BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON - raban. ?· MARGUET C Bronchiolite aiguë in Pneumologie pédiatrique,…

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • BRONCHIOLITE AIGU DU NOURRISSON

    Dr V BOISSERIE-LACROIXAQUIRESPI13-10-2012

  • PLAN Dfinition tiologie pidmiologie Physiopathologie Clinique volution Dtresse respiratoire Reflux gastro-oesophagien Critres dhospitalisation Traitement

  • Dfinition

    Infection virale respiratoire pidmique saisonnire du nourrisson

    Caractrise par une obstruction bronchiolaire prdominante

    Confrence de consensus de lANAES 2000

  • Diagnostic

    ge < 24 mois Polypne avec toux et distension

    thoracique suivant un pisode aigu des VAS

    Rles crpitants fins, diffus et bilatraux en fin dinspiration

    Frein expiratoire avec sibilants diffus 1 ou 2 pisode

  • tiologie

    Virus respiratoire syncytial (60-90%) : Paramyxovirus ARN A et B Cycles denviron 5 ans

    Virus para-influenza de type 3 (5-20%) Adnovirus, rhinovirus, virus influenza,

    mtapneumovirus humain, virus mergent

  • pidmiologie

    pidmies fin dautomne, hiver Maximum en dcembre-janvier Dbut dans le nord 500 000 cas /an en France = 1/3 des

    nourrissons; 1-2% hpital 500 cas/an au CHU de Bordeaux 95% des nrs ont des Ac anti-VRS < 2 ans

  • Epidmiologie (donnes ANAES 2006)

    0

    100

    200

    300

    400

    500

    600

    700

    Ne

    novembre

    Dcedcembrembre

    dcembre

    Janv

    janvier

    FvrirF

    fvrier

    Mar

    mars

    Avrilav

    avril

  • pidmie de VRS en Aquitaine 2011-2012

  • Rservoir humain : transmission directe (toux, manuporte) et par le matriel

    Contagiosit maximale : survie 30 mn dans les gouttelettes de Pflgge 1h30 sur les gants 7 heures sur matriau non poreux

  • Anatomie Bronches

    Bronchioles Lobule Acinus

  • Anatomie Bronchiole terminale Ble respiratoire

    1, 2, 3 ordres Alvoles Atlas de Franck

    Netter (Masson)

  • Particularits du nourrisson

    Poumon en devenir 4 ans Compliance pulmonaire faible Diamtre bronchique infrieur chez le

    garon Rsistances des petites bronches leves

    (50% 20% > 7-10 ans)

  • mme rpartition que ladulte quantit faible

    Les voies ariennes du nourrisson sont trs facilement collabables

    Le cartilage tracho-bronchique

  • densit de glandes muqueuses plus leve que dans le poumon adulte

    lhyperscrtion de mucus est l lment dominant de lobstruction bronchique chez le petit enfant

    Lpithlium respiratoire

  • les connexions interalvolaires, et bronchioalvolaires nexistent pas chez le nourrisson obstruction, atlectasies

    Pas de ventilation collatrale

  • Chez le nourrisson et le petit enfant : Trs compliante, trs dformable Ctes horizontales Thorax rond

    asynchronisme ventilatoire

    tirage, efficacit diaphragme

    travail ventilatoire

    La cage thoracique

  • Impact du diamtre bronchique

    Ltroitesse du diamtre bronchique majore lobstruction en rapport avec le puissance 4 du rayon (loi de Poiseuille)

    R = 8nl/r4

  • Physiopathologie

    Ncrose et desquamation cellulaires Afflux de cellules inflammatoires (PNN,

    macrophages) Infiltration pribronchiolaire par des

    lymphocytes Libration dIgE anti-VRS

    Cytotoxiques Marqueur de gravit

  • dme parital, altration du tapis muco-ciliaire

    Obstruction de la lumire Lsions htrognes

    Atlectasies Distension localise

    Surinfection H influenzae M catarrhalis S pneumoniae

  • Bronchioles normales

  • Bronchiolite

  • Clinique

    Incubation : 2-8 jours

    Rhinopharyngite peu fbrile, toux sche Dans 20% des cas, bronchiolite :

    Dyspne, polypne Rles crpitants Sibilants (wheezing, parfois absents)

  • Distension Signes de lutte :

    Tirage intercostal, sus-claviculaire Entonnoir xiphodien Battement des ailes du nez Balancement thoraco-abdominal (respiration paradoxale)

    Geignement expiratoire

    Signes cliniques de la bronchiolite

  • Recherche dune cyanose Signes digestifs ++ :

    Abdomen distendu Ptose hpatique ( hpatomgalie) Intolrance alimentaire, fausses routes

    tat gnral conserv Temprature < 385

  • Frquences respiratoire et cardiaque

    Nouveau-n 1 mois

    6-12 mois 1-2 ans

    Frquence respiratoireCycle/mn

    60-80 40-60 25-40 23-30

    Frquence cardiaqueBat/mn

    140 25 135 18 138 18 105 16

  • Dyspne

    Polypne > 60/mn Compter la frquence sur 1 minute

    Bradypne < 20/mn Irrgularits, pauses respiratoires Apnes obstructives 10 s Apnes centrales plus pjoratives

