Upload
lykhuong
View
243
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Lampiran A
- 1 -
SULIT
UNIVERSITI MALAYSIA PAHANG
BORANG PERMOHONAN
JAWATAN KENAIKAN PANGKAT JAWATAN AKADEMIK
PENSYARAH KANAN (DS52)/JAWATAN PROFESOR MADYA (DS54)/PROFESOR (VK7) /
PENINGKATAN GRED KHAS PROFESOR (VK6/5)
Borang ini hendaklah diisi dalam 4 (EMPAT) salinan. Semua kenyataan hendaklah
ditulis dengan jelas, sekiranya ruang tidak mencukupi muka surat yang berkenaan
boleh disalin dan diisi. Setiap mukasurat yang disalin hendaklah dinomborkan
dengan nombor muka surat berkenaan serta angka tambahan seperti tercatat di
bawah mukasurat.
Sila ambil perhatian maklumat yang diisi hendaklah berasaskan maklumat seperti
berikut:
1. Permohonan untuk jawatan Pensyarah Kanan (DS52) ialah maklumat semasa
memegang jawatan Pensyarah (DS45)
2. Permohonan untuk jawatan Profesor Madya (DS54) ialah maklumat semasa
memegang jawatan Pensyarah (DS51/52)
3. Permohonan jawatan Profesor (Gred Khas C) ialah maklumat semasa
memegang jawatan Profesor Madya(DS53/54)
Borang permohonan ini hendaklah dibuat dalam 4 salinan dan setiap satunya
hendaklah disertakan dengan maklumat peribadi (cv) dalam Bahasa Inggeris,
jadual maklumat calon , nama penilai luar sebagaimana yang disyaratkan dalam
garis panduan dan salinan makalah, kertas kerja,penerbitan,penulisan dan lain-
lain dokumen akademik yang berkaitan.
Gambar
Lampiran A
- 2 -
SULIT
MUSTAHAK
Sekiranya maklumat yang diberikan didapati tidak benar, kenaikan pangkat akan
ditarikbalik dan tuan/puan boleh dikenakan tindakan tatatertib dan permohonan
tidak akan diproses sekiranya calon-calon tidak mengemukan dan mengisi
borang permohonan dengan lengkap berserta maklumat-maklumat lain yang
diperlukan.
Borang yang lengkap hendaklah dikemukan ke Jabatan Pendaftar, Universiti
Malaysia Pahang sebelum atau pada tarikh tutup yang dinyatakan dalam iklan
melalui ketua jabatan masing-masing ;
Jabatan Pendaftar(Unit Perjawatan)
Universiti Malaysia Pahang
Lebuhraya Tun Razak
25000 Kuantan, Pahang
Lampiran A
- 3 -
SULIT
JAWATAN DIPOHON
GRED JAWATAN DIPOHON
BAHAGIAN 1: MAKLUMAT PERIBADI
1. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .
2. Nombor K/P : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .
3. Tarikh lahir: . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . .. . . . .. . . . . . . ..
4. Jawatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . .
5. Gaji Sekarang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .Gred gaji : P T
6. Jabatan / Fakulti : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .
7. Tarikh lantikan jawatan: . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Tarikh disahkan dalam jawatan : . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
9. Tarikh dilantik / dinaikkan pangkat ke jawatan sekarang (
jika berkenaan ):
. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . . . .
9. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang (jika berkenaan) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . . . ..
