PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM PRIMAA. Rekam MediS
Umum
1. Formulir Poliklinik dan IGD
Lembar formulir poliklinik atau IGD digunakan untuk pasien yang
berobat jalan dan untuk pasien yang masuk ke IGD. Lembar ini
terdapat pada lembar ini berisi :
No RM, Nama, Umur, Jenis Kelamin , Tanggal,Anamnesa,
Pemeriksaan,Diagnosa,Terapi, dan nama Dokter yang memeriksanya.
Petugas yang berhak dan berkewajiban menulis dan mengisi lembar
Formulir Poliklinik atau IGD, yaitu :a) No RM ( Nomor Rekam Medik
)
Ditulis oleh petugas pendaftaran rawat jalan, saat pertama
pasien berobat pertama kali.
b) Nama
Ditulis oleh petugas pendaftaran rawat jalan. Untuk penulisan
nama pasien, petugas pendaftaran menulis nama pasien dengan nama
lengkap.c) Umur
Ditulis oleh petugas pendaftaran rawat jalan. Untuk penulisan
umur, petugas pendaftaran menulisnya sesuai pada saat pasien
berobat pertama kali.
d) Jenis kelamin (L/P)Untuk penandaan jenis kelamin di tandai
oleh petugas pendataran rawat jalan dengan melingkari abjad L atau
P sesuai dengan jenis kelamin pasien, abjad L adalah Laki-Laki dan
P adalah Perempuan.
e) Anamnesa,Pemeriksaan,dan Diagnosa
Diisi dan ditulis oleh dokter yang memeriksa baik pasien rawat
jalan maupun pasien IGD.f) Terapi
Diisi dan ditulis oleh dokter yang memeriksa baik pasien rawat
jalan maupun pasien IGD.
2. Formulir rekam medis rawat inap
CM 1 ( Lembar Masuk dan Keluar )Berisi tentang identitas lengkap
pasien seperti, nama pasien, No RM,No Tahunan,umur,jenis
kelamin,agama,nama ayah,nama ibu,nama suami/ istri,pandidikan,cara
masuk RS,status perkawinan,kasus polisi,peserta PHB / ASKES,alamat
lengkap,nama penanggung jawab,di rujuk oleh,ruang atau
kelas,tanggal masuk dan jam,tanggal keluar dan jam,tanggal
meninggal dan jam,lama dirawat,nama dokter jaga / poliklinik dokter
ruangan disertai paraf dokter,diagnosa utama,diagnosa tambahan,No
Code ( kode diagnose penyakit ),nama oprasi/ biopsi, keadaan
keluar,nama dokter penanggung jawab,dan sebab kematian.Yang berhak
dan berkewajiban mengisi lembar CM1 adalah ;
a. perawat IGD untuk pasien yang masuk RS melalui IGD.b. Perawat
Polikinik untuk pasien yang masuk RS melalui Poliklinik
c. Petugas TPPRI untuk pasien yang masuk RS dengan rujukan
dokter RSU Proklamasi yang langsung tanpa melalui IGD atau
Poliklinik.d. Dokter jaga IGD /Poliklinik ,khusus untuk diagnosa
masuk
e. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) khusus untuk
Diagnosa akhir dan keadaan keluar pasien (kecuali pada pasien
dengan APS dan pasien meninggal pada saat DPJP tidak di RSUP, diisi
oleh dokter jaga).
1. CM 2 ( Assesmen awal pasien )
Terdiri atas beberapa komponen, yang wajib diisi oleh dokter
IGD/Poliklinik
a. Lembar anamnesa harus diisi lengkap yang meliputi, keluhan
utama, keluhan tambahan,riwayat,penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat alergi.b.
