Embed Size (px)
Citation preview
1
06622كلية اللغة والدين السلطان أبو بكر
فكن بهانجTEL : 09- 4211180 FAX : 09- 4225096
Email : [email protected] CXR 50012012085
BORANG PENDAFTARAN
PELAJAR KULLIAH
TAHUN 2016
2
Aluan Pengetua
Terlebih dahulu saya mengucapkan tahniah dan syabas kepada saudara/i
kerana berjaya mendapat tawaran ini. Warga Kulliah Al-Lughah Waddin As-
Sultan Abu Bakar, Pekan sangat menghargai keputusan saudara/i memilih
Kulliah sebagai institusi kepercayaan bagi memperolehi ilmu pengetahuan
khususnya dalam disiplin agama.
Percayalah pilihan saudara/i ini amat tepat kerana pengalaman 74 tahun yang
dilalui akan dikongsi dan dinikmati bersama semasa saudara/i berada di
bawah bumbung Kulliah. Keikhlasan dan pengorbanan saudara/i dalam
perjuangan ini adalah suci bukan menuntut kedudukan tinggi. Tetapi ianya
adalah tuntutan baginda Rasulullah S.A.W Penghulu Mursalin.
Visi untuk melahirkan ulama tekno-daie akan lebih mudah dicapai sekiranya
saudara/i sedia berkongsi dan mendukungi bersama. Segala kemudahan yang
ada adalah milik saudara/i, sama-samalah kita hargai.
Kehadiran saudara/i sangat dialu-alukan. Bumi dan warga Kulliah sentiasa
sedia menyambut saudara/i. Selamat datang dengan keluhuran budi dan
keikhlasan hati.
“KULLIAHKU WAJAHKU”
Daripada:
Pengetua Kulliah Al-Lughah Waddin As-Sultan Abu Bakar, 26600 Pekan Pahang Tarikh: 5 Ogos 2015M 20 Syawal 1436H
1
3
BORANG PENDAFTARAN PELAJAR
SESI 2016
i. Maklumat pelajar ialah untuk membantu pihak sekolah dalam pengurusan berkaitan hal ehwal murid.
ii. Ibu bapa/Penjaga hendaklah menyertakan sesalinan penyata gaji/Borang J atau bagi mereka yang tiada Penyata gaji, sertakan Pengakuan Pendapatan. Salinan Penyata Gaji atau Pengakuan Pendapatan hendaklah disahkan oleh Pegawai Kerajaan dari kumpulan A ( Kumpulan Pengurusan dan Profesional ), Jaksa Pendamai Pesuruhjaya Sumpah, Penghulu, Ketua Kampung, Pengerusi JKK Kampung atau Penyelia Pembangunan Mukim.
iii. Sila sertakan juga sesalinan dokumen sijil lahir/kad pengenalan pelajar/Kad Pengenalan Ibu dan Bapa, Salinan Keputusan Peperiksaan SMA dan slip menduduki peperiksaan SPM ( bagi tujuan pendaftaran STAM)
v. Penjaga yang mengambil anak angkat hendaklah menyertakan salinan Sijil Anak Angkat yang di keluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara.
vi. Kegagalan Ibubapa/Penjaga melengkapkan borang ini beserta dokumen yang di perlukan akan menjejaskan pengurusan hal ehwal pelajar .
NAMA PELAJAR : ……………………………………………………
NAMA KELAS : ……………………………………………………
NO DAFTAR : ……………………………………………………
NO TEL IBU
BAPA\PENJAGA : ……………………………………………………
SILA LEKATKAN
GAMBAR BERUKURAN
PASPORT
( L : BERSONGKOK )
( P : BERTUDUNG PUTIH )
4
A. MAKLUMAT PERIBADI
1. Nama (Mengikut Kad Pengenalan):
2. Nama Tulisan Arab:_________________________________________________________________
3. No Kad Pengenalan: 4. No. Sijil Lahir:
4. Alamat
5. Poskod 6. Daerah
7. Negeri
8. No. Telefon Rumah 9. No. Telefon Bimbit
10. Tarikh Lahir 11. Tempat Lahir 12. Jantina
13. Jenis Darah 14. Agama 15. Bangsa
16. Warganegara 17. Negara (Jika Bukan Warganegara)
18. Anak Ke Berapa 19. Anak Yatim 20. Jarak Rumah Ke Sekolah
21. Cara Ke Sekolah:__________________________________________________________________ 22. Penyakit/Alahan:_________________________________________________________________
YA TIDAK KM
5
23. Tarikh Berhenti Sekolah
24. Sebab Berhenti Sekolah:___________________________________________________________ 25. Sekolah Dahulu:__________________________________________________________________
B. MAKLUMAT AKADEMIK
1. Peperiksaan PMR Tahun : Keputusan : ……………………………………………………………………………….
C. MAKLUMAT KOKURIKULUM
Bil Kepimpinan Jawatan Tahun
1
2
Unit Berunifom
1
2
Kelab/Persatuan
1
2
3
Sukan
1
2
2.Peperiksaan SMA Tahun : Keputusan/Pangkat : ……………………………………………………………………………….