11. Jawatan lantikan lain selain jawatan hakiki : .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .
BAHAGIAN 2: MAKLUMAT LAPORAN PENILAIAN PRESTASI TAHUNAN (LNPT)
(tiga tahun terakhir)
Bil Tahun Markah LNPT
Lampiran A
- 4 -
SULIT
BAHAGIAN 3: MAKLUMAT PENILAIAN TAHAP KECEKAPAN (PTK)
1 Tarikh Ambil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .
2 Tempat Ambil: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . ...
3 Tarikh Lulus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . ..
4. Aras Kelulusan:
Sila tanda /
mengikut
keputusan
Aras Keputusan Status / Catatan
IV Lulus Cemerlang / Melepasi
Tahap Kompetensi pada
aras yang cemerlang
Layak untuk anjakan gaji
dan boleh
dipertimbangkan untuk
kenaikan pangkat
III Lulus / Melepasi Tahap
Kopetensi
Boleh dipertimbangkan
bagi kenaikan pangkat
II Lulus Bersyarat
Menduduki semula
bahagian / kompenan
yang berkaitan
I Tidak melepasi tahap
kompetensi
Mengulangi PTK
(Peperiksaan / Ujian dan
Penilaian)
BAHAGIAN 4: MAKLUMAT KURSUS KENEGARAAN (BTN)
1 Tarikh Ambil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .
2 Tempat Ambil: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . .
3 Tarikh Lulus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . ..
4 Keputusan:
Cemerlang
Lulus
Gagal • tanda / pada ruangan yang berkenaan
Lampiran A
- 5 -
SULIT
BAHAGIAN 5 : KELAYAKAN
Kelayakan Akademik / Ikhtisas yang diperolehi serta lain-lain kelayakan.
Bil Nama Ijazah /
Kelayakan Ikhtisas
Tahun
Lulus
Kelas Ijazah /
CGPA
Universiti / Institusi
Lampiran A
- 6 -
SULIT
BAHAGIAN 6 : PENGAJARAN DAN PENYELIAAN
6 (a) Kursus / Matapelajaran
nyatakan kursus / matapelajaran yang anda kendalikan selama ini sebaik-
baiknya semenjak anda mula bertugas sebagai staf akademik di Universiti ini
/ Institusi Pengajian Tinggi lain.
Sesi
Pengajian
Institusi / Nama &
Kod Matapelajaran
Jangkamasa*
Peringkat**
Jumlah Kredit /
Jam Pertemuan
(bagi subjek yang
tiada kredit)
‘* Jangkamasa pengajian mengikut bilangan semester
‘** Peringkat Kursus dan tahap pengajian
Dip : Diploma
Int. : Integrasi
Dip. Lanj. : Diploma Lanjutan
B.Sc. : Sarjana Muda (Tahun 1,2,3,4,5 atau 6)
DLI : Diploma Lepasan Ijazah
M.Sc : Sarjana
Ph.D : Doktor Falsafah
Jika ruangan di atas tidak mencukupi, sila buat salinan muka surat ini dan
nomborkan muka surat 6.1 , 6.2, 6.3 dan seterusnya.
Lampiran A
- 7 -
SULIT
6b. Penyeliaan dan Penilaian Tesis / Projek Peringkat Ijazah Doktor Falsafah*
(yang sudah / sedang selia)
6b(i) Penyelia
a) Nama calon : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Nama Institusi: . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bidang :. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
c) Sub Bidang : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
d) *Tajuk Tesis / Projek : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . .
e) Tarikh pendaftaran : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f) Tempoh Penyeliaan dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hingga . . . . . . . . . . . ..
g) Tempoh pengajian asal : . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
h) Tarikh Ijazah Dianugerahkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
i) Nama Ijazah : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
j) Taraf Penyelia (sila nyatakan sebagai penyelia utama,bersama atau
kedua dan lain-lain) : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
k) *Pelajar sepenuh masa / Separuh masa
l) *Bentuk pengajian : Penyelidikan sepenuh masa / kerja kursus sepenuh
masa / kombinasi penyelidikan dan kerja kursus
m) Faedah / Kegunaan : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
n) Nama Penyelia lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . .
o) Nam aPemeriksaan luar: . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .
p) Hasil penyelidikan (Kertas kerja dan sebagainya
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . . .
6b(ii) Penilaian
a) Nama calon : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
b) Nama Institusi : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
c) Bidang : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 7.1,7.2,7.3 dan seterusnya
Lampiran A
- 8 -
SULIT
6c Penyediaan dan Penilaian Tesis / Projek Peringkat Ijazah Sarjana dan
Diploma Lepas Ijazah (M.A,M.Sc dan setaraf) (yang sudah / sedang diselia)
3c(i) Penyeliaan
a) Nama calon : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
b) Nama Institusi : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
c) Bidang : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
d) Sub bidang : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
e) *Tajuk Tesis / Projek : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
f) Tarikh pendaftaran : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .
g) Tempoh penyeliaan dari . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . hingga . . . . . . . . . . . .
h) Tempoh pengajian asal : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .
i) Tarikh Ijazah dianugerahkan : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . .
j) Nama Ijazah : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
k) Taraf Penyelia (sila nyatakan sebagai penyelia utama, bersama atau
Kedua dan lain-lain) : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .
l) *Pelajar sepenuh masa / separuh masa
m) *Bentuk pengajian : Penyelidikan Sepenuh masa / kerja kursus
sepenuh masa / kombinasi penyelidikan dan kerja kursus
n) Faedah / Kegunaan : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . .
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
o) Nama penyelia lain : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .
p) Nama pemeriksaan luar : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .
q) Hasil penyelidikan (kertas kerja dan sebagainya)
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .
3c(ii) Penilaian
a) Nama Calon : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
b) Nama Institusi : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
c) Bidang : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . ..........
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 8.1, 8.2 ,86.3 dan seterusnya
*Potong mana yang tidaj berkenaan
Lampiran A
- 9 -
SULIT
3d Penyeliaan Projek Sarjana Muda / Latihan Ilmiah dan setaraf
1. a) Nama calon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . .
b) Institusi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . ......
c) Bidang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .....
d) Tajuk Projek Sarjana :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e) Nama Ijazah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . .
f) Tempoh penyelia : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .Dari . . . . . . . . . . . .hingga. . . . . . . .
g) Hasil penyeliaan (Kertas kerja dan sebagainya)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
2. a) Nama calon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . .
b) Institusi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . .
c) Bidang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . .
d) Tajuk Projek Sarjana:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
e) Nama Ijazah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . .
f) Tempoh Penyeliaan : ... . . . . . . . . . . . . . . Dari . . . . . . . . . .hingga. . . . . . . . . .
g) Hasil Penyeliaan (Kertas kerja dan sebagainya)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . .
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 9.1, 9.2 , 9.3 dan seterusnya
Lampiran A
- 10 -
SULIT
BAHAGIAN 7 : PENYELIDIKAN & PENERBITAN
7a Penyelidikan- bersendirian / berkumpulan
a) Bidang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
b) Tajuk : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
c) Peranan sebagai ketua projek atau penyelidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......
d) Nama Penyelidik bersama (jika berkenaan): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e) Tempoh Penyelidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
f) Tempat Penyelidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
g) Kos dan punca kewangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
h) No. Vot penyelidikan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
i) Peringkat penyelidikan(Antarabangsa / Kebangsaan) atau lain-lain
(nyatakan) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
j) Ringkasan penyelidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. .
k) Kepentingan atau faedah penyelidikan kepada bidang dan negara : . ,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . .
l) Hasil penyelidikan (bilangan kertas kerja dan sebagainya) :
Nyatakan
*i) a) Hasil produk / ciptaan baru
b) Projek menghasilkan ilmu/ kaedah baru
c) Projek yang mendapat pengiktirafan
dalam bentuk anugerah
d) Paten
ii) Kertas Kerja...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .. . .. .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . . . .
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 10.1 , 10.2 , 10.3 dan
seterusnya.*Tandakan (/) mana yang berkenaan
Lampiran A
- 11 -
SULIT
7b (i) Penulisan Bulu Ilmiah
a. Jenis penerbitan (Buku teks / monograf/ modul pengajaran). Nyatakan :
... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . ..
b. Tajuk : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .
.. . . . . . ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ..
c. Karya asli atau terjemahan : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . .
d. Penerbit : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
e. Tarikh penerbitan :. . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .
f. Pengarang (Utama, bersama atau kedua) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . .
g. Jika hanya sebahagian dari buku ditulis, nyatakan bab yang ditulis
darpada keseluruhan buku ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .
h. Taraf pengguna : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
i. Huraian Ringkas : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . ..
... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . ..
7b (ii) Penilaian Buku Ilmiah
a. Tajuk : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .
b. Nama penulis buku : ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
c. Karya asli @ terjemahan : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
d. Penerbit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. Tarikh Penerbitan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempoh menilai: ... . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . ..
7b (iii) Penyunting Buku Ilmiah
a. Tajuk : . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .
b. Nama penulis buku : : . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Karya asli @ terjemahan : : . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Penerbitan : . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
e. Tarikh penerbitan : . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f. Tempoh menyunting : . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 11.1 , 11.2 , 11.3 dan
seterusnya.
Lampiran A
- 12 -
SULIT
7c (i) Penulisan Artikel Dalam Jurnal
a. Tajuk artikel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
b. Nama Jurnal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
c. Pemerbit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
d. Tarikh Penerbitan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
e. Penulis bersama (jika berkenaan) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f. Muka surat dan jilid : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
g. Peringkat jurnal (Kebangsaan / Antarabangsa/Refereed)atau lain-lain.
Nyatakan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
7c (ii) Penilaian Artikel Dalam Jurnal
a. Tajuk artikel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
b. Nama Jurnal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
c. Nama Penulis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
d. Penerbit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
e. Tarikh penerbitan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
f. Muka surat dan jilid : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
g. Peringkat jurnal(Antarabangsa/refereed) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7c (iii) Penulisan Lain-lain Artikel
a. Tajuk artikel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
b. Nama media : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
c. Tarikh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
d. Penerbit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
e. Ringkasan artikel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 12.1 , 12.2 , 12.3
dan seterusnya
Lampiran A
- 13 -
SULIT
7d Pembentangan Kertas Kerja
a. Tajuk Kertas Kerja : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penulisan bersama (jika berkenaan) : . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Nama seminar / persidangan : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
c. Tarikh : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Tempat: : . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
d. Peringkat (Fakulti/Kebangsaan/Antarabangsa). Nyatakan : . . . . . .. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
e. Penganjuran : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f. Ringkasan kertas kerja: . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . .
. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
7e Penulisan Ensaiklopedia
8d(i) a. Sumbang istilah: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Jumlah kata masukan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. *Nama istilah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bidang :. . . . . . . . . . .
Tarikh penerimaan oleh penerbit: : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ...........
d. Nama ensaiklopedia: .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ........
(ii) a. Penilaian/Penyunting Ensaiklopedia
b. Istilah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Nama Istilah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bidang: . . . . . . . . . . .
Tarikh penerimaan Oleh Penerbit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Nama Ensaiklopedia : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 13.1 , 13.2 , 13.3 dan
seterusnya
Lampiran A
- 14 -
SULIT
BAHAGIAN 8 : PERUNDINGAN DAN/ATAU KEPAKARAN
8a Perundingan Berbayar ( berdaftar dengan Universiti)
1. a. Bidang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
b. Penaja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
c. Tempoh : . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . .. . .dari . . . . .. . . .. .hingga. . . . . . .
d. Kos Projek : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
e. No. Vot perundingan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
f. Peringkat perundingan (Antarabangsa / Kebangsaan ) dan lain-lain
(nyatakan) :. . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
*g i) Hasil Perundingan
Nyatakan
I. Menyumbang kepada perluasan ilmu
II. Perlantikan oleh Institusi lain sebagai
Pakar
III. Pengiktirafan oleh pihak sekepakaran /
Badan professional
IV Peniktirafan dalam bentuk anugerah
ii) Ringkasan perundingan (nyatakan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*Tandakan (/) mana yang berkenaan
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 14.1 , 14.2 , 14.3 dan
seterusnya
Lampiran A
- 15 -
SULIT
8b Perundingan Tidak Berbayar ( berdaftar dengan Universiti)
1. a. Bidang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
b. Penaja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
c. Tempoh : . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . .. . .dari . . . . .. . . .. .hingga. . . . . . .
