ACTAS PERUANAS86 DE ANESTESIOLOGIA

BROMURO DE ROCURONIOUNA NUEVA ALTERNATIVA COMORELAJANTE MUSCULAREXPERIENCIAS EN EL CENTRO QUIRURGICODEL HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA .

DRA. VIRGINIA YONG MOTrAMEDICO JEFE DE SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA H.A.L.

DRA. ROSARIO HINOSTROZA CASTILLODR. DANTE ALIAGA BARREDA

DR. JORGE IPANAQUE ANASTACIOMEDICOS ASISTENTES DE ANESTESIOWGIA H.A.L.

RESUMENEn el presente trabajo se realiza un estudioprospectivo. donde se evalúa las característicasde un nuevo relajante muscular no despolarizantede acción intermedia. que presenta un tiempo delatencia y desarrollo del bloqueo. neuromuscularmuy corto. que permite condiciones de intubaciónexcelentes a los 60 segundos y un mantenimientode la relaj ación muscular transoperatorasatisfactoria con una adecuada estabilidadcardiovascular.El estudio se realizó en 50 pacientes del HospitalGeneral Nacional Arzobispo Loayza. que fueronsometidos a diversos tipos de cirugía:en las cualesse usó anestesia general inhalatora consevofluorane. usándose para la intubaciónendotroqueal y el mantenimiento de la relajaciónmuscular Bromuro de Rocuronio.El estudio comprendió 50 pacientes de ambos sexoscuyos edades fluctuaban entre 24 y 68 años deedad. ASA 1 Y II. obteniéndose estabilidadhemodinámica durante la intubación endotraquealy el mantenimiento anastésico llegándose aconcluir que este nuevo relajante muscular es unabuena alternativa para ser utilizado durante laintubación endotraqueal y en la relajaciónmuscular transoperatoria. proporcionandoseguridad y una recuperación satisfactoria. sinproducir los efectos propios de los relajantesdespolarizantes.

INTRODUCCIONCuando un paciente pierde la conciencia, pierde elcontrol de la vía aérea. Tomar el control de éstatan pronto como sea posible es ante todo unacuestión de seguridad.Tanto en situaciones de emergencias. como encirugía electiva el paciente es vulnerable antes de

producirse la intubación.Rocuronio, es un nuevo relajante muscular nodespalorizante de acción intermedia y rápido inicio,que nos garantiza una intubación rápida y sinmuchos efectos secundarios.El presente es un estudio prospectivo dondeevaluamos las características de este nuevocompuesto. durante la cirugía electiva de duracióncorta e intermedia. en pacientes ASA - 1 - n con elobjetivo de brindar mayor seguridad y bienest~T anuestros pacientes.

MATERIAL Y METODOS- Se estudiaron 50 pacientes, para ser sometidos adiversas cirugías como: colecistectomialaparoscópicas. cirugía ginecologica laparoscópica,colecistectomía por laparotomía derivacionesbiliodigestivas, cirugía traumatológica. usándoseanestesia general inhalatoria con sevofluorone ypara la intubación endotraqueal y elmantenimiento de la relajación musculartransoperatoria; el relajante muscular nodespolarizante Bromuro de Rocuconio.- De los 50 pacientes; 38 eran mujeres y 12 eranvarones, cuyos edades oscilaban entre 24y 68añosde edad. peso entre 40 y 76 kg. ASA 1Y n.- Se monitorizó la relajación muscular conestimulador nervioso periférico usando el métododel tren del cuatro (TOF), saturación de oxígenQ yfrecuencia de pulso con pulsooximetria. presiónarterial no invasiva.- Se utilizó para la premedicación Midazolan 3mg.por vía intramuscular y atropina 0.01 kg; 30minutos antes de ingresar al Centro Quirúrgico.En la indución se usó Fentanyl 2mg/kg, Midazolan0.2 mg/kg peso y Bromuro de Rocuronio 0.6 mg/kg de peso.Para el mantenimiento se usó Sevofluorone el 1.5

- 2%.Bromuro de Rocuronio 0.15 mg/kg de pesopor dosis adicional.Todos los pacientes al término del acto quirúrgicofueron revertidos con neostigmina 0.04 - 0.08 mg/kg de peso y atropina 0.01 mg/kg de peso;obteniéndose una excelente recuperación de lafunción neuromuscular.

