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IFPEK Rennes
Institut de Formation en Ergothérapie
Bras robotisé dans la rééducation
en ergothérapie :
Quels enjeux dans la prise en soin rééducative des
patients post-AVC en ergothérapie ?
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat d’Ergothérapeute
UE 6.5 S6 : Evaluation de la pratique professionnelle et recherche
Maëlann DUBET
Année scolaire 2019-2020
IFPEK Rennes
Institut de Formation en Ergothérapie
Bras robotisé dans la rééducation
en ergothérapie :
Quels enjeux dans la prise en soin rééducative des
patients post-AVC en ergothérapie ?
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat d’Ergothérapeute
UE 6.5 S6 : Evaluation de la pratique professionnelle et recherche
Sous la direction de Monsieur Sylvain FLEURY
Maëlann DUBET
Année scolaire 2019-2020
PRÉFET DE LA RÉGION
BRETAGNE
DIRECTION REGIONALE
DE LA JEUNESSE, DES SPORTS
ET DE LA COHÉSION SOCIALE
Pôle formation-certification-métier
ATTESTATION SUR L’HONNEUR, FRAUDES ET PLAGIAT, CODE DE LA PROPRIETE INTELLECTUELLE
Diplôme d’Etat d’Ergothérapeute Travaux de fin d’études :
Bras robotisé dans la rééducation en ergothérapie : quels enjeux dans la prise en soin
rééducative des patients post-AVC en ergothérapie ?
Page à insérer par l’étudiant après la 1ère page de couverture de son travail de fin d’études
Conformément à l’article L 122-4 du code de la propriété intellectuelle du 3 juillet 1992 : « toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite. Il en est de même pour la traduction, l’adaptation ou la transformation, l’arrangement ou la reproduction par un art ou un procédé quelconque ».
J’atteste sur l’honneur que la rédaction des travaux de fin d’études, réalisée en vue de l’obtention du diplôme d’Etat d’Ergothérapeute est uniquement la transcription de mes réflexions et de mon travail personnel. Et, si pour mon argumentation, je copie, j’emprunte un extrait, une partie ou la totalité de pages d’un texte, je certifie avoir précisé les sources bibliographiques. Le 19/05/2020 Signature de l’étudiant : DUBET Maëlann
Fraudes aux examens : CODE PENAL, TITRE IV DES ATTEINTES A LA CONFIANCE PUBLIQUE CHAPITRE PREMIER : DES FAUX Art. 441-1 : Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende. Loi du 23 décembre 1901, réprimant les fraudes dans les examens et concours publics. Art. 1er : Toute fraude commise dans les examens et les concours publics qui ont pour objet l’entrée dans une administration publique ou l’acquisition d’un diplôme délivré par l’Etat constitue un délit.
IMPRIME Ip 04.04.03 – C Doc de rattachement : I
04.04.01
ENGAGEMENT ETUDIANT
MAJ : mai, 2019
Je soussigné, Maëlann DUBET, étudiant IFPEK en :
Pédicurie-Podologie Ergothérapie Masso-kinésithérapie
Reconnaît avoir pris connaissance de la procédure IFPEK « Procédure Interne Ethique Recherche Etudiante »
Accepte les conditions de réalisation des projets au sein de l’IFPEK
M’engage à respecter toutes les étapes définies dans la procédure, durant toute la durée de mes études au sein de l’IFPEK, et notamment :
o Le recueil des consentements auprès des personnes interrogées dans le cadre de mes projets,
o Le recueil de l’autorisation du professionnel de santé d’utiliser des données de santé anonymisées dans le cadre d’une étude rétrospective,
o L’anonymisation des personnes interrogées et des données collectées,
o La non-diffusion de ces données en dehors du cadre pédagogique,
o La destruction des données brutes recueillies à l’issue du projet.
En cas de manquement à ces différentes règles, l’IFPEK sera susceptible d’appliquer des
sanctions notamment si des plaintes ou réclamations sont déposées par des personnes
interrogées (avertissement, conseil de discipline, …).
Fait en deux exemplaires à Rennes, le 19/05/2020
L’étudiant IFPEK
(lu et approuvé)
Lu et approuvé
Maëlann DUBET
Association IFPEK – 12 rue Jean-Louis Bertrand - 35000 RENNES
4/85
Remerciements :
Je tiens à remercier toutes les personnes ayant contribué à l’élaboration de ce
travail :
Monsieur Fleury Sylvain, mon directeur de mémoire, pour sa disponibilité, ses
conseils avisés et ses encouragements,
Les formateurs de l’institut pour le partage de leurs connaissances et leur
accompagnement durant ces trois années de formation,
A mes deux mousquetaires préférés Corentin et Maëna pour tous ces moments
de rigolades mais aussi de sérieux,
Au GB pour ces trois merveilleuses années à vos côtés,
Aux membres de ma famille, pour leur soutien et sans qui cette aventure n’aurait
pas eu lieu,
A mon coloc Coco pour tous ces beaux moments partagés,
A Jessica pour m’avoir soutenu, relu, épaulé et surtout supporté depuis bientôt
trois ans,
Merci
« Un robot n’est pas tout à fait une machine. Un robot est une machine fabriquée pour imiter de son mieux l’être humain »
- Isaac ASIMOV
« L’être humain croira toujours que plus le robot paraît humain, plus il est avancé, complexe et intelligent »
- Isaac ASIMOV
NOM : DUBET PRENOM : MAËLANN
Titre : Bras robotisé dans la rééducation en ergothérapie : quels enjeux dans la prise en soin rééducative des patient post-AVC en ergothérapie ?
RÉSUMÉ : En France, l’AVC touche 140 000 personnes par an, certains en garde des séquelles
motrices ou cognitives. Pour limiter les conséquences de l’AVC la rééducation est un
processus essentiel. De nouvelles rééducations ont vu le jour avec les progrès technologiques,
dont certaines sont basées sur l’utilisation d’un bras robotisé. Cependant, la littérature
scientifique sur ce sujet montre qu’elle n’est pas plus efficace que les anciennes techniques
de rééducation. Ce mémoire présente un travail de recherche visant à déterminer pour
quelles raisons ces approches sont utilisées en soin en ergothérapie, malgré leur plus-value
identifiée comme très modeste. Ce travail s’intéresse donc à comprendre quels sont les
intérêts liés aux bras robotisés dans la rééducation motrice. Le retour d’expériences par
questionnaire d’ergothérapeutes utilisant cette technologie est une réelle source
d’information permettant de comprendre les bénéfices qu’ils en tirent avec cette
rééducation. Les bras robotisés s’adaptent aux patients et s’inscrivent dans l’évolution de la
pratique en lien avec la société.
ABSTRACT : In France, stroke affects 140,000 people a year, some of whom have motor or
cognitive after-effects. To limit the consequences of stroke, rehabilitation is an essential
process. New rehabilitation have emerged with technological progress, some of which are
based on the use of robotic arm. However, the scientific literature on this subject shows that
it is no more effective than traditional rehabilitation techniques. The dissertation presents a
research work aimed at determining the reasons why these approaches are used in
Occupational Therapy despite their added value, which is identified as very modest. This work
is therefore interested in understanding what are the interests related to robotic arms in
motor rehabilitation. Feedback from Occupational Therapists using this technology through
questionnaires is a real source of information to understand the benefits they derive from
this rehabilitation. Robotic arms adapt to the patient and are part of the evolution of the
practice in connection with society.
MOTS CLES : Rééducation robotisé – AVC – Ergothérapie – rééducation motrice
KEY WORDS : Robot rehabilitation – Stroke –Occupational Therapy- motor rehabilitation
INSTITUT DE FORMATION EN ERGOTHERAPIE de RENNES
Adresse : 12, rue Jean-Louis BERTRAND 35000 RENNES
TRAVAIL ECRIT DE FIN D’ETUDES – 2020
Table des matières 1 Introduction ................................................................................................................ 1
2 Problématique ............................................................................................................ 2
2.1 Contexte lié à la question de départ ............................................................................. 2
2.2 Explications de termes principaux ................................................................................ 3
2.2.1 La technologie ....................................................................................................... 3
2.2.2 La technologie médicale........................................................................................ 4
2.2.3 L’Accident Vasculaire Cérébrale (AVC) .................................................................. 5
2.2.4 Rééducation de l’AVC ............................................................................................ 6
2.3 L’AVC en chiffre ............................................................................................................. 7
2.4 L’entretient exploratoire ............................................................................................. 11
2.5 La question de recherche ............................................................................................ 12
3 Cadre théorique ........................................................................................................ 13
3.1 Introduction ................................................................................................................ 13
3.2 Qu’est-ce que l’ergothérapie ? ................................................................................... 13
3.2.1 Les compétences de l’ergothérapeute................................................................ 13
3.2.2 L’ergothérapie et la prise en soin de l’AVC ......................................................... 16
3.3 Les rééducations motrices en ergothérapie. .............................................................. 18
3.3.1 Les rééducations conventionnelles et la nouvelle approche rééducative. ......... 19
3.4 Les robots de rééducation : ........................................................................................ 23
3.4.1 Les principes de la robotique de rééducation ..................................................... 24
3.4.2 Typologie des robots de rééducation du membre supérieur ............................. 26
3.5 Réputations des établissements de santé. ................................................................. 32
3.5.1 Les établissements avec et sans robot ................................................................ 33
3.5.2 Les articles de presse .......................................................................................... 34
3.6 Synthèse du cadre théorique ...................................................................................... 34
4 Cadre d’analyse ......................................................................................................... 35
4.1 Méthodologie de recherche........................................................................................ 35
4.1.1 Population interrogée ......................................................................................... 35
4.1.2 Outil utilisé .......................................................................................................... 35
4.1.3 Ressources utilisées ............................................................................................ 35
4.1.4 Analyse des données ........................................................................................... 36
5 Analyse du recueil de données ................................................................................... 36
5.1 Réponses obtenues ..................................................................................................... 36
5.2 Résultats du questionnaire ......................................................................................... 37
5.2.1 Profil des ergothérapeutes.................................................................................. 37
5.2.2 Votre service d’ergothérapie .............................................................................. 37
5.2.3 Service ayant un robot de rééducation. .............................................................. 38
5.3 Bras robotisé et rééducation....................................................................................... 40
5.4 Le rapport des ergothérapeutes aux nouvelles technologies ..................................... 42
6 Discussion ................................................................................................................. 44
6.1 Limites de l’étude ........................................................................................................ 46
6.2 Axe de réflexion .......................................................................................................... 47
7 Conclusion................................................................................................................. 48
Bibliographie .................................................................................................................... 49
Tables des illustrations
Figure 1: Effectifs de décès liés à un AVC, INSERM, 2016. ............................................................ 7
Figure 2: Poids des accidents vasculaires cérébraux en France en 2007, OMS, 2009. ................. 8
Figure 3: Timeline Pubmed, Pubmed, 2019. ................................................................................. 9
Figure 4: Courbe de Hype, GARTNER, 2020. ............................................................................... 10
Figure 5: Les différentes compétences des ergothérapeutes. .................................................... 15
Figure 6: Robot Gentle, Radhika Chemuturi, 2013 ..................................................................... 27
Figure 7: Robot NeReBot, Giovanni Morone, 2014 .................................................................... 27
Figure 8: Robot In motion 2, Janis J Daly, 2006 .......................................................................... 28
Figure 9: Robot In motion arm, Bionik, 2020 .............................................................................. 29
Figure 10: Arméo Power, Clinique St-Roch de Cambrai. ............................................................. 30
Figure 11: Arméo Spring, Giovanni Merolla, 2014. ..................................................................... 30
Figure 12: Robot RUPERT, Shruthi Balasubramanian, 2008 ....................................................... 31
Figure 13: Hand Mentor, helth management, 2020 ................................................................... 31
Figure 14: Cyberforce, cyberglove system .................................................................................. 32
Figure 15: Graphique représentant depuis combien d'années exercent les ergothérapeutes
interrogés. ................................................................................................................................... 37
Figure 16: Classification des différents bilans utilisés ................................................................. 37
Figure 17: Classification des différents bilans physiques ............................................................ 38
Figure 18: Les raisons de la présence d'un robot de rééducation dans le service. .................... 38
Figure 19: Evolution de la réputation des services après l'acquisition d'un robot de
rééducation. ................................................................................................................................ 39
Figure 20: Les causes de la non-utilisation systématique du robot de rééducation après un AVC.
..................................................................................................................................................... 39
Figure 21: Les différentes rééducations associées à la rééducation robotisée. ......................... 40
Figure 22: Apports des robots de rééducations dans la pratique. .............................................. 41
Figure 23: Apports des nouvelles technologies en ergothérapie ............................................... 42
Figure 24: Avis sur l'intégration des nouvelles technologies dans la prise en soin en
ergothérapie................................................................................................................................ 42
1
1 Introduction
La prise en soin en ergothérapie intègre énormément d’outils divers et variés. Dans le domaine
de la rééducation post-AVC, la rééducation robotisée s’est installée depuis une dizaine d’années.
140 000 personnes sont touchées par un Accident Vasculaire Cérébrale (AVC) en France par an.
Les séquelles d’un AVC sont très diverses, que ce soient des troubles cognitifs ou encore des
troubles moteurs. Pour diminuer l’impacts de ces séquelles dans les activités de vie quotidienne
des patients, les ergothérapeutes vont tout faire pour leur proposer une rééducation adaptée à
leurs besoins.
Dans le cas de patients hémiparétiques, la rééducation robotisée est de plus en plus
sollicitée. Le robot de rééducation du membre supérieur est une machine complexe qui permet
la réalisation d’exercices moteurs. Le patient peut avoir l’aide du robot ou non pour la réalisation
des mouvements. La finalité de cette rééducation est la réduction des déficits moteurs du
patient. De nombreuses études scientifiques sur l’impact de l’utilisation des robots de
rééducation sont actuellement en cours.
Ce travail s’intéresse donc à l’utilisation de la robotique de rééducation du membre
supérieur par les ergothérapeutes. Cela permet de comprendre les enjeux liés à cet outil qui se
développe. Des hypothèses attachées au robot de rééducation seront exposées puis étudiées à
l’aide de la littérature scientifique et d’un questionnaire assigné aux ergothérapeute travaillant
dans le domaine de la rééducation post-AVC. Une discussion permettra de conclure sur ces
hypothèses et ainsi de comprendre les différentes facettes de l’utilisation du robot de
rééducation par les ergothérapeutes.
2
2 Problématique
2.1 Contexte lié à la question de départ Au cours de ma deuxième année d’ergothérapie, j’ai effectué un stage au Centre Hospitalier
Régional Universitaire de Brest dans le service de neurologie. Ce service de Soins de Suite et de
Réadaptation prend principalement en charge des patients ayant été victime d’accident
vasculaire cérébral. Plusieurs techniques de rééducation étaient utilisées par les
ergothérapeutes ; la méthode Bobath, la méthode Perfetti, la miroir thérapie, la rééducation
analytique ou encore la rééducation assistée par robot.
Lors de mon premier jour, pendant la visite du pôle d’ergothérapie, j’ai été interpelé par
un objet assez intrigant, installé dans une pièce qui lui était spécialement dédiée. C’était un
grand bras mécanique relié à un ordinateur. Il s’agissait d’un Arméo spring. Cette machine est
utilisée pour la rééducation motrice des membres supérieures après un Accident Vasculaire
Cérébral (AVC), un traumatisme crânien ou encore un problème traumatologique. Le patient est
placé devant le support du bras mécanisé et en face de l’ordinateur. Le thérapeute règle le bras
mécanisé du coté atteint du patient. Sur ce modèle d’Arméo présent dans ce service, la machine
n'est pas motorisée. C’est avec des systèmes de ressorts réglables en tension que les aides vont
être apportées. Chaque mouvement du patient est ainsi retransmis sur un écran d’ordinateur.
