brand new day - bndhmo.com · Nó cũng có các chương trình đặc biệt cho những ... và cung cấp các thông tin sau đây: Tên Người đại ... viên xin gọi 1-866

H E A LT H C A R E Y O U C A N F E E L G O O D A B O U T

brand new day

“In Control” Drug Savings (HMO SNP)“In Control” Dual Access (HMO SNP)

Chương trình Đặc biệt cho Người bị Bệnh tiểu đường Loại 2

Có hai chương trình quyền lợi bảo hiểm sức khỏe khác nhau bên trong cuốn sách này. Tìm chương trình phù hợp nhất với quý vị.

Sổ Ghi danh năm 2017

Khám phá Tại sao lại là Brand New Day

trong Chăm sóc Sức khỏe.Cảm ơn quý vị đã quan tâm đến chương trình Brand New Day!!!

Brand New Day là tên của dòng sản phẩm Medicare được sử dụng cho Universal Care, Inc. Brand New Day là một chương trình sức khỏe tư nhân đã đi vào hoạt động từ năm 1985. Chương trình thuộc sở hữu và hoạt động theo gia đình này không phải trả lời với Wall Street - chúng tôi trả lời với quý vị. Brand New Day hiểu rõ tầm quan trọng của việc giúp đỡ hội viên thông qua hệ thống chăm sóc sức khỏe phức tạp.

Brand New Day đã và đang phát triển một loạt các sản phẩm và chương trình độc đáo cho phép hội viên giải quyết tốt hơn các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của họ. Các chương trình bệnh mạn tính của Brand New Day đã được thiết kế nhằm hỗ trợ hội viên, người chăm sóc và bác sĩ trong việc chăm sóc bệnh mạn tính của hội viên. Mục tiêu của chương trình sức khỏe này là giữ cho hội viên khỏe mạnh và độc lập để họ không trở thành gánh nặng cho gia đình họ.

Brand New Day có mười một chương trình quyền lợi chuyên dụng mỗi chương trình được thiết kế riêng biệt để đáp ứng các nhu cầu khác nhau. Mỗi chương trình đều bao trả tất cả quyền lợi của Original Medicare, cùng với các dịch vụ và quyền lợi khác để giảm chi phí cho quý vị. Chương trình có các chương trình cho cá nhân muốn có một chương trình Medicare tiêu chuẩn. Nó cũng có các chương trình đặc biệt cho những người có cả Medicare và Medi-Cal (Medi-Medi) thông qua Chương trình Nhu cầu Đặc biệt để bảo hiểm kép. Brand New Day cũng bao trả bảo hiểm Chăm sóc Mạn tính cho những người được chẩn đoán bị: Bệnh tiểu đường, Suy tim Sung huyết, Chứng mất trí, Trầm cảm Nặng, Tâm thần phân liệt, Rối loạn Phân liệt Cảm xúc, Rối loạn Lưỡng cực hoặc Rối loạn Hoang tưởng.

Brand New Day cung cấp một đội ngũ các chuyên gia chăm sóc y tế có nhiệm vụ tăng cường sức khỏe cho từng hội viên. Chương trình cũng có đội ngũ nhân viên hành chính có nhiệm vụ giúp quý vị có trải nghiệm tốt để quý vị hiểu rõ tại sao lại là “Brand New Day trong Chăm sóc Sức khỏe.” Chúc quý vị khỏe mạnh.

Jeff Davis Giám đốc Điều hành Chương trình Sức khỏe Brand New Day

Thông điệp từ COO Jeff DavisThông điệp từ CEO Jeff Davis


brand new day

Giấy xác nhận phạm vi thao luận trong cuôc hen tiêp thiCenters for Medicare and Medicaid Services (Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid) yêu cầu các đại lý bảo hiểm luôn phải lập văn bản về phạm vi tiếp thị trước khi trực tiếp gặp khách hàng để bán hàng nhằm bảo đảm có sự hiểu biết về những gì se được bàn thảo giữa đại lý và người thụ hưởng Medicare (hoặc đại diện được ủy quyền của họ). Mọi thông tin cung cấp trên giấy này đều là thông tin mật mà mỗi người có Medicare hay đại diện được ủy quyền của họ đều phải điền. Vui lòng ký tắt vào bên dưới ô cạnh loại chương trình quý vi muốn đại lý thao luận với mình.

Chương trình Medicare Advantage (Phần C)

Medicare Health Maintenance Organization (HMO) (Tổ chức Duy trì Sức khỏe Medicare) — là Chương trình Medicare Advantage cung cấp tất cả các bảo hiểm y tế Phần A và Phần B của Original Medicare và đôi khi cả bảo hiểm thuốc theo toa Phần D. Trong hầu hết mọi HMO, quý vị chi được nhận dịch vụ chăm sóc của các bác sĩ hoặc bệnh viện trong mạng của chương trình (trừ trường hợp cấp cứu).

Medicare Special Needs Plan (SNP) (Chương trình Nhu cầu Đặc biệt cua Medicare) — là Chương trình Medicare Advantage có gói quyền lợi được thiết kế cho những người có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt. Ví dụ về những nhóm người cụ thể được phục vụ gôm có người có cả Medicare và Medicaid, người sống tại các nhà điều dưỡng, và người có những bệnh mạn tính nào đó.

Băng việc ký giấy này, quý vi đông ý gặp đại lý bao hiêm đê nói chuyện vê nhưng loại san phâm mà quý vi đa ký tắt ơ trên. Xin lưu ý, người se nói chuyện về sản phẩm là người được chương trình Medicare tuyển dụng hoặc hợp đông. Họ không trực tiếp làm việc cho chính quyền Liên bang. Người này cũng có thể được trả tiền do việc quý vị ghi danh vào chương trình.Việc ký giấy này KHÔNG khiến quý vị có nghĩa vụ phải ghi danh một chương trình, ảnh hưởng đến việc ghi danh hiện tại của quý vị, hoặc ghi danh quý vị vào một chương trình Medicare. Đối tượng thụ hương

Chư ký: __________________________________ Ngày: _______Nêu quy vi là ngươi đai diên đươc uy quyền, quy vi phai ky tên ơ trên và cung câp các thông tin sau đây:

Tên Ngươi đai diên: ______________________________________

Mối quan hê cua quy vi với Ngươi thụ hương: ________________________________________Do đại lý bao hiêm điên:

Tên đại lý bảo hiểm: Điện thoại đại lý:

Tên người thụ hưởng: Điện thoại của Người thụ hưởng: (tùy chọn)

Địa chi của Người thụ hưởng: (tùy chọn)

Phương thức Liên hệ Ban đầu: (Ghi rõ nếu người thụ hưởng tự đến.)Chư ký cua Đại lý: Ngày Chỉ đinh Đa hoàn thành:

[Dùng riêng cho chương trình:]

*Giây Pham vi Thao luân trong Cuôc hen phai tuân thu các yêu câu về lưu giư hô sơ cua CMS*H0838_ScopeofSalesApptConfirmationShortForm101911


brand new day

Tóm tắt Quyền lợi • Brand New Day 5

Dich vụ thông dich đa ngôn ngư

Tiêng Anh: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-255-4795. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Tiêng Tây Ban Nha: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-255-4795. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Tiêng Quan Thoại: 注意：如果您使用廣東話，我們將免費為您提供語言協助服務。電話 1-866-255-4795（聽障或語障用戶撥打：1-866-255-4795）。

Tiêng Quang Đông: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-866-255-4795。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tiêng Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-255-4795. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

Tiêng Pháp: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-255-4795. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Tiêng Việt: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quý vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-255-4795 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quy vị. Đây là dịch vụ miễn phí.

Tiêng Đức: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-255-4795. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Tiêng Hàn: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-255-4795 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.


brand new day

6 Tóm tắt Quyền lợi • Brand New Day

HO838_MultiLang_insert_File and Use_09/24/2012

Tiêng Nga: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-255-4795. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Tiêng Ả-rập: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مجانية بمساعدتك. هذه - مترجم فوري، ليس عليك سوى االتصال بنا على 1-866-255-4795. سيقوم شخص ما يتحدث العربية.خدمة

Tiêng Ý: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-255- 4795. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Tiêng Bô Đào Nha: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-255-4795. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

Tiêng lai căn Pháp: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866- 255-4795. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Tiêng Ba Lan: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-255-4795. Ta usługa jest bez-płatna.

Tiêng Hindi: हमार सासस ा दा क� ोजना क बार म� आपक �कसी भी पन क जाब दन क �लए हमार पास मफ दभा�षा साए उपलब ह�. एक दभा�षा पार करन क �लए, बस हम� 1-866-255-4795 पर फोन कर�. कोई वयि जो �हनदद बोला ह आपक� मदद कर सका ह. ह एक मफ सा ह.

Tiêng Nhật: 注意：日本語をお話しになる場合は、言語支援サービスを無料でご利用いただけます。 1-866-255-4795) までお電話ください。


brand new day


THÔNG BÁO KHÔNG PHÂN BIỆT ĐỐI XỬ Brand New Day HMO tuân thủ luật dân sự áp dụng của Liên bang và không phân biệt đối xử về chủng tộc, màu da, nguôn gốc quốc gia, độ tuổi, tình trạng tàn tật, hoặc giới tính. Brand New Day không loại trừ mọi người hay đối xử khác nhau giữa họ vì lý do chủng tộc, màu da, nguôn gốc quốc gia, độ tuổi, tình trạng tàn tật, hoặc giới tính.Brand New Day cung cấp hỗ trợ và dịch vụ miễn phí cho những người bị tàn tật để họ liên hệ hiệu quả với chúng tôi, chẳng hạn:

• Thông dịch viên ngôn ngữ tín hiệu đủ trình độ• Thông tin bằng văn bản bằng các định dạng khác (chữ in lớn, âm thanh, định dạng

điện tử có thể truy cập, các định dạng khác)

Brand New Day cũng cung cấp các dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho những người mà ngôn ngữ chính của họ không phải tiếng Anh, chẳng hạn:

• Phiên dịch có trình độ• Thông tin bằng văn bản bằng các ngôn ngữ khác

Nếu quý vị cần các dịch vụ này, liên hệ Bộ phận Dịch vụ Khách hàng Brand New Day theo số: 1-866-255-4795 (Người dùng TTY xin gọi -866-321-5955). Giờ làm việc: Ngày 1 tháng 10 – Ngày 14 tháng 2: 7 ngày/tuần, 8:00 sáng – 8:00 tối Ngày 15 tháng 2 – Ngày 30 tháng 9: Thứ Hai – Thứ Sáu, 8:00 sáng – 8:00 tốiNếu quý vị tin rằng Brand New Day đã không cung cấp những dịch vụ này hoặc phân biệt đối xử theo một cách khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguôn gốc quốc gia, độ tuổi, tình trạng tàn tật, hoặc giới tính, quý vị có thể khiếu nại bằng cách gọi điện cho Bộ phận Dịch vụ Khách hàng hoặc gửi thư qua đường bưu điện đến:

Bô phận Khiêu nại và Kháng cáo Brand New DayGửi tới: Giám đốc A&G5455 Garden Grove Blvd, Suite 500Westminster, California 92683Fax: 657-400-1217Email: [email protected]

Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại trực tiếp hoặc qua thư, fax hoặc email. Nếu quý vị cần giúp đỡ để khiếu nại, Bộ phận Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi luôn sẵn sàng giúp đỡ quý vị. Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại về quyền công dân với Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Văn phòng Quyền Công dân qua điện tử thông qua Cổng Thông tin về Khiếu nại của Văn phòng Quyền Công dân, có tại https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoặc qua thư hoặc điện thoại tại:

Bô Y tê và Dich vụ Nhân sinh Hoa Kỳ200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 202011-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Mẫu khiếu nại có tại http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

H0838_NOND


brand new day

Có ba chương trình quyên lợi bao hiêm sức khỏe khác nhau bên trong cuốn sách này.

