The Leader in Research & Innovation

BORANG PERMOHONAN

PROGRAM PEMBANGUNAN KEMAHIRAN SISWA (PPKS) BAHAGIAN A (Diisi oleh pemohon) 1. PROGRAM PILIHAN: *SEPARUH MASA/SEPENUH MASA 2. BIDANG TUGAS/PTj:_____________________________________________________________________________ 3. NAMA:_________________________________________________________________________________________ (Nama penuh seperti di dalam kad pengenalan – gunakan HURUF BESAR) 4. NO. KAD PENGENALAN/NO. PASPORT:________________________5. WARGANEGARA:____________________ 6. JANTINA: ____________7. AGAMA:____________8. BANGSA:____________9. TARIKH LAHIR/UMUR:__________ 10. TEMPAT LAHIR:_____________11. TARAF PERKAHWINAN:_____________12. NO. TELEFON:_______________ 13.ALAMAT:______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

14. FAKULTI: _______________________ 15. NO. MATRIK: _______________16. TAHAP PENGAJIAN ___________

17: PNGK: __________________18.PENAJA:_________________19. KECACATAN/PENYAKIT: __________________ (Jika ada sebutkan jenisnya)

20. NAMA *BAPA/PENJAGA: ______________________________21.PEKERJAAN *BAPA/PENJAGA: _____________

21.ALAMAT *BAPA/PENJAGA:_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

22. SENARAIKAN SEKOLAH/INSTITUT YANG DIHADIRI:

TARIKH/TAHUN NAMA SEKOLAH/INSTITUT

DARIPADA

SEHINGGA

DARJAH/TINGKATAN/

TAHUN

KELULUSAN/

GRED

* Potong mana tidak berkenaan

23. KEMAHIRAN YANG DIMILIKI

KEMAHIRAN (X) KEMAHIRAN (X) Menganalisis Data Pentadbiran Am Memasukkan Data (data entry) Perkhidmatan Kaunter Membuat Kajian Perkeranian Kemahiran Komputer (Microsoft office dll ) Perkhidmatan Perpustakaan Kemahiran Organisasi Kemahiran Memimpin Menulis Kertas Cadangan Lain-lain (nyatakan): __________________

24. TUJUAN MENYERTAI PROGRAM INI:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

GAMBAR TERBARU

Satu keping dikehendaki

(tidak dipulangkan)

25. NYATAKAN PILIHAN HARI & WAKTU BEKERJA

WAKTU BEKERJA (X)

HARI DARIPADA SEHINGGA

ISNIN SELASA RABU KHAMIS JUMAAT

Nota: Sepenuh Masa - 6 jam sehari (30 Jam Seminggu) Separuh Masa - 3 jam sehari (15 Jam Seminggu)

26. PERINGATAN: (1) Sekiranya terdapat maklumat palsu atau tidak tepat, maka permohonan ini dianggap batal.

27. Dengan ini saya mengaku bahawa semua maklumat tersebut di atas adalah betul dan benar. ________________________ _____________ Tandatangan Pemohon Tarikh BAHAGIAN B (Diisi oleh Ketua PTj)

28. PERAKUAN KETUA PTj

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

29. BIDANG TUGAS PELAJAR

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

30. PERUNTUKAN

Tugasan ini akan dibiayai daripada peruntukan:- ___________________________________________________

________________________ _____________ Tandatangan & Cop Ketua PTj Tarikh

_________________________________________________________________________________________________ UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERMOHONAN DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN

________________ _____________ Tandatangan & Cop Tarikh Timbalan Naib Canselor (HEPA)