Botulismus

Öğr.GörevlisiDr.DenizÖZERTÜRK

CelalBayarÜniversitesiTıpFakültesiEnfeksiyonHastalıklarıveKlinikMikrobiyolojiAD

Sunum planı

•  Giriş• Mikrobiyoloji

•  Patogenez

•  Epidemiyoloji

•  Klinikbulgularvekliniktipleri

•  Ayırıcıtanı

•  Tanı•  Tedavi

•  Korunma

•  Türkiye’dekisalgınlar

2

• Clostridiumbotulinumtürlerineaitnörotoksininnedenolduğuhayatıtehditedennöroparalitikbirhastalık

• Almanya’nıngüneyindebirkasabadayüzlercekişininetkilendiğisosiszehirlenmesi(1820yılı-JustinusKerner-botulismterimi)

•  1897yılı-VanErmengen-etkentanımlanmış

AynıdönemRusbirhekimbenzerkliniktablobalıkzehirlenmesi

•  ToksintipB,1904’detoksintipA

•  1943’deyarabotulizmi

•  1976’deinfantbotulizmi

•  1986’deGİkolonizasyonuileilgilisporadikvakalartanımlanmış

3

Mikrobiyoloji

•  Subterminalsporlu

• Grampozitif

•  Zorunluanaerobbasil

• Bilinenenkuvvetliekzotoksin

•  25-37°C

• pH>4.6

•  Isıyadirençli(120°Cde5dakika)

•  Toksinleriısıyaduyarlı

4

Nerelerde bulunur ?

•  Toprak(tarımalanlarıveorman)

• Denizsuyu–tatlısu

•  Tarımürünleri

• Memelivebalıkbağırsağı

•  Yengeçvekabuklularınyüzgeçveiçorganlarında

5

Patogenez

•  A’danH’yeolmaküzere8toksin

A-B-E-F-G-Hinsanda,C-Dhayvanda

•  Aktifnörotoksin(150kDa)ağır(100kDa)vehafifzincir(50kDa)

•  Nörotoksinhematojenyolnöromuskulerkavşak,postganglionikparasempatiksiniruçları,periferikganglionlar(periferikkolinerjiksinirterminalleri)

1-Presinaptikmembrandareseptörlerebağlanma

2-Endositoz&translokasyonlanöronaluptake

3-Presinaptikterminaldentransmitterekzositozununinhibisyonu

6

Epidemiyoloji Gıdakaynaklıbotulizm

•  Yaygınolantemelformu

•  İntoksikasyondur

•  Toksininuygunolmayanşartlardahazırlanan

gıdalarilealınması

•  ToksintipA,BveE

• Piyasadasatılankonserveler,evyapımı

konserve(sebze,meyve,etvebalık)

7

Epidemiyoloji

•  ABD’decezaevidemeti(moonshine)diyebilineniçkiCentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).Notesfromthefield:botulismfromdrinking

prison-madeillicitalcohol-Arizona,2012.MMWRMorbMortalWklyRep2013;62:88.

RaoAK,WaltersM,HallJ,etal.OutbreakofBotulismDuetoIllicitPrison-BrewedAlcohol:

PublicHealthResponsetoaSeriousandRecurrentProblem.ClinInfectDis2017;66:S85

• Çin’deevyapımıfermentefasülyevebezelyeileolansalgınlarGaoQY,HuangYF,WuJG,etal.AreviewofbotulisminChina.BiomedEnvironSci1990;3:326

• Uygunşekildesoğutulmamışhavuçsuyuvesosis

8

Epidemiyoloji

•  1920-2014yıllarıarasındagıdakaynaklı197salgınıiçerenbotulizmvakalarınınincelendiğiderlemede(%55’iABD’de)

• ABD,AvrupaveAsya’datoksintipA

• Kanada’datoksintipEFleck-DerderianS,ShankarM,RaoAK,etal.TheEpidemiologyofFoodborneBotulismOutbreaks:A

SystematicReview.ClinInfectDis2017;66:S73.