Tìm chương trình phù hợp nhất với quý vị.

Chương trình Bệnh tiểu đường nào Phù hợp với Quý vị?

#026 – “In Control” Drug Savings (HMO SNP)

Chương trình này được thiết kế cho những người có bảo hiểm Medicare và mắc Bệnh tiểu đường Loại II và không đủ điều kiện nhận Medi-Cal. Chương trình này bổ sung các quyền lợi đặc biệt để đảm bảo chi phí thuốc ở mức thấp trong khi bổ sung thêm các quyền lợi, dịch vụ khác và Huấn luyện viên Sức khỏe cá nhân để cải thiện và duy trì kiểm soát bệnh tiểu đường và các bệnh khác.

#027 – “In Control” Dual Access (HMO SNP)

Chương trình này được thiết kế cho những người có cả bảo hiểm Medicare và Medi-Cal và những người mắc Bệnh tiểu đường Loại II. Chương trình này bổ sung các quyền lợi, dịch vụ khác và Huấn luyện viên Sức khỏe cá nhân để cải thiện và duy trì kiểm soát. Nên nhớ là một số khoản đông thanh toán được liệt kê trong sổ này se được Medi-Cal lựa chọn và thanh toán.


CHƯƠNG TRÌNH 026 – “In Control” Drug Savings (HMO SNP)

“In Control” Drug Savings (HMO SNP)


Chương trình này được thiết kế cho những người có bảo hiểm Medicare và những người mắc Bệnh tiểu đường Loại 2. Chương trình này bổ sung các quyền lợi đặc biệt để đảm bảo chi phí thuốc ở mức thấp trong khi bổ sung thêm các quyền lợi, dịch vụ khác và Huấn luyện viên Sức

khỏe cá nhân để cải thiện và duy trì kiểm soát bệnh tiểu đường và các bệnh khác.


brand new day

Tóm tắt Quyền lợi • Brand New Day 9H0838_2017 SB_026_rev2



Đây là ban tóm tắt các dich vụ sức khỏe và thuốc do Brand New Day (HMO) bao tra

Những Điều Cần Biết:

Brand New Day là một chương trình Medicare Advantage HMO ký hợp đông với Medicare. Chương trình Brand New Day “‘In Control’ Drug Savings” bao tra mọi thứ Original Medicare bao tra cùng với môt số quyên lợi bổ sung khác. Một số các quyền lợi bổ sung này được trình bày trong cuốn sổ này. Đây là một Chương trình toàn diện cho những người có Medicare Phần A và B. Bảo hiểm bao gôm các quyền lợi y tế, bệnh viện và thuốc theo toa cùng với các quyền lợi nhãn khoa, nha khoa và vận chuyển. Brand New Day bao trả thuốc theo toa Phần D.

Chương trình này được thiết kế hỗ trợ hội viên kiểm soát Bệnh tiểu đường Loại II. Chương trình bệnh tiểu đường của Brand New Day cung cấp các chương trình Brand New Day sau đây:

• Máy giám sát đường huyết chuyên dụng bao gôm giao tiếp hai chiều đến tổng đài chuyên dụng, do Y tá và Chuyên gia Tư vấn được Đào tạo về Bệnh tiểu đường để giúp đỡ hội viên mắc bệnh tiểu đường 24 giờ/ngày, 365 ngày/năm;

• Quý vị được chi định một Huấn luyện viên Sức khỏe cá nhân để hỗ trợ quý vị kiểm soát bệnh tiểu đường của quý vị, bao gôm: nhưng không giới hạn như sau: hiểu rõ bệnh tiểu đường, hỗ trợ dinh dưỡng, hỗ trợ tập thể dục, quản lý thuốc men, xét nghiệm, lập kế hoạch chăm sóc phòng ngừa, liên kết với các chương trình hỗ trợ cộng đông. Huấn luyện viên Sức khỏe se hỗ trợ quý vị điều hướng hệ thống chăm sóc sức khỏe khi cần để đảm bảo đáp ứng các nhu cầu của quý vị;

• Chuyên gia Dinh dưỡng được Chứng nhận khi cần.


brand new day




brand new day

Thông tin vê quyên lợi được cung cấp chỉ tóm tắt nhưng nôi dung được Brand New Day bao trả và những khoản quý vị se phải trả nếu ghi danh vào chương trình. Bản này không liệt kê mọi dịch vụ được bảo hiểm hoặc liệt kê mọi giới hạn hoặc mục loại trừ. Để có một danh sách đầy đủ các dịch vụ chúng tôi bảo hiểm, vui lòng yêu cầu “Chứng từ Bao hiểm” bằng cách gọi:

Bô phận Dich vụ Hôi viên Brand New Day 1-866-255-4795; Người dùng TTY xin gọi 1-866-321-5955. Đại diện Dịch vụ Khách hàng túc trực từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối Thứ Hai đến Thứ Sáu và thêm ngày cuối tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 14 tháng 2. Họ se sẵn lòng trả lời các câu hỏi và email hoặc gửi thông tin đến quý vị.

Chương trình này có mặt tại các quận sau tại California:

• Los Angeles • Orange • Riverside • San Bernardino • Kern • Kings

Brand New Day (HMO) (sau đây được gọi là “Chương trình”) có một mạng lưới các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc, và các nhà cung cấp dịch vụ khác. Nêu quý vi sử dụng nhà cung cấp dich vụ không năm trong mạng lưới cua Brand New Day, chương trình có thê không tra tiên cho các dich vụ này. Quý vị có thể xem Danh mục nhà cung cấp dịch vụ và nhà thuốc này trên trang mạng của chúng tôi Brand New Day: http://www.brandnewdayhmo.com, hoặc gọi cho chúng tôi theo các số được liệt kê bên trên. Quý vị có thể yêu cầu họ email hoặc gửi bản sao danh mục nhà cung cấp và/hoặc nhà thuốc.



Phí Bao hiêm và Quyên lợi Brand New Day (HMO) Quý vi Nên biêt Điêu gì

Phí Bao hiêm Chương trình Hàng tháng

Quý vi không phai tra đông nào

Ngoài ra, quý vị phải tiếp tục đóng phí bảo hiểm Medicare Phần B của quý vị.

Khấu trừ Chương trình này không có khoản khấu trừ

Số tiên túi Tối đa (Không bao gôm thuốc theo toa)

$3,400 Trong Chương trình này, số tiền quý vị có thể tự thanh toán cho các dịch vụ quý vị nhận được từ các nhà cung cấp trong hệ thống được giới hạn đến $3,400. Nếu quý vị đạt mức giới hạn của các chi phí tự chi trả, quý vị vẫn được tiếp tục có các dịch vụ bệnh viện và y tế và Chương trình se thanh toán đầy đủ chi phí này cho phần còn lại của năm.

Chăm sóc Nôi trú tại Bệnh viện


Chương trình này bảo hiểm 90 ngày cho việc nội trú tại bệnh viện.Chương trình này cũng bảo hiểm cho 60 "ngày dư trư suốt đơi." Đây là số ngày Chương trình bao hiêm “thêm”. Nếu việc nội trú tại bệnh viện của quý vị kéo dài quá 90 ngày, quý vị có thể sử dụng những ngày thêm này. Nhưng sau khi quý vị đã sử dụng hết số 60 ngày thêm này, việc bảo hiểm nội trú tại bệnh viện cho quý vị se được giới hạn trong 90 ngày. Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền trước và giấy giới thiệu.

Thăm khám tại Văn phòng Bác si • Bác sĩ chính • Bác sĩ tâm thần • Bác sĩ chuyên khoa


Yêu cầu giấy ủy quyền trước và giấy giới thiệu khi khám chuyên khoa.

Chăm sóc Phòng ngừa Quý vi không phai tra đông nào

Chương trình này bảo hiểm cho nhiều dịch vụ phòng ngừaBất kỳ dịch vụ phòng ngừa bổ sung nào được Medicare chấp thuận trong năm hợp đông se được bảo hiểm.Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền trước và giấy giới thiệu.




Chăm sóc Cấp cứu Dich vụ chăm sóc khân cấp/cấp cứu toàn cầu

$75 Tiền đông trả$65 Tiền đông trả

Nếu quý vị nhập viện trong 3 ngày thăm khám Cấp cứu, quý vị không phải trả tiền chia se chi phí cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu. Xem mục "Chăm sóc Nội trú tại Bệnh viện" của sổ này để biết về các chi phí khác.

Dich vụ Chăm sóc Khân cấp Cần thiêt


Nếu quý vị nhập viện trong 3 ngày, quý vị không phải trả tiền chia se chi phí cho dịch vụ khẩn cấp cần thiết.

Các Dich vụ Xet nghiệm, Thí nghiệm, Phóng xạ, và X-quang chân đoán • Các dịch vụ phóng xạ chẩn

đoán • Dịch vụ phòng thí nghiệm • Các xét nghiệm và thủ thuật

chẩn đoán: • X-quang ngoại trú


Chi phí đối với các dịch vụ này có thể khác nếu nhận được tại một cơ sở phẫu thuật ngoại trúCác dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền trước và giấy giới thiệu.

Dich vụ Thính giác • Khám thính giác • Máy trợ thính

20% chi phíKhông được Bảo hiểm

Khám để chẩn đoán và điều trị các vấn đề về thính giác và thăng bằng.Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền trước và giấy giới thiệu.

Dich vụ Nha khoa • Khám miệng

• Làm sạch răng miệng

• Xử lý Flouride

• X-quang

Quý vi không phai tra đông nào (cứ 6 tháng 1 lần khám)$15 để làm sạch răng miệng, cứ sáu tháng một lần, và $55 nếu thường xuyên hơn$0 không trám và $12 có trámQuý vi không phai tra đông nào

Brand New Day làm việc với Delta Dental để cung cấp bảo hiểm nha khoa tăng cường cho quý vị. Các giới hạn và ngoại trừ có thể áp dụng.




