BRONSIOLITA ACUTAWHEEZING - expir dificil prelungit, timbru inalt, muzical, audibil de la distanta, produs de trecere a aerului la nivelul unor bronsii/bronsiole cu calibru redus prin diferite procese patologice - inflamaie (postinfecioas sau nu) - spasm- corp strin- compresiune extrinsec - hipotonia pereilor Wheezing-ul produs de inflamaia CRI poate fi asociat cu:- broniolita acut - bronita astmatiform- astm bronsic cu debut precoce - WARI: wheezing recurent + semne / simptome de infecie a CRI

Bronsiolita acuta afectiune respiratorie acut, etiol viral,caracterizata prin inflamatia cailor respiratorii inferioare , manifestat prin wheezing + semne de infecie acut de CRI (tuse, tahipnee, raluri sibilante, raluri subcrepitante fine,+/- febr)Bronita astmatiform/ pneumonie interstiial cu sindrom obstructiv tablou clinic similar, copii peste un anAstm bronic cu debut precoce copii peste 2 ani, cu repetate episoade de wheezing + istoric familial pozitiv pt. atopie, astm; eozinofilie; titru crescut de IgE, rspuns favorabil la trat cu beta-2 adrenergice (nebulizri)WARI sdr clinic ce definete episoade recidivante de wheezing aparute n context infecios ce nu pot fi ncadrate nc in diagnosticul de astm BRONSIOLITA ACUTA - Boal respiratorie acut de etiologie virala, determinata de inflamaia CRI (bronhii terminale si bronsiole),determinand o obstructie la acest nivel. Primul episod de wheezing asociat unei infectii virale a CRI la copilul < 2 ani.

ETIOLOGIE viral, cel mai adesea VSR ( 40% cazuri, din care 75-80% necesit spitalizare) human metapneumovirusul, v.parainfluenza(1,2,3), influenza(A,B) adenovirusuri 5-10% (3,7,21- complicaii pe termen lung, broniolita obliterant, sindromul de plmn clar unilateral Swyer James) Chlamydia Pneumoniae primele 3 luni de viaa Mycoplasma Pneumoniae suprainfectia bacteriana f.rar,secundar infectiei virale(Haemophilus influenzae, Streptoccocus pneumoniae)

FRECVENTA- aproximativ 25% dintre copiii < 2 ani fac o infecie acut respiratorie nsoit de wheezing i 50% pn la 5 ani;- VSR se izoleaz la 1/3 din cazurile ambulatorii (forme uoare / medii de boal) i, la 75-80% din formele severe - aproximativ 80% din formele severe de boal apar la sugari ( n primele 3 luni de via)

Virusul sincitial respirator:- infectii primare: 60% de CRS si 40% de CRI- pna la 3 ani toi copiii fac o infectie cu VSR - incubaie 2 5 zile - nu las imunitate (infeciile ulterioare devin progresiv mai uoare)- nu s-a reuit obinerea unui vaccin eficient - excreia virusului continu pn la 3 spt.de la debut boal foarte contagioas, transmisie aerogen cauz frecvent de infecii nozocomiale Mai frecvent toamna trziu iarna primavara devreme exista dou subtipuri: A / asociat formelor severe B / forme uoare,medii Primele infecii cu VSR sunt i cele mai severe, gravitatea scade progresiv cu vrsta Severitate maxim la sugari ntre 2 6 luni Sunt posibile noi episoade de wheezing recurent,n primul an, ntr-o proporie de 40-50% ( WARI ) Persistena anomaliilor pulmonare subclinice:- consecina broniolitei ?- predispozitie genetic spre astm ?La primele episoade diferenierea broniolit / astm NU este posibil

Factori favorizani / de cretere a riscului recurenei:- anomalii pulmonare anterioare broniolitei - fumatul pasiv / expunerea copilului la fum - diateza atopic - rspunsul imunologic cu IgE la infecia viral

FIZIOPATOLOGIE insuficien respiratorie de tip obstructiv consecina obstruciei broniolelor(300 75 m) prin edem, secretii, detritusuri celulare, fibrin Virusul colonizeaz epit respirator replicare viral necroza epiteliului cu distrugerea cililor aparitia unui infiltrat inflamator la nivelul cailor respiratorii de dimensiuni mici,bronhii terminale si bronhiole crete nr. de celule secretorii de mucus hipersecreie de mucus,dopuri de mucus Inflamaia epiteliului broniolar Reacie inflamatorie limfocitar peribronic = interesarea interstiiului pulmonar Inlocuirea celulelor epiteliale cu celule cuboide fr cili (scade clearance mucociliar)CONSECINTE -creste rezistenta la flux a cailor aeriene si scade complianta dinamica pulmonara- crete travaliul respirator = dispnee expiratorie -ncarcerarea aerului emfizem obstructiv (hiperinflaie)-Obstructie totala a bronhiolelor-atelectazii -obstructie partiala a bronhiilor-tulburarea raportului ventilaie / perfuzie -hipoventilatie alveolara globala cu hipoxemie + hipercapnie(cianoza) De ce sugarii sunt mai expui:- diametru mic al CRI ( suprafaa lor total de sectiune doar 10% din cea a adultului; edemul de 1 mm scade calibrul cu 50%)- rezistena crescut a cilor aeriene - revenirea elastic mai sczut a cilor aeriene - imaturitatea musculaturii netede broniolare- coaste mai orizontalizate- compliana crescut a cutiei toracice

