Bronsiolita acuta

Conf. Dr. Ioan Cernatescu

Introducere

• Bronsiolita= infectie “obisnuita” a tractului respirator inferior la varsta 2 luni-2ani.

• Tabloul clinic este in stransa corelatie cu varsta, fiind mult mai sever in primul an de viata.

• Factori de risc -particularitati anatomice: caile aeriene au calibru mic si se obstrueaza foarte usor.

Definitie

• Bronsiolita acuta = inflamatia bronsiolelor

• Criterii definitorii: -prezenta semnelor de infectie virala

rinoree sau tuse +/- febra -afectarii tractului respirator inferior (polipnee, tiraj, hiperinflatie).

• Infectie virala

• Inflamatie nespecifica a bronsiolelor

Epidemiologie

• Incidenta= 11% <1an, 6% la 1-2 ani

• Prevalenta este mai mare in urban, mai ales in perioadele anotimpului rece.

• Mortalitatea = 1-2% pentru cazurile internate.

• Infectia se propaga prin contact direct cu secretiile respiratorii.

• Infectiile anterioare nu confera imunitate.

Anatomie patologica

Etiologie

• VSR –cel mai important agent etiologic, poate atinge 80% in anotimpul rece.

Bronsiolita cu VSR

IL-8LTB4GM-CSF

APOPTOZA NEUTROFILELOR

NEUTROFILE

DURATA DE VIATA A NEUTROFILELOR ESTEREGLATADE APOPTOZA

ELASTAZA NEUTROFILICA (EN):ROL IN GENEZA SIMPTOMELOR RECURENTE,HRB SI HIPERPLAZIE GLANDULARA

CELULE INFLAMATORII PREDOMINANTE ININFLAMATIA DININFECTIA CU VSR

M. Laan et al. Eur Respir J 2003; 21: 387-393

INFLAMATIA INBRONSIOLITACU VSR

PRELUNGIREA DURATEI DE VIATA A NEUTROFILELOR PRELUNGIREA DURATEI DE VIATA A NEUTROFILELOR LA SUGARII CU BRONSIOLITA CU VSRLA SUGARII CU BRONSIOLITA CU VSR

NeutrofileViabile (V), Apoptotice(A), Necrotice(N)NEUTROFILE IZOLATE:a)DUPA 3 ORE INTR-O CULTURA FARA LICHID DE SPALATURA NAZALA(LSN)b)DUPA 24 DE ORE IN MEDIUL DE CULTURA FARA LSNc)DUPA 24 DE ORE IN MEDIUL CU DILUTIE 50:50 CU LSN OBTINUT DE LA SUGARII CU BRONSIOLITA CU VSR.Scala: 25 microM.

Jones A et al. Eur. Resp. J 2002;20: 651-657.

DURATA DE VIATA A NEUTROFILELOR ESTE PRELUNGITA IN CAILE AERIENEDURATA DE VIATA A NEUTROFILELOR ESTE PRELUNGITA IN CAILE AERIENEATAT LA SUGARII SANATOSI CAT SI LA CEI CU BRONSIOLITA CU VSR.ATAT LA SUGARII SANATOSI CAT SI LA CEI CU BRONSIOLITA CU VSR.

INCUBAREA NEUTROFILELOR NUMAI IN MEDIU

(n=13)

LSN OBTINUT DE LA SUGARII CU

BRONSIOLITA CU VSR(n=25)

LSN DE LA SUGARII CONTROL(n=19)

LSN ADULTI CONTROL(n=18)

Krawiek M et. al Am.J.Respir.Crit.Care Med. Vol 163,2001

• LICHIDUL DE LAVAJ NAZAL OBTINUT DE LA SUGARI,INCLUSIV DE LA CEI CU BRONSIOLITA CU VSR INTARZIE APOPTOZA NEUTROFILELOR

• PRELUNGIREA DURATEI DE VIATA A NEUTROFILELOR AR PUTEA ACTIONA CA UN MECANISM DE APARARE NESPECIFIC CONTRA INFECTIILOR RESPIRATORII FRECVENTE CARE APAR LA SUGAR

Istoric si examen fizic

• Debut nespecific cu simptome de IACRS: rinoree, +/- febra.

• Daca progreseaza catre TRI apar: tusea si dispneea in cca 1-2 zile.