Dich vụ Nhan khoa • Khám & Chẩn đoán

• Khám mắt định kỳ

• Kính mắt (gọng và mắt kính)

Quý vi không phai tra đông nào Quý vi không phai tra đông nàoChương trình bảo hiểm tối đa $250 hai năm một lần cho kính mắt (gọng và mắt kính)

Chương trình thanh toán tối đa $250 hai năm một lần cho kính mắt (gọng và mắt kính)

Sức khỏe Tâm thần • Thăm khám Nội trú: • Thăm khám trị liệu theo

nhóm ngoại trú • Thăm khám trị liệu theo cá

nhân ngoại trú


Thăm khám nôi trú:Chương trình chúng tôi bảo hiểm tối đa 190 ngày trong suốt đời cho chăm sóc sức khỏe tâm thần nội trú tại bệnh viện tâm thần. Giới hạn chăm sóc nội trú tại bệnh viện không áp dụng cho các dịch vụ tâm thần nội trú tại bệnh viện đa khoa.Chương trình bảo hiểm 90 ngày cho việc nội trú tại bệnh viện. Chương trình cung bao hiêm cho “60 Ngày Dư trư Suốt đơi.” Đây là số ngày chúng tôi bao hiêm "thêm". Nếu việc nội trú tại bệnh viện của quý vị kéo dài quá 90 ngày, quý vị có thể sử dụng những ngày thêm này. Nhưng sau khi quý vị đã sử dụng hết số 60 ngày thêm này, việc bảo hiểm nội trú tại bệnh viện cho quý vị se được giới hạn trong 90 ngàyCác dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Cơ sơ Điêu dưỡng Chuyên môn

Trong năm 2016, số tiền cho mỗi giai đoạn hưởng lợi ích là: Quý vi không phai tra đông nào cho các ngày từ 1 đên 20Quý vị trả $161 Tiền đông trả mỗi ngày cho các ngày từ 21 đến 100Những số tiền này có thể thay đổi vào năm 2017.

Chương trình này bảo hiểm tối đa 100 ngày tại SNF. Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.




Dich vụ Phục hôi Chức năng • Dịch vụ phục hôi tim mạch

• Thăm khám hoạt động trị liệu

• Vật lý trị liệu • Thăm khám trị liệu ngôn ngữ

Quý vi không phai tra đông nàoQuý vi không phai tra đông nào 20% chi phí20% chi phí

Các dịch vụ phục hôi chức năng tim mạch (tim) tối đa 2 phiên một giờ mỗi ngày cho tối đa 36 (đối với tổng số 72 phiên trong tối đa 36 tuần).Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Xe cứu thương $100 Tiền đông trả

Vận chuyên • Taxi • Vé xe buýt hàng tháng


Chương trình cung cấp các chuyến đi không giới hạn đến địa điểm được chương trình chấp thuận. Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu

Chăm sóc Chân (Các Dich vụ Điêu tri Bệnh chân) • Khám chân và điều trị chân


Khám và điều trị chân nếu quý vị bị tổn thương dây thần kinh liên quan đến tiểu đường và/hoặc thỏa mãn các điều kiện nào đó.Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Thiêt bi & Vật dụng Y tê • Thiết bị Y tế Lâu bền (ví dụ:

xe lăn, ôxy, v.v.) • Bộ phận giả (ví dụ: (nep, tay

chân giả) • Tiếp liệu Y tế

• Vật tư Giám sát Tiểu đường

• Máy đo Telecare

• Giày và vật chèn trị liệu

• Đào tạo tự kiểm soát bệnh tiểu đường

20% chi phí

20% chi phí

Quý vi không phai tra đông nàoQuý vi không phai tra đông nàoQuý vi không phai tra đông nàoQuý vi không phai tra đông nàoQuý vi không phai tra đông nào

Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.




Chương trình Sức khỏe Toàn diện • Quyền lợi câu lạc bộ

sức khỏe • Huấn luyện viên Sức khỏe

dành cho Bệnh tiểu đường • Tư vấn dinh dưỡng • Đường dây y tá tư vấn

24 giờ • Đường dây bác sĩ tư vấn

24 giờ • Ứng dụng điện thoại thông

minh Brand New Day


Thuốc Medicare Phần B Quý vi không phai tra đông nào

Chương trình bảo hiểm cho các thuốc Phần B như thuốc hóa trị và một số thuốc do nhà cung cấp dịch vụ của quý vị cho dùng. Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền trước và giấy giới thiệu.

Châm cứu Quý vi không phai tra đông nào

Tối đa 24 lần thăm khám mỗi nămCác dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Chăm sóc băng phương pháp nắn xương khớp


Nắn cột sống để điều chinh lệch đốt sống (khi 1 hoặc nhiều đốt sống của quý vị bị lệch khỏi vị trí)

Phẫu thuật Ngoại trú • Trung tâm Phẫu thuật Ngoại

tru (ASC) • Ngoại trú tại Bệnh viện



Không cần toa Không được Bảo hiểm

Chạy thận Nhân tạo 20% chi phí Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Giai đoạn cuối đơi Quý vi không phai tra đông nào

Quý vi không phai tra đông nào cho chăm sóc giai đoạn cuối đời tại cơ sở chăm sóc giai đoạn cuối đời được Medicare chứng nhận. Quý vị có thể phải thanh toán một phần chi phí của các thuốc và chăm sóc nghi ngơi.



Thuốc Theo toa Ngoại trú


Khấu trừ Không có khấu trừGiai đoạn Bao hiêm Ban đầu (lượng thuốc 30 ngày)

Bậc 1 Thuốc gốc Được Ưu tiên: Quý vi không phai tra đông nàoBậc 2 Thuốc gốc: $9 Tiền đông trảBậc 3 Thuốc Chính hiệu Được Ưu tiên: $45Bậc 4 Thuốc Chính hiệu Không được Ưu tiên: $95Bậc 5 Bậc Đặc trị: 33% đông bảo hiểmBậc 6 Một số Thuốc tiểu đường: $11

Quý vị vẫn trong giai đoạn này cho đến khi chi phí từ đầu năm đến lúc đạt $3,700.Mức chia se chi phí có thể thay đổi tùy thuộc vào nhà thuốc quý vị chọn và khi quý vị bắt đầu một giai đoạn quyền lợi Phần D khác. Để biết thêm chi tiết về mức chia se chi phí cụ thể theo nhà thuốc khác và giai đoạn quyền lợi, vui lòng gọi cho Brand New Day hoặc truy cập trang mạng Chứng từ Bảo hiểm.

Giai đoạn Không được Bao hiêm(lượng cấp 30 ngày)

40% chi phí chương trình đối với thuốc chính hiệu51% chi phí chương trình đối với thuốc gốcThuốc Bậc 1, quý vi không phai tra gì.Thuốc Bậc 6, quý vị không phải trả $11 Tiền đông trả

Hầu hết các chương trình thuốc của Medi-care đều có một giai đoạn không được bảo hiểm (còn gọi là "lỗ hổng của chiếc bánh"). Điều này có nghĩa là có sự thay đổi nhất thời về những khoản quý vị phải trả cho thuốc của quý vị. Quý vị vẫn trong giai đoạn này cho đến khi chi phí từ đầu năm đến lúc “chi phí tự trả” (khoản thanh toán của quý vị) đạt tổng số $4,950.

Bao hiêm Tai ương(lượng cấp 30 ngày)

• 5% chi phí, hoặc• $3.30 Tiền đông trả cho

thuốc gốc (bao gôm các biệt dược được coi là thuốc gốc) và $8.25 Tiền đông trả cho tất cả các thuốc khác




brand new day

“ Thực đơn thiêu khoa học không hề mang lai hiêu qua. Chỉ có thói quen ăn uống khỏe manh mới mang lai hiêu qua tích cực!”



Sổ Tóm tắt Quyền lợi này nêu tóm tắt cho quý vị về những gì se được Chương trình “In Control” Drug Savings (HMO SNP) bảo hiểm và những gì quý vị phải trả. Nếu quý vị muốn so sánh Chương trình này với những chương trình sức khỏe Medicare khác, hãy hỏi xin các chương trình khác đó tài liệu Tóm tắt Quyền lợi của họ, hoặc sử dụng Công cụ Tìm kiếm Chương trình Medicare (Medicare Plan Finder) trên http://www.medicare.gov.

Nếu quý vị muốn biết thêm về bảo hiểm và chi phí của Original Medicare, hãy xem trong sổ tay “Medicare & You” ("Medicare & Quý vi") hiện tại của quý vị. Xem sổ này trên mạng tại http://www.medicare.gov hoặc xin một bản sao bằng cách gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày/tuần. Người dùng TTY xin gọi 1-877-486-2048.

Tiền đông trả và Đông bảo hiểm có thể se thay đổi tùy theo mức Trợ cấp Đặc biệt mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ chương trình để biết thêm thông tin chi tiết.

Người thụ hưởng Medicare cũng có thể ghi danh vào Brand New Day, “‘In Control’ Drug Savings,” thông qua CMS Medicare Online Enrollment Center (Trung tâm Ghi danh Trên mạng Medicare của CMS) tại http://www.medicare.gov.

Thông tin này được cung cấp miễn phí băng các ngôn ngư khác. Vui lòng gọi số dịch vụ khách hàng Brand New Day 1-866-255-4795 hoặc người dùng TTY xin gọi 866-321-5955. Đại diện Dịch vụ Khách hàng túc trực từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối Thứ Hai đến Thứ Sáu và thêm ngày cuối tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 14 tháng 2.

Esta informacion esta disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al departamento de servicio al miembro at 1 (866) 255-4795 o para usuarios de TTY, 1 (866) 321-5955. Los representates del servicio al miembro estan disponibles para asistirle de 8:00am a 8:00pm, de Lunes a Viernes y fines de semana de Octubre 1 a Febrero 14.


brand new day



brand new day

“ Hãy biêt các chỉ số cua quy vi! Theo dõi đương huyêt, huyêt áp và cholesterol để đam bao an toàn sức khỏe cua quy vi.”

CHƯƠNG TRÌNH 027 – “In Control” Dual Access (HMO SNP)


We look forward to the opportunity to care for you!

Brand New Day Diabetes Program Supports You. Control Your Diabetes!

As a family run health plan, Brand New Day does not have to answer to Wall Street - we answer to our members.