MANIFESTARI CLINICE A. PRECOCE- debut progresiv cu semne iniiale de IACRS- tuse,rinoree,febr moderat uneori - copil alert,jucu,se alimenteaz bine - n absena corizei, etiologia cu VSR ar fi puin probabil B. EVOLUTIE- tusea crete n intensitate, poate surveni n accese - starea generala se modific, iritabil - crete efortul respirator(batai de aripi nazale,tiraj,tahipnee) - apare wheezing,dispnee expiratorie - somn i alimentaie necorespunztoare EVOLUTIE: n general 7-10 zile, rar 4 spt. CLINIC FORMA SEVERA- febra n general moderat (posibil hipotermie/hipertermie)- starea general modificat, iritabil, apoi epuizat - respiraii rapide, superficiale - sd.functional respirator (tiraj, geamt,btai de aripi nazale .a.)- posibil crize de apnee - tuse seac, persisten, uneori pertussoid, emetizant - posibil cianoza - toracele hipersonor, emfizematos - raluri fine, crepitante, subcrepitante, sibilante - ficatul i splina sunt coborte (hepatosplenomegalie fals)-se alimenteaza greu,refuza alimentatia,biberonul RISC CRESCUT PENTRU FORME SEVERE:CLINIC- SaO2 < 95%- aspectul suferind, toxic,prezenta semnelor de deshidratare - greutatea mic la nastere,mai ales prematuritatea (< 34 spt.)- vrsta mic < 3 luni - atelectazie la Rgf - cardiopatiile congenitale cu HTAP- bolile pulmonare cronice,precum: displazia bronhopulmonar - fibroza chistic s.a. - imunodeficienele congenitale/ dobndite - afeciuni neurologice severe congenitale sau dobndite - condiiile socioeconomice i de ngrijire precare - fumatul n mediul copilului NUMAR DE RESPIRATII pragul maxim:< 2 luni 60/min2 12 luni 50/min> 12 luni 40/minInsuficiena respiratorie: PaO2 < 50 mm Hg i PaCO2 > 50 mm HgSaO2 normal > 95% Elemente clinice eseniale:- coloraia tegumentelor - hidratarea - micrile / efortul respirator- murmurul vezicular USOARA MODERATA SEVERA F.SEVERA

NR< pragul maxim NR > prag maxim 70/min Polipnee,posibil apnee,stop respirator

Pacienti cu risc crescut Cianoza sub adm.de O2

Tiraj absent sau minim Tiraj moderat Tiraj important SFR intens sau copil epuizat

Schimburi gazoase normale Expir prelungit cu scaderea schimburilor gazoase Schimburi aeriene minime (m.v.)

Geamat expirator

SaO2 > 95% SaO2 < 92-94% Imposibilitatea mentinerii PaO2 > 50 mmHg cu FiO2 80%,sau a PCO2 < 55 mm

Hidratare normala Semne de deshidratre sau de toxicitate sistemica Semne de soc

INVESTIGATII- saturatia in oxigen SaO2 util; pH-ul sanguin / ASTRUP - analize hematologice: nu sunt utile n formele uoare/medii (hemograma NL valori normale/limfopenie/leucocitoz + deviere la stg a FL)-VSH,CRP,ionograma,hemoculturi - radiografia CP: nu este util ,cu exceptia diagnosticarii complicaiilor accentuarea desenului peribronic hiperinflaie = emfizem obstructiv generalizat posibil infiltrate perihilare,zone de atelectazie (micro- macronodulare,segmentare,lobare) adesea confundate cu pneumonia bacteriana (20%) -pneumotorax,pneumomediastin - diagnostic virusologic: rapid: imunofluorescena indirect,ELISA (n secreiile nazofaringiene, lavaj bronhoalveolar) tardiv: culturi, serologie -tehnici moleculare(PCR-ADN viral) -bronhoscopie,ECG,eco cord,HRCT

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL / wheezing acut si/sau recurent Pneumonia (de alte etiologii) Astmul bronsic Insuficienta cardiac Cauze neinfectioase de wheezing: - aspiraia de corp strain- fistula eso-traheal - refluxul gastro-esofagian - boli neuromusculare - defecte structurale (stenoze,traheomalacie) Compresiune extrinsec (ex.inele vasculare, adenopatii ) Copiii cu boli pulmonare cronice pot avea wheezing i n afara unei infecii ( FC, broniectazii, displazie bronhopulmonara,s.a.)