Un logiciel interprète les mouvements et les intègres aux divers exercices qui sont installés et
qui permettent de travailler différents mouvements.
Dans cette même salle, il y avait un Beyond Your Motion/Au-delà du mouvement (BYM)
qui est un logiciel sur une tablette reliée à des capteurs fixés sur les différentes parties du bras
qui vont travailler. Cette technologie est destinée à un plus grand public car elle est en vente
aux particuliers. Son prix de 300€ fait qu’il est facile de s’en procurer comparé à l’Arméo qui est,
selon les ergothérapeutes du service, une machine dont le montant est à 4 chiffres.
Ces deux machines étaient surtout utilisées dans le cadre de la rééducation des
membres supérieurs, chez des personnes adultes atteintes d’hémiplégie suite à un AVC. Sur les
prescriptions d’ergothérapies, la méthode de rééducation n’était pas spécifiée. C’étaient donc
les ergothérapeutes qui choisissaient selon leurs expériences, la méthode selon laquelle le
patient allait récupérer un maximum de fonction. Une évaluation standardisée, le Fugl-Meyer
(voir Annexe I), était toujours administrée au patient, mais les résultats n’influençaient pas la
méthode de rééducation qui allait être utilisée. La prise en soin de tous les patients
hémiplégiques n’était donc pas la même, certains utilisaient le BYM ou l’Arméo, alors que
d’autres ne les utilisaient pas et avaient un autre type de rééducation.
3
De manière générale, les nouvelles technologies étaient assez présentes sur le plateau
technique, dans la salle ergo il y avait donc l’Arméo, le BYM ainsi que des technologies plus
anciennes comme la WII et une tablette tactile.
Je me suis donc beaucoup questionné sur ces appareils. Pourquoi tous les patients
n’utilisent pas ces machines ? Quels sont leurs objectifs ? Quelle est leur efficacité ? Sont-ils
indispensables ? Peut-on rééduquer une personne seulement avec ces machines ? Est-ce que
les nouvelles technologies seront LA solution pour une rééducation idéale ?
De plus, en discutant avec les ergothérapeutes du plateau technique, j’ai appris que le
service avait participé à une étude comparative entre une rééducation avec l’Arméo, et une
rééducation traditionnelle avec des posters d’étirements et des mouvements en actif aidé. Les
résultats de cette étude n’étaient pas encore publiés lors de mon stage, ce qui a aussi contribué
à ma curiosité. Voilà pourquoi j’aimerais savoir et comprendre ce que ces nouvelles machines
apportent dans la rééducation. Tout ce cheminement, m’a amené à ma question de départ :
Quels sont les apports des nouvelles technologies dans la rééducation motrice des
adultes après un AVC ?
2.2 Explications de termes principaux
2.2.1 La technologie De nos jours, la technologie est omniprésente dans notre quotidien. On ne s’en rend pas
forcément compte, mais de notre levé à notre couché nous en utilisons. Le réveil, le micro-onde,
la voiture, l’ordinateur, un frigo ou plus surprenant encore … un simple stylo.
Pour comprendre ce qu’est la technologie nous allons tout d’abord nous pencher sur
l’étymologie de ce mot. Il vient de l’ancien grec « tecknos » (technique) et « logos » (étude). Au
sens littéral il signifie « l’étude des techniques » (AC-LYON, s. d.).
L’étymologie ne suffit pas pour bien comprendre ce que signifie la technologie, car au
cours de l’histoire sa définition a évolué. Au début du XIXème siècle, la technologie était une
discipline universitaire. Puis, face au changement de la société d’un point de vue industrielle et
scientifique, la technologie s’est spécialisée en de nombreux domaines. Pour mieux
comprendre, à ses débuts la technologie correspondait à la technologie des métiers, soit le
4
discours sur les techniques. Puis la technologie est devenue la technologie des machines ou
« techno-science » qui est un mélange de technologies des métiers et de la science.
Actuellement le métier qui représente le mieux la technologie est l’ingénieur. Il transpose les
dernières découvertes scientifiques à l’industrie. Il permet donc la création « d’objet
technologique » (CARNINO, 2010).
Mais nous ne nous intéresserons pas à toute la technologie car c’est un domaine très
vaste dont certaines parties n’apportent rien pour notre sujet. Nous allons alors définir et
comprendre ce que sont les technologies électroniques et les technologies médicales. Pour
commencer, intéressons-nous au champ des technologies médicales qui selon le thésaurus de
l’activité gouvernementale est « L’Étude des techniques et des différents procédés de mise en
œuvre, à l'aide des technologies de pointe, dans les domaines par exemple de la technologie
chirurgicale, du matériel de laboratoire, des produits de physiothérapie, des systèmes de
communication, des produits de diagnostic et autres produits médicaux. » (GOUVERNEMENT
DU QUÉBEC, 2019). Du coté des technologies électroniques, elles sont définies par le Centre
National de Ressources Textuelles et Lexicales comme des machines « qui utilisent des électrons
à l’état libre » (CNRTL, 2012). Dans ces objets, le courant électrique est utilisé afin de
transmettre des informations.
Ces deux technologies sont complémentaires, d’ailleurs certains objets entrent dans ces deux
catégories. Pour mieux le comprendre prenons un exemple, le BYM est une technologie
électronique au sens ou son fonctionnement est basé sur des composants électroniques. Ces
éléments traitent les informations pour les transmettre à la tablette tactile afin de réaliser
l’exercice demandé. Le BYM est aussi une technologie médicale car elle s’appuie sur des
découvertes scientifiques du domaine de la rééducation après un AVC.
2.2.2 La technologie médicale La technologie médicale regroupe énormément d’objet comme les scanners, les IRM, les
radiographies, les logiciels de communication intra-hospitaliers, les stéthoscopes… Ils sont
entrés dans le quotidien du domaine de la santé. Ces technologies sont communes de nos jours,
pourtant à leur sortie ces objets étaient considérés comme des nouvelles technologies. C’est-à-
dire que les toutes nouvelles découvertes scientifiques de cette époque étaient concentrées
dans ces objets (LAROUSSE, s. d.).
Aujourd’hui les nouvelles technologies dans le milieu médical sont florissantes. De
nombreuses avancées technologiques ont lieu et révolutionnent la façon de soigner.
5
Voici quelques exemples non exhaustifs de nouvelles technologies médicales :
- Le boitier minimed 670G qui régule automatiquement la glycémie ou « pancréas
artificiel » chez des patients diabétiques. Avec cet objet les personnes atteintes de
diabète ont une meilleure régulation de leur glycémie et cela sans effort car c’est le
boitier qui calcule la glycémie ainsi que les dose d’insuline à injecter au patient
(SNOUFFER, 2018).
- Une prothèse robotique contrôlée par la pensée du patient amputé. Des capteurs
sont placés sur le patient, détectent les messages nerveux de la moelle épinière et
les retranscrivent en mouvement (FARINA et al., 2017).
- Une prothèse robotique qui recrée la sensation de proprioception chez une
personne amputée à l’aide d’électrodes. (D’ANNA et al., 2019).
- Le robot Da Vinci qui est utilisé par des chirurgiens pour des opérations. Il permet
des opérations mini-invasives et permet des opérations là où le chirurgien seul ne le
pourrait pas. (INTUITIVE SURGICAL, 2019).
2.2.3 L’Accident Vasculaire Cérébrale (AVC) Malgré tous ces progrès technologiques, l’AVC fait toujours des victimes. En France,
toutes les quatre minutes, une personne en est victime, soit 140 000 cas par an. Il engendre des
complications et est la 1ère cause de handicap acquis chez l’adulte, ainsi que la 2ème cause de
mortalité. L’AVC peut survenir à tout âge mais la moyenne d’âge est de 74 ans. Selon l’INSERM
la population de jeunes touchée par un AVC augmente significativement depuis quelques
années(INSERM, s. d.).
Tout d’abord, pour mieux le comprendre il faut définir ce qu’est l’accident vasculaire cérébral.
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) « Un accident vasculaire cérébral (AVC) résulte
de l’interruption de la circulation sanguine dans le cerveau, en général quand un vaisseau
sanguin éclate ou est bloqué par un caillot. L’apport en oxygène et en nutriments est stoppé, ce
qui endommage les tissus cérébraux. » De plus l’AVC a des symptômes caractéristiques
« faiblesse subite », « perte de sensibilité » d’un hémicorps. Il entraîne également « confusion
mentale, difficulté à parler ou des troubles de la compréhension », trouble de la vision et de
l’équilibre. Des céphalées, l’évanouissement ou l’inconscience sont possibles. Le scénario le plus
dramatique peut entrainer une « mort subite » (OMS, 2019).
6
2.2.4 Rééducation de l’AVC Le cerveau est donc endommagé par l’AVC, mais comment expliquer le fait que des
patients récupèrent totalement ou partiellement leurs capacités après cela ? Le cerveau est un
organe complexe qui n’a pas encore fini de nous révéler ses secrets. Actuellement, en suivant
les avancées scientifiques, la récupération suite à un AVC, qu’elle soit motrice ou cognitive, se
base sur le principe de la plasticité cérébrale. C’est-à-dire que le cerveau n’est pas un organe
fixe, il évolue constamment, il est en perpétuel changement. C’est grâce à ce principe qu’une
partie des personnes victimes d’un AVC récupèrent de leurs incapacités causées par l’accident.
L’IRM fonctionnel a permis de confirmer ce phénomène de plasticité cérébrale. En effet, les
chercheurs ont constaté « des variations architectoniques des neurones observables du
Système Nerveux Central, se traduisant par une réorganisation s’effectuant sous l’effet d’une
force extérieure et ou par contraintes de l’environnement ». Enfin selon E.TAUB, il existe deux
sortes de plasticité cérébrale :
- Une plasticité dite « post-lésionnelle de réparation ou l’apprentissage par
l’inactivité » se traduit par des chemins neuronaux qui ne sont plus stimulés à une
tâche à laquelle ils étaient programmés. Le cerveau va donc oublier cette tâche pour
la remplacer par une nouvelle.
- Une plasticité dite « post-lésionnelles fonctionnelles » qui par l’entrainement à un
geste ou une activité va construire ou utiliser de nouveaux chemins neuronaux.
L’intérêt de la rééducation est donc de « piloter la récupération » en se basant sur ces deux types
de plasticités cérébrales (PICARD, 2007). Le but étant de remodeler le cerveau pour
« remplacer » les zones lésées, et de créer des nouveaux circuits neuronaux qui compenseront
les circuits détruits à cause de l’accident.
Après un AVC, il y a une zone de nécrose de cellules appelée zone de nécrose ischémique qui est
irréversible. Cette dernière est entourée pour une seconde zone de pénombre ou zone
ischémique réversible liée à un défaut de débit de circulation sanguine. En effet, tant que le
débit initial n’est pas rétabli, le cerveau se défend. À cet endroit les neurones sont en souffrance,
leurs besoins sont satisfaits à leur strict minimum mais les cellules se mettent en veille. Dans
cette zone de pénombre, deux choix s’offrent donc aux neurones :
- L’apoptose qui est la mort programmée de ces neurones
- La fuite cellulaire, les neurones vont migrer vers d’autres parties du cerveau non
atteintes par l’AVC.
7
La stimulation de la zone de pénombre est le meilleur moyen pour limiter la mort neuronale.
Par conséquent, la rééducation doit se faire le plus rapidement possible. Les cellules qui ont
migré peuvent aussi retourner à leur endroit initial avec la rééducation (NIGHOGHOSSIAN,
2006).
2.3 L’AVC en chiffre L’AVC suivant sa gravité peut causer la mort. Selon l’INSERM, le code CIM- I64 qui classe
par sexe et tranche d’âge le nombre de décès en France a répertorié 11 275 morts à cause des
AVC en un an, soit environ 8% des 140 000 victimes (Chiffres de 2016, les plus récents de leur
base de données CépiDC). La tranche d’âge des 85-94 ans est la plus élevée en matière de décès.
Figure 1: Effectifs de décès liés à un AVC, INSERM, 2016.
En 2007 en France, le coût que représente l’AVC est estimé à 8,413 milliards d’euros (GOUÉPO,
CHEVREUL et DURAND-ZALESKI, 2009) soit environ 60 000€ par personne touchée.
8
1
Figure 2: Poids des accidents vasculaires cérébraux en France en 2007, OMS, 2009.
La prise en charge sanitaire des cas incidents et prévalents représente, à elle seule,
70,1% des coûts de l’AVC. Ces coûts sanitaires comprennent la prise en charge rééducative des
personnes atteintes. Si cette phase de prise en charge sanitaire était plus efficace, le coût de la
prise en charge médico-sociale serait moins important. En effet, les personnes gardant des
séquelles entravant leur autonomie et leur indépendance ne peuvent pas reprendre leurs
habitudes de vie comme auparavant. Ces personnes ont donc des aides, que ce soit à domicile
ou en structure, pour leur permettre d’avoir la meilleure qualité de vie possible en fonction de
leur situation. Il faut donc que la rééducation des patients ayant eu un AVC soit la plus efficiente
possible.
En s’intéressant aux nouvelles méthodes de rééducation et à leurs outils, nous observons que la
rééducation robotique est très présente. Divers concours ou projets ont récompensé ces
nouveaux objets. Voici quelques exemples :
- En 2017, la SOFMER (SOciété Française de MEdecine physique et de Réadaptation)
a récompensé un projet innovant permettant la rééducation de la marche avec un
robot. Il s’agit du Robot-K développé par la société BA Helthcare (BA SYSTÈMES,
2017). Même si les robots de rééducations sont arrivés il y a une dizaine d’années,
ils sont toujours d’actualités.
- La société Dessintey lauréat en 2016 du concourt de la SOFMER, commercialise un
appareil high-tech basé sur la thérapie miroir et la simulation visuelle. Elle donne
l’illusion au cerveau que la main lésée bouge normalement (DESSINTEY, 2019).
1 https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/AVC_-_annexe_15.pdf page A199
9
- La société Axinesis propose le Réaplan, une interface robotisée pour la rééducation
du membre supérieur. Elle permet à travers un algorithme d’aider le patient pour la
réalisation des tâches qui lui sont proposées (AXINESIS, s. d.).
Ces exemples permettent d’avoir un rapide benchmark de ce qui est proposé. On
observe un essor du nombre de résultats des nouvelles technologies dans le domaine de la
rééducation. En effet, la timeline de la base de données PubMed en est un bon indicateur
(PUBMED, 2019)2 :
Depuis une dizaine d’années, il y a eu énormément d’études en lien avec la robotique et la
rééducation. Le pic d’activité est en 2017 puis on observe une baisse sur les années qui suivent.
Les nouvelles technologies qui nous intéressent plus particulièrement sont les bras robotisés.
Leur début se situe dans les années 1990. Depuis, ces machines ont changé. Pour bien
comprendre l’évolution d’une technologie, il faut s’intéresser à la courbe de Hype. À la sortie
d’un nouvel objet, il y a habituellement un pic d’intérêt pour celui-ci. Puis, une phase de
désillusion : sa popularité diminue face aux prix et à la complexité de la technologie. À la suite
de cela, il y a une pente dite de « l’illumination », c’est-à-dire que des avancées ont eu lieu et
que la technologie a un regain d’intérêt, et donc qu’il y a des investissements de fait sur cette
technologie. Enfin la dernière partie est un plateau de stagnation lorsque la technologie est au
maximum de ce qu’elle peut offrir. Cela est résumé sur la courbe ci-dessous :
2 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed sur la partie droite de la page.