Choose The Right PlanBrand New Day has developed a strong network of doctors,hospitals, and pharmacies to serve you in:

• Los Angeles County • Riverside County• Orange County • Kern County• San Bernardino County • Kings County

What We OfferIn addition to covering your current Medicare And Medi-Cal benefits;Brand New Day has some plans which cover the following benefits:

• Diabetic health coach• Wireless glucose meter• Dental benefits• 24 hour nurse advice line• Taxi rides to the doctor

• Gym membership• Home nurse care• Vision benefits• Monthly bus pass

Brand New Day has teamed with US MED to offerexciting new healthcare benefits just for you:

• Free wireless glucose meter• Free diabetes supplies• Free shipping to your door

“In Control” Dual Access (HMO SNP)


Chương trình này được thiết kế cho những người có cả bảo hiểm Medicare và Medi-Cal và những người mắc Bệnh tiểu đường Loại II. Chương trình này bổ sung các quyền lợi,

dịch vụ khác và Huấn luyện viên Sức khỏe cá nhân để cải thiện và duy trì kiểm soát bệnh tiểu đường và các bệnh khác. Chương trình này giúp điều phối các dịch vụ Medi-Medi.


brand new day


H0838_2017 SB_027_rev2



Đây là ban tóm tắt các dich vụ sức khỏe và thuốc do Brand New Day (HMO) bao tra

Những Điều Cần Biết:

Brand New Day là một chương trình Medicare Advantage HMO ký hợp đông với Medicare. Chương trình Brand New Day “‘In Control’ Dual Access” bao trả mọi thứ Original Medicare bao trả cùng với một số quyền lợi bổ sung khác. Một số các quyền lợi bổ sung này được trình bày trong cuốn sổ này. Đây là một Chương trình toàn diện cho những người có Medicare Phần A và B. Bảo hiểm bao gôm các quyền lợi y tế, bệnh viện và thuốc theo toa cùng với các quyền lợi nhãn khoa, nha khoa và vận chuyển. Brand New Day bao trả thuốc theo toa Phần D.

Chương trình này được thiết kế hỗ trợ hội viên kiểm soát Bệnh tiểu đường Loại II. Quyền lợi bảo hiểm bệnh tiểu đường của Brand New Day cung cấp các chương trình Brand New Day sau đây:

• Máy giám sát đường huyết chuyên dụng bao gôm giao tiếp hai chiều đến tổng đài chuyên dụng, do Y tá và Chuyên gia Tư vấn được Đào tạo về Bệnh tiểu đường để giúp đỡ hội viên mắc bệnh tiểu đường 24 giờ/ngày, 365 ngày/năm;

• Quý vị được chi định một Huấn luyện viên Sức khỏe cá nhân để hỗ trợ quý vị kiểm soát bệnh tiểu đường của quý vị, bao gôm: nhưng không giới hạn như sau: hiểu rõ bệnh tiểu đường, hỗ trợ dinh dưỡng, hỗ trợ tập thể dục, quản lý thuốc men, xét nghiệm, lập kế hoạch chăm sóc phòng ngừa, liên kết với các chương trình hỗ trợ cộng đông. Huấn luyện viên Sức khỏe se hỗ trợ quý vị điều hướng hệ thống chăm sóc sức khỏe khi cần để đảm bảo đáp ứng các nhu cầu của quý vị;

• Chuyên gia Dinh dưỡng được Chứng nhận khi cần.


brand new day



Thông tin vê quyên lợi được cung cấp chỉ tóm tắt nhưng nôi dung được Brand New Day bao trả và những khoản quý vị se phải trả nếu ghi danh vào chương trình. Bản này không liệt kê mọi dịch vụ được bảo hiểm hoặc liệt kê mọi giới hạn hoặc mục loại trừ. Để có một danh sách đầy đủ các dịch vụ chúng tôi bảo hiểm, vui lòng yêu cầu “Chứng từ Bao hiểm” bằng cách gọi:

Bô phận Dich vụ Hôi viên Brand New Day 1-866-255-4795; Người dùng TTY xin gọi 1-866-321-5955. Đại diện Dịch vụ Khách hàng túc trực từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối Thứ Hai đến Thứ Sáu và thêm ngày cuối tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 14 tháng 2. Họ se sẵn lòng trả lời các câu hỏi và email hoặc gửi thông tin đến quý vị.

Chương trình này có mặt tại các quận sau:

• Los Angeles • Orange • Riverside • San Bernardino • Kern • Kings

Brand New Day (HMO) (sau đây được gọi là “Chương trình”) có một mạng lưới các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc, và các nhà cung cấp dịch vụ khác. Nêu quý vi sử dụng nhà cung cấp dich vụ không năm trong mạng lưới cua Brand New Day, chương trình có thê không tra tiên cho các dich vụ này. Quý vị có thể xem Danh mục nhà cung cấp dịch vụ và nhà thuốc này trên trang mạng của chúng tôi Brand New Day. http://www.brandnewdayhmo.com, hoặc gọi cho chúng tôi theo các số được liệt kê bên trên. Quý vị có thể yêu cầu họ email hoặc gửi bản sao danh mục nhà cung cấp và/hoặc nhà thuốc.


brand new day




Phí Bao hiêm Chương trình Hàng tháng

$36.30 Ngoài ra, quý vị phải tiếp tục đóng phí bảo hiểm Medicare Phần B của quý vị.

Khấu trừ Năm 2016, khấu trừ bệnh viện nội trú là $1,288. Số tiền này có thể thay đổi vào năm 2017. Năm 2016, khấu trừ dịch vụ tâm thần tại bệnh viện nội trú là $1,288. Số tiền này có thể thay đổi vào năm 2017.

Số tiên túi Tối đa (Không bao gôm thuốc theo toa)

$6,700 Trong chương trình này, quý vị có thể se không phải trả đông nào cho các dịch vụ được Medicare bảo hiểm, tuy theo mức tiêu chuẩn Medi-Cal của quý vị. Trong Chương trình này, số tiền quý vị có thể tự thanh toán cho các dịch vụ quý vị nhận được từ các nhà cung cấp trong hệ thống được giới hạn đến $6,700. Nếu quý vị đạt mức giới hạn của các chi phí tự chi trả, quý vị vẫn được tiếp tục nhận các dịch vụ bệnh viện và y tế và Chương trình se thanh toán đầy đủ chi phí này cho phần còn lại của năm.

Chăm sóc Nôi trú tại Bệnh viện

Trong năm 2016, số tiền cho mỗi giai đoạn hưởng lợi ích là: $1288 khoản khấu trừ cho các ngày từ 1 đến 60 $322 Tiền đông trả mỗi ngày cho các ngày từ 61 đến 90 $644 Tiền đông trả mỗi ngày cho 60 Ngày Dự trữ Suốt đời Những số tiền này có thể thay đổi vào năm 2017.

Chương trình này bảo hiểm 90 ngày cho việc nội trú tại bệnh viện.Chương trình này cung bao hiêm cho “60 Ngày Dư trư Suốt đơi.” Đây là số ngày bao hiêm “thêm”. Nếu việc nội trú tại bệnh viện của quý vị kéo dài quá 90 ngày, quý vị có thể sử dụng những ngày thêm này. Nhưng sau khi quý vị đã sử dụng hết số 60 ngày thêm này, việc bảo hiểm nội trú tại bệnh viện cho quý vị se được giới hạn trong 90 ngày.




Thăm khám tại Văn phòng Bác si • Bác sĩ chính • Bác sĩ chuyên khoa

20% chi phí0 - 20% chi phí

Yêu cầu giấy ủy quyền trước khi khám chuyên khoa Các dịch vụ có thể cần phải có giấy giới thiệu của bác sĩ quý vị.

Chăm sóc Phòng ngừa Quý vi không phai tra đông nào

Chương trình của chúng tôi bảo hiểm cho nhiều dịch vụ phòng ngừaBất kỳ dịch vụ phòng ngừa bổ sung nào được Medicare chấp thuận trong năm hợp đông se được bảo hiểm.Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Chăm sóc Cấp cứu Dich vụ chăm sóc khân cấp/cấp cứu toàn cầu

$75 Tiền đông trả$65 Tiền đông trả

Nếu quý vị nhập viện trong 3 ngày, quý vị không phải trả tiền chia se chi phí cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu. Xem mục "Chăm sóc Nội trú tại Bệnh viện" của sổ này để biết về các chi phí khác.

Dich vụ Chăm sóc Khân cấp Cần thiêt

20% chi phí (tối đa $65)

Nếu quý vị nhập viện trong 3 ngày, quý vị không phải trả tiền chia se chi phí cho dịch vụ khẩn cấp cần thiết.

Các Dich vụ Xet nghiệm, Thí nghiệm, Phóng xạ, và X-quang chân đoán • Các dịch vụ phóng xạ

chẩn đoán • Dịch vụ phòng thí nghiệm

• Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán

• X-quang ngoại trú

20% chi phí

Quý vi không phai tra đông nào20% chi phí

20% chi phí

Chi phí đối với các dịch vụ này có thể khác nếu nhận được tại một cơ sở phẫu thuật ngoại trú.Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.




Dich vụ Thính giác • Khám thính giác • Máy trợ thính

20% chi phíKhông phải quyền lợi được bao trả

Khám để chẩn đoán và điều trị các vấn đề về thính giác và thăng bằngCác dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Dich vụ Nha khoa • Khám miệng

• Chụp x-quang răng

Quý vi không phai tra đông nàoQuý vi không phai tra đông nào

Brand New Day làm việc với Delta Dental để cung cấp bảo hiểm nha khoa tăng cường cho quý vị. Các giới hạn và ngoại trừ có thể áp dụng.

Dich vụ Nhan khoa • Khám mắt định kỳ

• Kính mắt (gọng và mắt kính)

Quý vi không phai tra đông nào Chương trình bảo hiểm tối đa $500 hai năm một lần cho kính mắt (gọng và mắt kính)

Chương trình chúng tôi thanh toán tối đa $500 mỗi hai năm cho kính mắt (gọng và mắt kính)




Sức khỏe Tâm thần Dich vụ nôi trú: Trong năm 2016 quý vị thanh toán $1288 khấu trừ cho các ngày từ ngày 1-60; $322 Tiền đông trả/ngày cho các ngày từ ngày 61-90$644 Tiền đông trả mỗi ngày cho 60 ngày dự trữ cuối đời Những số tiền này có thể thay đổi vào năm 2017.Các dich vụ ngoại trú: Thăm khám trị liệu theo nhóm ngoại trú: 20% chi phí Thăm khám trị liệu cá nhân: 20% chi phí

Thăm khám nôi trú: Chương trình chúng tôi bảo hiểm tối đa 190 ngày trong suốt đời cho chăm sóc sức khỏe tâm thần nội trú tại bệnh viện tâm thần. Giới hạn chăm sóc nội trú tại bệnh viện không áp dụng cho các dịch vụ tâm thần nội trú tại bệnh viện đa khoa.Chương trình chúng tôi bảo hiểm 90 ngày cho việc nội trú tại bệnh viện.Chương trình chúng tôi cũng bảo hiểm cho "60 ngày dư trư suốt đơi." Đây là số ngày chúng tôi bao hiêm "thêm". Nếu việc nội trú tại bệnh viện của quý vị kéo dài quá 90 ngày, quý vị có thể sử dụng những ngày thêm này. Nhưng sau khi quý vị đã sử dụng hết số 60 ngày thêm này, việc bảo hiểm nội trú tại bệnh viện cho quý vị se được giới hạn trong 90 ngàyTiền đông trả cho các quyền lợi tại bệnh viện và cơ sở điều dưỡng chuyên môn (SNF) được tính theo kỳ quyền lợi. Kỳ quyền lợi được bắt đầu từ ngày quý vị nhập viện theo dạng nội trú và kết thúc khi quý vị không nhận bất kỳ dịch vụ chăm sóc nội trú (hoặc chăm sóc chuyên môn tại SNF) nào trong 60 ngày liên tiếp. Nếu quý vị vào bệnh viện hoặc SNF sau khi một kỳ quyền lợi đã chấm dứt, thì một kỳ quyền lợi mới se bắt đầu được tính. Quý vị phải thanh toán khoản khấu trừ nội trú tại bệnh viện cho mỗi kỳ quyền lợi.Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Cơ sơ Điêu dưỡng Chuyên môn

Trong năm 2016, số tiền cho mỗi giai đoạn hưởng lợi ích là:Quý vi không phai tra đông nào cho các ngày từ 1 đên 20Quý vị trả $161 Tiền đông trả mỗi ngày cho các ngày từ 21 đến 100Những số tiền này có thể thay đổi vào năm 2017.

