SEKOLAH KEBANGSAAN SERKAM DARAT, 77300 MERLIMAU, MELAKA.MBA1029

No. Tel /fax : 06-2636217

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI

Saya : ........................................................................................................... No. Kad Pengenalan

: ...........................................................................................................Beralamat : ...........................................................................................................

...........................................................................................................No. Telefon : ................................................. mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar: .................................................................................................Tahun : .................................................................................................No. KP /Surat Lahir : .................................................................................................Sekolah : SK SERKAM DARAT, 77300 MERLIMAU, MELAKA.

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program :

Tarikh :

Tempat :

Anjuran :

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................Nama : .......................................................................Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH GURU BESARSaya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................Nama : .......................................................................No. Kad Pengenalan : ......................................................................Tarikh : ....................................................................... Cop Rasmi : .....................................................................

LAMPIRAN 2 SEKOLAH KEBANGSAAN SERKAM DARAT, 77300 MERLIMAU, MELAKA.MBA1029

No. Tel /fax : 06-2636217

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAIAKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT MELAKA

NAMA AKTIVITI PEMILIHAN & LATIHAN PUSAT BOLA JARING

TEMPAT AKTIVITI SK PULAI,MELAKA

PERINGKAT AKTIVITIMSS KAWASAN MERLIMAU,MELAKA

TARIKH MULA 21,22 APRIL TARIKH AKHIR2 3 APRIL 2015

NAMA PENUH MURID

NO. K.P/SIJIL LAHIR

JANTINANO. INSURANS TAKAFUL

(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON TANGANPENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk

Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma

Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada bisa, ubatan atau air laut

Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang

Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggangPernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?

Kumpulan Darah

A B AB O Rhesus

RH +

RH-

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITANDENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua : Tarikh :

......................................................... ........................................................................................

( ) ( )

SEKOLAH KEBANGSAAN SERKAM DARAT,77300 MERLIMAU, MELAKAMBA 1029 TEL / FAX : 06- 2636217

Rujukan Kami : SKSD 900-4/25 Tarikh : 2 Mac 2015

Kepada ibu bapa / penjagaMurid SK Serkam Darat,SK Serkam Darat,77300 Merlimau,Melaka.

Tuan,

PENYERTAAN KE KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG , MSS KAWASAN MERLIMAUPerkara di atas adalah dirujuk

2. Sukacitanya dimaklumkan anak tuan / puan telah terpilih mewakili sekolah ke Kejohanan Balapan dan Padang Majlis Sukan Sekolah- Sekolah Rendah Kawasan Merlimau pada pada ketetapan berikut

Tarikh : 9, 10, 11 dan 12 Mac 2015Hari : Isnin, Selasa, Rabu dan KhamisMasa : 8.00 – 5.00 ptgTempat : SMK Tun Syed Zahiruddin, 77300 Merlimau, Melaka

3. Program ini adalah bertujuan untuk mencari bakat baru murid untuk kawasan Merlimau. Segala kerjasama dan keprihatinan pihak tuan kami ucapkan terima kasih. Sekian,

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menjalankan tugas,

......................................................