d. Kos Projek : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
e. No. Vot perundingan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
f. Peringkat perundingan (Antarabangsa / Kebangsaan ) dan lain-lain
(nyatakan) :. . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
*g i) Hasil Perundingan
Nyatakan
I. Menyumbang kepada perluasan ilmu
II. Perlantikan oleh Institusi lain sebagai
Pakar
III. Pengiktirafan oleh pihak sekepakaran /
Badan professional
IV Peniktirafan dalam bentuk anugerah
ii) Ringkasan perundingan (nyatakan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*Tandakan (/) mana yang berkenaan
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 15.1 , 15.2 , 15.3
danseterusnya
Lampiran A
- 16 -
SULIT
BAHAGIAN 9 : PENGIKTIRAFAN DAN KEPIMPINAN
9a(i) Pengiktirafan Akademik
Nyatakan anugerah/hadiah yang pernah diterima kerana kecemerlangan
akademik.
Bil Nama/ Anugerah/Hadiah Badan Penganugerahan Tahun
Lampiran A
- 17 -
SULIT
9a(ii) Pengiktirafan Bukan Akademik
Nyatakan anugerah/hadiah yang pernah diterima kerana sumbangan
kepada masyarakat.
Bil Nama/ Anugerah/Hadiah Badan Penganugerahan Tahun
Lampiran A
- 18 -
SULIT
9b Kepimpinan Akademik
9b (i) Keahlian Dalam Bidang / Persatuan Profesional/ Kelab/Persatuan
1. Nama badan/persatuan/kelab :. . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . . .
Status jawatan : . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . .
Tempoh : . . . . . . . .. . .. .Dari : . . . . . . . .. . . . hingga:. . . . . . .. . . . . .
Anugerah diperolehi : . . . . .. . . . . . . .. . . .. . . . . . .. . . . . . . . . .. . .
9b (ii) Keahlian dalam Lembaga Editor
1. Nama Lembaga Editor : . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .
Nama jurnal : . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Peringkat : . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . .
9b (iii) Lain-lain Kegiatan Luar
(Ceramah/Forum akademik/bukan akademik)
i. Tajuk ceramah/forum : . . .. . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . .. . . .
ii. Nama: . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . ... .
iii. Nama Penganjur: . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . ...
iv. Tarikh : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . ... . . . .. . . . . ..
Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . ... . . . .. . . .
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 18.1 , 18.2 , 18.3 dan
seterusnya
Lampiran A
- 19 -
SULIT
BAHAGIAN 10: KHIDMAT KEPADA UNIVERSITI
10a(i). Pentadbiran
i. Jawatan: . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .... . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
ii. Tempoh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dari :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . hingga :. . . . .
iii. Sumbangan : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .... . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
a. Pembaharuan :. . . . . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .
b. Polisi baru: . . . . . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . .
c. Projek bercorak keusahawanan (nilai kewangan yang dijanakan) : :. . .
. . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . :. . . .
d. Anugerah : . . . . . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . .
i. Jawatan: . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .... . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
ii. Tempoh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dari :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . hingga :. . . . .
iii. Sumbangan : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .... . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
a. Pembaharuan :. . . . . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .
b. Polisi baru: . . . . . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . .
c. Projek bercorak keusahawanan (nilai kewangan yang dijanakan) : :. .
. . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . :. . . .
d. Anugerah : . . . . . . . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . .
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 19.1 , 19.2 , 19.3 dan
seterusnya
10a (ii) Keahlian Dalam Jawatankuasa Universiti/Fakulti/Pusat
1. Nama Jawatankuasa/Badan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jawatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . .
Tarikh lantikan dari:. . . . . . . . . . . . . . . . . . hingga:. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
Sumbangan Jawatankuasa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .
. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .
Lampiran A
- 20 -
SULIT
2. Nama Jawatankuasa/Badan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jawatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . .
Tarikh lantikan dari :. . . . . . . . . . . . . . . . . . .hingga :. . . . . . . . . . . .. . . . . . . ..
Sumbangan Jawatankuasa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .
. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .
3. Nama Jawatankuasa/Badan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jawatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
Tarikh lantikan dari :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . hingga: . . . . . . . . . . .
Sumbangan Jawatankuasa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .
. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .
4. Nama Jawatankuasa/Badan : :. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
Jawatan : :. . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . ..
Tarikh lantikan dari : :. . . . . . . . . . . .. . . . hingga: :. . . . . . . . . . . .. . . . . . . ... .
Sumbangan Jawatankuasa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .
. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . . . . .
10a (iii) Sukan
i. Jenis sukan : . .. . . .. . . . ... . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . .. .
Peranan : . .. . .. .. .. . . . . .. . . . . . . . .. . . .. .. . . . . . . . . . . . .
ii. Peringkat (Universiti/negeri/negara):.. . . . .. . . . . . . . . . . . . . ..
iii. Penganjur : ... . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
iv. Tempoh: . . . . . . . . . . . ..Dari:. .. . . . . . . .hingga:. ... . .. . . . . . .
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 20.1 , 20.2 , 20.3 dan
seterusnya
Lampiran A
- 21 -
SULIT
BAHAGIAN 11: KHIDMAT KEPADA MASYARAKAT
10a(i) Sumbangan Kepada Badan-badan Penasihat Kepada Kerajaan atau
pertubuhan masyarakat yang utama yang memberi sumbangan
kepada polisi awam atau lain-lain isu besar masyarakat.
i. Sumbangan : . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . ... . . . . . . .. . . . . . .. . . .
ii. Tempoh : . .. . . . . . . . Dari : . .. .. . . . .. .hingga: . ... . .. . .. . . . ..
Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 21.1 , 21.2 , 21.3 dan
seterusnya
BAHAGIAN 12 : SUMBANGAN LAIN
(Yang tidak terdapat dalam bahagian diatas jika ada)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lampiran A
- 22 -
SULIT
BAHAGIAN 13 : PENILAIAN LUAR
Nama dua orang penilai luar yang boleh menilai anda dari segi pengajaran,
penyelidikan, penerbitan, penulisan dan lain-lain serta menilai kesesuaian anda
untuk dinaikkan pangkat/dilantik kejawatan Profesor/Profesor Madya. Penilai
hendaklah yang berjawatan Profesor ataupun mereka yang pakar dalam bidang
anda, termasuk ahli ikhtisas tetapi bukan terdiri daripada penyelia tesis anda,
penulis bersama atau penyelidik bersama.
1. Nama Penilai : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Kelayakan Akademik : . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Jawatan Sekarang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Alamat surat menyurat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . .
Pengalaman : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . .
. .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .
. . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ..
2. Nama Penilai : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. .
Kelayakan Akademik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . .
Jawatan Sekarang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Alamat surat menyurat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . .
Pengalaman : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . .
. .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .
. . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Lampiran A
- 23 -
SULIT
PENGAKUAN
Saya mengaku dan mengesahkan bahawa semua keterangan diatas adalah
benar.
Tarikh : . ... . . . . .. . . . .. . . . . .. . . Tandatangan : . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . .
BAHAGIAN 14 : PENGESAHAN DAN SOKONGAN KETUA JABATAN (DEKAN)
10a Pengesahan Maklumat
Sila sahkan setakat yang anda mampu, samada keterangan yang diberi
dalam Bahagian 1 hingga 10 itu benar.
(Jika ada keraguan sila nyatakan butir-butir tersebut)
Catatan:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . ..
10b Sokongan Ketua Jabatan
Saya dengan ini menyokong / tidak menyokong permohonan staf tersebut
bagi tujuan kenaikan pangkat jawatan yang dinyatakan diatas .
Catatan:. . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Tarikh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tandatangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .........
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ...............
Fakulti/Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
(Cop rasmi ketua jabatan)