Bil Mata Pelajaran Gred
1. Nahu
2. Insya’
3. Tafsir
4. Tauhid
5. Feqah
6. Hadis
7. Mantiq
8. Balaghah
9. Adab Nusus
10 Hifz Quran & Tajwid
6
D. MAKLUMAT BIASISWA/ BANTUAN
Bil Jenis Biasiswa Tahun Terima Tingkatan Jumlah (RM )
PENGAKUAN PELAJAR Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar Tandatangan Pelajar Tandatangan Saksi / Penjaga
………………………………………….. …………………………………………….. Nama: Nama : Tarikh: Tarikh:
E. MAKLUMAT IBU / BAPA/ PENJAGA
BIL PERKARA BAPA/PENJAGA IBU
1 Nama Penuh
2 No Kad Pengenalan
3 No Sijil Kelahiran
4 Tarikh Lahir
5 Tempat Lahir (Negeri)
6 Jantina
7 No Telefon
8 Status (Kahwin/ bercerai)
9 Pekerjaan
10 Agama
11 Bangsa
12 Warganegra
13 Sektor Pekerjaan
14 Majikan dan alamat
15 No Telefon Tempat Kerja
16 Pendapatan sebulan
17 Bilangan Tanggungan
7
F. MAKLUMAT ADIK BERADIK.
1. Bilangan anak semua…………………………………. 2. Bersekolah:
3. Tidak Bersekolah : 4. Bekerja :
TIDAK BERSEKOLAH BEKERJA BIL NAMA UMUR NAMA PEKERJAAN PENDAPATAN
1
2
3
4
5
6
BIL NAMA TAHUN/
TINGKATAN NAMA SEKOLAH/IPTA/IPTS
BANTUAN/ PINJAMAN/ BIASISWA
1
2
3
4
5
6
7
8
G. MAKLUMAT WARIS.
Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan : …………………………………………………………………………………. Pelajar Pekerjaan : …………………………………………………………………………………. No Telefon : ………………………………………………………………………………..
H. PENGAKUAN IBU BAPA.
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar
Tandatangan : …………………………………………………………………………………
Nama Ibu/ Bapa : ………………………………………………………………………………… Penjaga
Tarikh : .………………………………………………………………………………..
9
I. MAKLUMAT PENJAGA (Jika pelajar tidak tinggal dengan ibu bapa )
G. PENGAKUAN PENJAGA.
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar
Tandatangan : ………………………………………………………………………………
Nama Ibu/ Bapa : ……………………………………………………………………………… Penjaga
Tarikh : ………………………………………………………………………………
BIL PERKARA MAKLUMAT PENJAGA MAKLUMAT ISTERI PENJAGA
1 Nama Penuh
2 No Kad Pengenalan
3 Tarikh Lahir
4 Warganegara
5 Jantina
6 No Telefon
7 Hubungan Penjaga
dengan pelajar
8 Pekerjaan
9 Alamat
10 Pekerjaan
11 Pendapatan sebulan
12 Sektor Pekerjaan
13 Majikan dan alamat
14 No Telefon Pejabat
10
Lampiran BPP01
BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN BAGI IBU BAPA/ Penjaga Yang Tiada Penyata Gaji
Untuk Tahun 20…. A . MAKLUMAT PELAJAR
1. Nama Pelajar : 2. Tahun/ Tingkatan : STAM 20….. 3. Hubungan dengan pelajar :
B . MAKLUMAT IBU BAPA/ PENJAGA
BIL PERKARA BAPA/ PENJAGA IBU/ ISTERI PENJAGA
1 Nama Penuh
2 No Kad Pengenalan
3
Alamat
4 No Telefon ( H / P )
5 Pekerjaan
6 Pendapatan Sebulan
c. MAKLUMAT JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN IBU BAPA/PENJAGA
a. Dengan ini kami mengaku bahawa pendapatan purata bersama adalah sebanyak RM………………….………. Sebulan
b. Jumlah tanggungan ……………………………………..orang ……………………………………………………………….. ………………………………………................. Tandatangan Bapa/ Penjaga Tandatangan Ibu/Isteri Penjaga Tarikh : Tarikh : Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan dan bilangan tanggungan yang dinyatakan adalah benar. ………………………………………………………………………….. Tandatangan dan Cop Rasmi
Nama : …………………………………………………………….. No KP……………………………………………....