Figure 3: Timeline Pubmed, Pubmed, 2019.
10
Figure 4: Courbe de Hype, GARTNER, 2020.3
Quel lien faire entre les bras robotisés et la courbe de Hype ? La nouvelle technologie qu’est le
bras robotisé est dans la phase de « l’illumination » (voir la croix sur la figure 3). C’est-à-dire que
cette technologie subit encore des améliorations et que des études sont en cours sur le sujet.
Ce qui veut dire que la documentation sur les bras robotisés est fournie et qu’il y a énormément
de résultats. Mais le problème est le suivant : ces études ne constituent pas des preuves
scientifiques robustes car elles sont effectuées à petite échelle.
Récemment, une étude ayant suivi une méthodologie de recherche suivant les caractéristiques
données par l’HAS est sortie. Cette étude répond aux quatre critères suivants :
- « L’adéquation du protocole d’étude à la question posée ;
- L’existence ou non de biais importants dans la réalisation ;
- L’adaptation de l’analyse statistique aux objectifs de l’étude ;
- La puissance de l’étude et en particulier la taille de l’échantillon » (HAS, 2013a, p.6)
Dans un premier temps, les résultats de l’étude mettent en avant une amélioration rapide des
scores qui correspond à l’assimilation de la compréhension de la machine par les patients. Puis
dans un second temps, une amélioration plus lente des scores mais cette fois liée à
3 GARTNER (2020) Hype Cycle Research Methodology. Gartner. Disponible sur :
https://www.gartner.com/en/research/methodologies/gartner-hype-cycle [Consulté le
27/04/20].
11
l’amélioration des capacités fonctionnelles du membre supérieur. Certes, cela montre tout de
même qu’il y a une amélioration mais elle n’est pas corrélée à la rééducation robotisée
(SCHWEIGHOFER et al., 2018). De même, les résultats publiés par l’HAS en 2012, montrent que
la rééducation motrice des patients après un AVC avec des bras robotisés est efficace, mais pas
plus qu’une autre technique (HAS, 2012a). « La plupart des études récentes évoquent que
l’entraînement par robot est aussi efficace qu’une prise en charge thérapeutique d’intensité
identique faite par des thérapeutes » (HAS, 2012a, p.164).Dans cette citation, l’HAS s’appuie sur
les études de MASSIERO, LO et KUTNER qui mettent en avant le fait que si le nombre d’heures
de rééducation est la même alors le robot et le thérapeute sont d’une efficacité similaire
(MASIERO et al., 2007; KUTNER et al., 2010; LO et al., 2010).
2.4 L’entretient exploratoire Nous avons eu la chance de pouvoir interroger un Professeur, qui a directement participé
à l’étude de Schweighofer. Ce qui est ressorti de cet échange est intéressant.
La littérature sur l’efficacité des nouvelles technologies est fleurissante, mais un aspect
important a interpellé le Professeur. En effet, la qualité des études n’était pas assez satisfaisante
pour être recevable. C’est pour cela qu’une étude à grande ampleur a été lancé afin de combler
ces lacunes de méthodologies et ainsi avoir des résultats fiables.
Les nouvelles technologies sont aussi très bien reçues par les patients qui s’accordent volontiers
à ces objets de rééducation. Cela permet une meilleure implication des patients dans leur prise
en charge.
Pour le professeur, les études scientifiques permettent d’ouvrir une porte qui en débouche sur
de nouvelles. Ce qu’il faut comprendre c’est qu’un questionnement en soulève un autre.
Pour finir, il y a dans les hôpitaux une ambivalence dans l’intégration des nouvelles
technologies. En effet, il y a une part commerciale plus que de la nécessité dans certains cas. En
général, la hiérarchie fait la demande pour l’acquisition de ce genre de matériel, parfois sans les
avis des professionnels qui vont l’exploiter. Heureusement, les professionnels sont bien formés
et utilisent à bon escient les nouvelles technologies qui leur sont proposées pour leur pratique.
Ils en tirent un maximum de bénéfice grâce à leurs expériences, et cela permet une meilleure
prise en soin pour les patients. Outre l’aspect commercial, ces machines permettent de faire des
études très précises, comme par exemple avec les bras robotisés. Elles peuvent étudier des
mouvements reproductibles tout en observant un seul facteur précis. Ce qui est impossible sans
la technologie présente dans leur fonctionnement.
12
2.5 La question de recherche Tout ce cheminement entre les nouvelles technologies, l’AVC et la rééducation m’a
amené à la question de recherche suivante :
Pourquoi faire le choix d’utiliser la rééducation robotisée dans la prise en soin en ergothérapie,
pour la rééducation motrice post- AVC, alors qu’il n’y a aucune preuve de son efficacité au regard
des autres techniques ?
Voici les hypothèses qui sous-tendent cette question de recherche :
- Après les premières séances, le patient est en autonomie avec le robot de
rééducation.
- La rééducation robotisée permet au thérapeute d’augmenter le temps de
rééducation du patient.
- La rééducation robotisée permet une meilleure renommée pour un service de
rééducation.
13
3 Cadre théorique
3.1 Introduction
Cette partie théorique permet tout d’abord d’expliquer ce qu’est l’ergothérapie et les
compétences des thérapeutes de cette profession. En fonction de cela l’ergothérapeute va
pouvoir mettre en œuvre différentes techniques de rééducation pour les patients ayant eu un
AVC, dont la rééducation robotisée. Cette rééducation comporte différents types de robot qui
permettent la récupération motrice du membre supérieur. Malgré des résultats de rééducation
similaires aux autres techniques, des établissements s’en procurent alors que les robots sont un
investissement onéreux. Nous verrons donc si cette acquisition est en lien avec la réputation à
tenir pour les établissements de santé. Nous chercherons également si les patients sont
autonomes dans l’utilisation des robots de rééducation du membre supérieur, et enfin nous
vérifierons si cette thérapie permet l’augmentation du nombre d’heures de rééducation.
3.2 Qu’est-ce que l’ergothérapie ?
Pour commencer, voici comment l’Association Nationale Française des Ergothérapeutes
(ANFE) définit ce métier : « L'objectif de l'ergothérapie (occupational therapy) est de maintenir,
de restaurer et de permettre les activités humaines de manière sécurisée, autonome et
efficace. » (ANFE, 2019).
Cette définition est très globale et n’explique pas concrètement ce que va faire
l’ergothérapeute sur le terrain, c’est la grande ligne directrice que suivent les professionnels. En
effet l’ergothérapeute va intervenir dans beaucoup de lieux différents. L’ANFE en compte plus
d’une trentaine et cette liste n’est pas exhaustive (ANFE, 2017). C’est pour cela qu’un
ergothérapeute qui travaille en psychiatrie n’aura pas la même approche de l’ergothérapie
qu’un ergothérapeute travaillant en Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées
Dépendantes (EHPAD) ; cependant ils suivront toujours cette grande ligne directrice.
3.2.1 Les compétences de l’ergothérapeute À sa sortie de l’institut de formation, l’ergothérapeute possède 10 compétences
nécessaires pour sa pratique. Elles lui serviront tout au long de sa carrière professionnelle. Elles
sont présentées dans le « portfolio de l’étudiant en ergothérapie » (MINISTÈRE CHARGÉ DE LA
SANTÉ, 2014, p.7‑11). Ces différentes aptitudes se définissent de la façon suivante :
14
Numéro de la compétence Intitulé de la compétence Attendu de la compétence
1 Évaluer et élaborer un diagnostic ergothérapique À l’aide d’outils et de sources d’information pertinentes, comprendre la situation de la personne pour ensuite faire un résumé et faire un diagnostic ergothérapique.
2 Concevoir et conduire un projet d’intervention en ergothérapie et d’aménagement de l’environnement
Savoir édifier et programmer un plan de soins adapté à la personne et le modifier si nécessaire.
3 Mettre en œuvre des activités de soins, de rééducation, de réadaptation, de réinsertion et de réhabilitation psycho-sociale en ergothérapie
Savoir mettre en place des activités adaptées à la personne et en lien avec le plan de soin. Le patient doit se sentir investi.
4 Concevoir, réaliser, adapter les orthèses provisoires, extemporanées, à visée fonctionnelle ou à visée d’aide technique, adapter et préconiser les orthèses de série, les aides techniques ou animalières et les assistances technologiques
Savoir préconiser, sélectionner, concevoir, adapter des aides-techniques. Pouvoir expliquer le fonctionnement de ces aides-techniques.
5 Élaborer et conduire une démarche d’éducation et de conseil en ergothérapie et en santé publique
Comprendre les besoins du patient et de son entourage. Mettre en place une démarche de conseil et d’éducation adaptée et personnelle pour y subvenir.
6 Conduire une relation dans un contexte d’intervention en ergothérapie
Savoir établir une relation thérapeutique avec un patient et son entourage afin de faciliter la prise en soin de celui-ci.
15
7 Évaluer et faire évoluer la pratique professionnelle Savoir remettre en question sa pratique dans l’intention de la faire évoluer positivement. Tout cela en respectant la réglementation, les valeurs de la profession ainsi que l’éthique.
8 Rechercher, traiter et analyser des données professionnelles et scientifiques
Pouvoir répondre à un questionnement professionnel à l’aide de documentation fiable.
9 Coopérer avec les différents acteurs et organiser les activités
Savoir coopérer avec les différents professionnels d’une structure. Savoir tracer les informations liées à sa pratique.
10 Former et informer Savoir délivrer les informations nécessaires aux autres professionnels. Être capable de mettre en place des formations en lien avec les compétences d’un ergothérapeute.
Figure 5: Les différentes compétences des ergothérapeutes.
16
Les ergothérapeutes ont donc des connaissances scientifiques, sociales,
professionnelles et méthodologiques indispensables à leur pratique. Dans cette partie nous
allons exposer les différentes connaissances des ergothérapeutes en fonction des domaines
scientifiques et professionnels.
L’ergothérapeute à une certaine compréhension de la physiologie des muscles et de
l’anatomie musculo-squelettique du corps humain et de façon plus approfondie sur le membre
supérieur (MS). Il connait aussi l’organisation du système sensoriel. L’ergothérapeute a
également des connaissances en neuro-anatomie, afin de comprendre les bases de
fonctionnement du cerveau humain. Cela lui permet de mieux appréhender les fonctions
cognitives qui regroupent les mécanismes de l’attention, de la motricité, de perception,
d’orientation, de la mémoire, du langage oral et écrit, des fonctions exécutives. Les fonctions
exécutives contrôlent les phénomènes d’organisation et planification, de jugement, d’auto-
contrôle et de flexibilité (AQNP, 2020).
Les connaissances précédentes sont essentielles pour l’ergothérapeute. Elles lui
permettent par la suite de mieux comprendre les dysfonctionnements de tous ces systèmes,
que ce soit les troubles du système nerveux liés à des maladies comme l’AVC, ou encore les
troubles du système sensoriel (équilibre, touché). Les notions acquises sur les
dysfonctionnements cognitifs et psychiques regroupent des troubles souvent présents à la suite
d’un AVC. Il est donc fondamental de comprendre ces dysfonctionnements pour savoir
comment agir dans la rééducation et réadaptation de ces troubles.
Enfin, les ergothérapeutes ont les connaissances et de l’expérience pour mettre en
œuvre des prises en soin pour rééduquer et réadapter les troubles vus auparavant :
dysfonctionnement des systèmes nerveux et sensoriel, dysfonctionnement cognitif et psychique
(MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE LA SOLIDARITÉ ET DE LA FONCTION PUBLIQUE et MINISTÈRE DE LA
SANTÉ ET DES SPORTS, 2010, p.223‑224). Les moyens pouvant être mis en place vont être
explicités dans la partie suivante.
3.2.2 L’ergothérapie et la prise en soin de l’AVC Pour ce qui concerne la prise en soin des patients ayant eu un AVC, l’ergothérapeute va
être un acteur important de ce processus de rééducation. Il sera présent de la phase aigüe à la
phase chronique lorsque le patient est en hospitalisation complète et/ou de jour. En effet il n’y
a pas d’intérêt à ce que l’ergothérapeute intervienne quand la personne a une récupération
spontanée (motrice et cognitive) car il n’y aura aucune répercussion sur ses activités de vie
17
quotidienne. Selon l’HAS l’ergothérapeute va intervenir pour l’ « évaluation, rééducation
sensori-motrice et cognitive dans un but d’optimisation des activités de la vie quotidienne, de
loisirs, de travail, de conduite automobile » (HAS, 2019a, p.22)
Voici comment sont décrites les interventions des ergothérapeutes dans la prise en soin des
patients ayant eu un AVC à l’Assistance Public Hôpitaux de Paris (APHP) :
Tout d’abord l’ergothérapeute va intervenir dans la « prévention des complications cutanées,
trophiques, orthopédiques et douleurs ». Pour cela il va mettre en place des solutions de
positionnement au lit ainsi qu’au fauteuil avec le matériel mis à sa disposition (cousin microbille,
cousin de positionnement, matelas à mémoire de forme, matelas à air…).
Par la suite l’ergothérapeute va « Évaluer les déficits, les répercussions fonctionnelles et les
situations de handicaps » pour cela il va s’appuyer sur de nombreux bilans spécifiques4
- Bilan cutané-trophique et de la douleur : échelle de Braden (voir Annexe II), l’Échelle
visuel analogique (EVA ; voir Annexe III).
- Bilan moteur, sensitif, cognitif, préhension : l’échelle du Fugl-Meyer (voir Annexe I), le
Pique-touche5, Montreal Cognitive Assessment (MoCA© ; voir Annexe IV ), Box & Block
Test6 (BBT).
- Bilan des Activités de Vie Quotidienne (AVQ) : la Mesure de l’indépendance
Fonctionnelle (MIF ; voir Annexe V), Mesure Canadienne du Rendement Occupationnel
7(MCRO).
Après avoir réalisé les bilans, l’ergothérapeute sera en mesure d’orienter la prise en soin en
fonction des problématiques du patient. Une fois la situation analysée l’ergothérapeute va
pourvoir « Entretenir/Développer les capacités sensitivomotrices, cognitives et fonctionnelles »
du patient avec différentes méthodes de rééducation (méthode Bobath, bras robotisé, mise en
situation, exercices stimulant les fonctions cognitives).
4 Il s’agit d’une liste non exhaustive, car il existe énormément de bilan. C’est en quelque sorte un aperçut. 5 Le Pique-touche est un bilan de sensibilité, la patient doit préciser si le thérapeute « touche » ou « pique » la zone concernée. 6 Le BBT est un bilan de dextérité, le patient doit passer un maximum de cube d’un part et d’autre d’une caisse en passant par-dessus une planchette en bois placé comme un filet. 7 La MCRO est un outil qui permet « d’identifier les occupations ou activités que la personne perçoit comme limitant ou affectant sa performance dans la vie quotidienne et pour lesquelles elle souhaite voir des améliorations, et déceler les changements de perception au fil du temps »(CENTRE INTÉGRÉ DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE LA MONTÉRÉGIE-CENTRE QUÉBEC, 2020).