• Simptome care atesta obstructia bronsiolra

• Semne fizice pulmonare sugestive pentru hiperinflatie pulmonare

Diagnostic

• a) elemente de infectie virala respiratorie: rinoree (asociate sau nu cu tuse, febra), contact recent cu un subiect cu infectie respiratorie virala, epidemie cu VRS;

• b) semne de obstructie bronsica: expir prelungit, wheezing, sibilante, hiperinflatie;

• c) primul episod bronho-obstructiv( D-iV).

Criteria for office guidance on severity of bronchiolitis

Mild(filfills criteria below)• Minimal respiratory distress only• Oxygen saturation>95% in air• Feeding well• No risk factors• At least 3 month ages• Respiratory rate <50• No social concerns

Criteria for office guidance on severity of bronchiolitis

Moderate

• Mild to moderate respiratory distress

• Oxygen saturation 92-95% in air

• Respiratory rate 50-70

• No risk factors

Criteria for office guidance on severity of bronchiolitis

Severe• Moderate to severe respiratory distress• Oxygen saturation<92%• Known risk factors• RR>70• Poor feeding• Looks ill/toxic• Apnea• Social concerns

Factori de risc

• 1) varsta mica (<3 luni); • 2) prematuritatea; • 3) alte comorbiditati (displazia bronhopulmonara, fibroza

chistica, cardiopatiile congenitale, imunodeficientele); • 4) starea toxica; • 5) cianoza; • 6) polipneea si • 7) hipoxemia(C-III).

Dg. Diferential

• Astmul

• Corp strain

• Pneumonia

• FC

• RGE

• Arcuri vasculare

Astm - bronsiolita

• Recurenta bronsiolitei• Wheezing recurent• Prezenta atopiei si a

manifestarilor alergice• Raspuns bun la

medicatia beta 2 adrenergica si CSI

• Varsta

Imaging studies

• Chest radiographs are not routinely necessary• Hyperinflation• Focal atelectasis• Air trapping• Flattened diaphragm• Increased anteroposterior diameter• Chest Rx may also reveal evidence of

alternative diagnostic, such as CHF, body aspiration.

• Rgrafia nu se indica de rutina.

• Puls-oximetria este indicata la toti pacientii cu bronsiolita acuta si detresa respiratorie(B-ii).

• Se considera hipoxemie valori ale saturatiei in oxigen de <92% determinate prin puls-oximetrie(D-iV).

• Gazele sangvine (arteriale sau capilare) sunt indicate doar la cazurile severe de boala pentru diagnosticarea acidozei si hipercapniei( D-iV).

Valorile IgE serice in bronsiolita acuta.IOMC 2000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

IgE N IgE ++

IgE NIgE ++

RSV detection

• Antigen tests of nasal washing provide rapid and accurate detection of RSV

• Nasal washing should be obtained from children required hospitalisation and with severe disease.

• Culture of RSV are considerably less sensitive(60%) but are 100% specific.

Criterii de internare

- varsta < 6 luni; -prematuritate (gestatie < 5 saptamani); -patologie subiacenta (pneumopatie,

cardiopatie, imunodeficienta); -stare generala alterata; -detresa respiratorie care impiedica aportul de

lichide; -apnee; -hipoxemie (SpO2 <92%) si -lipsa posibilitatii urmaririi atente(24, 44).

Monitorizarea pacientului cu bronsiolita

• Cardio-respiratorie

• Hidro – electrolitica

• Pulsoximetria

• Febra- poate accentua deshidratarea

• Antibioterapia este discutabila

1. PREVENIREA DESHIDRATARII

• La bolnavii cu bronsiolita acuta la care aportul de lichide p.o. este insuficient, hidratarea si alimentatia se vor realiza pe sonda nazogastrica sau pe cale i.v.(D-IV).

• Daca introducerea sondei nazogastrice amplifica detresa respiratorie, se va utiliza calea i.v pentru hidratare(D-IV).

2.Oxigenoterapia

• Oxigenoterapia este indicata la pacientii cu hipoxemie (SpO2 <92%) sau cu detresa respiratorie. Oxigenul se administreaza cu izoleta, cortul, masca sau canula nazala. Debitul si concentratia oxigenului se regleaza astfel incat saturatia in oxigen sa fie =/>90%.

