BORANG PERMOHONAN MENDAPATKAN MATA KREDIT MyCPDUNIVERSITI SAINS MALAYSIA

No Deskripsi Aktiviti Keterangan Anjuran JenisKompetensi Tarikh Jumlah

JamMata

Kredit

1 Kursus Jangka Pendek

2 Kursus JangkaSederhana/Panjang

3 Pengembangan Ilmu & Kemahiran

4 Aktiviti Badan Ikhtisas

5 Pengiktirafan

6 Penerbitan/ Penulisan/Penyelidikan

Jumlah

TAHUN: ________Nama :

No. Staf :

Jawatan :

Jabatan :

No Kad Pengenalan :

Sambungan Tel : E-mel :

USM/PTJNC/UL/BK05

Sila sertakan dokumen sokongan:-Salinan sijil / dokumen kehadiran aktiviti programSalinan surat jemputanSalinan surat pelantikanBukti hasil penerbitanBukti-bukti sokongan lain

Saya mengaku bahawa semua maklumat dan dokumen adalah benar.

.....................................(Tandatangan pemohon) Tarikh:

Pengesahan oleh Ketua Jabatan/Penyelaras Latihan PTJ

________________________________(Tandatangan Ketua Jabatan/Penyelaras Latihan PTJ) Cop rasmi:

Tarikh: __________________

Untuk Kegunaan Unit Latihan

1) Permohonan diluluskan / tidak diluluskan*2) Kategori CPD: (tandakan ada petak yang berkenaan):

1 2 34 5 6

3) Mata kredit CPD diluluskan:

Diluluskan Oleh: _______________________________ Cop Jawatan:(Tandatangan Pen.Pendaftar / Pen.Pengarah)

Tarikh: __________________

Sokong

Komen;

Tidak sokong

USM/PTJNC/UL/BK05