Borang Untuk Resertifikasi Diisi 301114

7/25/2019 Borang Untuk Resertifikasi Diisi 301114

1/29

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Aris Wibowo,S.Farm.,Apt

Nomor Anggota: 23091979012462

Borang ini berisi :1. Borang Registrasi Re-Sertifkasi2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker 3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker 4. Borang Rencana Pengembangan iri


2/29

BORANG REGISTRASIRE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

epada th"

Ti# $ertifikasi dan Re%$ertifikasi &aerah 'a(a Tengah )elalui P* +,+ a- ./n/giri&i

Te#pat

ersa#a ini sa a #engajukan per#/h/nan Re%$ertifikasi dengan data se-agai -erikut :1. a#a 3e n g k a p 4 ge la r : ,ris .i-/(/2" Te#pat 5 Taggal lahir : ./n/giri 23 septe#-er 19793" /" T, +,+ : 23091979012462

4" /" TP : 3312112309790001" ,la#at lengkap sesuai

TP8

: endal l/r rt 2 r( 10 'atipur/ karangan ar

6" /"Handph/ne : 0 6470 9 337" ,la#at e#ail : ,ris"a-urafi ah//";/"id8. Te#pat praktek : ,la#at 'ad(al

,p/tek krisak'l" ./n/giri < $/l/ # 4 sel/giri ./n/giri

Ada, lampirkan

9" /" $TR, : erlaku s"d: 23 5095201610" /" $ertifikat /#petensi : erlaku s"d: 235095201611" /" Rek/#endasi +,+ : % Tertanggal: """" 5 """"" 5 ""12" P*%+,+ asal : a-upaten ./n/giri

=ntuk keperluan >erifikasi data -erikut terla#pir :

18 ?/t/;/p TP ang #asih -erlaku28 ?/t/;/p T, ang #asih -erlaku38 ?/t/;/p $TR, ang #asih -erlaku48 ?/t/;/p Rek/#endasi terakhir dari P*5P& +,+ ang diper/leh

8 ?/t/;/p $+P,5$+ , terakhir ang diper/leh68 ?/t/;/p $ Pengangkatan Pega(ai bagi pemohon di RS/PBF/Industri 878 ?/t/;/p $ertifikat /#petensi ,p/teker akan atau ha-is #asa -erlakun a

8 ?/t/;/p $ertifikat $ P $ P%Praktik $ P%Pe#-elajaran dan $ P%Penga-dian898 Rekapitulasi Per/lehan $ P108 +sian engkap /rang dala# uku /g Log Book 8118 +sian engkap erkas dala# P/rt/f/li/ Pe#-elajaran

&e#ikianlah per#/h/nan ini diajukan atas perhatiann a teri#a kasih")engetahui

PC IAI Kab Wonogiri

ttd

Aris Wibowo,S.Farm., Apt.Tanda tangan dan $te#pel

./n/giri januari 2016

Pe#/h/n

ttd

Aris Wibowo,S.Farm.,Apt

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

P !oman R -S rti"i#asi Komp t nsi Apot # r 2

&iteri#a tanggal : """""""""""""""""""""

diisi oleh petugas 8


3/29

No. SertfKompetensi

: Tgl. Terbit :

No. SIPA/SIKA : Tgl. Terbit :

Nama Apote er : Aris wibowo,S.Farm.,AptNo. Anggota IAI : !"#$1$%$#1!&'!

Tempat Pra ti : Apote Krisa()lan : Ag)st)s

Ta*)n : !#1"

No Hari / Tgl Jam !!!! s/" !!!!# $ama Pra%&i% ' (am# Tan"a Tangan

) *+,

.