•  %34toksintipA,%16toksintipB,%17toksintipE,%1toksintipF• AlaskayerlilerindebalıknedenligıdabotulizmiFaganRP,McLaughlinJB,CastrodaleLJ,etal.EndemicfoodbornebotulismamongAlaskaNativepersons-

Alaska,1947-2007.ClinInfectDis2011;52:585.

AustinJW,LeclairD.BotulismintheNorth:adiseasewithoutborders.ClinInfectDis2011;52:593.

9

Epidemiyoloji

10

Epidemiyoloji

İnfant botulizmi

•  1hafta-12ay(çoğunluğu2-8ay)

•  ToksintipA,B,EveF

•  TipAbatıABD’de,TipBisedoğuABD’deyaygın

• Normalbağırsakflorasınınbozulduğudurumlarda

C.botulinumkolonizasyonuvetoksinüretimi

11

Epidemiyoloji Yara botulizmi

Clostridiumsporlarıilekontamine

•  Yara

• Crushinjury

• Abse,derinboşlukenfeksiyonları

• Açıkkırıklar

• Cerrahiinsizyonbölgesinde

•  Ensıkuyuşturucukullananlarda(IM,SC)gelişir

12

Epidemiyoloji

Sınıflandırılamayanvakalar

•  İyatrojeniktip

•  Inhalasyontipibotulismussendromu

•  Erişkintipgastrointestinalkolonizasyon

13

Epidemiyoloji İnsidans

• Nadirgörülür

• CDC’yegöreABD’deheryılortalama110vaka

%70-75infantbotulizmi,%20-25'igıdakaynaklı,%5-10'uyarabotulizmi

•  İnfantbotulizmi1976’danberi900’danfazlavakabildirilmiştir(ensık)

•  İnfantbotulizmivegıdakaynaklıbotulizmvakasayılarındaçokdeğişiklikolmazkenyarakaynaklıolanvakalardaartışgörülmüş

14

Klinik

•  Klasiksimetrikdesendangüçsüzlüklebirlikteakut,bilateralkraniyalnöropati

•  CDCbotulizmtanıkriterleri

Ø Ateşinyokluğu

Ø Simetriknörolojikdefisit

Ø Bilinçaçık

Ø Normalnabızveyahipotansiyonyokluğundayavaşnabız

Ø Duyukaybıyoktur(bulanıkgörmehariç)

•  2002-2015yıllarıarası322vaka(hastaların%99’undaateşyok,%98’indekraniyalsinirleilgilienazbirsemptom,%93’ündedesendanparalizi,%91’ibilinciaçık)

RaoAK,LinNH,JacksonKA,etal.ClinicalCharacteristicsandAncillaryTestResultsAmongPatientsWithBotulism-UnitedStates,2002-2015.ClinInfectDis2017;66:S4.

15

Klinik

• Bulanıkgörme(pupildilatasyonuııı,ıv,vı.sinirtutulumu)

• Diplopi

• Nistagmus

• Pitozis

• Disfaji

• Dizartri

• Dizfoni

• Öğürmerefleksikaybı

16

Klinik

•  Yüzkaslarındagüçsüzlük•  400yetişkingıdabotulizmolgusu(1/3’ünde1-2,1/3’ünde3-4,1/3’ünde5-vedahafazlakraniyalsiniretkilenmesi)

Chatham-StephensK,Fleck-DerderianS,JohnsonSD,etal.ClinicalFeaturesofFoodborne

andWoundBotulism:ASystematicReviewoftheLiterature,1932-2015.ClinInfectDis2017;66:S11.

•  İnfantolmayanpediatrikolgulardadisfaji,dizartri,genelgüçsüzlük

GrieseSE,KisselburghHM,BartenfeldMT,etal.PediatricBotulismandUseofEquineBotulinum

AntitoxininChildren:ASystematicReview.ClinInfectDis2017;66:S17.