Chương trình của chúng tôi bảo hiểm tối đa 100 ngày tại SNF.





Dich vụ Phục hôi Chức năng • Phục hôi Chức năng

Tim • Thăm khám hoạt động

trị liệu • Vật lý trị liệu • Thăm khám trị liệu

ngôn ngữ • Các dịch vụ phục hôi

chức năng phổi

20% chi phí

20% chi phí

20% chi phí20% chi phí

20% chi phí

Các dịch vụ phục hôi chức năng tim mạch (tim) tối đa 2 phiên một giờ mỗi ngày cho tối đa 36 (đối với tổng số 72 phiên trong tối đa 36 tuần).Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Xe cứu thương 20% chi phí

Vận chuyên Quý vi không phai tra đông nào

Chương trình cung cấp các chuyến đi không giới hạn đến địa điểm được chương trình chấp thuận.

Chăm sóc Chân (Các Dich vụ Điêu tri Bệnh chân) • Khám và điều trị chân

20% Chi phí Khám và điều trị chân nếu quý vị bị tổn thương dây thần kinh liên quan đến tiểu đường và/hoặc thỏa mãn các điều kiện nào đó:Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.




Thiêt bi Y tê/Tiêp liệu • Thiết bị Y tế Lâu bền

(ví dụ; xe lăn, ôxy, v.v.) • Bộ phận giả (ví dụ;

(nep, tay chân giả) • Tiếp liệu Y tế

$0 - 20% chi phí

20% chi phí

20% chi phí

Các dịch vụ yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Tiêp liệu & Dich vụ cho Bệnh tiêu đương • Vật tư Giám sát Tiểu

đường • Đào tạo tự kiểm soát bệnh

tiểu đường • Giày và vật chèn trị liệu

Quý vi không phai tra đông nào20% chi phí


Chương trình Sức khỏe Toàn diện • Quyền lợi câu lạc bộ

sức khỏe • Huấn luyện viên sức

khỏe dành cho bệnh tiểu đường

• Tư vấn dinh dưỡng • Đường dây y tá tư vấn

24 giờ • Đường dây bác sĩ tư

vấn 24 giờ






Thuốc Medicare Phần B 20% chi phí cho thuốc hóa trị liệu20% chi phí cho thuốc Phần D khác


Châm cứu Quý vi không phai tra đông nào

Tối đa 24 lần thăm khám mỗi nămCác dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Chăm sóc băng phương pháp nắn xương khớp

20% chi phí Nắn cột sống để điều chinh lệch đốt sống (khi 1 hoặc nhiều đốt sống của quý vị bị lệch khỏi vị trí)Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Phẫu thuật Ngoại trú • Trung tâm Phẫu thuật

Ngoại trú (ASC) • Ngoại trú tại Bệnh viện

20% chi phí

20% chi phí


Thuốc không cần kê đơn (OTC)

Không được bảo hiểm

Chạy thận Nhân tạo 20% chi phí Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy ủy quyền và giấy giới thiệu.

Giai đoạn cuối đơi Quý vi không phai tra đông nào

Quý vi không phai tra đông nào cho chăm sóc giai đoạn cuối đời tại cơ sở chăm sóc giai đoạn cuối đời được Medicare chứng nhận. Quý vị có thể phải thanh toán một phần chi phí của các thuốc và chăm sóc nghi ngơi.



Thuốc Theo toa Ngoại trú

Mức chia se chi phí có thể thay đổi tùy thuộc vào nhà thuốc quý vị chọn và khi quý vị bắt đầu một giai đoạn quyền lợi Phần D khác. Để biết thêm thông tin, vui lòng liên hệ Brand New Day theo số 1-866-255-4795; Người dùng TTY xin liên hệ 1-866-321-5955; hoặc truy cập trang web: http://www.brandnewdayhmo.com


Khấu trừ $ 400 Khoản khấu trừ không áp dụng đối với Bậc 1 (Thuốc gốc được ưu tiên) và Bậc 6 (Một số Thuốc Tiểu đường).

Giai đoạn Bao hiêm Ban đầu(lượng cấp 30 ngày)

Bậc 1 Thuốc gốc Được Ưu tiên: Quý vi không phai tra đông nàoBậc 2 Thuốc gốc: 25% chi phíBậc 3 Thuốc Chính hiệu Được Ưu tiên: 25% chi phíBậc 4 Thuốc Chính hiệu Không được Ưu tiên: 25% chi phíBậc 5 Bậc Đặc trị: 25% chi phíBậc 6 Một số Thuốc tiểu đường: Quý vi không phai tra đông nào

Quý vị vẫn trong giai đoạn này cho đến khi chi phí từ đầu năm đến lúc đạt $3,700



Bao hiêm Thuốc Theo toa


Giai đoạn Không được Bao hiêm

40% chi phí chương trình đối với thuốc chính hiệu51% chi phí chương trình đối với thuốc gốc

Hầu hết các chương trình thuốc của Medicare đều có một giai đoạn không được bảo hiểm (còn gọi là "lỗ hổng của chiếc bánh"). Điều này có nghĩa là có sự thay đổi nhất thời về những khoản quý vị phải trả cho thuốc của quý vị. Quý vị vẫn trong giai đoạn này cho đến khi chi phí từ đầu năm đến lúc “chi phí tư tra” (khoản thanh toán của quý vị) đạt tổng số $4,950

Bao hiêm Tai ương(lượng cấp 30 ngày)

• 5% chi phí, hoặc• $3.30 Tiền đông trả cho

thuốc gốc (bao gôm các biệt dược được coi là thuốc gốc) và $8.25 tiền đông trả cho tất cả các thuốc khác



Sổ Tóm tắt Quyên lợi này nêu tóm tắt cho quý vi vê nhưng gì se được Chương trình “In Control” Dual Access (HMO SNP) bảo hiểm và những gì quý vị phải trả. Nếu quý vị muốn so sánh Chương trình này với những chương trình sức khỏe Medicare khác, hãy hỏi xin các chương trình khác đó tài liệu Tóm tắt Quyền lợi của họ, hoặc sử dụng Công cụ Tìm kiếm Chương trình Medicare (Medicare Plan Finder) trên http://www.medicare.gov.

Nếu quý vị muốn biết thêm về bảo hiểm và chi phí của Original Medicare, hãy xem trong sổ tay “Medicare & You” ("Medicare & Quý vi") hiện tại của quý vị. Xem sổ này trên mạng tại http://www.medicare.gov hoặc xin một bản sao bằng cách gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày/tuần. Người dùng TTY xin gọi 1-877-486-2048.

Tiền đông trả và Đông bảo hiểm có thể se thay đổi tùy theo mức Trợ cấp Đặc biệt mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ chương trình để biết thêm thông tin chi tiết.

Người thụ hưởng Medicare cũng có thể ghi danh vào Brand New Day, “‘In Control’ Dual Access”, thông qua CMS Medicare Online Enrollment Center (Trung tâm Ghi danh Trên mạng Medicare của CMS) tại http://www.medicare.gov.

Thông tin này được cung cấp miễn phí băng các ngôn ngư khác. Vui lòng gọi số dịch vụ khách hàng Brand New Day 866-255-4795 hoặc người dùng TTY xin gọi 866-321-5955. Đại diện Dịch vụ Khách hàng túc trực từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối Thứ Hai đến Thứ Sáu và thêm ngày cuối tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 14 tháng 2.

Esta informacion esta disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al departamento de servicio al miembro at 1 (866) 255-4795 o para usuarios de TTY, 1(866) 321-5955. Los representates del servicio al miembro estan disponibles para asistirle de 8:00am a 8:00pm, de Lunes a Viernes y fines de semana de Octubre 1 a Febrero 14.


brand new day



brand new day

“ Giam cân có thể giúp quy vi vươt qua các thách thức về sức khỏe.”


Quyền lợi Tăng cường ngoài Original Medicare.

Brand New Day cung cấp các quyền lợi tăng cường ngoài những quyền lợi Original Medicare cung cấp. Brand New Day đã phối hợp với các công ty chuyên

nghiệp đối với loại hình chăm sóc này. Brand New Day vui mừng vì có thể cung cấp cho hội viên bảo hiểm bổ sung thông qua các chương trình này. Một số quyền lợi

bổ sung và các đối tác được liệt kê bên dưới.


brand new day


brand new day


SỨC KHỎE

Hội viên Thể dục Thể hình & Silver 877-427-4788 • www.SilverandFit.com

• Không mất chi phí hội viên phòng tập được tiếp cận tất cả các tiện nghi cơ bản (hô bơi, spa, lớp học)

• Các lớp thể dục thể hình riêng biệt cho người lớn• Các nhóm đi bộ và sự kiện xã hội• Truy cập trực tuyến vào các bí kíp khỏe mạnh và tư vấn

thể dục thể hình

VẬN CHUYỂN THƯỜNG XUYÊN

Chăm sóc Hậu cần - Không Khẩn cấp Vận chuyển Phục vụ 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần844-772-6625 • www.logisticare.com

• Vận chuyển tận nơi đến các lần thăm khám y tế, Nha khoa và Đo thị lực

• Taxi, xe có đường cho xe lăn lên xuống để đáp ứng các nhu cầu thể chất của mọi người.