Bronhodilatatoare

• Adrenalina in nebulizari 0.3-0.5 mg/kg, fara a depasi 5mg/doza.

• Beta 2 adrenergice: salbutamol 0.15mg/kg in aerosoli – INDICATII : MAI ALES IN SITUATIILE DE BRONSIOLITA RECURENTA

• BMJ. 2011 Apr 6;342:d1714. doi: 10.1136/bmj.d1714.

• Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review and meta-analysis.

• CONCLUSIONS:

• Evidence shows the effectiveness and superiority of adrenaline for outcomes of most clinical relevance among outpatients with acute bronchiolitis, and evidence from a single precise trial for combined adrenaline and dexamethasone.

Medicamente cu potentiala eficacitate in bronsiolita.

• NaCl 3% rezervat formelor moderate si severe de boala in nebulizari de 3-4 doze/zi, in primele 48-72 de ore de la internare, INTOTDEAUNA DUPA BRONHODILATATOARE. Se obtine prin dilutie in parti egale a NaCl 5.85% cu apa distilata.

•The Journal of Pediatrics

Volume 157, Issue 4 , Pages 630-634.e1, October 2010• Nebulized 5% or 3% Hypertonic or 0.9% Saline for Treating Acute Bronchiolitis in Infants• Khalid Al-Ansari, MD, FRCPC, FAAP(PEM)• Objective• To compare the efficacy and safety of 5%, 3%, and 0.9% saline solution for treating acute bronchiolitis in the prehospital

setting.• Study design• This was a double-blind trial including consecutive infants aged <18 months treated in an urban urgent care setting. A total

of 165 patients were randomized to receive nebulized 5%, 3%, or 0.9% (normal) saline with epinephrine every 4 hours. The primary efficacy outcome was bronchiolitis severity score improvement at 48 hours (χ2 analysis). Scores and oxygen saturation immediately before and after each treatment were recorded to assess safety.

• Results• A total of 187 previously healthy infants (median age, 3.1 months) diagnosed with bronchiolitis were enrolled. Positivity for

respiratory syncytial virus was similar in the 3 treatment groups (mean, 56%). At 48 hours, the mean severity score for the 5% saline group was 3.69 ± 1.09, and that for the 0.9% saline group was 4.12 ± 1.11 (P = .04; difference, 0.43, 95% confidence interval for the difference, 0.02-0.88). The mean severity score for the 3% saline group was intermediate at 4.00 ± 1.22. Revisit rates after discharge were similar in the 3 treatment groups. No adverse reactions or other safety concerns were identified.

• Conclusions• Nebulization with 5% hypertonic saline is safe, can be widely generalizable, and may be superior to current treatment for

early outpatient treatment of bronchiolitis.

• Glucocorticoizii (GCS) administrati pe cale sistemica nu se recomanda de rutina in terapia bronsiolitei acute(A-ia). Totusi, formele severe de boala ar putea beneficia de aceasta terapie(A-ib)

Antibioterapia

• Reprezinta indicatii relative de antibioticoterapie: reaparitia febrei, agravarea brusca, manifestarile atipice de boala, leucocitoza (>15.000/mm3), devierea la stanga a formulei leucocitare, proteina C-reactiva crescuta, prezenta de opacitati extinse pe radiografia toracica(D-iV). in situatiile de mai sus se pot folosi cefuroxima, amoxicilina- clavulanat sau alte antibiotice, asociate sau nu cu un macrolid (eritromicina, azitromicina, claritromicina)(D-iV).

Ribavirina

• Singurul medicament antiviral cu actiune pe VRS. Se administreaza sub forma de aerosoli continuu cateva ore pe zi(54). Studiile initiale cu ribavirina au fost extrem de incurajatoare, indicand ameliorarea clinica mai rapida la copii anterior sanatosi(164-168), la sugari cu boli cardiopulmonare subiacente(169, 170) si la sugari care au necesitat ventilatie mecanica( 171).

• Costurile extrem de mari limiteaza folosirea ei numai la grupele cu risc

• Reactii secundare frecvente (toxicitate mare)

Immunization

• Passive immunization to prevent RSV-caused bronchiolitis in high-risk infants.

• Palivizumab(Synagis) is the standard of care for certain infants.