  • Hypoxmie

    Diminution de la PaO2 < 90-95 mm Hg La saturation de lhmoglobine nest pas

    parallle (courbe de Barcroft), > 97%

  • Courbe de Barcroft

  • Hypoxmie

    Diminution de la PaO2 < 90-95 mm Hg La saturation de lhmoglobine nest pas

    parallle (courbe de Barcroft), > 97% La cyanose apparat ds que Hb rduite > 3 g/dL SaO2 < 85% oxymtrie de pouls, seuil de 94% au

    repos

  • Insuffisance respiratoire Hypoxmie 70 mm Hg :

    Cyanose Battement des ailes du nez SaO2 < 92%

    Hypercapnie 60 mm Hg : Pleur Sueurs, extrmits froides Tachycardie, HTA Hypotension, collapsus

  • volution 1

    Rgression spontane en 5-10 jours Toux rsiduelle 20 jours Portage du VRS 2-4 semaines

    Contagiosit Immunit transitoire en 3-4 semaines

  • volution 2

    Rechute dans les 2 ans (23-60%) Surinfection bactrienne (5-60%) :

    Otite moyenne aigu Pneumopathie (clich) Fivre > 385

    Co-infection virale (rotavirus)

  • volution 3

    Bronchiolite tranante > 21 jours (20%) : Terrain particulier Surinfection (fivre) RGO Trachobronchomalacie Environnement (tabac) Ncessite des investigations

  • Inspiration calme Expiration - Toux

    PROFIL

    Trachomalacie Dyskinsie trachale

  • volution 4

    Asthme du nourrisson (23-71%) : 3 pisodes de bronchiolite

    atopie personnelle ou familiale Pathologie prexistante ? Dsquilibre balance Th1-Th2 vers Th2 Bilan indispensable (diagnostic diffrentiel)

  • lments qui doivent faire voquer la prsence dun asthme

    Toux nocturne en 2 partie de nuit Toux ou sibilants aprs leffort, pleurs ou

    rires Toux, sibilants ou gne respiratoire aprs

    exposition des allergnes ou polluants Rhume descendant sur les bronches

    ou durant plus de 10 jours

  • lments qui doivent faire voquer la prsence dun asthme

    Antcdents personnels Eczma (dermatite atopique) Allergie alimentaire

    Antcdents familiaux Asthme Rhinites allergiques, dermatite atopique

  • Nourrisson Siffleur ATCD

    prmaturit Ra nonatale

    Dysplasie broncho -pulmonaire

    ATCD cardiopathie congnitale avec

    shunt Gauche Droit

    Atteinte mixteDyskinsie associe ?

    fibroscopieAbsence de signes

    dalarmeClinique ou radiologique

    Asthme du nourrisson probable

    traitement

    Rx thorax FACE insp/exp

    Efficace

    Diagnostic compatible

    Echec

    Investigations larges

    Pr C. Marguet, Dr L. Couderc Hpital Ch. Nicolle ; CHU Ro

  • Le sexe masculin Le jeune ge, la prmaturit (< 33 SA, gmellit) La svrit des symptmes Lallergie : eczma, allergie alimentaire, atteinte

    familiale de 1er degr Ltroitesse des voies ariennes (tabagisme in

    utero) Les viroses respiratoires (rhinovirus)

    Facteurs de risque de la persistance dun asthme du nourrisson

  • Relations entre bronchiolite, syndrome obstructif expiratoire rcidivant et asthme, lien direct

    Bronchiolite VRS

    Syndrome obstructif expiratoireEFR anormale Allergie IgE dpendante

    Dutau Labb, 2007

  • Lien indirect

    Rduction des voies ariennesHRB

    atopie

    Bronchiolite VRS

    AsthmeSyndrome obstructif expiratoire rcidivant

    Dutau Labb, 2007

  • volution 5

    Bronchiolite oblitrante (

  • Reflux gastro-sophagien

    Physiologique < 12 mois Major par la distension abdominale et la

    compression manuelle Responsable dune toux de dcubitus Controverse (pas de paralllisme RGO

    acide-toux) RGO pathologique si mal tolr

  • RGO, traitement

    kin distance des repas Traitement dittique :

    Proclive 30 Fractionnement des repas paissir Pas de mdicament spcifique

  • Terrain risque

    Nouveau-n, nourrisson < 6 semaines Ancien prmatur (< 34 SA) Pathologie cardiaque cyanogne (HTAP) Pathologie respiratoire (mucoviscidose,

    DBP) Dficit immunitaire

  • Troubles digestifs

    Refus alimentaire

    Changement de comportement

    Dtrioration de l tat respiratoire

    Elvation thermique > 385

    Consignes de surveillance pour la famille

  • Critres dhospitalisation ge < 6 semaines Aspect toxique, fivre > 3 jours Apne, polypne > 60/mn, SAo2 < 94% Trouble de la conscience, hypotonie Difficults alimentaires, perte de poids >

    5% Cardiopathie, mucoviscidose, DBP Problme socio-conomique

    Insalubrit Non assistance (maltraitance?)

  • lhpital

    Clich thoracique : limine une complication (pneumopathie,

    trouble de ventilation) De face, en inspiration expiration

    Monitorage de la saturation + gaz du sang Traitement adapt

  • Prise en compte de la douleur Dyspne intense avec tirage et toux Atteinte pleurale exceptionnelle Pathologie paritale (fracture de cte) Attention aux douleurs digestives

    rapportes Htro-valuation Attitude antalgique, passivit, excitation Se rfrer un enfant sain du mme ge

  • Traitement 1 Kin