01

)2)))*)+),)).))0)1*2*)***+*,*

To&al Jam Pra%&i% :

+engeta*)i,

tt

NA3A 4ERIFIKATOR5Peng)r)s -abang

eri0 ator mela ) an crosscheck e tempat pra ti engan meli*at o )men P+an !indasan "n#ormed $onsent Pasien



4/29



5/29

Lampiran 3

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. SertfKompetensi

: Tgl. Terbit :

No. SIPA/SIKA : Tgl. Terbit :

Nama Apote er : Aris wibowo,S.Farm.,AptNo. Anggota IAI : 23091979012462

Tempat Pra ti : Apote Krisa Ta*)n : !#1&

No B6lan J6mla7 Jam

) 2an)ari 13#

* Febr)ari 1

+ +aret 133

, April 1&'

+ei 13&

. 2)ni 1&!

2)li 133,3

0 Ag)st)s 1"3

1 September 1&"

)2 4 tober 13!

)) No5ember 133,3

)* 6esember

Total 2am Pra ti

+engeta*)i,

Tt

NA3A 4ERIFIKATOR5Peng)r)s -abang

P !oman R -S rti"i#asi Komp t nsi Apot # r


6/29

eri0 ator mela ) an crosscheck e tempat pra ti engan meli*at o )menP%R an !indasan "n#ormed $onsent Pasien.



7/29

Lampiran 4

BORANG PE$AKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

+silah dengan lengkap dan se-enarn a :A. S rti"i#at Komp t nsi S #arang % untuk keperluan Perpanjangan &

1" /#/r $ertifikat

2" a#a engkap Pe#egang $ertifikat ,ris .i-/(/ $"?ar#" ,pt3" Te#pat dan tanggal lahir ./n/giri 23 septe#-er 1979

4" ,la#at tinggal sekarang lengkap8 endal /r Rt 2 R( 10 'atipur/ arangan ar

" /#/r @ Tanggal +jaAah ,p/teker

6" ,sal Perguruan Tinggi Pend" ,p/teker8 =ni>ersitas $etia udi $urakarta

B. 'o#(m n P n!(#(ng

1" /#/r $TR, tanggal -erakhir

2" /#/r Rek/#endasi +,+ tanggal -erakhir %

3" /#/r $+P,5$+ , tanggal -erakhir 4415$+P,51 15B+++52012

-. Riwa)at Pra#ti# Apot # r % 5 tahun terakhir &1" Ta*(n K - Pra#ti# +abatan Nama A amat Kantor

+=ta#a : ,p/tekerpenanggungja(a- ap/tek ,p/tek risak $el/giri

ainn a : %

++=ta#a : ,p/tekerpenanggungja(a- ap/tek ,p/tek risak $el/giri

ainn a :

+++=ta#a : ,p/tekerpenanggungja(a- ap/tek ,p/tek risak $el/giri

ainn a :

+B=ta#a : ,p/tekerpenanggungja(a- ap/tek ,p/tek risak $el/giri

ainn a : %

B=ta#a : ,p/tekerpenanggungja(a- ap/tek ,p/tek risak $el/giri

ainn a :

6. T mpat !an +a!wa Pra#ti#1" idang Praktik efar#asian pilih8



8/29

18 Pela anan efar#asian &asar ,p/tek linik Puskes#as8 isi /l/# C1

28 Pela anan efar#asian anjut +nstalasi ?ar#asi R$8 isi /l/#C1

38 &istri-usi efar#asian isi /l/#C2

48 Pr/duksi5+ndustri efar#asian ?ar5DT5 /s#5)ak#in8 isi /l/# C3

2" ,la#at Tinggal ukit Panjangan ,sri l/k ) n/ 6 )an aran $e#arang

3" A amat Pra#ti# K "armasian !i a#(#an No SIPA P r#iraan ara# r(ma*# t mpat pra#ti#

i" 'l" ./n/giri < $/l/ # 4 $el/giri 4415$+P,51 15B+++52012 3 #ii" % """""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""iii" % """""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""

4" /ari K r a +am B(#a - +am T(t(pOp rasiona Fasi itas $ama Pra#ti# %0 am& K t rangan