ĐO THỊ LỰC THƯỜNG XUYÊN

(trước đây là OptiCare)

Opticare • 866-595-8129

• Khám & Chẩn đoán• Khám mắt thường kỳ• Kính mắt (gọng và mắt kính)

SỨC KHỎE ĐẶC BIỆT

Sức khỏe Đặc biệt Mỹ (ASH)800-678-9133

• Dịch vụ Châm cứu • Các dịch vụ chữa bệnh bằng phương pháp

nắn xương khớp

800-835-2362

• 24/7/365 Tiếp cận Dịch vụ Chăm sóc Y tế• Ban Giám đốc được Chứng nhận• Truy cập qua điện thoại hoặc video • Điều trị nhiều bệnh


brand new day


NHA KHOA

DELTA CARE USA 800-422-4237

• Phòng ngừa • Phục hôi• Hàm giả

TRỢ GIÚP 24 GIỜ


brand new dayĐƯỜNG DÂY TƯ VẤN CỦA Y TÁ888-687-7321

• 24 GIỜ/7 NGÀY• TƯ VẤN VÀ HỖ TRỢ

Quyên lợi Tăng cương Bổ sung bao gôm: • Chương trình Quản lý Chăm sóc Brand New Day • Ứng dụng Điện thoại Thông minh Brand New Day • Vé xe buýt • Lớp Nhóm Tăng cường Trí nhớ UCLA


brand new day


“ Có thể điều tri đươc ung thư vú nêu phát hiên sớm. Sàng lọc bằng cách chụp x quang vú hàng năm miễn phí.”


brand new day


TIẾT KIỆM TIỀN THUỐC THEO TOA!

“Choice 90”

Dễ dàng tiết kiệm tiền thuốc theo toa với Brand New Day. Quý vị có thể yêu cầu lượng cấp 90 ngày từ nhà thuốc và/hoặc bác sĩ và quý vị se chi trả một khoản tiền đông trả và có một chuyến đi đến tiệm thuốc ba tháng một lần. Quý vị cũng có thể yêu cầu đưa đến nhà.

Hỏi nhà thuốc về chương trình “Choice 90”.

Quý vị có thể nói với dược sĩ quý vị muốn nhận thuốc có chương trình Choice 90. Dược se có thể làm toàn bộ. Điều này phù hợp với tất cả thuốc quý vị dùng hàng tháng. Quý vị có thể rời khỏi chương trình bất kỳ lúc nào nếu quý vị thấy không thích nữa.

Tiêt kiệm Hơn!

Trợ cấp Đặc biệt từ Medicare

Quý vị có thể đủ tiêu chuẩn nhận Trợ cấp Đặc biệt để được giúp thanh toán thuốc kê đơn. Nếu quý vị không đủ điều kiện nhận Medi-Cal nhưng quý vị có thu nhập giới hạn, quý vị có thể nộp đơn xin Trợ cấp Đặc biệt. Để nộp đơn, gọi:

• Brand New Day theo số 1-866-255-4795; TTY 1-866-321-5955 và nói chuyện với nhân viên dịch vụ khách hàng; hoặc gọi điện

• Sở An sinh Xã hội theo số 1-800-772-1213; Người dùng TTY xin gọi 1-800-325-0778;

• hoặc Nộp đơn trực tuyến tại www.ssa.gov/prescriptionhelp

Nếu quý vị đủ điện kiện nhận Trợ cấp Đặc biệt, Medicare se thanh toán tất cả hoặc một phần phí bảo hiểm Phần D của quý vị và quý vị se có khoản đông thanh toán thấp hơn tại nhà thuốc.

Các Cách đê Tiêt kiệm

“Thuốc gốc” với Thuốc chính hiệu

Thuốc gốc có thành phần tương tự như thuốc Chính hiệu, nhưng bạn không phải trả tiền cho “thương hiệu.” Luôn hỏi nhà thuốc mua thuốc gốc thay vì thuốc chính hiệu. Tiết kiệm tiền cho những mục đặc biệt.


brand new day

“ Keo, muối, chât béo và rươu là nhưng ngươi ban cũ quy vi nên từ bỏ!”



brand new dayĐê Đăng ký vào Tổ chức Duy trì Sức khỏe Brand New Day hoặc Chương trình Nhu cầu Đặc biệt (SNP), vui lòng cung cấp thông tin sau:

Trang 1 / 5

Ngày Hiêu lực Bao hiểm Đề xuât: ____________

Đê Đăng ký vào Brand New Day, Vui lòng Cung cấp Thông tin Sau:

1a .Quý vị có Medi-Cal hay không? Có Không Nếu có, vui lòng cung cấp số Medi-Cal (BIC) của quý vị:__________________________________________1b. Quý vị có Medi-Cal bao gôm Chia se Chi phí hay không? Có Không1c. Quý vị hiện có phải hội viên của HMO? Có Không Nếu “có”, ghi tên của chương trình _________________________________________________________Nêu ghi danh không phai từ ngày 15 tháng 10 đên ngày 7 tháng 12 Vui lòng điên.1.d. Chẩn đoán đủ điều kiện tham gia Chương trình Nhu cầu Đặc biệt Brand New Day Có bảo hiểm Medicare và Medi-Cal Đang hoặc vừa mới 65 tuổi Hiện đã chuyển sang vùng dịch vụ Hiện được ra tù Đã không tình nguyện hủy đăng ký khỏi một chương trình khác Mất Tình trạng Kép hoặc Điều kiện SNP Khác ___________________________________________

Vui lòng Chọn môt Chương trình: Nêu quý vi có Medi-Cal nhưng không có Chia sẻ Chi phí và Tiêu bang chi tra phí bao hiêm, chương trình có Phí Bao hiêm có thê là sư lưa chọn tốt nhất cua quý vi

*Vui lòng liên lạc với Brand New Day nêu quý vi cần thông tin ơ ngôn ngư hoặc đinh dạng khác (Braille)*Chương trình Tiêu chuân

024 Bảo hiểm Kép (HMO D-SNP cho Bảo hiểm Medi-Medi) $36.30 được Tiêu bang CA chi tra cho Hôi viên có Medi-Cal 025 Classic Care (HMO) 033 Classic Choice cho Medi-Medi (HMO) 36.30 được Tiêu bang CA chi tra cho Hôi viên có Medi-Cal

Chương trình Bệnh tiêu đươngNếu chẩn đoán quý vị mắc Bệnh tiểu đường hoặc Đường huyết Cao, sau đó chọn:Chương trình 026 hoặc 027

026 Diabetes-In Control Drug Savings (Chương trình Nhu cầu Đặc biệt HMO) $0 Phí Bao hiêm 027 Diabetes-In Control Dual Access (Chương trình Nhu cầu Đặc biệt HMO) $36.30 được Tiêu bang CA chi tra cho Hôi viên có Medi-Cal

Chương trình Chứng mất trí (Có tai tât ca các quân ngoai trừ Kings)Nếu chẩn đoán quý vị mắc Chứng mất trí, Bệnh Parkinson, Bệnh Alzheimer, Suy giảm Nhận thức Nhe, Chứng mất trí nhớ thể Lewy, Bệnh Creutzfeld-Jakob hoặc Bệnh Huntington, sau đó chọn:Chương trình 028 hoặc 029

028 Dementia - Bridges Drug Savings (Chương trình Nhu cầu Đặc biệt HMO) $0 Phí Bao hiêm 029 Dementia -Bridges Dual Access (Chương trình Nhu cầu Đặc biệt HMO) $36.30 được Tiêu bang CA chi tra cho Hôi viên có Medi-Cal

Chương trình Suy tim Sung huyêtNếu chẩn đoán quý vị mắc Suy tim Sung huyết, Bệnh Mạch vành, Đột quỵ, Cao huyết áp, Bệnh rung tâm nhĩ hoặc Tiền sử Đau tim, sau đó chọn:Chương trình 030 hoặc 031

030 CHF-Healthy Heart Drug Savings (Chương trình Nhu cầu Đặc biệt HMO) $0 Phí Bao hiêm 031 CHF-Healthy Heart Dual Access (Chương trình Nhu cầu Đặc biệt HMO) $36.30 được Tiêu bang CA chi tra cho Hôi viên có Medi-Cal

Chương trình Bệnh Tâm thần Mạn tính Nếu chẩn đoán quý vị mắc bệnh tâm thần như Tâm thần phân liệt, Rối loạn Phân liệt Cảm xúc, Rối loạn Lưỡng cực hoặc Rối loạn Hoang tưởng, sau đó chọnChương trình 032 hoặc 020

032 Mental Illness-Hope Drug Savings (Chương trình Nhu cầu Đặc biệt HMO) $0 Phí Bao hiêm 020 Mental Illness-Harmony Dual Access (Chương trình Nhu cầu Đặc biệt HMO $36.30 được Tiêu bang CA chi tra cho Hôi viên có Medi-Cal

H0838_2017 IEF_Accepted


brand new day

Trang 2 / 5

Họ: Tên:

Ngày sinh: ( / / ) (MM/DD/YYYY)

M F Số Điện thoại Nhà riêng: Điện thoại Di động:

Địa chi đường thường trú: Số Căn hộ hoặc Không gian sống:

Thành phố: Tiểu bang: Mã Zip: (Quận Tùy chọn)

Địa chi Gửi thư nếu khác Địa chi Thường trú: Số Căn hộ hoặc Không gian sống:

Người liên lạc trong trường hợp khẩn cấp: (tùy chọn) Số Điện thoại (tùy chọn)

Quý vị có phải là bệnh nhân nội trú trong cơ sở chăm sóc lâu dài chẳng hạn như nhà điều dưỡng không? (ví dụ như cơ sở điều dưỡng, nhà nghi, bệnh viện phục hôi chức năng, nhà nghi dưỡng, v.v.)? Có KhôngQuý vị có sống trong nhà một nhóm, Hỗ trợ Sinh hoạt hoặc Ủy ban và Chăm sóc hay không? Có KhôngNếu "có", xin cung cấp các thông tin sau đây: Tên Cơ sở hoặc Nhà: ______________________________________________________Địa chi & Số Điện thoại của Cơ sở (số và tên đường: _____________________________________________________________________________________________________ Tên Quản lý Cơ sở: ________________________________________________________

Ngôn ngữ Chăm sóc Chính: Tiếng Anh Tiêng Tây Ban Nha Tiếng Trung Tiếng Hàn Tiếng Khmer Tiếng Việt Khác Dân tộc/Chủng tộc: Da trắng-Không có gốc Tây Ban Nha Da đen-Không có gốc Tây Ban Nha Gốc Tây Ban Nha hay Latin

Dân Á Châu Dân bản xứ Mỹ /Dân bản xứ Alaska Dân bản xứ Hawai hay Dân đảo Thái Bình Dương Hai chủng tộc trở lên (không có gốc Tây Ban Nha hay Latin)

Quý vị hoặc Vợ/Chông của quý vị có đi làm không? Có KhôngNếu “có” ghi tên của nhà tuyển dụng hoặc tên Nghiệp đoàn hoặc Nhóm ______________________________________Quý vị, về phía bản thân hoặc thông qua vợ/chông, có bất kỳ Bảo hiểm Sức khỏe nào khác ngoài Medicare với tư cách bảo hiểm cá nhân, Thù lao Nhân viên, trách nhiệm bên thứ ba hoặc quyền lợi VA hay không? Có Không (2h)Nếu “có”, quý vị sở hữu loại bảo hiểm nào

Xin cho biết thông tin về Bảo Hiểm Medicare của quý vị

Hãy rút The Medicare của quý vị ra để hoàn thành Mục này; • Vui lòng điền thông tin vào những phần trống này sao cho thông tin phù

hợp với the Medicare đỏ, trắng hoặc xanh của quý vị-HOẶC- • Đính kèm bảo sao the Medicare của quý vị hoặc thư gửi từ Sở An sinh

Xã hội hoặc Hội đông Hưu trí Ngành hỏa xa.

