BORANG APLIKASI PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN BAGIAN IDAFTAR
RIWAYAT HIDUP PENELITI / TIM PENELITIDiisi oleh Sekretariat:
No.Tanggal Aplikasi
Penelaah / / Tanggal Pertemuan KEP
No. Registrasi(diisi sekretariat)
KategoriLingkari yang sesuai:a. Mahasiswa S1 UNSOEDb. Mahasiswa
S1 luar UNSOEDc. Mahasiswa S2/S3/PPDS UNSOED d. Mahasiswa
S2/S3/PPDS luar UNSOED e. Non mahasiswa penelitian mandiri
UNSOED/RS Pendidikan Utama & Jejaringf. Non mahasiswa
penelitian mandiri luar UNSOED/RS Pendidikan Utama & Jejaringg.
Non mahasiswa penelitian didanai UNSOED/RS Pendidikan Utama &
Jejaringh. Non mahasiswa penelitian didanai luar UNSOED/RS
Pendidikan Utama & Jejaring
1. Judul Penelitian
2. Penelitia. Peneliti UtamaNama Lengkap
Pendidikan terakhir
Bidang Keahlian
Asal Institusi
Alamat Institusi
No. Telepon Institusi
No. Telp Pribadi (HP)
Alamat e-mail
Pengalaman Penelitian
*coret yang tidak perlub. Peneliti Pendamping 1 (Pembimbing
1)Nama Lengkap
Pendidikan terakhir
Bidang Keahlian
Asal Institusi
Alamat Institusi
No. Telepon Institusi
No. Telp Pribadi (HP)
Alamat e-mail
c. Peneliti Pendamping 2 (Pembimbing 2)Nama Lengkap
Pendidikan terakhir
Bidang Keahlian
Asal Institusi
Alamat Institusi
No. Telepon Institusi
No. Telp Pribadi (HP)
Alamat e-mail
3. Rencana Periode Pengambilan data*Tanggal Mulai
Tanggal Berakhir
*Dimulai dari rekrutmen subjek penelitian sampai selesainya
seluruh pengambilan data. Persetujuan etik penelitian tidak akan
diberikan untuk penelitian yang sedang berjalan atau telah selesai
dilaksanakan
4. Apakah penelitian ini pernah diajukan untuk mendapatkan
persetujuan etik penelitian dari komisi etik penelitian FKIK UNSOED
atau komisi etik lain ?Pernah diajukan*YaTidak
Nama Komisi
Tanggal Diajukan
Hasil
*coret yang tidak perluKomisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran
FKIK UNSOED 2