COMPLICATII Detresa respiratorie acuta,stop cardio respirator Deshidratare,SIADH,tulburari metabolice Crizele de apnee (sugari mici 1-4 luni,fotii prematuri) Pneumotorax, pneumomediastin Edem cerebral acut Suprainfecia bacteriana Miocardita,disritmii,ICC rarComplicatii legate de tratament:- barotrauma indusa de ventilaia mecanic - infeciile nozocomiale - disritmiile induse de beta-agoniti -efecte adverse ale Ribavirinei

Sechele posibile postbroniolit:- boal pulmonar rezidual de tip reactiv (>50% )= hiper-reactivitatea CA cu noi episoade de weezing recurent/persistent sau astm bronic obstructiv cronic = broniolit obstructiv cronic (obliterant) mixt Broniectazii Sdr Swyer-James Recomandri internare: Sugarii sub 3 luni Sugarii sub 6 luni care nu se pot hidrata corespunzator SaO2 < 92% Sindrom funcional respirator marcat (tahipnee,bti de aripi nazale, geamt, tiraj) Prezena cianozei Crize de apnee Prezena acidozei metabolice Asocierea cu boli cronice cardiace sau pulmonare Prezena simptomelor extrarespiratorii, complicaii Atelectazie pe radiografie CP, pneumotorax, pneumomediastin Conditii socio economice inadecvate

TRATAMENT Tratamentul este n general suportiv,adaptat formei clinice de boal Oxigenoterapie(oxigen umidificat) pt a menine SaO2 >95% pe canula nazala,confort termic Scderea consumului periferic de oxigen combate febra, corecteaz acidoza, suprim agitaia prin sedare uoar Hidratare / PEV ; fracionarea meselor,gavaj la nevoie,alimentatia la san in formele medii nu se opreste! Aspirarea secreiilor nazale i din cavitatea bucal,pozitie la 30 Monitorizare FR,AV,SaO2,ASTRUP Fluidifierea secreiilor bronice i favorizarea eliminrii lor (hidratare, oxigen umidifiat, nebulizri, tapotaj toracic-controversat) Beta-2 agonisti n nebulizri ,raspuns bun la pacienti cu IRA severa sau wheezing recurent (mai ales la cei proveniti din familii cu istoric de astm !) - Salbutamol 0,1-0,15mg/kg/doza in ser fiziologic la 6-8h Adrenalina n nebulizri are efect vasoconstrictor, scade inflamaia nu numai spasmul;asocierea dexametazona po poate fi eficient - Adrenalina 0,1 mg/kg/doza in ser fiziologic la 6-8 h Asocierea solutie salina hipertona 3% cu adrenalina sau -adrenergice(studii) au efect benefic Nebulizari cu agenti anticolinergici (ipratropium bromid) in asociere cu -adrenergice In studiu tratamente cu Montelukast si DN-aza in nebulizari CSI se folosesc in practica,studii in derulare pt efectul de prevenire a bolii de hiperreactivitate Ribavirina analog de nucleotide, preparat antiviral(eficient imp VSR,v.Influenzae A,B) administrat n aerosoli eficien controversat(studii nu au dovedit mortalit, a posibilitatii agravarii sau evol spre boala de reactivitate)Ribavirina-in cazuri severe selectate (MCC cu HTAP, displazie bronhopulmonar, imunodeficiene, vrst < 6 sptmni, pacieni TI) Imunoglobuline anti-VSR/Ac monoclonali ( Palivizumab) in cazuri atent selectionate,sugari sub 1 an,fosti prematuri, imunodeficiente,boli pulmonare cr,MCC Suport ventilator la nevoie(CPAP,ventilatie mecanica) Cafeina in crizele repetate ,prelungite de apnee,la fosti prematuri n curs de studiu utilizarea oxidului nitric , surfactant,heliox(amestec oxigen cu heliu) n formele severe,mai ales la sugarul mic CONTROVERSATE- beta-agonitii p.o. (fr diferene cu placebo !)- corticosteroizii sistemici (se folosesc n formele medii severe de boal dei nu s-a dovedit eficient n studii);ECA,bronsiolite oblit - antibioticele nu au indicaie cu excepia: - sugarii < 3 luni,fosti prematuri- forme severe de boal- comorbiditi- infecie bacterian dovedita- imunodeficiene CSI desi se utilizeaza in practica,studii in derulare pt a dovedi eficienta Miofilin efecte benefice in forme severe,crize de apnee(atentie la efecte adv cumulate cu beta agonisti); teofiline retard nu si-au dovedit eficienta

PROFILAXIE-Izolarea copiilor cu infectie cu RSV-Spalarea frecventa pe maini-Limitarea vizitatorilor-Infectia e greu de controlat in timpul epidemiilor,exista forme usoare la adulti(vizitatori,personal) 9