Jawatan : …………………………………………………………… Tarikh : …………………………………………...
* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pengurusan dan
Profesional )/ Pengerusi JKKK/ Penyelia Pembangunan Mukim / Penghulu / Ketua Kampung
dan yang setaraf dengannya berdasarkan Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.
11
Lampiran BPP02
SURAT AKUAN KEBENARAN MENYERTAI LAWATAN/ ROMBONGAN/ KURSUS/
DAN MENGAMBIL BAHAGIAN DALAM KEGIATAN KOKURIKULUM
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
(Nama dan alamat penuh penjaga )
Pengetua Kulliah Al- Lughah Waddin As- Sultan Abu Bakar Pahang 26600 Pekan Pahang Darul Makmur. Tuan, AKUAN KEBENARAN MENYERTAI LAWATAN/ ROMBONGAN/ KURSUS /DAN MENGAMBIL BAHAGIAN DALAM KEGIATAN KOKURIKULUM
Adalah saya……………………………………………………… No Kad Pengenalan …………….............................
Ibu/ bapa/ penjaga kepada …………………………………………………. dengan ini bersetuju membenarkan
anak jagaan saya menyertai lawatan/ rombongan / kursus dan mengambil bahagian dalam kegiatan
kokurikulum yang dikelolakan oleh pihak Kulliah/ Asrama
2 Saya tidak akan membuat sebarang tuntutan atau mendakwa guru atau pihak sekolah jika
berlaku sesuatu kemalangan ke atas anak jagaan saya semasa menyertai aktiviti tersebut.
………………………………………………………………………….
(Tandatangan ibu/ bapa/ penjaga )
Tarikh :……………………………………………
12
Lampiran BPP03
SURAT AKUAN KEBENARAN MENERIMA RAWATAN/ PEMBEDAHAN
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
(Nama dan alamat penuh penjaga )
Pengetua Kulliah Al- Lughah Waddin As- Sultan Abu Bakar Pahang 26600 Pekan Pahang Darul Makmur. Tuan, AKUAN KEBENARAN MENERIMA RAWATAN/ PEMBEDAHAN
Adalah saya……………………………………………………………….No..KadPengenalan…………………………………………
Ibu/ bapa/ penjaga kepada…………………………………………………………………… yang sedang belajar di
Kulliah Al –Lughah Waddin As-Sultan Abu Bakar Pahang, Pekan dengan ini bersetuju memberi
kuasa kepada pihak Kulliah untuk membenarkan anak jagaan saya dirawat oleh doktor atau
melakukan pembedahan dalam waktu kecemasan yang memerlukan tindakan segera.
………………………………………………………………………….
(Tandatangan ibu/ bapa/ penjaga ) Tarikh :……………………………………………. No Telefon : ………………………………………..
Disaksikan oleh : ………………………………………………………… Tarikh : ……………............ (Tandatangan )
Nama : ………………………………………………………… No KP : …………...............
Pekerjaan : ………………………………………………………… No Telefon : …………….............
Alamat : …………………………………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………………………………………….......
*Borang ini mesti ditandatangani dan cop jawatan oleh saksi yang terdiri daripada salah seorang
penjawat jawatan-jawatan berikut : Wakil Rakyat, Penghulu, Pegawai Kerajaan Kumpulan A,
Pengurus Rancangan FELDA, Jaksa Pendamai atau Ketua Kampung.