RESULTADOS- En cuanto al sexo la mayoria de los pacientesfueron mujeres (76%) como puede verse en elcuadro NI! l. debido que el Hospital ArzobispoLoayza es básicamente un hospital de pacientesmujeres.- En la edad no se tuvo pacientes menores de 20años la mayoria estuvieron en el rango de30- 49años de edad (62%) lo cual se observa en el cuadroNI!2.- En el cuadro NI! 3 se puede ver los valores enrelación al peso de los pacientes. '

- En lo referente a la clasificación ASA! todos lospacientes estuvieron catalogados en el grupo ASA1 - 11.como se observa en el cuadro NI!4.- Para este trabajo se elaboró un score deintubación que consideraba parámetros derelajación mandibular relajación de cuerdas vocalesy respuesta al momento de la intubación.considerándose un puntaje qe 8 - 9 comocondiciones excelentes de intubación endotroqueal.De acuerdo a este SCORE de intubación 46pacientes (92%) tienen condiciones excelentes ysolamente 4 pacientes (8%) condiciones buenas.no reportándose ningún caso de condicionesregular ó pobre para realizar la intubaciónendotraqueal. dichos resultados se muestran enel cuadro NI! 5 .- ALmonitorizar los valores de Presión ArterialMedia (PAM) no invasiva, la frecuencia del pulso yla oximetria. para la intubación endotroqueal nose encontraron variaciones significativos en suvalor basal. al momento d~ la intubaci(m y posteriora la intubación hallándose una excelente función

hemodinámica; lo cual se puede observar en loscuadros NI!6. 7 Y 8.

- Respecto a la duración de la primera dosis (dosisde intubación) de Bromuro de Rocuronio.observarlo hasta el 2q% de la altura de la primerarespuesta del tren de cuatro (TOF). se observó en42 pacientes (84%)un tiempo de duración promedioentre 40- 44minutos. debido probablemente a lapotenciación con seflourane. como se observa enel cuadro NI!9.

- En cuanto al mantenimiento se realizó con dosisde O.15 mg/kg de peso en bolo por dosis requerida.

AcrAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 87

encontrándose una duración para la segunda dosisde20 - 29en47 pacientes (94%) y para una terceradosis un tiempo de duración de20 - 29 en 48pacientes (96%). no requiriendo más dosis debidoal tiempo de término de la cirugía. como se observaen el cuadro NI!10.

CUADRO NV 1

MAYORIA DE PACIENTES POR SEXO

UlCUUIIO \15.81)

CUADRO NV2PACIENTES POR EDAD

MAYORIA DE PACIENTES POR EDAD50

10

'#. 40eti.g 30....

fQ.&1 20

20-29 40-49 50-59 mayor 6030-39

I~ I~ edad

SEXO N %FEMENINO '4"38 76MASCULINO 12 42

EDAD N1' %20- 29 5 1030- 39 12 2440- 49 19 3850-59 8 16MAYOR 60 6 12

ACTAS PERUANAS88 DE ANESTESIOLOGIA

CUADRO Ng03

PACIENTES POR PESO

MAYORIA DE PACIENTES POR PESO

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r~ PESO

CUADRO Ng 04

CLASIFICACION ASA

CLASIFICACION EN EL GRUPO ASA

, 1 (32.0%}

CUADRO Ng 05

SCORE PARA INTUBACION

(Rocuronio 0,6 mm/kg peso)

SCORE DE INTUBACION EN LOS PACIENTES

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§ ..

