7/21/2019 Borang Insurans (kosong)

1/1

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan Tah!n "##$%

&' B!tir Dir iPeg(ai

Nama Pegawai : (ii) Jawatan :

(iii) No. Kad Pengenalan : (iv) No. Pasport Antarabangsa :

(v) Alamat Jabatan dan No.Telefon : (vi) Alamat Rumah dan No. Telefon :

"' B!tir La(atan

(i) Negara dilawati : (ii) Tuuanlawatan :

(iii) Ji!a Negara Komunis"Taiwan# n$ata!an ruu!an surat !elulusanKementerian Keselamatan %alam Negeri" Kementerian &uar Negeri'e!iran$a telah diperolehi :

(iv) Tari!h lawatan daripada :(tari!h bertola! dari ala$sia) hingga (tari!h tiba di ala$sia)

(v) Jumlah hari lawatan : hari

)' Perm*h*nan Pega(ai

'a$a menga!u bahawa ma!lumat di dan * di atas adalah benar dan memohon!elulusanuntu!!eluar Negara.

Tari!h NamaPenuh Tandatangan

$' Ke+!t!,an Ket!a -a.atan

Permohonan!eluarnegaradilulus!an "tida!dilulus!an.

Tari!h NamaPenuh Tandatangan

/' Perm*h*nan Kem!dahan Perlind!ngan In,!ran, Ke,ihatan 01ika +ega(ai .el!m mengg!nakan kem!dahan +erlind!nganin,!ran, ke,ihatan dalam tah!n ini2

'a$a ingin memohon !emudahan perlindungan insurans !esihatan. a!lumat ber!aitan permohonan !emudahan perlindunganinsurans adalah seperti beri!ut:

0a2 B!tir Diri 3ari,

(i) Nama +aris: (iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:

(ii) No. Kad Pengenalan:

(iii) ,ubungan %engan Pegawai:

0.2 Sila kem!kakan t!nt!tan .a4aran +remi!m in,!ran, ke,ihatan ke+ada alamat di .a(ah 5

Lam+iran A

PEN.PEG.TEK.MAKLUMAKAMARULAZIAH BINTI

A34347235820412145542

UNIT 06, TINGKAT 09, BLOK D,PANGSAPURI 17 RK2, PERINT 17,61250 PUTRA!A"A

BPA6 MAMPU6 BANGUNAN MKN6 BLOK B

NO' )"##6 -ALAN TEKNOKRAT "

7)### 89BER-A9A #):"/&"/

LA#ATAN BERSAMA

KELUARGA

INDONESIA

05 M$% 08 MA 2015

KAMARULA;IAH BINTI KAMARUDDAMAN

MARIAH BINTI OTHMAN

NO' " BT &