$enin 16 'a# 4 'a#$elasa 16 'a# 3 'a#Ra-u 16 'a# 4 'a#

a#is 16 'a# 4 'a#'u#Eat 'a# 4 'a#$a-tu 16 'a# 3 'a#)inggu 'a# 0 'a#

TDT, : 16 ja# 26 ja#

E1. $aporan Kin r a Pra#ti# Bi!ang P a)anan K "armasian

/" K giatan Pra#ti# Pro" si B(#tiA!a2Ti!a# P a#sanaan % Perolehan SKP-Praktik &

18 ehadiran $tandar Pr/sedur Dperasi/nal $PD8 ,da &aftar Tilik $krining Resep P)R +nf/r#ed */nsent

28 )elakukan Tinjauan asus38 )engkaji &an )elap/rkan C$D48 )enjadi Penda#ping )inu# D-at

8 )e#-eri Cdukasi e el/#p/k Pasien)ini#al 10 Drang8

'7 ajian Peer Re>ie( )ini#al ,ngg/ta Peer ,dalah 3 Drang8 Pen aji Peserta ,ktif

78 &iskusi efar#asian ersa#a Pakar )ini#al Peserta &iskusi Drang ,p/teker8

8 Terli-at &ala# P/kja efar#asian'=) ,H $ P%PR, T+ :

E3. $aporan Kin r a Pra#ti# Bi!ang 'istrib(si K "armasian


P !oman R -S rti"i#asi Komp t nsi Apot # r


9/29

18 +ela ) an Pen impanan 9ang (ai28 +ela ) an pelati*an -64(38 +ela ) an prinsip asar sele si48 +ela ) an "n&entor' $ontrol

%anagement 8 +ela ) an penga aan ang bai an

benar68 +ela ) an monitoring an pengawasan

s)*) an elembaban tempatpen impanan

78 +ela ) an perawatan peralatanpen impanan refrigerator sb7

8 +ela ) an tin a an pen;ega*an anpengen alian resi o / -orre;ti5e A;tionPre5enti5e A;tion

98 +ela ) an pen impanan ang bai an

benar )nt) pen impanan ang iat)rperat)ran Nar oti a an Psi otropi a7108 +ela ) an penanganan obat *)s)s

sitostati a, nar oti a, psi otropi a7118 +ela ) an pen;ega*an pen;)rian128 +ela ) an istrib)si an transportasi

ang bai138 +ela ) an analisa an 5eri0 asi

pemesanan ole* pelanggan148 +ela ) an pengelolaan obat r)sa an

a al)warsa1 8 +ela ) an pem)sna*an obat168 +ela ) an penanganan obat embalian

an obat ang itari178 +ela ) an informasi tentang obat ang

itari embali1 8 +ela ) an )pa a pen;ega*an pen ala*

g)naan an pemals)an obat198 +ela ) an tata elola a ministrasi an

pelaporan'=) ,H $ P%PR, T+ :

E4. $aporan Kin r a Pra#ti# Bi!ang In!(stri %Farmasi, Kosm ti#, OT, 5a#min&

Bagian P ngawasan 5(t(




10/29

18 +ela ) an )?S78 +ela ) an an;ang (ang)n Fasilitas

6an Serti0 asi -P4(/-P4T(/-PK(68 +ela ) an Inspe si 6iri78 +ela ) an Kalibrasi, K)ali0 asi an

ali asi8 +ela ) an Pengen alian Per)ba*an

'=) ,H $ P%PR, T+ :

Bagian P n itian !an P ng mbangan Pro!(#




11/29

18 +ema*ami Form)lasi28 +ema*ami Te nologi Farmasi38 +ela ) an Pengembangan (a*an