18
Ensuite, le but pour le thérapeute va être de réussir à transférer les nouveaux acquis du
patient dans sa vie de tous les jours afin qu’il soit autonome et indépendant dans ses AVQ. Si le
patient se trouve encore en difficulté, l’ergothérapeute va pouvoir lui proposer des aides-
techniques pour y pallier. L’aide technique compense la situation de handicap (APHP, 2017).
Une étude de LEGG, malgré un faible niveau de preuve scientifique du fait d’une méthodologie
peu robuste, va dans le sens d’une amélioration des activités de vie quotidienne à la suite d’une
intervention en ergothérapie (LEGG et al., 2017).
Toutes ces étapes renvoient donc à notre ligne conductrice : permettre aux patients d’être le
plus indépendant et le plus autonome dans ses activités.
Pour mettre en œuvre de la rééducation, les ergothérapeutes vont pouvoir s’appuyer sur divers
moyens de prise en soin détaillés dans la partie ci-dessous.
3.3 Les rééducations motrices en ergothérapie. Les ergothérapeutes ne peuvent pas proposer n’importe quelle forme de rééducation.
Ils n’ont pas le droit de faire ce que bon leur semble. C’est la Haute autorité de santé (HAS),
organisme indépendant, qui régit ces pratiques. Elle emploie des experts dans divers domaines
afin de pouvoir élaborer quelles sont les meilleures pratiques. C’est ainsi qu’en 2012, l’HAS a
sorti « le guide des bonnes pratiques pour la rééducation de patients ayant été victime d’AVC »
(HAS, 2012b). Toutes ces formes de rééducation sont regroupées sous le terme de rééducation
conventionnelle. Elles ne touchent pas essentiellement les ergothérapeutes mais plus
globalement les rééducateurs du paramédical. (Kiné, APA, Orthophoniste...). Ce qui est entendu
comme conventionnel ici, c’est l’avis de plusieurs experts dans le domaine de la rééducation qui
ont privilégié les techniques actuelles les plus efficaces. De nouvelles techniques peuvent avoir
vu le jour depuis 2012. Elles sont dites « innovantes », mais d’ici quelques années, suivant les
résultats d’études, elles seront peut-être des techniques de rééducation conventionnelle.
Pour le moment, aucune technique de rééducation n’est identifiée comme supérieure aux
autres. Certaines sont plus efficaces à un moment de la rééducation alors que d’autres le seront
à un autre.
Les ergothérapeutes utilisent donc diverses rééducations qui vont être présentées dans
la partie suivante. Tout d’abord seront explicitées les techniques de rééducations
conventionnelles puis une technique considérée comme nouvelle.
19
3.3.1 Les rééducations conventionnelles et la nouvelle approche rééducative. Différentes rééducations motrices existent. Dans cette partie les différentes techniques
conseillées seront listées par l’HAS, ainsi qu’une nouvelle approche utilisée depuis quelques
années, et qui est de plus en plus utilisée par les ergothérapeutes.
3.3.1.1 Rééducation de la sensibilité
Les troubles de la sensibilité sont une des séquelles possibles après un AVC. « La rééducation
de la sensibilité après AVC vise à réduire ou à compenser les troubles sensitifs superficiels et
profonds et leur perception » (HAS, 2012b, p.19). Cette rééducation peut se faire avec des auto-
massages des mains, de la desensitization (retrouver des sensations en adéquation avec le
stimulus concerné), de la mobilité et des étirements des mains. Enfin, travailler la motricité des
mains de la pâte de rééducation par exemple, peut être un bon exercice (APHP, 2011).
3.3.1.2 Rééducation manuelle individuelle (physiotherapy approach)
« La rééducation manuelle individuelle fait référence à l’application des techniques
classiques de mobilisation passives et actives réalisées par un rééducateur en tête à tête avec le
patient »(HAS, 2012b, p.24). Il s’agit d’une thérapie individualisée, le patient pourra alors
travailler un mouvement ou un muscle déficitaire spécifique avec l’aide du thérapeute pour le
guider. Par exemple, l’empilement de cônes est un exercice classique. Le patient va devoir faire
travailler des muscles élévateurs de l’épaule pour réussir sa tâche, le thérapeute sera là pour le
suppléer et le guider si des difficultés sont présentes. La rééducation manuelle individuelle peut
être mise en place à la phase aigüe, subaigu et chronique de l’AVC.
3.3.1.3 Renforcement musculaire (muscle strengthening)
La faiblesse musculaire peut être une conséquence de l’AVC. Elle est pénalisante dans les
actes de la vie quotidienne. Pour y remédier « Le renforcement musculaire intègre l’ensemble
des techniques de rééducation qui permettent d’augmenter la force musculaire. L’objectif visé
ici est l’amélioration de la trophicité et de la performance musculaires, et non de la commande
neuromotrice »(HAS, 2012b, p.30). Prenons l’exemple d’un patient qui n’arrive plus à soulever
un verre d’eau pour boire. Tout d’abord le thérapeute lui demandera de soulever un verre vide,
puis au fur et à mesure des séances il remplira un peu plus le verre.
3.3.1.4 Rééducation intensive
« La rééducation intensive consiste à réaliser une activité ciblée de rééducation avec un
nombre élevé (non prédéfini) de répétitions ou dans des conditions qui augmentent la charge
en comparaison avec l’intensité habituellement proposée » (HAS, 2012b, p.39).Les scientifiques
ne se sont pas accordé sur le nombre d’heures nécessaires à une rééducation intensive ni même
20
sur le nombre de répétitions nécessaires. Cette rééducation stimulerait la plasticité cérébrale et
serait efficace à la phase subaiguë de l’AVC. La rééducation intensive est également connexe à
la rééducation de répétition de tâches. Toutes les rééducations du point précédent peuvent être
associées à des exercices de la rééducation intensive.
3.3.1.5 Approches neurophysiologiques
Ces approches s’appuient sur la physiologie du cerveau. Les deux méthodes les plus connues
en France sont le concept Bobath et la méthode Kabat. Le 1er concept se définit comme « Une
approche par résolution de problèmes caractérisée par une interaction continue entre
évaluation et traitement de patients présentant des troubles du tonus, du mouvement et de la
fonction dus à une lésion du système nerveux central » (CHANTRAINE, 2013, p.139‑146). La
méthode Bobath se base donc sur le phénomène de plasticité cérébrale. Elle permet de réduire
la spasticité et restaure un mouvement normal sans trouble du tonus. La seconde méthode «
Kabat ou « neuro-facilitation proprioceptive » fait partie de l’ensemble des méthodes
regroupées sous le vocable de « reprogrammation sensori-motrice ». Elle permet d’obtenir un
renforcement de la contraction musculaire grâce à l’utilisation de mécanismes de facilitation.
Elle fait intervenir à la fois la motricité réflexe, automatique et volontaire. Il s’agit d’une méthode
de renforcement musculaire actif contre résistance manuelle réalisée suivant un schéma moteur
tridimensionnel » (HAS, 2019a, p.60). Cette technique permet d’améliorer l’amplitude des
mouvements ainsi que la qualité des contractions musculaires. Sur le plan scientifique il n’y a
pas une de ces deux méthodes plus efficace que l’autre.
3.3.1.6 Apprentissage moteur (motor learning)
L’apprentissage moteur vise « à utiliser les mêmes voies d’apprentissage que celles utilisées
habituellement pour des personnes saines. Elle met l’accent sur le réapprentissage des activités
motrices spécifiques. Le rééducateur analyse, pour chaque tâche évaluée, les composantes à
l’origine des difficultés d’exécution et entraîne le sujet à la tâche de manière spécifique. Il veille
à obtenir le transfert dans les activités de la vie quotidienne » (HAS, 2019a, p.62). Avec cette
technique de rééducation, l’ergothérapeute va analyser entièrement le geste pour comprendre
où est la difficulté. De là, il va pouvoir guider le patient pour réaliser sa tâche.
3.3.1.7 Biofeedback ou rétroaction biologie (BFB)
Le Biofeedback « s’applique à l’utilisation d’appareils de contrôle qui détectent et
matérialisent par quantification un processus physiologique dans le but de rendre
immédiatement disponibles, pour l’individu, une information sur son fonctionnement, alors que
les conditions physiologiques lui rendraient cette connaissance inaccessible » (HAS, 2019a,
21
p.63). Cette technique d’exercice s’utilise donc avec du matériel qui permet un retour
d’information au patient. Le BYM et l’Arméo présentés dans la problématique peuvent être
considérés comme des rééducations utilisant le biofeedback. Ce type de d’exercice est utilisé
pendant la phase subaiguë et chronique d’un AVC.
3.3.1.8 Répétition de tâches (repetitive task training) ou tâches orientées
Il n’existe pas de définition précise dans la littérature, cependant l’HAS l’explique comme
une « activité motrice organisée autour d’un objectif et réalisée sous les contraintes générées
par l’environnement » (HAS, 2019a, p.88). Reprenons l’exemple d’un patient n’arrivant plus à
boire avec un verre d’eau, avec cette thérapie, il répète plusieurs fois la série de gestes à
effectuer pour arriver au but de son action. Les études sur cette technique de rééducation ne
permettent pas de prononcer un verdict sur son efficacité que ce soit à la phase subaiguë ou
chronique de l’AVC.
3.3.1.9 Approches thérapeutiques combinées (mixed approaches)
Nous ne sommes pas sans savoir qu’il n’y a pas de rééducation parfaite après un AVC.
Chaque technique de rééducation a des avantages mais aussi des inconvénients. C’est pour cela
que « les approches combinée associent deux méthodes ou plus dans le programme de
rééducation motrice » (HAS, 2019a, p.102). Par ailleurs, l’HAS préconise d’associer plusieurs
méthodes au lieu de se focaliser sur une seule (2012b, p.103).
3.3.1.10 Contrainte induite du membre supérieur (Constraint-Induced Movement Therapy :
CIMT)
La contrainte induite « consiste à limiter ou à empêcher l’activité du membre supérieur sain
afin de susciter l’activité du membre atteint par la répétition intensive de tâches spécifiques
et/ou fonctionnelles » (HAS, 2012b, p.142). Cela permet de solliciter le membre parétique afin
de stimuler la plasticité cérébrale. Avec cette technique, le patient sera obligé d’utiliser son
membre atteint pour la réalisation d’action proposées par le thérapeute. Cette technique de
rééducation est recommandée à la phase chronique de l’AVC. A contrario elle serait délétère à
la phase aiguë. Elle peut être utilisée avec la rééducation orientée vers la tâche pour entrainer
le patient à exécuter une action avec son membre supérieur atteint.
3.3.1.11 Rééducation des membres supérieurs par mouvements bilatéraux simultanés
« Cette technique a pour but de solliciter la motricité du membre hémiplégique avec le
membre controlatéral sain par le biais de mouvements, symétriques ou non, réalisés
bilatéralement » (HAS, 2012b, p.171). Par exemple, le patient doit lever une balle au-dessus de
sa tête, pour se faire il doit saisir la balle des deux mains puis lever les deux bras en même temps.
Cette technique est facilement mise en œuvre et ne demande pas de matériel. Les recherches
22
scientifiques sur le sujet ne permettent pas de savoir si cette rééducation a une utilité dans la
rééducation subaiguë et chronique après un AVC.
3.3.1.12 Imagerie mentale motrice (mental practice with motor imagery)
L’imagerie mentale est une technique de rééducation qui « consiste soit à évoquer et à
répéter mentalement une expérience motrice déjà vécue dans le passé, soit à évoquer l’image
anticipatrice d’une action nouvelle, dans le but d’obtenir la réalisation ou la mémorisation d’un
mouvement donné » (HAS, 2012b, p.176). Par exemple, avec cette technique le patient devra
imaginer sa main atteinte en train d’attraper un objet. Cette technique n’est pas spécifique à la
rééducation, elle est surtout utilisée dans le monde du sport de haut niveau afin de visualiser le
parcours à effectuer. L’imagerie mentale permet d’activer les zones du cerveau nécessaires à la
réalisation du mouvement alors même qu’il n’est pas réalisé. Si cette technique est utilisée
conjointement à une technique de rééducation conventionnelle elle est bénéfique à la phase
chronique de l’AVC. Cependant, la littérature scientifique ne se prononce pas sur son utilisation
à la phase subaiguë de l’AVC.
3.3.1.13 La réalité virtuelle
« La réalité virtuelle est la création informatique d’un environnement simulé avec lequel le
sujet peut interagir par différents moyens : toucher, vision, mouvements » (HAS, 2012b, p.183).
Il existe plusieurs niveaux de réalité virtuelle. La réalité virtuelle dite immersive (les casques de
réalité virtuelle) où l’utilisateur est dans un espace différent de la réalité. Ensuite il y a la réalité
virtuelle dite non immersive (la console WII) où l’utilisateur interagit via une interface. Les
études réalisées sur l’utilisation de la réalité virtuelle ne permettent pas de conclure sur
l’efficacité de cette technique de rééducation dans la rééducation post-AVC. Les exercices en
réalité virtuelle peuvent être associés à beaucoup de rééducation. Par exemple, la rééducation
orientée vers la tâche peut se passer dans un monde virtuel immersif pour le patient.
3.3.1.14 Rééducation assistée par robotique
« La rééducation assistée par robotique consiste à réaliser des mouvements contraints par
un système électromécanique, couplé ou non à un environnement virtuel. Ce couplage est
systématique pour le membre supérieur car il s’agit de travailler la répétition de mouvements
orientés vers la cible » (HAS, 2012b, p.162). Cette technique de rééducation doit être alliée aux
autres rééducations conventionnelles. Elle permet une amélioration motrice mais non
fonctionnelle lors de la phase subaiguë et chronique.
23
3.3.1.15 Nouvelles approches rééducatives : miroir thérapie
« La thérapie par le miroir (TM) est une thérapie de rééducation dans laquelle un miroir est
placé entre les bras ou les jambes de sorte que l'image d'un membre non affecté en mouvement
donne l'illusion d'un mouvement normal dans le membre affecté. Par cette configuration,
différentes régions du cerveau pour le mouvement, la sensation et la douleur sont stimulées »
(THIEME et al., 2018). Les recherches sur la thérapie miroir sont encore assez faibles pour en
conclure une réelle efficacité, elle permettrait tout de même d’améliorer les mouvements des
activités quotidiennes.
Comme nous venons de le voir, il existe énormément d’approches rééducatives et
d’exercices que l’ergothérapeute peut mettre en place. La technique qui nous intéresse
particulièrement ici est la rééducation robotisée. Nous allons donc approfondir celle-ci dans une
partie spécifique.
3.4 Les robots de rééducation : Les robots ont été introduit dans le milieu de la rééducation au début des années 1990.
Depuis près de trente ans, ces machines ont bien évolué et se sont diversifiées au gré des
nouvelles avancées technologiques. C’est pour cela que les robots sont toujours à la pointe de
la technologie et que leur cout est élevé. Les robots de rééducation sont donc divers et variés.
La robotique utilisée dans ce domaine entre dans la famille de cobot, il s’agit de la contraction
de « collaborative robot ». Ce terme a été inventé dans les années 90 dans le domaine industriel
par COLGATE et PESHKIN ici cité par CLAVERIE. Il est question d’un robot qui se base sur
l’utilisateur, en l’occurrence le patient. La machine récolte des informations sur le patient grâce
à divers capteurs (position, pression, vitesse…), et peut donc accompagner l’utilisateur dans la
réalisation de mouvement pour effectuer les exercices demandés. Il agit comme une intelligence
artificielle, suivant les informations reçues et traitées par son système, il va être à même de
prendre une décision pour guider ou suppléer le patient dans son mouvement par exemple
(CLAVERIE, BLANC et FOUILLAT, 2013).