Pemeriksaan Fisik menjelaskan tentang keadaaan umum, tanda vital
dan temuan spesifik
c. diagnosa awal adalah diagnosa kerja saat pasien masuk RS d.
pengobatan / tindakan adalah rencana penata laksanaan pasien
sementara sampai terapi definitive ditetapkan oleh DPJP.2. CM 3 (
Rencana pelayanan lengkap dan Catatan Perkembangan )
Lembar ini di isi oleh DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
) pada saat kunjungan pertama pada pasien, yang berisi rencana
penatalaksanaan pasien selama perawatan di RS. Rencana tsb harus
memuat hal hal menyangkut ; pemeriksaan penunjang, konsultasi,
pengobatan atau tindakan dan perkiraan hari rawat.
Catatan perkembangan berisikan catatan kondisi pasien yang
dilakukan observasi ketat, dan tindakan medis berikut instruksi
pasca tindakan.3. CM 4 ( Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter Dan
Pengobatan )
Lembar ini diisi oleh DPJP merupakan catatan yang berisikan
semua perkembangan penyakit pasien setiap hari selama dirawat,
meliputi Instruksi harian dokter baik berupa pemeriksaan penunjang,
pengobatan, tindakan, perawatan, diet yang harus diberikan kepada
pasien, ( mengikuti pola SOAP) . Untuk pasien yang mengalami
masalah kedaruratan lembar ini juga dapat diiisi oleh dokter
jaga/case manajer.4. CM 5 ( lembar kendali biaya pasien)
Lembar ini diisi oleh perawat yang mendokumentasikan semua
kegiatan pelayanan terhadap pasien selama dirawat (konsul
dokter,visite dokter,tindakan dokter dan tindakan keperawatan,
pemakaian obat dan alkes. Lembar ini merupakan bahan pembuatan
billing/tagihan.5. CM 6 ( Catatan Observasi harian )
Lembar ini diisi oleh perawat yang mendokumentasikan tanda vital
pasien dan input out put caiaran (balans)6. CM 7 ( Pengkajian
Keperawatan)
Lembar ini diisi oleh perawat, merupakan assesmen dan rencana
asuhan keperawatan atas pasien bersangkutan.
7. CM 8 ( Catatan Tindakan keperawatan )
Lembar ini diisi oleh perawat atau bidan yang merupakan
pendokumentasian tindakan asuhan keperawatan setiap hari/
implementasi Rencana perawatan.8. CM 9 ( Hasil Pemeriksaan
Penunjang Medis )
Tempat dimana penempelan semua lembar hasil pemeriksaan
penunjang medis berupa laboratorium , rontgen , USG dan EKG dan
lain lainselama pasien dirawat di rumah sakit disusun seseuai
urutan tanggal pemeriksaan. Tujuan dari pengisian lembar ini adalah
untuk mempermudah melihat atau membandingkan perkembangan hasil
pemeriksaan baik laboratorium,rontgen, USG dan EKG selama
dirawat
9. CM 10 ( Ringkasan Keluar / RESUME )
Lembar ini diisi oleh DPJP yang berisikan ringkasan dari semua
hasil perawatan selama kurun waktu tertentu yang sesuai dengan
tanggal keluar dan masuk di CM 1. CM 11 ( Daftar Kontrol ). Khusus
untuk pasien yang pulang APS resume dapat diisi oleh dokter
jaga.10. CM 11 (daftar kontrol istimewa)
Lembar ini diisi oleh perawat yang mendokumentasikan data tanda
vital dan balans cairan atas pasien yang memerlukan observasi
ketat, karena pasien dalam keadaan kritis atau serius.
11. CM 12 ( Lembar Konsultasi )
Lembar ini diisi oleh DPJP merupakan media konsultasi dimana
DPJP meminta konsulen dari spesialis lain untuk menjawab
konsultasi, atau rawat bersama atau alih rawat atas pasien yang
sedang dirawat oleh DPJP tersebut. 12. CM 13 ( Surat Permintaan
Pulang Paksa )
Lembar ini diisi oleh pasien atau keluarganya yang menyatakan
keingingan sendiri untuk keluar dari RS, meskipun belum diizinkan
oleh DPJP.