17

Klinik

•  KolinerjikotonomsinirsistemininetkilenmesiileØ Tükrüksalgısındaazalma,ağızkuruluğu

Ø Boğazdaağrı

Ø İleus

Ø Ürinerretansiyon

•  Budönemde

Ø KarınağrısıØ Bulantı

Ø Kusma

Ø Diyare

18

Klinik

•  Desenden motor sinir tutulumu, solunum kasları dahil periferik kaslaretkilenmesi,mekanikventilasyonihtiyacı

Ø Solunumdisfonksiyonu

Solunumesnasındazayıflamışglottisinkapanmasınedeniyleüstsolunumyoluobstrüksiyonuyadadiyafragmakasınıngüçsüzlüğüsonucu

Sistematikderlemedehastaneyebaşvuranhastaların%40’ındasolunumtutulumu(nefesdarlığıvesolunumyetmezliği)aynızamanda%42’sindegüçsüzlükolduğubelirtilmiş

Chatham-StephensK,Fleck-DerderianS,JohnsonSD,etal.ClinicalFeaturesofFoodborneandWoundBotulism:ASystematicReviewoftheLiterature,1932-2015.ClinInfectDis2017;66:S11.

19

Klinik

•  Infantbotulizmi

Ø Konstipasyon

Ø Beslenmegüçlüğü

Ø Hipotoni

Ø Anoreksia

Ø Salyaakıtma

Ø Azalanemmevezayıfağlama

20

Gıda kaynaklı botulizm

•  12-36saat(birkaçsaat-2hafta)

• Kraniyalnöropativedesendangüçsüzlüköncesiveyaherhangibirzamanda

• Bulantı–kusma

• Karınağrısı

• Diyare

• Ağızkuruluğu

• Boğazağrısı

21

Yara botulizmi

• GıdakaynaklıbotulizminyaygınolanGIbozukluklarınıgöstermez

• Dahauzunbirkuluçkasüresinesahip

• Ateşvelökositozungörüldüğübotulizmtürü

•  Yaranıneşzamanlıbakteriyelenfeksiyonundankaynaklanır

22

Ayırıcı tanı

• Miyasteniagravis

•  Lambert-Eatonmyasteniksendrom

• Keneparalizisi

• Guillain-Barresendromu

• Poliomyelit

• Difterikpolinöropati

•  SVO

• Ağırmetalzehirlenmeleri

• Organofosfatzehirlenmeleri

• Atropinintoksikasyonu

• Mantarzehirlenmeleri

• Kimyasalintoksikasyon(COveopioid)

• Hipermagnezemi,hipokalsemi

• Psikiyatriksendromlar

•  Trişinozis

23

Tanı

• DikkatlibirhikayeveFM

• Ateşinyokluğu,kraniyalnöropatininakutbulgularınınolması,simetrikdesendankasgüçsüzlüğündeözellikleşüphelenilmeli

(sensoriyalnöropatiyokluğu)

• Bebeklerdeakutbaşlayanemmezayıflığı,pitozis,inaktivite,konstipasyonda

• Benzermaruziyetesahipbireylerdebenzersemptomlarınolması

24

.

RaoAK,LinNH,GrieseSE,etal.ClinicalCriteriatoTriggerSuspicionforBotulism:AnEvidence-BasedTooltoFacilitateTimelyRecognitionofSuspectedCasesDuringSporadicEventsandOutbreaks.ClinInfectDis2018;66:S38 25

Tanı

•  Evyapımıkonserveyemeöyküsü,diğerolasıgıdalaramaruzkalma(balgibi)parenteraluyuşturucukullanımı,travma,botulismustoksinikozmetikkullanımıgibi

• Birdenfazlavakaolması

•  Emggereklideğilamabazıbulgularbotulizmiçintipikolabilir

•  Serum,dışkı,kusmukiçerivegıdakaynaklarındantoksintanımlanmasıyadadışkı,yara,gıdakaynaklarındanC.botulinum

izolasyonu

•  Toksininsaptanması4gün(serumda12gün),anaerobikkültürdebakterininüremesi6gün

26

Tanı

• Altınstandartfaredeneyitesti(1-4gün)