Kemas

48+ela ) an Pen )s)nan 6ataPen ) )ng =nt) egistrasi

'=) ,H $ P%PR, T+ :Bagian 5anag m n P rs !iaan


18+ela ) an Penga aan (a*an, (arang=nt) Pro ) si

28+ela ) an Pengelolaan @) ang anPengelolaan Pen impanan

38+ela ) an Pro );tion Planning AnIn5entor -ontrol

'=) ,H $ P%PR, T+ :Bagian R g( ator) an! Pro!(6t In"ormation


18+ela ) an Proses Penilaian/ egistrasiPro )

28+enerap an, +ensosialisasi an,+en )s)n Perat)ran 6an Ketent)an

38 +ela ) an Proses Serti0 asi

48+ela ) an Informasi Pro ) Kepa aKla an

8+ela ) an Proses Permo*onan I in 6an+ela ) an Pelaporan ?asil =S4

78+ela ) an Penanganan Kel)*anKons)men, 4bat Kembalian 6anPenari an 4bat 2a i

'=) ,H $ P%PR, T+ :

F7 $aporan Kin r a P mb a aran

No. Nomor S rti"i#at +(m a*SKP P n rbit S rti"i#at

1"

2"

3"

4"

"

6"

7"



12/29

"

9"

10"

11"

12"

13"

14"

1 "

'=) ,H $ P%PC) C ,',R, :

G7 $aporan Kin r a P ngab!ian

No. Nomor S rti"i#at +(m a* SKP P n rbit S rti"i#atAwa KonstantaKon8 rsi A#*ir

1" Rakerda P& +,+ 'ateng 201345$ %$ P5PP%+,+5+B520138 3

PP +,+ 5 P& +,+ 'a(a Tengah

2" &/n/r &arah dala# rangkaH=T +,+

1445P&%+,+5'TF5$ P5B+51382 P& +,+ 'a(a Tengah

3"

4"

"

6"

7"

"

9"

10"

'=) ,H $ P%PC F, &+, :

/7 $aporan Kin r a P(b i#asi I mia*2Pop( r !an2ata( Kin r a P ng mbangan I m(No. Nomor S rti"i#at +(m a* SKP P n rbit S rti"i#at



13/29

Awa KonstantaKon8 rsi A#*ir

1"

2"

3"

4"

"

6"

7"

"

9"

10"

'=) ,H $ P%P= + ,$+5PC FC) , F, :

Lampiran 5



14/29

BORANG RENCANA PENGE5BANGAN 'IRI %RP'&a#a : ,ris .i-/(/ $"?ar#" ,pt/" ,ngg/ta +,+ : 23091979012462

Tahun ke : 1 5 2 5 3 5 4 5 1. R n6ana P ng mbangan 'iri !a am Kin r a Pro" siona

Ren;ana egiatan :

18 /nseling 5 Cdukasi28")/nit/ring Cfek $a#ping D-at

!. R n6anaP ng mbangan 'iri !a am Kin r a P mb a aranRen;ana egiatan :18 Pelatihan ?ar#asi linik28 $e#inar ?ar#ak/terapi 5 Phar#a;euti;al ;are38"

4. R n6ana P ng mbangan 'iri !a am Kin r a P ngab!ianRen;ana egiatan :18 )enjadi Pengurus *a-ang +,+ 'a(a Tengah28 Pen uluhan kesehatan38" aks/s

9. R n6ana P ng mbangan 'iri !a am P(b i#asi I mia*2Pop( r K "armasianRen;ana egiatan :182838"

:. R n6ana P ng mbangan 'iri !a am P ng mbangan I m(2P n!i!i#anRen;ana egiatan :182838"

No 'omain Proporsi )ang ingin !i6apai%;&

1" inerja Pr/fesi/nal 0 G2" inerja Pe#-elajaran 40 G



15/29

3" inerja Penga-dian 10 G

4" inerja Pu-likasi +l#iah5P/puler efar#asian 0 G

" inerja Penge#-angan +l#u dan Pendidikan 0 G

DAFTAR TI$IK SKRINING RESEP DTSR#Nomor Ko e

esep/S rining: .....................................................