13
KULLIAH AL-LUGHAH WADDIN AS-SULTAN ABU BAKAR PAHANG 26600 PEKAN PAHANG DARUL MAKMUR KEPERLUAN PERSEKOLAHAN SESI 2016
BIL PERKARA KUANTITI PELAJAR
CATATAN LELAKI PEREMPUAN
1. KEMEJA HIJAU BERLENGAN PANJANG
1 HELAI
BELI SEMASA PENDAFTARAN
2. SELUAR PANJANG BERWARNA HITAM
2 HELAI DISEDIAKAN SENDIRI
3. BAJU MELAYU BERWARNA PUTIH 1 PASANG DISEDIAKAN SENDIRI
4. KAIN SAMPIN 1 HELAI BELI SEMASA
PENDAFTARAN
5. KASUT KULIT BERWARNA HITAM 1 PASANG DISEDIAKAN SENDIRI
6. STOKIN HITAM 2 PASANG DISEDIAKAN SENDIRI
7. KAIN TUDUNG BERWARNA HIJAU MUDA
1 HELAI BELI SEMASA
PENDAFTARAN
8. BAJU KURUNG DAN KAIN BERWARNA HIJAU
1 PASANG BELI SEMASA
PENDAFTARAN
9. TALI PINGGANG 1 UNIT DISEDIAKAN SENDIRI
10. SONGKOK HITAM 1 UNIT DISEDIAKAN SENDIRI
11. BEG SEKOLAH 1 UNIT DISEDIAKAN SENDIRI
12. BAJU KOKURIKULUM 1 HELAI BELI SEMASA
PENDAFTARAN
13. KASUT SUKAN 1 PASANG DISEDIAKAN SENDIRI
14. ALAT TULIS 1 SET DISEDIAKAN SENDIRI
14
KEPERLUAN ASRAMA SESI 2016
BIL
PERKARA
KUANTITI
PELAJAR CATATAN
LELAKI PEREMPUAN
1 AL – QURAN RSAM UTHMANI
1 NASKHAH
DISEDIAKAN SENDIRI
2 BAJU MELAYU & SAMPIN BUKAN BERWARNA PUTIH
1 PASANG DISEDIAKAN SENDIRI
3 BALDI 1 UNIT DISEDIAKAN SENDIRI
4 BANTAL 1 UNIT DISEDIAKAN SENDIRI
5 BERUS PEMBERSIH 1 UNIT DISEDIAKAN SENDIRI
6 JUBAH PUTIH 1 HELAI DISEDIAKAN SENDIRI
7 KAIN BATIK 2 HELAI DISEDIAKAN SENDIRI
8 KAIN PELIKAT 2 HELAI DISEDIAKAN SENDIRI
9 KAIN SELIMUT 1 HELAI DISEDIAKAN SENDIRI
10 BAJU “ T ” BERKOLAR 3 HELAI DISEDIAKAN SENDIRI
11 KUNCI / MANGGA LOKER
1 UNIT DISEDIAKAN SENDIRI
12 KUPIAH PUTIH 1 UNIT DISEDIAKAN SENDIRI
13 BAJU KURUNG 5 PASANG DISEDIAKAN SENDIRI
14 PAKAIAN RASMI ASRAMA
1 PASANG DIBELI SEMASA PENDAFTARAN
15 PAKAIAN SUKAN 2 PASANG DISEDIAKAN SENDIRI
16 PENYANGKUT BAJU 1 SET
DISEDIAKAN SENDIRI
17 CADAR & SARUNG BANTAL 1 SET
DIBELI SEMASA PENDAFTARAN
15
SENARAI BAYARAN
A. BAYARAN SEKOLAH
BIL PERKARA
LELAKI PEREMPUAN
JUMLAH RM
1 PENGURUSAN SEKOLAH 40.00 40.00
2 PETKA 120.00 120.00
3 PEPERIKSAAN DALAMAN 25.00 25.00
4 AKTIVITI KOKURIKULUM 15.00 15.00
5 PERPUSTAKAAN 5.00 5.00
6 KAD METRIK 15.00 15.00
7 MAJALAH SEKOLAH 18.00 18.00
8 TAKAFUL 1.50 1.50
9 BUKU PERATURAN SEKOLAH 3.50 3.50
10 TALI LEHER 25.00 -
11 BAJU RAIHAN / MINI JUBAH 20.00 30.00
12 BBM DAN ICT 30.00 30.00
13
UNIFORM SEKOLAH (L- BAJU & KAIN SAMPIN ) (P- BAJU & KAIN)
48.00 58.00
14. BAJU BATIK RASMI SEKOLAH 30.00 45.00
JUMLAH 396.00 406.00
B. BAYARAN ASRAMA
BIL PERKARA LELAKI PEREMPUAN
1 PENDAFTARAN 30.00 30.00
2 BAYARAN ASRAMA (BULANAN ) 30.00 30.00
3 KAD KELUAR MASUK 3.00 3.00
4 CADAR 20.00 20.00
JUMLAH 83.00 83.00
16
SENARAI SEMAK
Senarai semak keperluan dan dokumen yang LENGKAP diisi dan dibawa pada Hari Pendaftaran. Sila tanda () pada perkara yang telah disempurnakan.
BIL PERKARA TINDAKAN 1. Salinan Surat Tawaran mengikuti pengajian di Kulliah 2. Borang Pendaftaran Palajar
3. Salinan Slip Peperiksaan PMR
3. Salinan Slip Peperiksaan SMA 4. Salinan Slip Menduduki SPM 5. Salinan Sijil Lahir 6. Salinan Kad Pengenalan 7. Salinan kad pengenalan ibu bapa 8. 4 keping gambar berwarna saiz pasport dan bertulis nama dan No KP ( tidak termasuk gambar yang digunakan dalam borang pendaftaran )
