8/6/2019 Borang Lawatan Ke Negara Bukan Komunis2

http://slidepdf.com/reader/full/borang-lawatan-ke-negara-bukan-komunis2 1/2

8/6/2019 Borang Lawatan Ke Negara Bukan Komunis2

http://slidepdf.com/reader/full/borang-lawatan-ke-negara-bukan-komunis2 2/2

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN

INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)

1. Butir Diri Pegawai

(i) Nama Pegawai : NOOR BAHIYAH ALI ZAMAN (ii) Jawatan : GURU

(iii) No. Kad Pengenalan : 721106-02-5784 (iv) No. Pasport Antarabangsa : A 24185672

(vi) Alamat Jabatan dan No. Telefon : (vii) Alamat Rumah dan No. Telefon :

SEK. KEB. PAYA MAK INSUN,

06720 PENDANG,

KEDAH.

NO. 14, BATU 22 ½,

JALAN SUNGAI JAGUNG,

06700 PENDANG, KEDAH.

2. Butir Lawatan

(i) Negara dilawati : ARAB SAUDI (ii) Tujuan lawatan : MELAKSANAKAN IBADAH UMRAH

(iii)Jika negara Komunis /Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian

Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi :

(iv) Tarikh lawatan daripada : 26.5.2011 (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga 11.6.2011 (tarikh tiba di Malaysia )

(v) Jumlah hari lawatan : 17 hari

3. Permohonan Pegawai

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.

24. 4. 2011 NOOR BAHIYAH BT. ALI ZAMAN ______________________ ____________________________________ ___________________________  

Tarikh Nama Penuh Tandatangan

4. Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar negara diluluskan/tidak diluluskan.

EN. MD SALEH B. MAN  _____________________ ___________________________________ ___________________________

Tarikh Nama Penuh Tandatangan dan Cop Jabatan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insurans

kesihatan dalam tahun ini)

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah

seperti berikut :

(a) Butir Diri Waris (iv) Alamat Rumah dan No. Telefon :

(i) Nama Waris : NOR FADHILAH BT. ALI ZAMAN KG. ALOR PUDAK,

MK. TOBIAR, 06700 PENDANG, KEDAH.

(ii) No. Kad Pengenalan : 770604-02-5390

(iii) Hubungan dengan pegawai :SAUDARA

(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah :

AXA AFFIN ASSURANCE BERHAD, GROUND FLOOR WISMA GOLDHILL, 67, JLN. RAJA CHULAN, 50200, KUALA LUMPUR.

Lampiran A