• MALDİ-TOF-MS

•  ToksinyadaantijentanımlayanELİSA

• PCR

27

EMG bulguları

• BKAPamplitüdleridüşük

•  40HzvedahayüksekfrekanstaEMGkullanılabilir

• Giderekartanamplitüdlerbotulizmiçintipiktir

• Başlangıçtaanormallikolmayabilir

• Duysalsinirincelemelerinormal

• NörolojiktutulumarağmenkraniyalgörüntülemeveBOSanalizinormal(nadirenBOSproteinyüksekliği)

28

Tedavi

• C.botulinumzehirlenmelerindeesasölümsebebirespiratuvar,bulberparalizivedestektedavisisırasındaortayaçıkanenfeksiyonlardır

• Vitalkapasiteninmonitorizeedilmesiveventilatördesteğininsağlanması

• Nazogastrikbeslenme

• Gastriklavaj,katartikvemüshil

• Antitoksinuygulama

29

Tedavi

• Atkaynaklıyedivalanlıbotulizmantitoksini(>1yaşveyetişkin)%1-2anafilaksi(deritesti,desensitizasyon)

yanetki:ateş,titreme,döküntü,kaşıntı,ajitasyon,bulantı

•  İnsankaynaklıbotulizmimmunglobulin(<1yaş)50mg/kg

•  Trivalanantitoksin(tipA,B,E)

•  Yarabotulizmindedebridman,tetanozprofilaksisi

• Antibiyoterapi(infantveyetişkingıdakaynaklıgisbotulizmdeönerilmiyor)

PenisilinG(6x3milyonüniteIV),metronidazol(3x500mgIV)

Aminoglikozid,polimiksinvetetrasiklinkullanılmamalı

30

Deneysel tedaviler

• Guanidin

• Nöromuskulerbileşkedenasetilkolinsalınımınıarttırır

•  Etkinliğikesinkanıtlanmışdeğil

• Plazmaferez

31

Korunma

• Doğrugıdahazırlamaveişleme

• Bütünlüğübozulmuşkonservelertüketilmemeli

•  Enaz10dakikakaynatma

•  1yaşaltıbebeklerebalyedirilmemeli

32

33

•  1983öncesi-2012sonrasıbilgiyok

•  95hasta(57kadın,38erkek)

•  yaşaralığı(4-74)ort:28.6

•  inkübasyonsüresi(3-72saat)ort:26.9saat

•  71olgununEMGveepidemiyolojikincelemesitanıyıdestekliyor

•  19olgununlaboratuvartanısımevcut(9olgudafareinokülasyontesti,10olgudaELİSA)

•  56hastayatrivalanantitoksinverilmiş,13hastaiçinantitoksinleilgilibilgieksik,26hastayaantitoksineverilememiş