13. CM 14 ( Penempelan Surat Rujukan )
Lembar ini merupakan tempat menempelkan Surat Rujukan dan surat
pengembalian dari rujukan. Rekam Medis Khusus.14. CM 15 (surat
permintaan rawat inap )
Lembar ini diisi oleh dokter IGD atau dokter poliklinik yang
menyatakan indikasi rawat inap atas pasien yang dikelolanya.
15. CM 16 ( surat persetujuan rawat inap)
Lemabar ini diisi oleh pasien atau keluarganya, dengan saksi
petugas rumah sakit.
B. Rekam medis Khusus
1. CM Lembar Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)Lembar
ini diisi oleh dokter IGD dan atau DPJP yang menyatakan telah
memberi informasi lengkap tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan atas pasien dengan saksi petugas rumah sakit.Pasien
dengan saksi keluarganya juga menandatangani surat persetujuan2. CM
Lembar Penolakan Tindakan medis / menolak dirujuk
Lembar ini diisi oleh dokter IGD dan atau DPJP yang menyatakan
telah memberi informasi lengkap tentang tindakan kedokteran yang
akan dilakukan atau rujukan atas pasien dengan saksi petugas rumah
sakit.
Pasien dengan saksi keluarganya juga menandatangani surat
persetujuan
3. Lembar Laporan Operasi
Lembar laporan operasi adalah semua catatan kronologi operasi
yang dilakukan DPJP dalam kegiatan operasi. Lembar ini harus
ditulis dengan lengkap tentang segala hal yang mengenai operasi
tersebut dengan ketentuan sbb :a. Identitas pasien
b. Tanggal serta jam saat dokter melakukan operasic. Rincian
kegiatan :
1) Nama dokter yang melakukan operasi2) Diagnose pra bedah3)
Diagnosa pasca bedah4) Nama dokter yang melakukan anasthesi5) Jenis
anasthesi yang dipakai6) Pelaksanaan operasi yang berlangsung7)
Approach operasi8) Halhal yang ditemukan saat operasi9) Organ tubuh
yang diambil saat operasi4. Lembar Laporan AnastesiLembar anastesi
adalah semua catatan tindakan anastesi yang dilakukan terhadap
pasien. Yang menulis dan mencatat lembar laporan anatesi adalah
dokter yang melakukan pembiusan. Semua tindakan dan hal hal yang
terkait dengan tindakan anestesi harus ditulis lengkap sebagai
berikut ; a. identitas pasien.
b. Rincian kegiatan :
1). Nama dokter yang melakukan operasi dan dokter yang melakukan
anestesi.
2). Diagnosa pra bedah dan diagnosa pasca bedah.
4). Jenis anestesi dan teknik anestesi yang dipakai5) Obat dan
caiaran yang diberikan kepada pasien selama proses pembiusan pada
saat pra bedah,bedah dan pasca bedah.5). Perkembangan selama
pembiusan.
6). Data tanda vital se,ama pembiusan
d. Tanda tangan dokter /pelaksana anestesie. Catatan selama
pasien di ruangan recovery 5. Laporan persalinan
6. Lembar Bayi baru lahir
a. Pasien atau keluarga mengajukan permohonan pulang kepada
perawat yang bertugas atau dokter yang merawat.
b. Perawat atau dokter yang merawat menanyakan alasan
pernmintaan tersebut dan mencoba untuk membantu memecahkan masalah
yang dihadapin pasien dan keluarga.
c. Dokter yang merawat atau dokter jaga yang di beri wewenang
menerangkan akan resiko yang timbul akibat penghentian proses
perawatan pasien tersebut.
d. Bila dengan segala penjelasan, pasien tetap bersihkeras maka
dokter atau perawat penanggung jawab memberitahu prosedur yang
harus dijalankan oleh pasien atau keluarga unutk mrngisi surat
peryataan penghentian perawatan ( formulir informed consent pulang
atas permintaan sendiri / pulang paksa )
e. Dengan persetujuan dokter,perawat melepaskan semua alat
invansif seperti infus, NGT, catheter.f. Prosedur selanjutnyan
sesuai dengan prosedur penanganan pasien pulang lainnya.
