Upload
dinhcong
View
371
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Alamat:
Poskod: Bandar: Negeri:
Ibu Pejabat Yayasan Aman2-12-02, Blok 2, Worldwide @7, Jalan Lazuardi 7/29, Seksyen 7, 40000, Shah Alam, Selangor
Tel: 03-5510 4115 • Faks: 03-5524 1576 • http://www.yayasanaman.org
BORANG PERMOHONAN BANTUAN
No. K/P (baru): No. pasport pemohon / No. pendaftaran institusi:
Nama pemohon / institusi:
v. Sebab memohon bantuan:
1. SYARAT UMUM PERMOHONAN BANTUAN
i. Beragama Islamii. Warganegara Malaysia / pemastautin tetap (PR)
PERHATIAN:
a) Sila lengkapkan keseluruhan maklumat.
i. Kategori pemohon: ii. Jenis permohonan anda:
Sara hidup
Perubatan
Individu
Institusi
Pendidikan
Tempat tinggalKeperluan persatuan / Institusi
Lain-lainNyatakan:
iv. Pernahkah anda menerima bantuan zakat?
Tidak Ya Tahun:
3. MAKLUMAT PERMOHONAN BANTUAN
4. MAKLUMAT PENGENALAN PEMOHON / INSTITUSI
Lain-lain, nyatakan: Emel:
No. faks: No. telefon bimbit:
Tahun Jantina: Lelaki Perempuan
Warganegara: Malaysia
No. telefon rumah / pej.:
Tempoh menetap di Malaysia:
Kesihatan: Sihat Sakit / cacat, nyatakan: Status: Bujang Berkahwin Lain-lain, nyatakan:
- -
Sila tandakan ( ) di petak berkenaan.
* Permohonan institusi tidak perlu mengisi ruangan ini.
- -
Salinan kad pengenalan pemohonSalinan surat cerai / sijil kematian suami/ isteri (jika berkenaan)
Slip gaji pemohon / pengesahan pendapatan pemohon (jika
berkenaan) Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru)Salinan Kad Orang Kurang Upaya (OKU) (jika berkenaan)
Nama si mati: (hanya untuk pengurusan jenazah fakir / miskin sahaja) No. K/P si mati (baru):
Daerah:
2. DOKUMEN LAMPIRAN UTAMA
iii. Bantuan dipohon:
Bil. Perkara RM
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah besar
b) Untuk Institusi, HANYA lengkapkan bahagian (3), (4), dan (7) sahaja.
c) Untuk permohonan bantuan aktiviti/program, sertakan bersama kertas cadangan yang lengkapsebagai dokumen sokongan.
Bil. Nama Penuh No. Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran Hubungan Umur Status** Kesihatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.** Tandakan S (Sekolah), U (Universiti), B (Bekerja), TB (Tidak Bekerja), sila kepilkan lampiran tambahan jika ruangan ini tidak mencukupi.
Bil. Sumber pendapatan RM Bil. Perbelanjaan pendapatan RM
1. Diri 1. Perbelanjaan makan minum
2. Isteri / suami 2. Sewa / bayar rumah
3. Pencen / PERKESO 3. Persekolahan anak-anak
4. Sumbangan anak-anak 4. Pengangkutan / tambang bas sekolah
5. Lain-lain (JKM dan sebagainya) 5. Bil Elektrik, bil air dan lain-lain
6. Lain-lain pendapatan (contoh sewa rumah)
Jumlah pendapatan (RM) Jumlah perbelanjaan (RM)
5. MAKLUMAT TANGGUNGAN ISI RUMAH PEMOHON (jika berkenaan)
6. MAKLUMAT PEKERJAAN, PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN PEMOHON / IBU BAPA / PENJAGA (jika berkenaan)
Pekerjaan: Tidak Bekerja Bekerja, Nyatakan:
Sektor: Kerajaan Swasta Peniaga Kerja Sendiri Badan Berkanun Lain-lain
PENGAKUAN PEMOHON / INSTITUSI
Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas
adalah benar dan Yayasan Aman berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar.
Tarikh: Tandatangan / Cop ibu jari pemohon - -
Nama Bank:
No. Akaun Bank: * Sila pastikan akaun yang masih aktif
*
*
7.