34

GIDA SAYI

yeşilfasülyekonservesi 17

yeşilfasülyevebiberkarışımıkonserve 11

süzmeyoğurt 10

yöreselpeynir 24

semizotukonservesi 16

çakşırotukonservesi 4

biberkonservesi 1

yumurta,sarımsakvesosiskarışımı 1

kızarmışmantarkonservesi 5

bozulmuşkutu 1

İyatrojenik 4

Bilinmeyen 1

Toplam95 35

•  2olguhariçhepsihastanedeyataraktedaviediliyor

• ortalamayatışsüresi:20.2±13.5gün

•  24hasta(%25)ybüdemekanikventilasyondesteğialıyor

• ort.ybüyatışsüresi:6.6±12.5gün

•  11hastada(%12)sekonderbakteriyelenfeksiyongelişimi

•  18hastaex(%19),77hastatamameniyileşmiş

36

Semptomvebulgular Sayı %

yorgunluk 67 70

disfaji 61 64

güçsüzlük 58 61

ağızkuruluğu 56 58

diplopi 53 55

dizartri 52 54

dispne 47 49

bulanıkgörme 43 45

karınağrısı 35 36

bulantı 33 34

pitozis 31 32

azalmışöğürmerefleksi 29 30

boğazağrısı 27 28

kusma 26 27

başdönmesi 25 2637

Semptomvebulgular Sayı %

dildegüçsüzlük 24 25

DTRkaybı 23 24

başağrısı 19 20

disfoni 15 15

konstipasyon 14 14

midriyazis 10 10

oftalmopleji 9 9

nistagmus 8 8

bilinçsizlik 8 8

diyare 8 8

parestezi 7 7

fasiyalparalizi 5 5

ataksi 4 4

ateş 2 2

38

Flora2001;6(1):42-4842

§  2000’deTrabzon’unAyvadereKöyü’ndeortayaçıkanbotulizmsalgını

§  24olgu

§  yöreselözelliklerlehazırlananpeynir

§  16erkek,8kadın(yaşortalaması39.6±14.9(16-72)

§  İnkübasyonsüresiortalama86.5±64(8-192)saat

§  %96’sındaağızkuruluğuveyorgunluk,%83’ündegörmebozukluğu,%79’undayutmagüçlüğü,%75’indeöğürmerefleksindeazalma,%63’ündediplopi

39

40

24 Olgunun İrdelenmesi

§  CiddisolunumsıkıntısıolanGrup1(n=11),solunumsıkıntısıolmayangeneldurumudahaiyiolanhastalarGrup2(n=13)

§  Grup1’deki5hastayatrakeotomiaçılması(4’ünemekanikventilasyongerekti)

§  Antitoksin,Grup1’deki8olguyaverilebildi.Sadecebirhastadahipersensitivitereaksiyonugelişmiş

§  Grup1’deantitoksinverilebilen(n=8)veverilemeyen(n=3)olgularınortalamayatışsüresi20.8±15.9(6-52)günve35±12.1(28-49)gün(p>0.05)

§  Mortalseyirgösteren3olgu,Grup1’deveciddisolunumsıkıntısıolanolgular(2sineantitoksinverilirkenbirineverilememiş)

§  Eksitusolanveolmayanolgularıninkübasyonsüresiortalamalarısırasıile26.6±20.1ve95.1±63.7saat,yaşortalamaları45.6±19.4ve38.7±14.6(p>0.05)

§  Hastalarıntakibinde3ayıntamamlanmışolmasınarağmen,halsizlik,kasgüçsüzlüğügibişikayetlerindevamettiğigözlenmiş

41

24 Olgunun İrdelenmesi

•  Lomberponksiyonbulgularıvediğerlaboratuvartetkiklerinormal

•  Siniriletihızlarınınnormal,aksiyonpotansiyellerinindüşükolaraksaptanmasıve3Hz’likrepetitifstimülasyonile%10’dan%20’lerevarandekrementalcevapsaptanmışolmasısinirkaskavşağıpatolojisiileuyumlubulunmuş

42

BakırköyTıpDergisi,Cilt6,Sayı3,2010/MedicalJournalofBakırköy,Volume6,Number3,2010

EvyapımısemizotukonservesiBirolguda4.gündebulguvarken,ilk24saattebulgularınortayaçıktığıolguyok

Olgularınçoğundamidriyazis,ışıkvemesafeyezayıfpupilcevabı,ağızkuruluğu,kabızlık,idrarretansiyonugibiotonomikdisfonksiyonbulgularıvar

MentalfonksiyonlarveduyunormalTamamındabulantı,kusma,başdönmesi,çiftgörme,konuşmaveyutmabozukluğuvar

ElektrofizyolojikolarakBKAPamplitüdlerindedüşüklük,dahasonrayapılan10saniyeegzersizsonrası

tekuyarımlainkrementeldeedilmesi

43

teşekkürler

44