Il existe deux grands types des robots en rééducation. Le robot de rééducation qui sera
directement en contact physique avec le patient ; et le robot social qui lui va interagir avec le
patient. L’ergothérapeute ne va pas intervenir avec tous ces robots. En effet, certains sortent du
champ de compétences de son métier comme les robots de rééducation du membre inférieur,
ainsi que les robots sociaux. Les robots de rééducation du membre inférieur vont plutôt être du
24
ressort des kinésithérapeutes. Les robots sociaux, quant à eux, sont là pour encourager le
patient lors de la rééducation. Il sert en quelque sorte de coach, mais n’est pas aussi complet
qu’un vrai professionnel (MATARIĆ et al., 2007).
L’ergothérapeute va donc plutôt s’intéresser au robot de rééducation du membre
supérieur. Dans leur formation, les étudiants en ergothérapie apprennent l’anatomie du
membre supérieur ainsi que son fonctionnement neuro-moteur. L’ergothérapeute est donc un
protagoniste dans la rééducation du membre supérieur et c’est pour cela qu’il s’est approprié
cet outil qu’est le robot de rééducation du membre supérieur.
Les robots de rééducations sont pour la plupart reliés à une interface. Des exercices de
rééducation plus ou moins fonctionnels y sont proposés pour que le patient reproduise
fidèlement et naturellement le geste qu’il effectuerait dans la vraie vie pour exécuter ce
mouvement. Ce n’est pas un hasard si le robot travaille sur des mouvements fonctionnels car la
thérapie est plus efficace dans ces situations. De plus, Breward a fait ressortir diverses études,
montrant que si la tâche est proposée dans un environnement écologique pour la personne,
alors elle sera mieux exécutée. (BREWER, MCDOWELL et WORTHEN-CHAUDHARI, 2007, p.40).
3.4.1 Les principes de la robotique de rééducation Sur quoi se basent les robots pour la rééducation du membre supérieur ? Ils sont utilisés
pour la rééducation sensori-motrice. Les robots s’appuient sur les principes fondamentaux
suivants :
- « La plasticité de la fonction motrice »
- « L’intensité du travail sensorimoteur »
- « La thérapie orientée vers la tâche »
C’est sur ces trois concepts que la thérapie assistée par la robotique se base (DURET, 2010,
p.488‑490).
3.4.1.1 La plasticité de la fonction motrice
La plasticité cérébrale n’est pas propre aux personnes ayant eu un AVC. C’est un
phénomène quotidien dans l’organisation de notre cerveau. Il s’agit d’un modelage des circuits
neuronaux pour une tâche donnée (parole, écriture, mouvement…). Pour une action, au début,
l’information va passer par des neurones différents, mais pas forcément par le chemin le plus
efficace. Au fur et à mesure des répétitions de mouvements, l’information nécessaire à
l’exécution de l’action doit privilégier le chemin le plus approprié. Ce chemin d’information va
être renforcé au détriment des autres moins efficaces. La plasticité cérébrale est beaucoup plus
25
présente chez les enfants que chez les personnes âgées. Ceci est lié à la maturation cérébrale,
quand on est petit notre cerveau possède énormément de neurones avec beaucoup de
connexions synaptiques. Il y a donc beaucoup de circuits possibles, mais ils ne sont spécifiques
à aucune action. C’est au fur et à mesure des apprentissages que les connexions synaptiques
inutiles disparaissent (HERTZ-PANNIER, 1999). Tous les jours, notre cerveau « apprend ».
La plasticité cérébrale post-lésionnelle intervient après une atteinte du cerveau comme un AVC.
C’est à ce moment que les stimuli sensoriels extéroceptifs et intéroceptifs vont actionner de
nouveaux réseaux axonaux, qui vont être solidifiés par la répétition jusqu’à ce qu’ils deviennent
fonctionnels. Des cellules souches viennent aussi en soutien pour le remodelage des régions
lésées, mais elles sont en nombres limités (DEROIDE et al., 2010, p.487‑490).
3.4.1.2 L’intensité du travail sensorimoteur
L’intensité représente ici deux choses. Premièrement le temps de rééducation en termes
d’heures, puis un nombre élevé de répétitions pour un mouvement donné. Ce nombre n’est pas
précisé dans la littérature scientifique (HAS, 2012b). Elle peut être rattachée à la rééducation
orientée vers la tâche. Pour le moment, selon l’HAS « il existe un faible niveau de preuve de
l’efficacité de l’augmentation du temps de rééducation sur la fonction » (HAS, 2012a, p.39).
3.4.1.3 Thérapie orientée vers la tâche
Pour l’HAS, la thérapie orientée vers la tâche c’est « la répétition d’une même séquence
de mouvements dans le but d’en améliorer l’exécution. » (HAS, 2012a, p.88). Un exemple type
pour expliquer cette thérapie est le suivant : répéter l’action d’attraper un verre d’eau. Le but
étant de pouvoir appliquer ce geste par la suite dans des activités signifiantes, et donc dans cet
exemple de pouvoir boire seul.
Les recommandations actuelles pour la thérapie orientée vers la tâche sont les suivantes :
- À la phase aigüe « L’état actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur
l’intérêt fonctionnel de la répétition de tâches. » (HAS, 2012a, p.90).
- Toujours selon l’HAS, à la phase subaigüe et chronique, la thérapie orientée vers la
tâche est recommandé pour la marche mais il n’existe pas de preuve de son efficacité
pour le membre supérieur (HAS, 2012a, p.90).
26
3.4.2 Typologie des robots de rééducation du membre supérieur Selon Breward cité par Renaudin, le robot de rééducation du membre supérieur se
décline en trois sortes (RENAUDIN et al., 2015). Chaque type de robot sera expliqué dans des
parties distinctes. Il y a donc les manipulateurs ou manipulandum (end-effector), les
exosquelettes et les robots distaux (RENAUDIN et al., 2015).
Chaque type de robot de rééducation du membre supérieur ayant des caractéristiques propres,
nous allons étayer nos propos avec des études menées sur des robots appartenant à chaque
catégorie distincte.
3.4.2.1 Les manipulateurs ou manipulandum (end-effector)
Ce type de robot du membre supérieur n’a qu’un seul point de contact avec le patient.
En général il s’agit d’un point de contact avec la main, le poignet ou encore une sorte de
gouttière où l’on vient poser son avant-bras.
Des avantages et des axes d’amélioration possibles ont déjà été classés pour les
manipulateurs. Le premier avantage de ce robot est la précision dans la reproductibilité du
geste, ce qui entraine, en contrepartie, peu de liberté de travail. Cette reproductibilité permet
dans un second temps de pouvoir quantifier les mouvements et ainsi de suivre l’évolution des
résultats. De plus, l’ergothérapeute va pouvoir contrôler les paramètres du robot, le mode de
travail sera donc adapté aux capacités du patient.
En améliorations, il serait intéressant d’augmenter la liberté de travail des
manipulateurs. De plus, le travail se fait toujours par allégement gravitationnel du membre
supérieur du patient, or lorsque la récupération est bonne le patient n’a pas besoin de cette
aide.
Le patient pourra être amené à travailler avec trois modes de travail différents. En passif,
ce qui signifie que le robot va entièrement faire les mouvements pour l’utilisateur. En actif-aidé,
lorsque le patient à des difficultés dans la réalisation d’un mouvement le robot va le suppléer
pour combler ses difficultés. Enfin en Actif, c’est le patient qui sera l’acteur pour tous les
mouvements sans aucune aide de la part du manipulateur (RENAUDIN et al., 2015).
Il existe plusieurs modèles sur le marché tel que : le In Motion Arm, le In motion 2, le
Nerebot, le Gentle. Ces robots sont les plus connus et fonctionnent sur le même principe. Ce qui
les différencie sont leur année de création, le fabriquant, le design ainsi que les exercices qu’ils
proposent.
27
A) Robot Gentle 8
Le robot Gentle est un des plus anciens robots de
rééducation, aujourd’hui il est commercialisé sous le nom
de HapticMaster. Il permet de faire travailler l’avant-bras
en apesanteur avec un système de poulies lorsqu’il y a des
troubles moteurs du membre supérieur (visible sur la
figure 5).
Une étude sortie en 2008, vise à analyser l’impact de la
rééducation du robot Gentle sur la rééducation fonctionnelle du bras après un AVC. Cette étude
à un grade de niveau 2 selon le document « Niveau de preuve et gradation des
recommandations de bonne pratique » de l’HAS (HAS, 2013a). Cela veut dire que le niveau de
preuve est intermédiaire car l’échantillon était de petite taille et que le temps depuis lequel a
eu lieu l’AVC est disparate entre les deux groupes (28,1 mois contre 15,9 mois). Les résultats ne
sont pas significatifs et ne montrent pas que la rééducation avec le robot Gentle est plus efficace
que le groupe témoin (COOTE et al., 2008).
B) Robot Nerebot
9
NeReBot signifie NEro REhabilitation RoBOT. Il utilise
lui aussi un système de poulies pour permettre le travail en
apesanteur du membre supérieur.
Selon une étude de MASIERO menée sur le Nerebot, la
rééducation robotique est un complément efficace à la
rééducation conventionnelle. Il a observé moins de déficiences
motrices et une meilleure récupération fonctionnelle du
membre supérieur du groupe ayant utilisé la robothérapie
(MASIERO et al., 2007). Il faut cependant prendre avec
8CHEMUTURI, R. (2013) GENTLE/A - Adaptive robotic assistance for upper-limb rehabilitation.
Disponible sur : https://www.semanticscholar.org/paper/GENTLE%2FA-Adaptive-robotic-
assistance-for-upper-limb-Chemuturi/82a34d854ca11edf250a8da99c79d0788d4066a7.
9 MORONE, G. (2014) Figure 1. Robotic device for upper limb rehabilitation (NeReBot).
ResearchGate. Disponible sur : https://www.researchgate.net/figure/Robotic-device-for-
upper-limb-rehabilitation-NeReBot_fig1_259987079 [Consulté le 20/05/20].
Figure 6: Robot Gentle, Radhika Chemuturi, 2013
Figure 7: Robot NeReBot, Giovanni Morone, 2014
28
précaution ces résultats, dès le départ le groupe témoin avait de meilleurs résultats au Fugl-
Meyer que le groupe témoin. Cette étude est donc de niveau 2 selon l’HAS. (HAS, 2013a)
Une autre étude de MASIERO toujours sur le NeReBot à la phase subaiguë de l’AVC montre que
le robot à la même efficacité qu’une thérapie standard. Le groupe ayant eu une rééducation
seulement avec le robot et le groupe ayant eu la rééducation seulement avec le thérapeute ont
amélioré leur score sur les différents tests normés. Il n’y a pas de différence entre les deux
groupes (MASIERO, ARMANI et ROSATI, 2011).
A) Robot in motion 2 10Le robot in motion 2 n’utilise pas le même
procédé que les deux robots précédents. Celui-ci
possède un bras articulé où le patient vient poser son
avant-bras. Ce système permet également le travail
en apesanteur.
Le chercheur LO a mené une étude sur le robot in
motion 2. Elle est de niveau 1 si l’on s’en réfère au
guide de l’HAS. Ce qui ressort de cette expérience est
qu’au bout de 12 semaines il n’y a pas d’amélioration
significative de la rééducation robotique vis-à-vis des
autres. À l’inverse à 36 semaines, il y avait une différence significative sur le score (plus élevé)
des patients ayant suivi la thérapie robotique avec le In Motion 2 (LO et al., 2010), à long terme
le robot de rééducation permet l’amélioration du score moteur du patient.
10 DALY, J. (2006) Figure 1.1: The Inmotion 2 Shoulder-Elbow Robot is used in upper... ResearchGate.
Disponible sur : https://www.researchgate.net/figure/The-Inmotion-2-Shoulder-Elbow-Robot-
is-used-in-upper-extremity-physical_fig1_224635326 [Consulté le 20/05/20].
Figure 8: Robot In motion 2, Janis J Daly, 2006
29
B) Robot in motion arm 11Le robot in motion arm est le plus récent de ceux
présentés ici. Il est plus compact que les trois autres.
Il est le successeur du robot in motion 2.
En 2008, une étude de VOLPE compare la rééducation
du membre supérieur en kinésithérapie avec celle
d’un robot de rééducation. Dans les deux cas il y avait
une amélioration significative au score du Fugl-Meyer.
Cette étude montre que la rééducation par robot est
aussi efficace que de la kinésithérapie et que les
résultats sont aussi durables dans le temps (VOLPE et
al., 2008). Cependant l’échantillon de l’étude est petit, il faudrait une étude de plus grande
envergure pour confirmer ces résultats. L’étude est donc de niveau 2 selon le guide de l’HAS.
(HAS, 2013a)
3.4.2.2 Les exosquelettes
Les robots considérés comme exosquelettes doivent avoir plus de deux points de
contact avec l’utilisateur. La machine se règle et s’adapte au patient suivant sa morphologie.
L’exosquelette offre une plus grande liberté de mouvement, ce qui permet de pouvoir proposer
des exercices en situation plus écologique a contrario des manipulateurs. L’utilisation de ces
machines demande un espace plus grand car les mouvements peuvent être amples, il faut donc
une pièce assez grande. Cela peut être problématique dans certains lieux où la place manque.
De plus, ce type de robot a des limites techniques. D’une part il peut y avoir un décalage
entre le mouvement réalisé et le mouvement perçu sur l’interface, causé par le temps de
transmissions des informations. L’exosquelette s’adapte à l’utilisateur, ce qui demande un
temps de réglages plus important pour la paramétrer. Avant chaque séance il faut donc prévoir
un temps d’installation du patient pour ajuster la machine au membre supérieur de celui-ci.
En fonction des capacités du patient, le thérapeute va choisir de quelle façon il est approprié
de travailler avec l’exosquelette. Sur certains modèles il est possible de travailler uniquement
en actif mais sur d’autres le choix est plus vaste. Ainsi, il est possible de travailler en actif-aidé
11 BIONIK (2020) InMotion ARMTM :: Bionik Laboratories Corp. (BNKL). Disponible sur :
https://www.bioniklabs.com/products/inmotion-arm [Consulté le 20/05/20].
Figure 9: Robot In motion arm, Bionik, 2020
30
ou encore en passif. Pour le moment, des limites se posent lors du travail en actif-aidé. La
machine doit considérer les intentions motrices du patient pour ne pas gêner le mouvement
volontaire, or il n’est pas encore possible de les détecter totalement (RENAUDIN et al., 2015).
Peut-être qu’avec de nouvelles innovations technologiques ce problème sera écarté, mais pour
le moment il est réel.
A) Robots Arméo spring et power
12 13
Figure 11: Arméo Spring, Giovanni Merolla, 2014.
La société Hocoma fabrique plusieurs robots sous le nom de série Arméo. Il y en a deux
qui nous intéressent plus particulièrement. L’Arméo Spring (Figure 6) qui est un exosquelette
utilisant des ressorts réglables pour ajuster l’aide nécessaire au patient. Le bras articulé épouse
le bras, chaque mouvement du patient est retransmis en temps réel sur l’écran face à lui. Le
second robot, l’Arméo Power (Figure 5), est équipé de plusieurs moteurs permettant un travail
en passif.
