BORANG ADALAH PERCUMA Lampiran I

TIADA EJEN DILANTIK

Saya ingin memohon mendapatkan pembiayaan perniagaan sebanyak RM

(Ringgit : ) untuk tujuan yang bertanda seperti berikut.

Butir-butir Pembiayaan

Pembelian Mesin & Peralatan

Pembelian Bahan Mentah

Ubahsuai

Modal Pusingan

Jenis Perniagaan/Projek :

Nama Pemohon

No. Kad Pengenalan (Lama) No. Kad Pengenalan (Baru)

- -

Alamat Tetap

Poskod Bandar/Negeri

Alamat Surat Menyurat

Poskod Bandar/Negeri

No. Telefon No. Telefon Bimbit

- -

Email Modal Perniagaan (RM)

Lokasi Perniagaan

Status Perkahwinan : (Bujang / Berkahwin / Berpisah)

1. Permohonan hendaklah dikemukakan dengan mengisi satu salinan borang sahaja kepada MARA.

2. Salinan kad pengenalan dan semua sijil yang berkenaan telah DISAHKAN BENAR hendaklah

dilampirkan bersama.

3. Tuliskan TIADA pada ruangan yang tidak berkenaan.

4. Hanya permohonan yang lengkap dan memenuhi syarat sahaja layak untuk dipertimbangkan.

5. Sila kembalikan borang ini kepada Institusi Pendidikan MARA (IPMa) / Pejabat MARA Daerah (PMD)

6. Semua permohonan kemudahan hendaklah melalui IPMa / PMD

AMAUN (RM)

PERINGATAN : SILA BACA DENGAN TELITI SEBELUM MENGISI BORANG

MAJLIS AMANAH RAKYAT (MARA)

BAHAGIAN I (BUTIRAN PEMBIAYAAN)

BAHAGIAN II (BUTIRAN PEMOHON)

PROGRAM PUTRA

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN

PERHATIAN 1. BAHAGIAN I, II, III, IV & V DIISI OLEH PEMOHON. 2. SILA SERTAKAN MAKLUMAT SEPERTIMANA SENARAI SEMAK DI PERMOHONAN PEMBIAYAAN.

Gambar

Pemohon (Ukuran Pasport)

i) PASANGAN (SUAMI/ISTERI) (Sekiranya berkaitan)

No. Kad Pengenalan

Baru / Lama

ii) WARIS TERDEKAT 1

No. Kad Pengenalan

Baru / Lama

iii) WARIS TERDEKAT 2

No. Kad Pengenalan

Baru / Lama

Kelulusan Akademik Sijil / Diploma / Ijazah

i. RM

ii. RM

iii.

i.

ii.

iii.

iv.

i. Pasaran :

Tandatangan :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh Penerimaan Borang : Permohonan adalah Lengkap/Tidak Lengkap*

Tarikh Semakan :

Tarikh Daftar : Pemohon Memenuhi Syarat/Tidak*

No. Rujukan :

* Potong mana yang tidak berkenaan

/

BAHAGIAN IV (MAKLUMAT TAMBAHAN PEMOHON)

No Akaun Bank

Nama Bank

Nama

Nama

Nama

Modal yang akan dikeluarkan (Sekiranya perniagaan belum berjalan):

Maklumat perbelanjaan / Pendapatan / Bulanan:

Bil. Pekerja :

Belanja Utiliti : RM

Jumlah Pendapatan/Jualan : RM

Jumlah Gaji : RM

9 Sebut Harga daripada pembekal (3 pembekal berlainan)

B. MAKLUMAT PREMIS / RUANG NIAGA

Hak milik : Sendiri / Sewa (Nyatakan Pemilik)

Luas Premis :

Alamat

Tempoh Sewaan :

BAHAGIAN VI (UNTUK KEGUNAAN INSTITUSI PENDIDIKAN MARA / PEJABAT MARA DAERAH)

No. Tel

BAHAGIAN VI (PENGAKUAN PEMOHON)

Alamat

BAHAGIAN V (MAKLUMAT PERNIAGAAN)

Lain-Lain Perbelanjaan : RM

C. MAKLUMAT PASARAN

Modal yang telah dikeluarkan (Sekiranya perniagaan telah berjalan):

Email

No. Tel Email

BAHAGIAN III (BUTIR-BUTIR PASANGAN DAN WARIS TERDEKAT)

Alamat

Email

No. Tel

6 Salinan Perjanjian Sewa bagi premis/ kiosk/gerai yang beroperasi (jika berkaitan)

Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat dan salinan dokumen yang diberikan adalah benar dan jika terdapat sebarang maklumat yang diberi

tidak benar, pihak MARA berhak menolak permohonan ini atau menarik balik kelulusan yang diberi.

A. MAKLUMAT PERNIAGAAN

Kadar Sewa :

7 Salinan bil utiliti atas nama pemohon (satu sahaja)

SENARAI SEMAK PERMOHONAN PEMBIAYAAN

Sila kemukakan perkara-perkara berikut beserta salinan dokumen seperti yang disenaraikan dan tandakan ( / )

Bil. Perkara / Dokumen

1 Salinan Kad Pengenalan Pemohon

8 Salinan sijil / Diploma / Ijazah yang disahkan

2 Gambar Pemohon berukuran saiz pasport

4 Salinan Lesen Pihak Berkuasa Tempatan (jika berkaitan)

Salinan Pendaftaran Perniagaan (SSM)3

5 Gambar-gambar lokasi, tapak dan kiosk/gerai/premis perniagaan

Lampiran I (a)

MAKLUMAT TAMBAHAN

BORANG KEMUDAHAN PROGRAM PUTRA

MAKLUMAT PEMOHON:

1. No. Akaun:

2. Nama Bank:

3. Status Perkahwinan:

4. Nama *Suami/Isteri:

5. No. K/P *Suami/Isteri:

6. No. Tel *Suami/Isteri:

7. Bil. Tanggungan:

8. Akademik Tertinggi:

9. Bilangan Pekerja:

10. Pendapatan Kasar:

11. Pendapatan Bersih:

MAKLUMAT PENYOKONG (REFEREE):

1. Nama:

2. No. K/P:

3. Alamat:

4. No. Tel:

5. Pekerjaan: *Kerajaan / Badan Berkanun / Swasta / Sendiri

6. Jawatan:

7. Taraf Jawatan: *Tetap / Kontrak / Sambilan / Lain-lain

8. Pendapatan:

9. Tarikh Mula Bekerja:

10. Majikan:

11. No. KWSP:

12. No. LHDN:

Lampiran I (a)

Semua maklumat yang saya nyatakan adalah BENAR.

Tandatangan Pemohon :

Nama :

Nombor Kad Pengenalan :

Tarikh :

Tandatangan Penyokong :

Nama :

Nombor Kad Pengenalan :

Tarikh :

Tandatangan Saksi :

Nama :

Nombor Kad Pengenalan :

Tarikh :

Cop Jawatan :

(PMD / PPMD / Pegawai Pusat IPMa)

Potong yang tidak berkenaan