32760407051200011. Nomor Kartu Keluarga
IDENTITAS PESERTAVerifikasi
32760457046200052. NIK/KITAS/KITAP
MASRIAH3. Nama LengkapGARUT4. Tempat dan Tanggal Lahir
PEREMPUAN5. Jenis Kelamin
KAWIN6. Status Pernikahan
JL.H. RIBUT BLOK B7. Alamat Tempat Tinggal
LIMODesa/Kelurahan
LIMOKecamatan
KOTA DEPOKKabupaten/Kota
0218. Nomor Telpon
INDONESIA9. Kewarganegaraan
25,50010. Jumlah Iuran yang dibayar
11. Nomor Passport
12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi
14. NPWP
[email protected]. Alamat EmailLIMO16. Nama Faskes
Tingkat Pertama
null17. Nama Faskes Dokter Gigi
17-04-1962
009RW004RT
16515Kode Pos
7536925 085781852545No. HP
Kode FaskesKode Faskes
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTAPEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN
BUKAN PEKERJABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS-
Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan PekerjaPekerja Mandiri
...................................
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun Swasta
........................................
Mandiri
BNI
BRI
Lainnya...........................
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
10270602
null
KELAS IIIKelas Rawat
0000003148659 NO. KARTU : 0001257232296
NO. KARTU : 0001257232296
IDENTITAS ANAK
32760468109000041. NIK/KITAS/KITAP
LIANA URAIFAH RUSDIANSYAH2. Nama Lengkap
BOGOR3. Tempat dan Tanggal Lahir 28-10-1990
PEREMPUAN4. Jenis Kelamin
25,5005. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS IIIKelas Rawat
6. Nomor Passport
7. No. Polis Asuransi Kesehatan
8. Nama Perusahaan Asuransi
9. Nama Faskes Tingkat Pertama LIMO Kode Faskes 10270602
10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null
NO. KARTU : 0001257232937
IDENTITAS ANAK
32760468109000041. NIK/KITAS/KITAP
LIANA URAIFAH RUSDIANSYAH2. Nama Lengkap
BOGOR3. Tempat dan Tanggal Lahir 28-10-1990
PEREMPUAN4. Jenis Kelamin
25,5005. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS IIIKelas Rawat
6. Nomor Passport
7. No. Polis Asuransi Kesehatan
8. Nama Perusahaan Asuransi
9. Nama Faskes Tingkat Pertama LIMO Kode Faskes 10270602
10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null
NO. KARTU : 0001257232937
5/6/14 1:10 PM