Un article de la littérature sur les robots Arméo est sortie en 2020 dans la revue Revista de
neurologia. Ce qui en ressort est la faible qualité méthodologique du peu d’études faites sur le
sujet. Il faudrait de nouvelles études pour prouver l’efficacité de ces dispositifs (S.L.U, 2020).
12 MORELLA, G. (2014) Figure 2. Armeo® Spring: an ergonomic arm exoskeleton with integrated...
ResearchGate. Disponible sur : https://www.researchgate.net/figure/ArmeoR-Spring-an-
ergonomic-arm-exoskeleton-with-integrated-springs-reprint-with_fig2_267274035 [Consulté
le 20/05/20].
13CLINIQUE ST-ROCH Clinique St-Roch de Cambrai : découvrez l’assistance robotisée à la marche et la
préhension ! Centre de rééducation de Cambrai. Disponible sur : http://reeducation-
cambrai.fr/robots-clinique-saint-roch/ [Consulté le 20/05/20].
Figure 10: Arméo Power, Clinique St-Roch de Cambrai.
31
B) Robot RUPERT 14Le robot Rupert est un exosquelette du
membre supérieur. Il est équipé de pistons pour
faciliter les mouvements.
En 2011 à la conférence « rehab week zurich »,
des chercheurs se sont penchés sur la possibilité
d’utiliser un robot de rééducation directement au
domicile des patients ayant eu un AVC. Un
protocole était en cours. Deux patients avaient à
leur domicile le robot de rééducation et l’utilisaient avec l’aide de leur famille pour faire des
séances. Une fois par semaine un thérapeute venait surveiller si tout allait bien. Les deux
patients ayant eu le robot à domicile ont eu une amélioration fonctionnelle de leur membre
supérieur. Ces résultats ne sont pas significatifs car l’échantillon est trop petit mais cela reste
une piste pour de futures études (ZHANG et al., 2011).
3.4.2.3 Les robots distaux
Les robots distaux, à l’inverse des exosquelettes et des manipulateurs, ne servent pas à la
rééducation de tout le membre supérieur. Ils se focalisent sur la main et le poignet, ainsi ils
n’agissent pas ou très peu sur l’avant-bras et n’impactent pas le bras (RENAUDIN et al., 2015).
A) Hand Mentor 15Le Hand Mentor est un robot distal. Le patient enfile le
système comme sur la figure 8, ce robot permet le travail de
flexion et d’extension du poignet avec un système de contrainte
élastique.
Une étude préliminaire de KUTNER publié en 2010, a essayé de
se pencher sur l’impact de la rééducation robotisée dans
l’amélioration de la fonction motrice de la main associé à la
14 BALASUBRAMANIAN, S. et al. (2008) RUPERT: An exoskeleton robot for assisting rehabilitation of
arm functions. 2008 Virtual Rehabilitation. Disponible sur :
https://www.semanticscholar.org/paper/RUPERT%3A-An-exoskeleton-robot-for-assisting-of-
arm-Balasubramanian-Wei/16b6576a0c488b67fb60ccb4bf4563697f99babf.
15 BRAZILLER, C. (2010) Brain Plasticity–the act of rewiring your brain. Braziller and Associates.
Disponible sur : https://braziller.com/2010/03/04/brain-plasticity-the-act-of-rewiring-your-
brain/ [Consulté le 20/05/20].
Figure 12: Robot RUPERT, Shruthi Balasubramanian, 2008
Figure 13: Hand Mentor, helth management, 2020
32
qualité de vie de patient ayant eu un AVC. Les résultats sont similaires entre le groupe ayant eu
30 heures de thérapie robot et 30 heures de répétition de tâche, et le groupe ayant eu 60 heures
de répétition de tâche. Dans les deux cas, il y a eu une augmentation au score du Stroke Impact
Scale16 (SIS). De plus, le groupe avec la rééducation robotique de la main a un meilleur ressenti
sur leur récupération. On peut donc dire avec précaution que la rééducation robotique a un
impact positif sur la qualité de vie chez des patients ayant subi un AVC (KUTNER et al., 2010).
B) Cyberforce 17Le cyberforce est un robot distal. Il est composé
d’un gant que le patient enfile. Sur ce gant chaque doigt
est relié à une armature spécifique permettant à
chaque articulation de la main de se mouvoir. Tout ce
système est connecté à un ordinateur qui retransmet le
mouvement et permet la réalisation d’exercices. Ce
dispositif permet d’imiter la tenue d’un objet. De plus il
permet de faire travailler la main en apesanteur avec
son système de contrepoids.
L’acquisition de robot de rééducation est un cout budgétaire conséquent pour une structure.
Nous voulons savoir si le fait d’avoir ces machines à un impact sur la réputation de
l’établissement qui en possède. C’est la thématique qui sera abordée dans la partie suivante.
3.5 Réputations des établissements de santé.
Dans notre société, tout est constamment jugé, noté. Il n’y a qu’à taper le nom d’un lieu
sur google et un résultat sur 5 étoiles apparaît. Les hôpitaux ne font pas office d’exception. Toute
personne peut laisser un commentaire et une note. Ce score est quant à lui très subjectif car les
critères de notation son propre à chaque personne. De plus ces notes ne sont pas
représentatives car il n’y a qu’un petit échantillon de patients qui prennent le temps de remplir
16 Bilan évaluant l’impact d’un AVC sur les activités de vie quotidienne.
17 CYBERGLOVE SYSTEMS CyberForce. CyberGlove Systems LLC. Disponible sur :
http://www.cyberglovesystems.com/cyberforce [Consulté le 20/05/20].
Figure 14: Cyberforce, cyberglove system
33
ces commentaires. Certains individus vont se baser sur ces notes et vont être influencés dans
leur choix d’établissement.
Certains magazines ou sites internet proposent des classements. Ils sont tous différents car les
critères varient d’un site à l’autre.
Ces divers exemples de classement montrent à quel point la réputation est importante
dans notre société. Pour faire face à ces nombreux classement « officieux », l’HAS a sorti une
application nommée « Scope santé » qui « informe sur le niveau de qualité de tous les hôpitaux
et cliniques de France. » (HAS, 2019b). Ce site fait suite a l’article L. 161-37 8° du code de la
sécurité sociale dont le but est de « coordonner l’élaboration et assurer la diffusion d’une
information adaptée sur la qualité des prises en charge dans les établissements de santé, à
destination des usagers et de leurs représentants » (COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES,
2017). Scope santé permet de faire un « état des lieux » des établissements de santé en
indiquant la qualité et la sécurité des soins. Cela permet d’avoir un aperçu d’un hôpital ou autres
structures de soins. Prenons un exemple, sur l’application le CHRU de Brest dans l’onglet qualité
de l’établissement il y a une sous-partie AVC. Dans celle-ci il y a une partie « Évaluation par un
professionnel de la rééducation dans le cadre de l’accident vasculaire cérébral. Cette partie
permet d’évaluer si dans le dossier il y a une trace écrite d’un rééducateur pour évaluer les
besoins d’une rééducation. Le SSR du CHRU obtient le grade B qui correspond à une trace écrite
dans 8 dossiers sur 10 (HAS, 2013b). Cela met en avant la tenue des dossiers mais ne reflète pas
toujours la réalité. Un rééducateur n’a pas forcément le temps d’écrire tout ce qu’il met en place
avec ses patients.
La réputation est donc quelque chose de fondamental pour l’opinion publique. Par conséquent,
un organisme réputé a été chargé de noter ces établissements de santé pour répondre à cette
demande. De plus, cela permet à l’HAS de savoir comment sont organisés les soins.
3.5.1 Les établissements avec et sans robot Aucune étude ne porte sur les différences de réputation entre les établissements avec
un robot de rééducation et ceux qui n’en possèdent pas. Nous allons observer si des différences
sont perceptibles sur les sites internet des différents établissements de rééducation post-AVC.
Sur tous les sites nous observons une partie présentation. Dans celle-ci, tous les professionnels
présents pour la rééducation apparaissent, soit en général ; les ergothérapeutes, les
kinésithérapeutes, les orthophonistes, les neuropsychologues.
Il existe cependant une différence dans les présentations. Dans certains cas, les plateaux
techniques possédant des robots de rééducations ont un onglet spécial pour notifier la présence
34
de robots et expliquer quels sont leurs intérêts dans la rééducation (CHU NANTES, 2018),
(CENTRE MUTUALISTE DE KERPAPE, s. d.),(GHBS, 2018), (CHU GRENOBLE, 2014),(PÔLE ST-
HÉLIER, 2020).
3.5.2 Les articles de presse En cherchant des articles relatifs aux robots de rééducation post-AVC sur le site d’un
quotidien régional, nous observons plusieurs articles sur le sujet. En effet, il est fréquent lors de
l’acquisition d’un robot de rééducation par une structure qu’un article spécial apparaisse dans
les journaux locaux. Par exemple à Hennebont un centre de rééducation a acquis un Réaplan et
plusieurs articles ainsi que des reportages télévisés ont parlé de ce centre et de ce robot (OUEST-
FRANCE, 2018). Cela peut donner de la visibilité aux centres de rééducation. Un centre de
médecine physique et de réadaptation de St-Nazaire a aussi figuré dans le journal Ouest-France,
pour son inauguration après travaux. Le texte parle de l’acquisition de robots de rééducation
avec le montant que cela représente, soit 330 000€ de matériel dernier cris (SAÏDI, 2017). Cela
montre à quel point il est important pour un centre de rééducation de rester à la pointe des
technologies médicales.
La presse est généralement élogieuse dans leur article sur ces nouvelles technologies. En effet
le Ouest-France a intitulé un article « Les nouveaux espoirs de la recherche à Kerpape ».
3.6 Synthèse du cadre théorique L’ergothérapeute est habilité, de par son expérience et ses compétences, à faire des
prises en soin de personne ayant eu un AVC. Plusieurs techniques de rééducation sont à
disposition des thérapeutes. Parmi elles, la rééducation robotisée qui permet le travail de la
plasticité cérébrale grâce à un travail en intensité et une thérapie orientée vers la tâche. Les
recherches ne permettent pas de dire si ce type de matériel est acquis dans le but d’améliorer
la réputation de l’établissement. Dans la littérature, il n’est jamais mentionné le fait que les
patients utilisent les bras robotisés en autonomie, à l’exception d’une étude. Enfin, le nombre
d’heures de rééducation d’un patient est quelque chose de variable. Chaque études à des
protocoles différents incluant des heures de rééducation distinctes.
35
4 Cadre d’analyse
4.1 Méthodologie de recherche Les lectures et recherches documentaires des concepts nous ont permis de mieux
comprendre la question de recherche. À présent, nous allons avec un outil de recueil de données
approfondir certains points non abordés dans la littérature scientifique.
4.1.1 Population interrogée Pour obtenir des réponses à ce questionnaire, la population interrogée est composée
d’ergothérapeutes travaillant dans la rééducation/réadaptation des personnes adultes ayant eu
un AVC. C’est ce public qui a été sondé car il travaille directement avec la population ciblée dans
ce mémoire. Ces ergothérapeutes ont été interrogés, qu’ils aient ou non un robot de
rééducation du membre supérieur dans leur service. Cela a permis de confronter les avis des
ergothérapeutes pratiquant avec ces technologies et ceux pratiquant sans. Avoir les avis de ces
deux catégories d’ergothérapeute permet d’éviter le syndrome du survivant qui s’explique de la
manière suivante : en interrogeant seulement les ergothérapeutes utilisant le robot de
rééducation seuls des avis positifs seraient récoltés.
Les patients ne seront pas interrogés dans ce mémoire car nous nous intéressons
seulement à l’avis des professionnels vis-à-vis de la rééducation robotisée.
4.1.2 Outil utilisé Afin de récolter un maximum de réponses et de croiser les avis des différents
ergothérapeutes, nous avons choisi d’utiliser comme outil de recueil de données le
questionnaire. Ce type d’outil est intéressant pour récolter beaucoup de réponses, soit
qualitatives avec l’utilisation de questions ouvertes, soit quantitatives à l’aide de questions
fermées.
4.1.3 Ressources utilisées Le questionnaire a été élaboré sur Google Forms. Dans un premier temps, le
questionnaire a été partagé sur les réseaux sociaux sur les pages « Le coin de l’ergothérapie » et
« Mémoire ergothérapie » qui regroupent des ergothérapeutes diplômés d’État et des étudiants
en ergothérapie. Ces pages ont été utilisées afin de pouvoir atteindre un public large. Puis le
questionnaire a été diffusé par mail dans des structures précises ayant un robot de rééducation.
L’anonymat a été garanti lors des réponses au questionnaire pour la confidentialité des données.
Les ergothérapeutes avaient 8 semaines pour y répondre.
36
Ce questionnaire est divisé en six parties :
- Votre parcours professionnel
- Votre service d’ergothérapie
- Services n’ayant pas de bras robotisé
- Services ayant un bras robotisé
- Bras robotisé et rééducation
- Votre rapport aux nouvelles technologies
Les ergothérapeutes ne répondaient qu’aux parties qui les concernaient. Seul le parcours
professionnel, le service d’ergothérapie et le rapport aux nouvelles technologies étaient
commun à tous.
Ayant eu un nombre de réponses trop faible (3 réponses) des ergothérapeutes ne travaillant pas
avec un robot de rééducation, la partie du questionnaire « service n’ayant pas de robot de
rééducation » ainsi que les réponses des professionnels concernés, ne sera pas exploitée. En
effet, exploiter ces réponses ne serait pas représentatif de la réalité.
4.1.4 Analyse des données Le but de cette analyse de données est de mieux comprendre l’utilisation des bras
robotisés dans la rééducation des patients ayant eu AVC. Cela permettra d’aller dans le sens ou
non des hypothèses émises suite à la question de recherche évoquée dans la problématique.
Pour l’analyse des différentes questions, lorsque celles-ci étaient ouvertes, les réponses ont été
triées et regroupées dans un même item pour faciliter la compréhension. Lorsque les questions
étaient fermées, les résultats ont été classés selon le nombre de réponses par item.
5 Analyse du recueil de données
5.1 Réponses obtenues Les réponses ont été collectées du 04/03/20 au 21/04/20. Dans ce laps de temps, 28
ergothérapeutes ont répondu au questionnaire. Le taux de réponses exploitables aux questions
varie de 79% à 100% (soit de 22 réponses à 28).
37
5.2 Résultats du questionnaire
5.2.1 Profil des ergothérapeutes Les ergothérapeutes interrogés
pratiquent ce métier depuis au moins 1 an
pour les plus jeunes et depuis plus de 31ans
pour les plus expérimentés. Nous observons
notamment qu’une grande proportion des
répondants (48%) sont des jeunes diplômés
exerçant depuis 5ans ou moins.
Nous observons également que dans leur
passé, 72% des professionnels ont exercé
dans un lieu rééducatif, 12% dans un lieu
gériatrique et 7% dans un lieu pédiatrique (voir Annexe VI ).
Actuellement, tous les ergothérapeutes travaillent dans le domaine de la
rééducation. 17% sont dans un service de Médecine Physique et Réadaptation (MPR), 38% sont
dans un Centre de Rééducation Fonctionnelle (CRF) et 45% sont dans un service de Soins de
Suite et de Réadaptation (SSR). À noter également que deux des ergothérapeutes travaillent en
parallèle en libéral (voir Annexe VII).
