-fl Bil-l-l

El--lfef l"'"*nmTIBt"*n tBt"--n lBt'*-nI Bt"*l-l lBt"'"I lBt"""II Biasa |

12, PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL(a) Keadaan sentak lurut (Knee Jerk) ( b ) Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk)(c)

lL"--n

|

FJ,'"-T]I Biasa I

Keadaan sentak plantar (Plantar Reflex) Keadaan anak mata (Condition of Pupil)

E""'-n I

(d)

ffi-t

( e ) Refleksi anak mata

terhadap cahaya (Light Reflex)

m-ilMTMT

(f) Keadaan Mental(Mental Condition) (g) Percakapan/pertuturan (Speech) I3.

I Bt"*Tl

PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (a) Anggota atas (Upper Limbs) (b) Anggota bawah (Lower Limbs)

lBtryI

lmtI''-_T-I BiasaI

I Bt"--nlBt"*I I Bt"*Tl I Bt-'"I

(c) Kolom Spina (Spinal Column) (d) Gaya berjalan (Gait)

m-tlL'*-Tl BiasaI | I | |

|

|

14. PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk laki-laki sahajadan jika perlu) perempuan

lL*.-T-l Biasa|

15. PEMERIKSAAN AIR KENCING

Sp. Gravity

GulaAlbumin Pemeriksaan Mikroskopi Dadah

16. PEMERIKSAAN X.RAY DADA

17. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBAIAN YANG

Saya denganini mengikut bahawa sayatelah memeriksa K.P. No. (i) ................:.. pada ........... t e r m a s u kx - r a y d a n s a y a d a p a t i :

Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.

(ii) Ia tidak begitu sihat seperti di butiran Kerajaan. (iii) Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan

TANDAIANGAN .......... NAMA(DENGAN HURUF BESAR)

NO. KAD PENGENALAN ............. KELAYAKAN................ JAWATAN

COP RESMI

,D'00375-PNMB,, K.L.