BẢO HIỂM SỨC KHỎE MEDICARE

Chỉ là Ban mẫu

Tên: ______________________________________

Số Yêu cầu Bảo hiểm Medicare Giới tính ________

_ _ _ - _ _ _ - _ _ _ ___

Có Quyền Nhận Dịch vụ: Ngày Hiệu lực ________



brand new day

Trang 3 / 5

Vui lòng Cung cấp Lưa chọn Bác si cua quý vi:

Tên Bác sĩ Chăm sóc Chính (PCP, Phòng khám hoặc Trung tâm Y tế) được chọn

Mã Nhà cung cấp PCP hoặc IPA #

Tên Bác sĩ Chuyên khoa Tâm thần ( Dành riêng cho Chương trình Sức khỏe Tâm thần)

Mã Nhà cung cấp

Nha sĩ ký hợp đông quý vị đã chọn Số Cơ sở Nha khoa

Brand New Day (chương trình sức khỏe) có quyền gửi cho tôi thông tin qua email: Có Không

Điều này bao gôm gửi thông tin sức khỏe cá nhân của tôi qua email Có Không

Tôi hiểu rằng tôi có thể thay đổi ý định và thu hôi quyền này bằng cách gọi số 866-255-4795 (TTY 866-321-5955) bất kỳ lúc nào

Địa chi email của tôi là: __________________________________________________________________________________

VUI LÒNG ĐỌC VÀ TRẢ LỜI CÁC CÂU HỎI QUAN TRỌNG SAU:

1. Quý vị có bị Bệnh thận Giai đoạn cuối (ESRD) không? Có Không Nếu quý vị đã được ghép thận thành công và/hoặc không cần phải chạy thận thường xuyên nữa, xin gửi kèm giấy hoặc hô sơ của bác sĩ quý vị cho biết rằng quý vị đã được ghép thận thành công hoặc không cần phải chạy thận, nếu không, chúng tôi có thể se phải liên hệ với quý vị để thu thập thêm thông tin.

2. Một số người có thể có bảo hiểm y tế hoặc thuốc khác, kể cả bảo hiểm của sở làm, của tư nhân khác, TRICARE, đài thọ quyền lợi y tế cho nhân viên của Liên bang, quyền lợi của cựu quân nhân (VA), hoặc các chương trình trợ cấp dược phẩm của Tiểu bang. Quý vị se có bảo hiểm thuốc theo toa hoặc y tế khác ngoài Brand New Day chứ? Có Không Nếu "có", xin liệt kê (các) số the thành viên (ID) của quý vị cho loại bảo hiểm này:

Tên của loại bảo hiểm y tế khác: Số the thành viên của loại bảo hiểm y tế này: Số nhóm của loại bảo hiểm y tế này: -------------------------------------------- ------------------------------------------------------------ -------------------------------------------------- Tên của loại bảo hiểm thuốc khác: Số the thành viên của loại bảo hiểm thuốc này: Số nhóm của loại bảo hiểm thuốc này: -------------------------------------------- ------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------



brand new day

Trang 4 / 5

XÁC NHẬN ĐU ĐIỀU KIỆN HƯƠNG MÔT GIAI ĐOAN GHI DANH

Tôi là hội viên mới của Medicare Gần đây, tôi đã chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chương trình hiện tại của tôi hoặc gần đây tôi đã chuyển đi và chương trình này là một lựa chọn mới của tôi.

Tôi đã chuyển vào (ghi ngày) __ __ / __ __ / __ __ Tôi hiện đã quay trở lại Mỹ sau khi thường trú ngoài nước Mỹ

Tôi đã quay lại Mỹ vào (ghi ngày) __ __ / __ __ / __ __ Tôi có cả Medicare và Medicaid hoặc tiểu bang của tôi có trợ giúp tôi đóng phí bảo hiểm Medicare. Tôi được trợ cấp đặc biệt để thanh toán cho bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare Tôi không còn đủ điều kiện hưởng trợ cấp đặc biệt để thanh toán cho thuốc theo toa Medicare của tôi nữa.

Tôi đã ngừng nhận trợ cấp đặt biệt vào (ghi ngày) __ __ / __ __ / __ __ Tôi se chuyển đến, sống tại, hoặc gần đây đã chuyển đi khỏi một Cơ sở Chăm sóc Lâu dài (ví dụ như, nhà điều dưỡng hoặc cơ sở chăm sóc lâu dài). Tôi đã chuyển/se chuyển đến/đi khỏi cơ sở này vào ngày (ghi ngày) __ __ / __ __ / __ __ Tôi đã rời khỏi chương trình PACE vào (ghi ngày) __ __ / __ __ / __ __ Gần đây, tôi đã vô tình để mất bảo hiểm thuốc theo toa đáng tin cậy (bảo hiểm tốt ngang với bảo hiểm của Medicare) của tôi

Tôi mất bảo hiểm thuốc vào (ghi ngày) __ __ / __ __ / __ __ Tôi chuẩn bị hết bảo hiểm của nhà tuyển dụng hoặc nghiệp đoàn vào (ghi ngày) __ __ / __ __ / __ __ Tôi thuộc chương trình trợ giúp của nhà thuốc do Tiểu bang của tôi cung cấp Chương trình của tôi se kết thúc hợp đông của họ với Medicare, hoặc Medicare se kết thúc hợp đông của họ với chương trình của tôi Tôi được ghi danh vào một Chương trình Nhu cầu Đặc biệt (SNP) nhưng tôi đã không còn đủ điều kiện để được hưởng chương trình nhu cầu đặc biệt mà chương trình đó đòi hỏi nữa.

Tôi đã được hủy ghi danh khỏi SNP vào ngày (ghi ngày) __ __ / __ __ / __ __Nêu không có câu nào phù hợp với quý vi hoặc quý vi không biêt chắc, xin liên hệ Brand New Day theo số 866-255-4795

Ngươi dùng TDD/TYY xin gọi 866-321-5955.

CHI TRẢ PHÍ BẢO HIỂM CHƯƠNG TRÌNH CUA QUÝ VỊ

Quý vi không cần điên vào mục này nêu quý vi chọn chương trình không có phí bao hiêm Phần D hoặc nêu quý vi có Me-di-Cal và không có Chia sẻ Chi phí.

Đánh dấu vào ô này nêu mục này không áp dụng

TRỢ CẤP ĐẶC BIỆT ĐỐI VỚI BẢO HIỂM THUỐC

Những người có thu nhập thấp có thể đủ tiêu chuẩn hưởng trợ giúp thêm để chi trả chi phí thuốc theo toa. Nếu đủ điều kiện, Medicare có thể thanh toán từ 75% trở lên chi phí thuốc của quý vị kể cả phí bảo hiểm thuốc theo toa hàng tháng, khoản khấu trừ hàng năm và khoản đông bảo hiểm. Ngoài ra, những người đủ điều kiện se không có giai đoạn không được đài thọ hoặc tiền phạt ghi danh muộn. Nhiều người đủ điều kiện được hưởng các khoản tiết kiệm này nhưng thậm chí chẳng biết đến. Để biết thêm thông tin về khoản trợ cấp đặc biệt này, xin liên hệ Sở An sinh Xã hội (Social Security) tại địa phương của quý vị, hoặc gọi cho Sở An sinh Xã hội theo số (800) 772-1213. Người dùng TYY cần gọi số (800) 325-0778.

Quý vị cũng có thể đăng ký nhận hỗ trợ thêm trực tuyến tại www.ssa.gov/prescriptionhelp. Nếu quý vị đủ điều kiện được trợ cấp đặc biệt để thanh toán bảo hiểm thuốc theo toa Medicare của quý vị, Medicare se thanh toán cho tất cả hoặc một phần phí bảo hiểm chương trình của quý vị. Nếu Medicare chi thanh toán một phần của khoản phí bảo hiểm này, chúng tôi se xuất hóa đơn cho quý vị khoản không được Medicare đài thọ. Nếu quý vị không chọn một phương thức thanh toán tùy chọn, quý vị se được nhận một sổ phiếu thanh toán (coupon book).



brand new day

THANH TOÁN PHÍ BẢO HIỂMQuý vị có thể đóng phí bảo hiểm hàng tháng (kể cả bất kỳ khoản phạt ghi danh muộn nào mà quý vị hiện phải chịu hay có thể đang nợ) qua bưu điện mỗi tháng. Quý vị cũng có thể chọn cách đóng phí bảo hiểm bằng cách tự động trừ tiền séc trợ cấp cho quý vị của Sở An sinh Xã hội hoặc Hội đông Hưu trí Ngành hỏa xa (Railroad Retirement Board - RRB) vào mỗi tháng. Nếu quý vị được xem xét khoản điều chinh hàng tháng liên quan đến Thu nhập Phần D, quý vị se nhận được thông báo từ Phòng Quản lý Sở An sinh Xã hội. Quý vị se phải trả thêm khoản tiền này ngoài phí bảo hiểm chương trình của quý vị. Quý vị se được Sở An sinh Xã hội trừ khoản tiền này ra từ séc trợ cấp hay Medicare hoặc RRB se gửi hóa đơn trực tiếp cho quý vị. KHÔNG THANH TOÁN cho Brand New Day Phần D-IRMAA. Vui lòng chọn môt tùy chọn thanh toán phí bao hiêm: Nhận hóa đơn Nhận sổ phiếu thanh toán Tự động trừ tiền séc trợ cấp của Sở An sinh Xã hội hoặc Hội đông Hưu trí Ngành hỏa xa (RRB) (Việc trừ tiền An sinh Xã hội/

RRB) có thể se phải mất từ hai tháng trở lên mới bắt đầu tiến hành được sau khi Sở An sinh Xã hội hoặc RRB chấp thuận khoản khấu trừ này. Trong hầu hết mọi trường hợp, nếu Sở An sinh Xã hội hoặc RRB chấp nhận yêu cầu tự động trừ tiền của quý vị, khoản tiền trừ đầu tiên từ séc trợ cấp của Sở An sinh Xã hội hoặc RRB se bao gôm tất cả những khoản phí bảo hiểm đã đến hạn tính từ ngày việc ghi danh của quý vị có hiệu lực cho đến thời điểm việc trừ tiền này bắt đầu được thực hiện. Nếu Sở An sinh Xã hội hoặc RRB không chấp thuận yêu cầu tự động trừ tiền của quý vị, chúng tôi se xuất cho quý vị một hóa đơn bằng giấy cho các khoản phí bảo hiểm hàng tháng của quý vị.

