borang permohonan skim khidmat pembantu pengawas peperiksaan

Embed Size (px)

Text of borang permohonan skim khidmat pembantu pengawas peperiksaan

  • Borang Permohonan UiTM- CFS/PPP/01/04-3

    BAHAGIAN HAL EHWAL AKADEMIK

    PUSAT ASASI, UiTM KAMPUS DENGKIL

    BORANG PERMOHONAN SKIM KHIDMAT PEMBANTU PENGAWAS PEPERIKSAAN

    (PEPERIKSAAN PROGRAM ASASI OKTOBER 2016)

    i) Pemohon mestilah berumur 17 tahun ke atas tetapi tidak melebihi 30 tahun pada tarikh permohonan dibuat. Pemohon yang belum mencapai umur 18 tahun hendaklah mendapat

    kebenaran ibu/bapa/penjaga.

    ii) Sila isikan semua maklumat di Bahagian A hingga E sahaja.

    iii) Sila lampirkan salinan Kad Pengenalan, salinan Sijil SPM dan salinan Sijil Berhenti Sekolah.

    iv) Dua (2) keping gambar terbaru berukuran passport (Kemeja-T tidak dibenarkan).

    A. MAKLUMAT PEMOHON

    Nama Penuh : _____________________________________________

    Tarikh Lahir : _____________________________________________

    Alamat Rumah : _____________________________________________

    _____________________________________________

    No. K/P : ________________ No. Telefon : _______________

    Tahun Menduduki SPM : _____________________________________________

    Nama Sekolah : _____________________________________________

    B. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA

    Nama Ibu/Bapa/Penjaga : _____________________________________________

    Pekerjaan : _____________________________________________

    Alamat Majikan : _____________________________________________

    _____________________________________________

    C. MAKLUMAT STAF UiTM YANG BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP

    PERWATAKAN PEMOHON

    Nama : _____________________________________________

    Hubungan Dengan Pemohon : _____________________________________________

    Jawatan : ________________ No. Pekerja UiTM : ___________

    Pejabat di UiTM : _____________________________________________

    No. Telefon Pejabat : _____________________________________________

    1

    Sila lekatkan

    gambar terbaru

    berukuran pasport

    (Kemeja-T tidak

    dibenarkan)

  • D. PENGAKUAN OLEH PEMOHON

    Saya mengaku maklumat yang diberikan adalah benar

    ____________________________ ____________________________

    Tandatangan Pemohon Tarikh

    E. KEBENARAN IBU/BAPA/PENJAGA (bagi pemohon bawah umur 18 tahun sahaja)

    Saya ____________________________________ No. K/P _________________

    adalah ibu/bapa/penjaga* kepada _______________________________________

    No. K/P ___________________________ dengan ini memberi kebenaran kepada

    ___________________________ untuk menyertai Skim Pembantu Pengawas Peperiksaan

    Universiti Teknologi MARA.

    ____________________________ ____________________________

    Tandatangan Pemohon Tarikh

    Peringatan :

    Sila kembalikan borang yang telah diisi kepada Bahagian Hal Ehwal Akademik, Pusat

    Asasi, UiTM Kampus Dengkil sebelum atau pada 14/9//2016.

    F. UNTUK DIISI OLEH BAHAGIAN HAL EHWAL AKADEMIK PUSAT ASASI

    UiTM KAMPUS DENGKIL

    Permohonan ini DISOKONG/TIDAK DISOKONG*

    [ Nota: Borang yang tidak lengkap atau ditandatangani tidak akan diproses ]

    2