I

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CUADRO Ng 06

PRESION ARTERIAL MEDIA NO INVASIVA

PRESION ARTERIAL MEDIA NO INVASIVA

olI.y~¡ 100", ,70 11.11C1 ~... .1-100

PESO NQ %

40 .. 49 5 1050 - 59 32 6460 - 69 10 20MAYOR 70 3 6

ASA NQ %

1 16 32

11 34 68

SCORE NQ %

EXCELENTE ( 8 - 9 ) 46 92BUENO(6-7) 4 8REGULAR (3 - 5) O OPOBRE(O-2) O O

PAM BASAL INTUBACION POST INTUBACI

NQ % NQ % NQ %

MENOR 70 O O O O O O71 - 80 O O O O O O81 - 90 48 96 48 96 48

96191 - 100 2 4 2 4 2

IMAYORDE 100 O O O O O

CUADRO NQ07

FRECUENCIA DEL PULSO

'AM

Menor 6060- 6970- 7980- 89Mayor 90

BA ALNQ %O O32 6414 284 8O O

FRECUENCIA DE PULSO EN LOS PACIENTES

, .. ...89 1"~ ......

CUADRO NQ 08

OXIMETRIA

SAT.02 BASAL NTUBACION IPOST INTUBACION

90- 94

95 - 99100

o OO O50 100

O O

O O

50 100

O O

O O

50 . 100

OXIMETRIA

~:=~1=~:=~-:J:::_=--,., r "..:1

.., , 1-, 1

.... -

ACfASPERUANASDE ANESTESIOLOGIA 89

CUADRO N9 09TIEMPO DE DURACION IRA DOSIS

(3 Respuestas con TOF-25% ReceptoresLibres)

TIEMPO DE DURACION PRIMERA DOSIS

-, . " ,"""""'

I:"""""''''''''''''''''-~'''''''''

"''' '''.':..:.',1.;...::::::0:1 ::::':''''''''...:.

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CUADRO NQ10MANTENIMIENTO TRANSOPERATORIO

(0,15mg/kg peso de Bromuro de Rocuronio)

MANTENIMIENTO TRANSOPERATORIO

m<-V1=~::bJ:-~t:--:----¡l. I

=:-:l~SkJ+:~--:::~::j

1..:.:..::::::.::..........! - "

TIEMPO (Minutos) NQ %Menor 40 O O40-44 42 8445 - 49 5 1050-54 2 4

Mayor 55 1 2

TIEMPO(Minutos) 2DA DOSIS 3RADOSISNQ % NQ %

Menor 20 O O O' O20 - 24 20 40 22 4424 - 29 27 54 26 5230 - 34 2 4 1 2Mayor 35 1 2 1 2

ACTAS PERUANAS

90 DE ANESTESIOLOGIA

DISCUSIONDurante la práctica anestésica. el uso de relajantesmusculares. está tomando cada día mayorimportancia. tanto por el hecho de permitirnos unaadecuada relajación muscular para realizar unafacíl y buena intubación endotraqueal; comotambién en el trans - operatorio. para ofrecer unabuena relajación muscular. que permita al cirujanopoder realizar la intervención quirúrgica en lasmejores condiciones.Por tal razón siempre se está investigando sobrelas propiedades que debe poseer un relajantemuscular. las mismas que fueron enunciadas en1983 (1) Y que resumidamente fueron lassiguientes: Debe tener mecanismo nodes polarizan te. rápido inicio. corta duración. rápidarecuperación. sin efecto acumulativo. ni efectosobre el sistema cardiovascular. nula liberación dehistamina. reversible al efecto de losanticolinesterásicos, potencia elevada y metabilitosinactivos.Si bien es cierto el suxametonio tiene un inicio

rápido y es de corta duración, proporcionando unabuena relajación sobre todo para realizar laintubación; está muy lejos de ser el relajante idealpor los efectos secundarios o colaterales queproduce y que son consecuencia de su mecanismode acción despolarizante y que pueden estaragrupados en: Fasciculaciones musculares.milagias postoperatoricas. aumento de laspresiones intraocular. intragástrica e intracerebral.hipercalemia, hipertermia maligna y decurarizaciónlenta en algún tipo de pacientes.El Rocuronio es un bloqueante neuromuscular nodespolarizante aminoesteroideo muy parecido alvecuronio pero de un inicio extraordinariamente