VUI LÒNG ĐỌC, KÝ NHÁY VÀ KÝ TÊN Ơ BÊN DƯỚIChư ký: Ngày hôm nay:

Nếu quý vị là người đại diện được ủy quyền, quý vị phải ký tên ở trên và cung cấp các thông tin sau đây:Tên: ________________________________________________________________________________________________Địa chi: _______________________________________________________________________________________________Số điện thoại: (______)__________________________ Quan hệ với người ghi danh: ________________________________Loại Tài liệu: DPOA DPAHC Văn bản Chi thị Trước Người giám hộ Hợp pháp

DÀNH CHO NHÂN VIÊN KINH DOANH/VĂN PHÒNG SỬ DỤNGNếu bất cứ ai giúp cá nhân này điền vào mẫu đơn này hoặc trợ giúp ghi danh (ngoại trừ ngày có hiệu lực), người đó phải ký tên vào dòng sau đây:Tên Nhân viên/Đại lý/Môi giới: ____________________________________________________________________________Chữ ký:_____________________________________________________ Ngày: ____________________________________Mối quan hệ với người nộp đơn: ___________________________________________________________________________Điện thoại Đại lý #_____________________________ Đại lý #__________________ FMO: ___________________________Đăng ký bằng cách: Qua Điện thoại #_________________________ Qua Trang Web # ___________________________

Hội thảo Grp Tại Nhà CHỈ SỬ DỤNG TAI VĂN PHÒNG BRAND NEW DAY HOME:

Ngày Nhận: __________ Ngày Nhập: _________ Chương trình ID#: ____________ Chữ ký của Đại diện Xác nhận: ______Ngày Thư E4 Gửi Đi: ________________ Ngày Thư E6 Gửi Đi: _______________ Ngày bảo hiểm có hiệu lực: ____________Tên Nhân viên / Đại lý / Môi giới (nếu được hỗ trợ trong khi đăng ký):______________________________________________Số Nhóm: __________________________________ Phí Bảo hiểm Phần D: _______________________________________ICEP / IEP: _____________ AEP: ________________ SEP (loại): ____________LIS: ________ Không đủ điều kiện: ______Ghi chú: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Trang 5 / 5H0838_2017 IEF_Accepted


brand new day

Quan lý Trương hợp Bắc cầu Mẫu Ghi danh POST

**SAU KHI: quý vị đã hoàn thành gói ghi danh “QUÝ VỊ” phải hỏi hội viên các câu hỏi đính kèm. 1. Đính kèm tài liệu Sau Ghi danh đã hoàn thành với mẫu ghi danh 2. Gửi/Fax kèm theo gói ghi danh đã hoàn thành

Tên Hội viên: _______________________________________________ Ngày: _______________

ID Người Ghi danh#: __________________________________ Điện thoại: __________________

Câu hỏi Sau Ghi danh

1. Quý vị có đang sử dụng dụng cụ Y khoa Lâu bền hay các thiết bị y khoa không? Có Không

1a. Nếu “Có”Vui lòng chi rõ dụng cụ nào dưới đây:

Xe lăn Ghế tiểu tiện Đệm ép Ôxy Khung tập đi Ghế tắm Ba toong Ống thông Giường Bệnh viện Máy CPAP /

Ngưng thở khi ngủ Ghế vệ sinh Khác:_______________ Bim Khác:_______________

1b. Nếu “Có”Ai đang phục vụ thiết bị hoặc dụng cụ y tế

Tên: __________________________________Điện thoại :_____________________________

2. Quý vị có đang được chuyên gia y tế chăm sóc tích cực không? Có Không (Nếu có, ai?)

Tên: __________________________________Điện thoại :_____________________________

3. Quý vị có đang nhận Dịch vụ Sức khỏe tại Nhà hay không? Có Không (Nếu có, ai?)

Công ty: _______________________________Điện thoại :_____________________________

4. Quý vị có đang được Vận chuyển đến & đi từ các cuộc hen khám hay không Có Không

Thông tin Liên hệ Khác: Người chăm sóc, người thân hoặc người hỗ trợ

Tên: _________________________________ Điện thoại: ____________ Mối quan hệ: _________


brand new day

Xêp hạng Sao Medicare 2016*Chương trình Medicare xếp hạng cho tất cả các chương trình sức khỏe và chương trình thuốc theo toa mỗi năm, theo chất lượng và hiệu quả của chương trình. Xếp hạng Sao Medicare giúp quý vị biết chương trình của chúng tôi đang hiệu quả như thế nào. Quý vị có thể sử dụng các Hạng Sao này để so sánh hiệu quả của chương trình chúng tôi với các chương trình khác. Hai loại Xếp hạng Sao chính là:1. Hạng Sao Toàn diện dựa trên kết hợp tất cả các điểm số của chương trình chúng tôi.2. Xếp hạng Sao Tổng kết tập trung vào các dịch vụ y tế hoặc thuốc theo toa của chúng ta.

Một số mảng mà Medicare đánh giá xếp hạng bao gôm: • Thành viên của chúng tôi xếp hạng cho các dịch vụ và việc chăm sóc của chương trình chúng

tôi như thế nào; • Bác sĩ của chúng tôi chẩn đoán ra được bệnh và giữ gìn sức khỏe cho thành viên tốt ra sao; • Chương trình chúng tôi giúp thành viên sử dụng thuốc theo toa đúng hướng dẫn và an toàn như

thế nào.

Năm 2016, Brand New Day đã được Medicare sắp Hạng Sao Toàn diện như sau.

3 Sao

Chúng tôi đã nhận được Xếp hạng Sao Tổng kết như sao cho các dịch vụ chương trình thuốc/sức khỏe của Brand New Day:

Dịch vụ Chương trình Sức khỏe: 3 Sao

Dịch vụ Chương trình Thuốc: 3,5 Sao

Số sao cho biết mức hiệu quả mà chương trình của chúng tôi đã đạt được.

5 Sao - Xuất sắc 4 Sao - Trên trung bình 3 Sao - Trung bình 2 Sao - Dưới trung bình 1 Sao - Yêu

Để tìm hiểu thêm về chương trình chúng tôi và để biết chúng tôi khác những chương trình khác như thế nào, xin xem tại www.medicare.govQuý vị cũng có thể gọi cho chúng tôi 7 ngày mỗi tuần từ 8:00 sáng 8:00 tối theo giờ TBD theo số 866-255-4795 (miễn phí) hoặc 866-321-5955 (TTY), từ ngày 15 tháng 10 đến 7 tháng 12. Giờ làm việc trong toàn bộ năm là từ Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ Thái Bình Dương.Hội viên hiện tại vui lòng gọi 866-255-4795 (miễn phí) hoặc 866-321-5955 (TTY).*Xếp hạng Sao dựa trên 5 Sao. Xếp hạng Sao được đánh giá hàng năm và có thể thay đổi từ năm này sang năm khác.

Tóm tắt Quyền lợi • Brand New Day 53H0838_2016StarRating


brand new day

“ Gân gũi với gia đình quy vi. Biêt tiền sử sức khỏe cua gia đình cua quy vi có thể giúp ngăn ngừa và điều tri.”



brand new day

Chào mừng đến với Brand New Day! Quyền lợi của quý vị: y tế, nha khoa, nhãn khoa, dịch vụ nhà thuốc và các dịch vụ khác cung cấp cho quý vị với tư cách hội viên se bắt đầu vào ngày ________________ (ngày hiệu lực đề xuất).

Thẻ Hôi viên Tạm thơi có Thông tin như Bên dưới.

NHÀ CUNG CẤP: THÔNG TIN TRÊN THẺ HỘI VIÊN TẠM THỜI NÀY CHỈ MANG TÍNH ĐỊNH DANH VÀ KHÔNG CHỨNG MINH ĐIỀU KIỆN NHẬN DỊCH VỤ. VUI LÒNG GỌI (866) 255-4795 ĐỂ XÁC NHẬN ĐIỀU KIỆN THAM GIA VÀ QUYỀN LỢI ĐƯỢC BAO TRẢ.

TÌNH HUỐNG KHẨN CẤP: Gọi ngay 911 hoặc đến ngay phòng cấp cứu gần nhất để được điều trị. Gọi điện thoại cho Bác sĩ Chăm sóc Sức khỏe Chính của HMO California trong vòng 24 giờ theo số điện thoại ở trên.

NHÀ CUNG CẤP KHÔNG THUÔC CHƯƠNG TRÌNH / PHÒNG CẤP CỨU TAI BỆNH VIỆN: Ngoại trừ trong trường hợp cấp cứu, hội viên phải xin ủy quyền trước cho các dịch vụ bác sĩ ngoài khu vực và cho các dịch vụ bác sĩ không tham gia HMO California. Chăm sóc sau ổn định phải được HMO Cali-fornia hoặc Bác sĩ Chăm sóc Chính hoặc Bác sĩ Điều trị Chính của hội viên ủy quyền trước.

DƯỢC SĨ: Để được hỗ trợ, gọi đường dây Dịch vụ Khách hàng về Nhà thuốc 24 giờ (800) 910-4742.

Tên Hội viên: ________________________________________

Ngày Hiệu lực: ________ H0838 – Chương trình # __________ Bên bảo hiểm # (80840)

RxBin: 015574

RxPCN: UNV03

RxGRP: cần xác định - gọi số (866) 255-4795

RxID: cần xác định - gọi số (866) 255-4795

Hội viên & Nhà cung cấp Dịch vụ: (866) 255-4795

Người dùng TTY: 866-321-5955

Mang theo the này để nhận các dịch vụ cho đến khi the Hội viên chính thức có hiệu lực để được hỗ trợ hen khám.

Dich vụ Hôi viên: 866-255-4795

Ngươi dùng TTY: 866-321-5955

Mơ cửa từ 8:00 sáng đên 8:00 tối Thứ Hai đên Thứ Sáu Và cuối tuần từ ngày 1 tháng 10 đên 14 tháng 2

Brand New Day là một tổ chức Medicare Advantage có hợp đông với Medicare. Thông tin về quyền lợi mô tả ở đây được cung cấp ở dạng tóm tắt, không cho biết đầy đủ về quyền lợi. Để biết thêm thông tin, xin liên hệ với chương trình. Quý vị phải sử dụng nhà cung cấp trong chương trình trừ trong trường hợp cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp. Nếu quý vị nhận chăm sóc thường xuyên từ nhà cung cấp không thuộc hệ thống Medicare hay Brand New Day se không chịu trách nhiệm cho các chi phí đó.

Brand New Day trong Chăm sóc Sức khỏe!H E A LT H C A R E Y O U C A N F E E L G O O D A B O U T

brand new day


brand new day

P.O. Box 93122 Long Beach, CA 90809-9871

866.255.4795 (người dùng TTY xin gọi 866.321.5955) www.BrandNewDayHMO.com

Documents

brand new day - bndhmo.com · Nó cũng có các chương trình đặc biệt cho những ... và cung cấp các thông tin sau đây: Tên Người đại ... viên xin gọi 1-866