5.2.2 Votre service d’ergothérapie Les ergothérapeutes ont affirmé que dans chacun de leur service, des personnes ayant
eu un AVC sont pris en soins. Afin de suivre les évolutions de la rééducation en ergothérapie de
cette population, les ergothérapeutes utilisent des bilans qu’ils font passer au début et à la fin
de la prise en soins. 41 bilans différents ont été cités. Les trois bilans qui sont les plus utilisés
(voir Annexe VIII) sont le Box & Block Test (20 ergothérapeutes), le Purdue Pegbord18 (14
ergothérapeutes) et le Jamar19 (10
ergothérapeutes).
Sur ces bilans, 20 sont des bilans physiques, 16
des bilans cognitifs, 4 des bilans des activités
quotidiennes, enfin un seul est un bilan maison
donc non répertoriable dans les 3 autres items.
18 Le Purdue Pegbord est un bilan de dextérité 19 Le Jamar est un bilan de force de la main
Figure 15: Graphique représentant depuis combien d'années exercent les ergothérapeutes interrogés.
49%39%
10%2% bilan physique
bilan cognitif
AVQ
bilan maison
Figure 16: Classification des différents bilans utilisés
0
2
4
6
8
10
12
14
1 à 5ans
6 à 10ans
11 à 15ans
16 à 20ans
21 à 30ans
31 ansou +
38
Pour ce qui est des bilans physiques, 6 sous
parties en découlent. Nous observons que 7 des
bilans physiques sont fonctionnels, 3 des bilans
de forces, 2 des moteurs, 2 sensitifs, 1 de
préhension et 5 de dextérités.
5.2.3 Service ayant un robot de rééducation.
Nous observons que la présence de bras robotisée du membre supérieur est due à 11
facteurs différents. Un seul des ergothérapeutes ne sait pas pour quelles raisons il y a un robot
dans son service. Les principales raisons de l’acquisition d’un robot de rééducation sont pour
varier les outils de rééducation (9 réponses) et pour la rééducation du membre supérieur (8
réponses). D’un point de vue rééducatif d’autres points ressortent comme la stimulation de la
plasticité (4 réponses) et le travail d’intensité, répétition, fréquence (2 réponses). Parfois
l’acquisition de ce type de matériel se fait sur la demande des ergothérapeutes ou de la
hiérarchie (médecin ou direction). Dans des services le matériel a été acquis à la suite d’étude.
La réputation de l’établissement n’apparaît pas dans les réponses, il est important de le
souligner.
Figure 17: Classification des différents bilans physiques
Figure 18: Les raisons de la présence d'un robot de rééducation dans le service.
012345678
0123456789
10
39
Après l’acquisition d’un robot de rééducation, nous avons voulu savoir si cela avait eu
un impact sur la réputation du service. Sur cette question, 22 réponses sont exploitables sur 28.
Nous observons qu’environ 1/3 des services ont
eu une évolution favorable, 1/3 des services ont
vu leur réputation inchangée mais également
1/3 des ergothérapeutes ne savent pas si un
changement de réputation a eu lieu. Certains
ergothérapeutes sont arrivés sur leur lieux
d’exercice après le robot de rééducation, c’est
pour cela que plusieurs n’ont aucune idée de
l’impact qu’a eu le robot sur la réputation du service. Les réponses indiquant que l’image du
service reste inchangée s’appuient sur le fait qu’on ne juge pas un service sur son matériel et
que l’acquisition d’un robot est normale et en lien avec l’évolution des nouvelles technologies.
Pour comprendre comment est utilisé le robot au sein du service, nous avons demandé
si tous les patients ayant eu un AVC bénéficient d’une rééducation robotisée. 24 des
ergothérapeutes (86%) ont répondu que non, tous les patients ne l’utilisent pas. À l’inverse,
seuls 4 ergothérapeutes (14%) ont répondu que oui, tous leurs patients ayant eu un AVC utilisent
le robot de rééducation. Pour approfondir cette partie nous avons demandé les raisons de ce
choix.
Les robots ne sont pas utilisés
en systématique,
notamment lorsque les
patients ont des troubles
cognitifs, si la récupération
est déjà avancée, lorsque le
patient est très spastique ou
encore s’il est douloureux
lors de la mobilisation. Nous
observons qu’il y a un grand
nombre de raison de ne pas
utiliser le robot de
rééducation. L’ergothérapeute doit adapter sa prise en soin à chaque patient.
36%
32%
32% ne sait pas
positivement
inchangé
Figure 19: Evolution de la réputation des services après l'acquisition d'un robot de rééducation.
Figure 20: Les causes de la non-utilisation systématique du robot de rééducation après un AVC.
0 2 4 6 8 10
les troubles cognitifs
récupération déjà bien avancée
pas assez de récupération motrice
spasticité
douleur
adhésion du patient
inadaptabilité du matériel au patient
suivant les séquelles de l'AVC
suivant les résultats des bilans
pas toujours pertinant
contre indication
suspicion de SDRC
manque de temps
prescription médicale
40
Le robot de rééducation peut être utilisé à différents moments de la rééducation (voir
Annexe IX). 11% des ergothérapeutes l’utilisent pendant la phase aigüe de l’AVC (avant le 14ème
jour), 97% s’en servent pendant la phase subaiguë de l’AVC (entre le 14ème jour et le 6ème mois),
enfin 44% l’utilisent à la phase chronique (après le 6ème mois). L’utilisation du robot de
rééducation se passe principalement à la phase subaiguë de l’AVC, c’est à ce moment-là que les
patients arrivent dans le service de rééducation (41% des réponses). Les ergothérapeutes
soulignent aussi que c’est dans cette phase que le processus de récupération est le plus
important, d’où la nécessité de le stimuler (22% des réponses).
Après les premières utilisations du robot, nous avons voulu avoir des informations sur
l’autonomie du patient vis-à-vis de cette technologie (voir Annexe X). Il en ressort que 63% des
ergothérapeutes ne laissent pas les patients seuls lors des séances alors que 37% le font. Malgré
le fait qu’une grande majorité d’ergothérapeutes ne laissent pas leurs patients en autonomie,
55% des interrogés affirment que le bras robotisé permet l’augmentation du nombre d’heures
de rééducation du patient ; 37% pensent le contraire et 6% ne savent pas (voir Annexe XI).
5.3 Bras robotisé et rééducation Tous les ergothérapeutes utilisant la rééducation robotisée, l’associent à une autre rééducation.
Figure 21: Les différentes rééducations associées à la rééducation robotisée.
21% des ergothérapeutes utilisent toutes les rééducations conventionnelles en association de
la rééducation robotisée. Plus de la moitié des répondants utilisent la rééducation manuelle
individuelle (64%) et la rééducation de répétition de tâches ou tâches orientées (57%) en
complément des bras robotisés. La thérapie miroir est utilisée en plus dans 46% des cas.
Les ergothérapeutes sont unanimes pour énoncer que la rééducation robotique est
complémentaire aux autres techniques de rééducation. Une des raisons citée à plusieurs
reprises est que le robot de rééducation ne se suffit pas à lui-même. Des ergothérapeutes ont
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
rééducation manuelle individuelle
rééducation répétition de tâches ou tâche orientées
thérapie miroir
toutes les rééducations conventionnelles
rééducation neurophysiologique
contrainte induite
imagerie mentale
41
aussi indiqué qu’avec le robot, le patient va faire des mouvements en quantité alors qu’en travail
sur table le patient fera des mouvements de qualité.
Figure 22: Apports des robots de rééducations dans la pratique.
Pour 74% des répondants, la rééducation robotique n’est pas plus efficace qu’une autre.
À l’inverse, 19% pense que si, et 7 % n’ont pas d’avis. Malgré des avis divergents entre les
ergothérapeutes, tous s’accordent à dire que le robot de rééducation leur apporte quelque
chose dans leur pratique à l’exception d’un professionnel. Cet ergothérapeute trouve que dans
sa pratique, le robot n’apporte rien de plus qu’une autre technique de rééducation. Au contraire,
57% des ergothérapeutes relèvent que la rééducation robotisée permet la diversification des
moyens de rééducation. De plus, 21% des répondants trouvent que la rééducation robotisée
permet une meilleure motivation des patients et permet une augmentation du temps de
rééducation.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Diversifie les moyens de rééducation
meilleure motivation des patients
augmentation du temps de rééducation
travail de répétitivité de mouvements
gain de temps
gain de mobilité
travail de la plasticité cérébrale
rien
baisse de la spasticité
permet le travail avec peu de capacités motrices
le robot s'adapte parfaitement aux besoins du patients
travail de feedback
42
5.4 Le rapport des ergothérapeutes aux nouvelles technologies
Figure 23: Apports des nouvelles technologies en ergothérapie
Les différents ergothérapeutes interrogés sont tous favorables à l’intégration des
nouvelles technologies dans la prise en soin en ergothérapie. Les raisons sont diverses ; car
l’ergothérapie évolue avec la société (32% des répondants), elles permettent de varier les
moyens de rééducation (18%), elles donnent un côté ludique à la rééducation (18%) et motivent
les patients dans leur rééducation (18%). De plus, les nouvelles technologies sont des moyens
efficaces pour atteindre des objectifs de la rééducation (11%) et permettent d’augmenter le
temps de rééducation (11%). Certains ergothérapeutes soulèvent aussi que les nouvelles
technologies s’adaptent aux nouvelles générations de patients.
Figure 24: Avis sur l'intégration des nouvelles technologies dans la prise en soin en ergothérapie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
car la pratique de l'ergothérapie évolue avec la société
permet de varier les moyens de rééducation
motivent les patients
donnent un côté ludique à la rééducation
permet d'augmenter le nombre d'heures de rééducation
moyens efficaces d'atteindre des objectifs de rééducation
les nouvelles technologies sont des aides techniques
s'adaptent aux nouvelles générations de patients
ouvrent des nouvelles perspectives
il faut être à la pointe pour la rééducation
toute nouveauté est bonne à essayer
je ne vois pas raison d'être contre
facilitent l'évaluation de la motricité
répond aux demandes de la rééducation intensive
0 2 4 6 8 10 12 14
je suis pour
bénéfique pour le patient
les nouvelles technologies ont des limites dans la prise en soin
ce sont des outils supplémentaires dans la prise en soin
possibilité de les utiliser en autonomie
notre profession doit évoluer en lien avec la société
il ne faut pas oublier les anciennes méthodes
à suivre en fonction des résusltats d'études
coûteuse en temps
le thérapeute reste essentielle et ne doit pas être remplacer par une machine
toute nouveauté est bonne à essayer
cela apporte un plus en tant qu'image
elles doivent être utilisé par un regard éclairer de la part du thérapeute
43
Dans une dernière question, nous avons pu recueillir l’avis des ergothérapeutes
interrogés sur l’intégration des nouvelles technologies robotiques dans la prise en soin en
ergothérapie. Nous pouvons remarquer un avis favorable à 46%, que cela est bénéfique pour le
patient à 21% mais qu’elle a ses limites dans une prise en soin à 14%. D’autres avis regroupant
moins de réponses sont aussi intéressants comme le fait que ; les robots de rééducations sont
des outils supplémentaires (11%), l’ergothérapie doit évoluer avec la société (7%), les robots de
rééducation permettent un travail en autonomie (7%), mais qu’il ne faut pas oublier les
anciennes méthodes de rééducation (7%).
Nous avons également pu recueillir des réponses individuelles d’ergothérapeutes qui
ont plutôt un avis favorable mais sous certaines conditions : le thérapeute doit comprendre
l’intérêt de ces machines, et ne doit pas se faire remplacer par le robot. De plus, il est important
de suivre les résultats d’études sur le sujet et il ne faut pas hésiter à tester les nouveautés.
Cependant, un des interrogé à répondu que ce type de rééducation est coûteuse en temps. Enfin
un ergothérapeute pense que la rééducation robotisée permet d’apporter une bonne image
pour la rééducation.
44
6 Discussion Après analyse du questionnaire, des réflexions intéressantes en émergent. Les
ergothérapeutes interrogés sont favorables à l’utilisation des nouvelles technologies dans les
prises en soins des patients ayant eu un AVC. Cela est causé par l’évolution de la société qui
engendre elle-même une modification dans la pratique de l’ergothérapie. L’ergothérapeute se
base sur les activités de vies quotidiennes des personnes pour orienter sa prise en soins. Étant
donné que les patients sont quotidiennement au contact de nouvelles technologies, c’est donc
naturellement que l’ergothérapie intègre ces outils dans les prises en soins. Il en est de même
pour la robotique de rééducation. L’acquisition de robot de rééducation est en lien avec une
demande de varier les outils de rééducation pour le membre supérieur, en utilisant la plasticité
cérébrale.
L’impact du robot de rééducation sur la réputation des services reste mitigé, et de
nombreux professionnels sont arrivés après le robot ce qui rend la comparaison impossible.
Cependant, dans certains services les patients y sont orientés spécialement pour l’utilisation du
robot. La réputation du service n’est pas une réponse spontanée des ergothérapeutes interrogés
quand on leur demande les raisons de la présence d’un robot dans leur service. C’est peut-être
la direction qui utilise le robot de rééducation pour améliorer la réputation de son
établissement. Les professionnels eux s’en servent pour améliorer la qualité de prise en soins
réalisée auprès des patients.
Avec les robots de rééducation, le principe de la rééducation reste le même. Tout
d’abord, les ergothérapeutes utilisent des bilans pour comprendre où sont les difficultés des
patients. De là, ils vont être à même de préconiser ou non de la rééducation robotisée. Les
patients ayant des troubles cognitifs importants, une spasticité conséquente, une récupération
spontanée ou encore les personnes douloureuses ne vont pas utiliser cette technologie car elle
ne leur serait pas bénéfique.
Le robot de rééducation est utilisé à l’arrivée des patients dans le service, ce qui
correspond à la phase subaigüe de l’AVC. Il est plus rare qu’il soit utilisé à la phase chronique de
l’AVC car les patients ne sont plus dans le service. Seules les personnes bénéficiant de l’hôpital
de jour se servent du robot dans cette phase-là. Le robot est utilisé à la phase subaiguë car il
facilite le processus de récupération motrice du membre supérieur.
La rééducation robotisée n’est pas une rééducation exclusive, elle est toujours associée
aux autres techniques de rééducation. Elle apporte vraiment un plus dans la prise en soin car
elle permet de varier les outils utilisés lors de la rééducation. Elle est également un bon élément
45
pour la motivation des patients qui sont très réceptifs à cette technologie qui est ludique. De
plus elle permet la mobilisation du membre supérieur qui n’a pas de motricité, cela avec l’aide
de moteurs dans le mécanisme de la machine. Le robot répond également aux principes de la
rééducation intensive.
La plupart des ergothérapeutes ne laissent pas leur patient en autonomie avec l’appareil
car la phase de réglage est importante, il faut avoir été formé pour bien l’effectuer. En revanche
le nombre d’heures de rééducation est plus important lorsque le patient bénéficie de la
rééducation robotisée.
Cependant, le robot de rééducation a ses limites. Pour commencer, il faut réussir à
transférer les acquis sur machine aux activités de vie quotidienne, or le travail sur robot n’est
pour le moment pas assez proche de la réalité. De plus, le robot peut être vu par le patient
comme un remède miracle mais ce n’est pas le cas. Le robot ne doit pas non plus remplacer le
thérapeute, en effet la relation thérapeutique entre le thérapeute et le patient est primordiale
dans la progression de ce dernier. Enfin, il y a un dernier point non négligeable, le robot ne peut
pas remplacer les mises en situation, qui sont pourtant essentielles dans la prise en soin des
patients puisqu’elles leur permettent de retrouver peu à peu de l’indépendance dans leurs
activités.