- corto que permite la intubación a .1os 60 segundosbastante similares a las obtenidas con suxametoniopero con una excelente estabilidad cardiovascular(3) (4).En cuanto a su potencia es 4 - 5 veces menor quela de Vecuronio, siendo su dosis standard de 0.6mgr jkgr, siendo catalogado dentro de su efecto conun relajante de acción intermedia (3).A dosis standard de 0.6 mgrjkgr la duración delt::fecto es de 30 -32 minutos y cuando se disminuyela dosis a rangos entre 0.3 ~ 0.45 mgrjkgr se a~ortala duración del efecto hasta 22 mi~utos y cuandose aumenta la dosis a 1 mgr jkgr, se puede alargarel afecto hasta 60 - 70 minutos (3).El halotano potencia menos el efecto del bloqueoneuromuscular en comparación al .enflurano eiso"florano. en cambio el óxido nitroso no parecetener efecto alguno sobre la profundidad delbloqueo. (5 - 6).

Algunos anestésico,s, end<;>y~.r'l.Ososcomo fentanyl.droperidol. midazolam. etomidato. pentotal ypropofol a las d<;>s,is usuales. no poseen efectopotenciador en el bloqueo. aunque pareciera quesi lo produc~n a dosis ekvadas.A dosis clínica el recuronio sólo posee efectos sobrelos receptores nicotínicos colinérgicos del músculoesquelético, mientras que a dosis un poco altaspuede tener efecto vagolítico que serviría paraprevenir la bradicardia intraoperatoria que sepuede presentar por uso de narcóticos a dosis altas.Asimismo su casi nulo efecto en pacientes contratamientos tan comunes como con antidepresivosy betabloqq.e¡¡tntes1 et~. (3).La liberación de.histamina en cantidades tan bajas,permiten que se pueda utilizar en dosis un tantoaltas (3 - 9).Su eliminación es hepato biliar y sólo entre el15 y25% de la dosis total se encuentra en orina de 24horas. siendo tanto en orina como',en bilis ausentela presencia de metabolitos meclibles.(3).

El índice de recuperaciói\ espOr¡tanea del 25% al75% es de 12 ~ 20 m~rlutos. Los factores queinfluyen en su reversión están dados por la relacióno interacción con el anéstesico usado y con el efectodel antagonista. siendo la neostigmina el reversorcon mayor eficacia a las dosis de 0.04 - 0.08 mgrjkgr. en un tiempo promedio de 5 - 10 minutos,siempre previa a la administración de atropina adosis de 0.01 mgrjkgr (30).

CONCLUSIONESl. Todo paciente en el cual se va a utilizar relajantemuscular. debe ser monitorizado medianteelectrocardiografia. oximetria de pulso, capnografiaestimulador de nervio periférico y medición depresión arterial no invasiva.2. El uso del bromuro de rocuronio. como relajantemuscular. proporciona, adecuadas condiciones detrabajo quirúrgico, una buena relajación muscularsin ocasionar variaciones hemodinámicas detracendencia.3. A la dO,sis convensionales (2 x DE 90). el bromurode rocuron'io.' brinda excelentes condiciones pararealizar la írÜubaciótl endotraqueal. En la mayoríade los casos a los 60 segundos de suadministración. ,4. El uso del Sevoflurane, como anestésicoinhalatori9 en el mantenimiento anestésico.prolonga defecto de Bromuro de Rocuronio, comorelajante muscular.5. Concluimos que éste nuevo relajante muscular,es una muy buena alternativa, tanto para laintubación anestesica. como para el mantenimientoen la relajación muscular trans - operatoria

proporcionando seguridad, bienestar yrecuperación neuromuscular rápida; sin que se

produzcan los efectos inherentes a los relajantes

despolarizantes.

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