.............. Tanggal : ...........................

.......S%rining ) Asal-6s6l Rese8# Fa%&a1. 6ari 6o ter : ................................... ali In5ali +erag) an!. Alamat o ter : ................................... ali , ;lear In5ali +erag) an". SIP 6o ter : ................................... ali In5ali +erag) an

+asi* berla ) Ka al)warsa&. T tgn/Paraf o ter : ................................... ali In5ali +erag) an

3. Tanggal pen)lisan ................................... ali In5ali +erag) anKe86&6san A8o&e%er $olos Tola% S%rining * Asal-6s6l Pasien# Fa%&a



16/29

'. Nama Pasien : ................................... ali In5ali +erag) an%. =m)r Pasien : ................................... ali In5ali +erag) an8. 2enis elamin : Ba iCla i / Peremp)an 4K>$. (erat (a an t)lis an7 : ................................... ali In5ali +erag) an1#. Tinggi (a an t)lis an7 : ................................... ali In5ali +erag) an11. Alamat 2elas t)lis an7 : ........................................................................................................................

Bar6 pindahkan ke P%R 7Ke86&6san A8o&e%er $olos Tola%

S%rining + Oba&-oba& 9ang "imin&a#)*! Nama "agang Nama Generi% B&%!Se"iaan

Ke%6a&an Dosis

J6mla7

DosisTera8i

S%rining , S8esi %asi Permin&aan# Fa%&a Permin&aan1". Permintaan -ara Pa ai 4bat1&. Permintaan At)ran Pa ai 4bat13. Permintaan -ara pen iapan 4bat1'. Informasi

*)s)s/lainn a

Ti a A a A a, seb)t an

S%rining Analisis Keses6aian Farmase&is# Ses6ai%an "engan S%rining ,1%. Keses)aian bent) se iaan an stabilitas obat Ses)ai Ti a ses)ai18. Keses)aian antara potensi an osis Ses)ai Ti a ses)ai1$. In ompatibilitas Kompatibel In ompatibel!#. -ara Pa ai 4bat (enar Ti a benar!1. At)ran Pa ai 4bat an Bama Pemberian (enar Ti a benar

Si%a8 A8o&e%er Hasil %om6ni%asi!!. Kon0rmasi e o ter 9a, Perl)!". Kom)ni asi e pasien 9a, perl)

Ke86&6san A8o&e%er $an(6& Di&6n"a Di&ola%

S%rining . Analisis Per&imbangan Klinis# San"ing%an "engan P3R Pasien 8a"a %6n(6ngan*sebel6mn9a!&. A an a riwa at alergi pa a pasien A a Ti a a a!3. ea si atas efe samping pengg)naan A a / Perna* T A a / T

Perna*!'. Intera si antar omponen obat A a masala* T a a masala*!%. Keses)aian osis engan on isi pasien Ses)ai Ti a ses)ai!8. ?alC*al *)s)s ter*a ap pasien Ti a a a A a, seb)t an

Si%a8 A8o&e%er Hasil %om6ni%asi!$. Kon0rmasi e o ter 9a, Perl)"#. Kom)ni asi e pasien 9a, perl)

Ke86&6san A8o&e%er $an(6& Di&6n"a Di&ola%

;a&a&anTamba7an

PATIENT 3EDI;ATION RE;ORD P3R#Nama : ........................................................

...............Kelamin C Stat)s : B / P C 6ws /

Ana=sia : ........................................................

............... Ter;atatPertama

: Tgl...........................

No. Kart)As)ransi

: ................................................................ &alid

Pe er


17/29

)m)m/spe;

Ri in&er@ensi> r?n

7ome ?are


NOTA IN O!"#$ %ONS#NT&'

No. I- : ................... Tanggal : ...........................

(a*wa sa a tela* mema*ami an menerima


18/29

BAB I

Documents

Borang Untuk Resertifikasi Diisi 301114