Pour rappel voici la question de recherche :
Pourquoi faire le choix d’utiliser la rééducation robotisée dans la prise en soin en ergothérapie,
pour la rééducation motrice post- AVC, alors qu’il n’y a aucune preuve de son efficacité au regard
des autres techniques ?
Les hypothèses qui sous-tendent à cette question de recherche ont été exploitées avec la
littérature et le recueil de données. Voici pour chacune d’elles ce qui en ressort.
- Hypothèse 1 : Après les premières séances le patient est en autonomie avec le robot de
rééducation.
L’installation de la personne sur la machine est une phase délicate, les réglages doivent être
identiques aux séances précédentes pour ne pas perturber le patient, et par conséquent les
résultats. De plus, certains patients ayant de légers troubles cognitifs, les ergothérapeutes
doivent être à leurs côtés pour les guider. Ces résultats ne vont donc pas dans le sens de cette
hypothèse.
46
- Hypothèse 2 : La rééducation robotisée permet au thérapeute d’augmenter le temps de
rééducation du patient.
Les résultats récoltés vont dans le sens de cette hypothèse. Les ergothérapeutes pensent
que le robot de rééducation augmente le temps total de rééducation pour les patients qui
l’utilisent. À défaut de laisser le patient en autonomie, les professionnels peuvent prendre une
autre personne sur le même créneau et alterner entre les deux.
- Hypothèse 3 : La rééducation robotisée permet une meilleure renommée pour un
service de rééducation.
L’acquisition d’un dispositif de bras robotisé est un investissement important pour un
structure. Cependant, les résultats ne vont pas dans le sens de cette dernière hypothèse. En
effet, les données collectées sont très éparses et les ergothérapeutes ne semblent pas savoir si
l’achat de ce dispositif améliore la renommée de l’établissement. Il est tout à fait possible qu’il
existe une différence sur les objectifs d’acquisition d’un robot de rééducation. D’une part la
direction peut être motivée par l’amélioration de la réputation de leur service, alors que les
ergothérapeutes peuvent être motivés par l’amélioration de la prise en soins des patients.
6.1 Limites de l’étude La population ayant répondu au questionnaire est principalement constituée de jeunes
ergothérapeutes. En effet, il n’est pas possible de contrôler la population qui va répondre. On
peut donc se demander si les réponses auraient été similaires avec des professionnels plus
expérimentés. De plus, nous avons eu très peu de réponse de la part d’ergothérapeute ne
travaillant pas avec des robots de rééducation, c’est pour cela que nous n’avons pas comparé
ces deux populations. Ensuite, avec ce type de méthode de recueil de données, nous ne pouvons
pas être certain que la personne a répondu seule au questionnaire. Enfin, il serait peut-être
intéressant de pouvoir faire passer ce questionnaire à un échantillon plus grand. Cependant, ce
travail permet de mettre en avant des pistes de réflexions intéressantes sur le sujet de la
rééducation robotisée.
Bien entendu, ce mémoire s’intéresse à la prise en soin des personnes ayant eu un AVC sans
explorer d’autres types de troubles qui pourraient être concernés par des problématiques
similaires : sclérose en plaques, lésion médullaire, traumatisme crânien, etc. Il n’est pas
question dans ce mémoire de tirer des conclusions qui seraient des généralisations à ces
différentes catégories.
47
6.2 Axe de réflexion
Les bras de rééducation robotisés sont des outils intéressants pour la rééducation du
membre supérieur. Ils permettent une meilleure adhésion du patient au processus de
rééducation. En effet, ils permettent de varier les outils de soin et d’augmenter le temps de
rééducation des utilisateurs. Cependant, cette technologie a ses limites. L’environnement dans
lequel est plongé le patient n’est pas réaliste ou écologique, ce qui complique le transfert des
acquis dans les activités de vie quotidienne. L’ergothérapeute utilisant la rééducation robotisée
avec ses patients est dans une approche très analytique et centrée sur la déficience.
La profession d’ergothérapeute a évolué depuis le début du 20ème siècle. Au début,
l’ergothérapie « était fondée sur l’importance de l’activité pour l’être humain et l’amélioration
de fonctionnement de la personne par la mise en activité » (MOREL-BRACQ, 2017, p.6). Cela
consistait à ce que les personnes reprennent un travail, par le biais d’activités manuelles, afin
qu’elles retrouvent leur place dans la société. « Au milieu du xxe siècle, en lien avec les progrès
des connaissances biomédicales, le deuxième paradigme de l’ergothérapie se centre sur
l’importance du fonctionnement des systèmes internes (intra-psychique, musculo-squelettique,
nerveux, cognitif…) et l’amélioration de ces systèmes pour permettre l’activité grâce à une
analyse de l’activité orientée vers la réduction des déficits et la rééducation »(MOREL-BRACQ,
2017, p.6). Le robot de rééducation entre dans ce courant de pensée de l’ergothérapie, le robot
est là pour rééduquer une déficience précise. Or « à la fin du xxe siècle, l’environnement prend
de l’importance dans le monde de la santé. La perception de la complexité des situations de
handicap amène l’émergence d’un troisième paradigme centré sur l’interaction personne-
activité-environnement dans une perspective systémique »(MOREL-BRACQ, 2017, p.6). De nos
jours, dans sa prise en soin, l’ergothérapeute va prendre la personne dans son ensemble et pas
seulement à travers sa déficience. La question se pose donc, est-ce qu’il est nécessaire d’utiliser
les robots de rééducation dans la prise en soin en ergothérapie ? En parallèle, les masseurs-
kinésithérapeutes utilisent également les robots de rééducation. Sachant que la prise en soin
des patients en kinésithérapie se base principalement sur les déficiences, ne serait-il pas plus
adapté que ce soit eux qui utilisent ce type de rééducation ? Il serait intéressant de regrouper
les avis d’ergothérapeutes et de kinésithérapeutes pour avoir leur opinion sur la question et
peut- être à l’avenir faire évoluer la prise en soin en ergothérapie des patients ayant eu un AVC.
48
7 Conclusion
L’Accident vasculaire cérébrale peut entrainer des troubles moteurs et cognitifs
limitants les personnes atteintes dans leurs activités de vie quotidienne. Pour essayer de
remédier à cela, l’ergothérapeute évalue le patient afin d’adapter sa prise en soin et être au plus
près de ses besoins. Lorsque la personne a des troubles moteurs, l’ergothérapeute peut être
amené à proposer de la rééducation conventionnelle associée à de la rééducation robotisée. Ces
types de rééducation sont validés par la Haute Autorité de Santé. Aucune rééducation ne permet
de meilleurs résultats que les autres. Par ailleurs, l’HAS recommande d’utiliser plusieurs de ces
approches afin d’obtenir un maximum de bénéfices pour le patient.
L’utilisation des robots de rééducation permet aux ergothérapeutes de varier les outils
de rééducation à leur disposition, ce qui évite aux patients une rééducation redondante. Les
nouvelles technologies sont aussi un bon moyen de levier pour la motivation des patients, et
ainsi les rendre acteur de leur rééducation. Cependant, les bras robotisés ne permettent pas la
mise en situation des patients dans leurs activités, le thérapeute doit donc accompagner le
patient à transférer les acquis de la rééducation robotisée à son quotidien. Cela reste complexe
pour le patient, c’est pour cela que la rééducation robotisé est toujours associé à une autre
rééducation.
Ce travail m’a permis d’approfondir mes connaissances sur les bras robotisés utilisés
dans la prise en soin en ergothérapie. Tout ce cheminement m’a fait comprendre que le bras
robotisé est une rééducation qui a sa place en ergothérapie à condition d’être adapté aux
besoins de la personne. L’amélioration de cette technologie pourra peut-être, dans un futur
proche, permettre une mise en situation écologique du patient !
49
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lyon.fr/etab/colleges/col-69/kandelaft/site_techno/lexique/etymologie.html [Consulté le 03/10/19].
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Tables des illustrations
Figure 1: Effectifs de décès liés à un AVC, INSERM, 2016. ............................................................ 7
Figure 2: Poids des accidents vasculaires cérébraux en France en 2007, OMS, 2009. ................. 8
Figure 3: Timeline Pubmed, Pubmed, 2019. ................................................................................. 9
Figure 4: Courbe de Hype, GARTNER, 2020. ............................................................................... 10
Figure 5: Robot Gentle, Radhika Chemuturi, 2013 ..................................................................... 27
Figure 6: Robot NeReBot, Giovanni Morone, 2014 .................................................................... 27
Figure 7: Robot In motion 2, Janis J Daly, 2006 .......................................................................... 28
Figure 8: Robot In motion arm, Bionik, 2020 .............................................................................. 29
Figure 9: Arméo Power, Clinique St-Roch de Cambrai. ............................................................... 30
Figure 10: Arméo Spring, Giovanni Merolla, 2014. ..................................................................... 30
Figure 11: Robot RUPERT, Shruthi Balasubramanian, 2008 ....................................................... 31
Figure 12: Hand Mentor, helth management, 2020 ................................................................... 31
Figure 13: Cyberforce, cyberglove system .................................................................................. 32
Figure 14: Graphique représentant depuis combien d'années exercent les ergothérapeutes
interrogés. ................................................................................................................................... 37
Figure 15: Classification des différents bilans utilisés ................................................................. 37
Figure 16: Classification des différents bilans physiques ............................................................ 38
Figure 17: Les raisons de la présence d'un robot de rééducation dans le service. .................... 38
Figure 18: Evolution de la réputation des services après l'acquisition d'un robot de
rééducation. ................................................................................................................................ 39
Figure 19: Les causes de la non-utilisation systématique du robot de rééducation après un AVC.
..................................................................................................................................................... 39
Figure 20: Les différentes rééducations associées à la rééducation robotisée. ......................... 40
Figure 21: Apports des robots de rééducations dans la pratique. .............................................. 41
Figure 22: Apports des nouvelles technologies en ergothérapie ............................................... 42
Figure 23: Avis sur l'intégration des nouvelles technologies dans la prise en soin en
ergothérapie................................................................................................................................ 42
Table des annexes
Annexe I : FUGL-MEYER ................................................................................................................. I
Annexe II : Echelle BRADEN, échelle d’évaluation au risque d’escarre ....................................... IV
Annexe III : Échelle Visuelle Analogique ....................................................................................... V
Annexe IV: Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ................................................................... VI
Annexe V : Mesure de l'indépendance fonctionnelle (MIF) ....................................................... VII
Annexe VI: Endroit dans lesquelles les ergothérapeutes interrogés ont travaillé auparavant. VIII
Annexe VII: Lieux actuels d'exercices des ergothérapeutes interrogés ..................................... VIII
Annexe VIII: Bilans utilisés par les ergothérapeutes interrogés .................................................. IX
Annexe IX: Moments d'utilisations des bras robotisés selon les ergothérapeutes interrogé. ..... X
Annexe X: Réponse à la question " Le patient est-il en autonomie avec le robot après les
premières utilisations ?" ............................................................................................................... X
Annexe XI : Réponse à la question "Est-ce que l'utilisation du bras robotisé, permet
l'augmentation du nombre d'heure de rééducation?" ................................................................ XI
Annexe XII: Questionnaire vierge, partie 1. ................................................................................ XII
Annexe XIII: Questionnaire vierge, partie 2. .............................................................................. XIV
Annexe XIV: Questionnaire vierge, partie 3. ............................................................................... XV
Annexe XV: Questionnaire vierge, partie 4. ............................................................................... XVI
Annexe XVI: Questionnaire vierge, partie 5. .............................................................................. XIX
Annexe XVII: Questionnaire vierge, partie 6 ............................................................................... XX
I
Annexe I : FUGL-MEYER
20
20 UNIVERSITY OF GOTHENBURG (1975) FUGL-MEYER ASSESSMENT UPPER EXTREMITY (FMA-UE).
Disponible sur : https://neurophys.gu.se/digitalAssets/1520/1520603_fma-ue-protocol-
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II
III
IV
Annexe II : Echelle BRADEN, échelle d’évaluation au risque d’escarre
21
21 SYST’AM L’escarre en bref. Disponible sur :
http://www.systam.com/pdf_esc/Grille_devaluation_du_risque_descarre_de_Braden.pdf
[Consulté le 20/05/20].
V
Annexe III : Échelle Visuelle Analogique
22
22ANTALVITE L’ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA). Disponible sur :
http://www.antalvite.fr/pdf/echelle_visuelle_analogique.htm [Consulté le 20/05/20].
VI
Annexe IV: Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
23
23 NASREDDINE (2018) Fig. 2. Montreal Cognitive Assessment (MoCA). ResearchGate. Disponible sur
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MoCA_fig2_323748592 [Consulté le 20/05/20].
VII
Annexe V : Mesure de l'indépendance fonctionnelle (MIF)
24
24 GRANGER (1986) Mesure de l’indépendance fonctionnelle MIF. Disponible sur :
https://slideplayer.fr/slide/14245404/89/images/18/Mesure+de+l%E2%80%99ind%C3%A9pen
dance+fonctionnelle+%E2%80%93MIF+%28Granger+CV+Top.+Geriat.jpg [Consulté le
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VIII
Annexe VI: Endroit dans lesquelles les ergothérapeutes interrogés ont travaillé auparavant.
Annexe VII: Lieux actuels d'exercices des ergothérapeutes interrogés
0
5
10
15
20
25
30
35
rééducation gériatrie pédiatrie UEROS MDPH SAMSAH MAS
0 2 4 6 8 10 12 14
Soins de suite de réadaptation
Centre de rééducation fonctionnelle
Médecine physique et de réadaptation
IX
Annexe VIII: Bilans utilisés par les ergothérapeutes interrogés
0 5 10 15 20 25
box and bloks testpurdue pegboard
jamarNHPTERFC
MIFMOCA
BEN400 points
Pinchtest des cloches
bilan maisonAVQ
Franchay arm testASHWORTH
MCROminessota test
ARATmise en situation
Grooved pegboard testclassification fonctionnelle de la préhension d'enjalbert
EF2EJebsen taylor test
KAPENDJIBref
rangueil toulouseRéGéMa
évaluation de la fonction du membre supérieur chez le sujet…Aires fonctionnelles de JULY
MMSENSU
CAHAIéchelle de HELD
LAnguage Screening Testfigure de REY
Line Bissection Test LOTCA
monofilamentSEVE FERRIEU
The Functional Test of the Hemiparetic Upper Extremitynégligence spatiale unilatérale
X
Annexe IX: Moments d'utilisations des bras robotisés selon les ergothérapeutes interrogé.
Annexe X: Réponse à la question " Le patient est-il en autonomie avec le robot après les premières utilisations ?"
0 5 10 15 20 25 30
En phase aiguë (avant le 14ème jour)
En phase subaiguë (entre le 14ème jour et 6mois)
En phase chronique (après 6 mois)
63%
37%
non
oui
XI
Annexe XI : Réponse à la question "Est-ce que l'utilisation du bras robotisé, permet l'augmentation du nombre d'heure de rééducation?"
55%38%
7%
oui
non
ne sait pas
XII
Annexe XII: Questionnaire vierge, partie 1.
XIII
XIV
Annexe XIII: Questionnaire vierge, partie 2.
XV
Annexe XIV: Questionnaire vierge, partie 3.
XVI
Annexe XV: Questionnaire vierge, partie 4.
XVII
XVIII
XIX
Annexe XVI: Questionnaire vierge, partie 5.
XX
Annexe XVII: Questionnaire vierge, partie 6
