LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIPBRONKOPNEMONIA

Oleh:dr. Rachmi Mirna Putrianti

Pembimbing:dr. Prima

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALANRSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU2014-2015

LEMBAR PENGESAHANBRONKOPNEMONIADiajukan Sebagai Syarat Untuk Memenuhi Tugas Dokter Internsip Indonesia 2015

Penyusun :

Rachmi Mirna Putrianti, dr

Telah Disetujui Oleh,

Pembimbing,

dr. Prima

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

BRONKOPNEMONIAPada hari senin tanggal 16 September 2015 Telah dipresentasikan portofolio oleh :

Nama Peserta :dr. Rachmi Mirna PutriantiDengan Judul / Topik :HipertiroidNama Pendamping :dr. PrimaNama Wahana :RSUD Syarifah Ambani Rato Ebu Bangkalan

NoNama Peserta PresentasiNo.Tanda Tangan

1.dr. Rachmi Mirna Putrianti1.

2.dr. Mega 2.

3.dr. Alif3.

4.dr. Soleh4.

5.dr. Fries Dianella5.

Berita acara ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( )

PORTOFOLIO BRONKOPNEMONIA dr. Rachmi Mirna Putrianti

PORTOFOLIO 1No. ID dan Nama Peserta : dr. Rachmi Mirna Putrianti

No. ID dan Nama Wahana : BANGKALAN

Topik : BRONKOPNEMONIA

Tanggal Kasus : 8 September 2015

Nama Pasien : An.R / 3thNo. RM : 86429

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Prima

Tempat presentasi : Ruang Pertemuan Komite Medik

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi

Tujuan

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : An.RNo. Registrasi : 86429

Nama Klinik :Telp.Terdaftar sejak

Data Utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : (heteroanamnesa)Keluhan Utama : SesakPasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak kadang disertai dengan nyeri dada serta sakit tenggorokan dan muncul setiap selesai batuk. Pasien mulai mengalami batuk sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit setelah makan jajanan jeli yang dibeli di penjual keliling. Batuk grok-grok dan berdahak. Dahak pasien kental berwarna kehijauan. Sesak dan batuk sering membuat pasien terbangun saat tidur malam. Pasien juga mengalami panas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Menurut ibu, panas dirasa sangat tinggi namun tidak diukur dengan alat pengukur suhu tubuh. Panas turun dengan obat penurun panas yang dibeli di apotek. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing, dan nyeri perut. Pasien tidak mengeluh pilek. Tidak terdapat mengi mapun kejang. Tidak terdapat keluhan buang air besar maupun buang air kecil.

1. Riwayat Penyakit DahuluPasien sering batuk sebelum masuk rumah sakit. Batuk selalu dialami pasien setiap makan jajanan yang dibelinya di pedagang keliling. Ibu selalu mengawasi pola makan pasien agar tidak jajan sembarangan yang membuat pasien batuk-batuk. Batuk yang sering dialami pasien sebelumnya selalu sembuh sendiri dalam waktu 4-5 hari tanpa obat. Batuk tersebut tidak seberat batuk sekarang dan tidak disertai panas maupun sesak seperti keluhan batuk saat ini. Pasien tidak pernah rawat inap di rumah sakit sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami sakit lainnya dan tidak memiliki riwayat alergi.

2. Riwayat PengobatanPasien mengkonsumsi obat penurun panas Sanmol sirup yang dibeli di apotek. Pasien telah mengkonsumsi obat tersebut sejak panas mulai timbul 3 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 2-3 kali sehari 1 sendok teh. Panas turun setelah mengkonsumi obat.

3. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang sakit serupa.Riwayat penyakit ibu: Diabetes Melitus disangkal, Hipertensi disangkal. Ibu pernah mengalami demam chikunguya pada waktu hamil pasien 7 bulan. Riwayat atopis disangkal.Riwayat penyakit ayah: Diabetes Melitus disangkal, Hipertensi disangkal, Riwayat penyakit atopis disangkal.

