TARIKH : 22 SEPT 2012 (KLINIK & PAMERAN) & 23 SEPT 2012 (PERTANDINGAN)

NAMA

NO. KP

ALAMAT

UMUR

BORANG PENDAFTARAN PERTANDINGAN GUSTI LENGAN KOMPLEKS SUKAN NEGARA

TARIKH LAHIR

LOKASI : FOYER KOMPLEKS SUKAN NEGARA SHAH ALAM (Panasonic)

LELAKI 85.1 KG KE ATAS

LELAKI 75.1 KG -85 KG

LELAKI 75 KG KE BAWAH

Sila tandakan kategori berkaitan

TIADA PENYAKIT BERBAHAYA

BUKAN PENAGIH DADAH

TIDAK PERNAH PATAH TANGAN

TAHAP KESIHATAN

TEL & FAKS E-MAIL

NAMA WARIS TEL. WARIS

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi adalah benar. Saya juga memahami dan menerima serta akan mematuhi syarat- syarat dan peraturan pertandingan yang telah ditetapkan dengan semangat kesukanan yang tinggi. Saya juga tidak akan mempertanggungjawabkan kepada pihak penganjur, Persatuan SukanLengan Negeri Selangor dan pihak- pihak yang berkaitan sekiranya berlaku perkara-perkara yang tidak diingini kepada saya diakibatkan daripada penyertaan dalam pertandingan ini. Bersama- sama ini disertakan wang tunai berjumlah RM 10.00 sebagai yuran penyertaan.

TANDATANGAN TARIKH :

&