4. Riwayat KehamilanANC setiap bulan mulai bulan ketiga kehamilan. ANC dilakukan di bidan dan paktek dokter umum. Pasien merupakaan anak ketiga, kehamilan ketiga, tidak terdapat riwayat keguguran, hamil diluar kandungan, ataupun hamil anggur. Riwayat penyakit selama kehamilan, demam (-), sesak (-), batuk (-), pilek (-), Hipertensi (-), DM (-), keputihan (-), ayang-ayangan (-), perdarahan (-), trauma (-), pijat oyok (-), jamu (-), obat-obatan (-) demam chikunguya pada usia kehamilan 7 bulan.

5. Riwayat KelahiranPasien lahir secara spontan pada tanggal 27 April 2009, cukup bulan, langsung menangis, AS tidak diketahui, BBL 3500 gram, panjang badan 50 cm, cukup bulan, ditolong oleh dokter di klinik

6. Riwayat Tumbuh KembangRiwayat PertumbuhanLahir6 bulan1 tahun2 tahun3 tahun

BB3500 gramLupa10 kglupa11 kg

PB/TB50 cmlupalupalupa95 cm

Riwayat PerkembanganPerkembangan

Motorik KasarDapat mengangkat kepala umur 2bulanTengkurap umur 5 bulanDuduk umur 6 bulanBerjalan berpegangan umur 1 tahunBerjalan sendiri umur 1,5 tahunAnak sudah dapat melompat dan berdiri dengan 1 kaki

Motorik HalusMencoret-coret umur 1,5 tahun

VerbalMengoceh umur 6 bulanAnak sudah bicara kata-kata umur 1,5 tahun

SosialMelambaikan tangan (Daag-Daag) dan kissbye umur 1 tahunAnak belum dapat mengenakan pakaian lengkap secara mandiriAnak belum dapat mengambil makan sendiri tanpa didampingi

7. Riwayat ImunisasiIbu tidak membawa kartu KMS. Kartu KMS dikumpulkan ke posyandu dan tidak pernah diambil. Ibu mengatakan imunisasi anak lengkap karena ibu adalah seorang kader kesehatan di desa.Imunisasi :a. BCG: 1 kali usia 2 bulan (ibu ingat saat anak diimunisasidi lengan kanan atas)b. Hepatitis B : 3 kali, saat lahir, yang selanjutnya ibu lupac. DPT : ibu lupa, tapi ibu yakin sudah lengkapd. Polio: ibu lupa berapa kali, hanya ingat sejak lahir danyang terakhir umur 6 bulane. Campak:1 kali

8. Riwayat Nutrisia. ASI : 0 6 bulan (ASI eksklusif) 7 bulan 2 tahun ASI dan MPASIb. Susu Formula : mulai umur 2 tahun sampai sekarang, 2 kali sehari, pagi dan sore hari masing-masing sebanyak 1 gelas 200cc. Susu formula yang diberikan adalah susu Bendera, diminumkan dengan gelas. c. Bubur : mulai usia 7 bulan sampai 12 buland. Nasi tim : usia 12 bulan hingga 18 bulane. Makanan oang dewasa: mulai umur 18 bulan hingga sekarang (Sayur, daging, tahu tempe, ikan, telur)Ibu mengeluh pasien sulit makan sejak usia 1 tahun. Setiap kali waktu makan pasien harus dibujuk dan biasanya hanya 3-4 sendok.

9. Status Sosio-Ekonomi Pasien merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara Ayah pasien bekerja sebagai karyawan pabrik gula dengan gaji Rp.1.800.000,- Keluarga tidak memelihara hewan apapun di rumah dan tidak ada tetangga yang memiliki hewan peliharaan Ayah tidak memiliki kebiasaan merokok

I. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan UmumAnak tampak sakit sedang, nafas spontan, sesak, sesekali batuk, rewel, kesan gizi kurang, GCS 456 Compos Mentis.

2. Tanda VitalHeart Rate: 110 x/menit, regular, isi cukupRespiratory Rate: 42 x/menit, adekuatSuhu axila: 38,5C

3. Status Antopometri: Berat Badan : 11 kg (