• This preparation is a humanized monoclonal antibody that bind to F antigen of RSV

• Recommendations: patients with significant cardiac diseases, prematurity.

Prognostic

• Majoritatea cazurilor de bronsiolita se vindeca duoa 7-10 zile, desi la unii simptomele pot persista (wheezing-ul postbronsiolitic)’

• Bronsiolita cu VSR poate fi un factor de risc pentru astmul de mai tarziu, VSR fiind potential responsabil de obstructia bronsica.

Concluzii

• Bronsiolita acuta= cea mai frecventa “pneumonie” virala la copilul <2ani

• Tratamentul are in vedere hidratarea adecvata, oxigenoterapia si eventual bronhodilatatoare.

• Relatia bronsiolita recuranta – astm trebuie avuta in vedere.

Insuficienta respiratorie acuta

Conf. Dr. Ioan Cernatescu

Cum poate fi definita IRA?

• In mod obisnuit: Pa O2 < 60 mmHg si PCO2> 50 mmHg. Dar…

• Daca pacientul are o leziune cardiaca cianogena?

• Daca IRA se instaleaza acut sau in cateva zile?

• Simptomele/severitatea depind de gradul de insuficienta respiratorie.

Continuarea definitiei

• Definitia istorica include “Tipul 1” vs “Tipul 2” de insuficinta respiratorie acuta.

• Definitia de baza = Insuficienta respiratorie

Hipoxica vs Hipercarbica

• Calea de producere: insuficienta de Oxigenare vs Ventilatie.

Copil vs Adult

• Exista diferente semnificative privind anatomia si dezvoltarea cailor aeriene.

• La copil predomina cauzele congenitale si infectioase.

• La adult BPOC si procesele infectioase.

• Exista diferente in frecventa respiratorie, rata cardiaca etc…

Fiziopatologia IRAc

• 1. Curba disociatiei oxihemoglobinei

• 2. Ecuatia gazului alveolar

Curba disocierii oxihemoglobinei

• Doua puncte cheie ale curbei:

• 1. PaO2 100 mmHg = SpO2 de 97%.

• 2. PaO2 40 mmHg = SpO2 de 75% (amestec cu sange venos)

• PaO2 > 60 mmHg saturatia este plata

• PaO2 < 60 mmHg produce o scadere dramatica a saturatiei.

Curba disocierii oxihemoglobinei

• Este importanta deosebirea intre presiunea partiala si continutul in O2 a sangelui.

• Hb este aproape in intregime saturata la PaO2 de 60, iar desaturarea masiva apara atunci cand PaO2< 40mmHg.

Ecuatie gazului alveolar

• PAO2 = FIO2(PB-PH20) - PACO2 [ FIO2 + -----------------]

• Demonstreaza relatia intre FI02 si PAO2, cresterea FIO2 se insoteste de o crestere a PAO2, iar in caz de hipoventilatie FIO2 scade si va antrena hipoxemie.

• Demonstreaza relatia dintre producerea de CO2 (VCO2), daca ventilatia scade PACO2 creste linear.

Insuficienta oxigenarii

• Cea mai comuna cauza de insuficienta respiratorie.

• Apare intr-o mare varietate de afectiuni.

• 3 mecanisme fiziopatologice :

• I. Alterarea raportului V/Q

• II. Sunt

• III.Hipoventilatie

Alterarea raportului V/Q

• Majoritatea proceselor patologice respiratorii sunt distribuite neuniform in plamani si nu influenteaza in mod egal V siQ.

• Plamanii cu afectarea raportului V/Q nu pot sustine aceleasi nivele de PaO2 si PaCO2

• Astmul, BPOC, pneumonia , bolile interstitiale si SDRAc.

Alterarea raportului V/Q

• Alerarea ventilatie/perfuzie in diferite zone pulmonare.• Cea mai frecventa cauza de hipoxemie.• Unitatile pulmonare cu rata V/Q scazuta produc

hipoxemie.• Unitatile cu rata V/Q crescute nu pot compensa

aceste zone cu hipoxemie din cauza curbei de disociere a oxihemoglobinei.

• Suplimentul de O2 corecteaza hipoxemia prin cresterea PaO2 in sangele provenit din zonele cu V/Q scazut

Care este importanta clinica?

• In cazul unui defect de oxigenare se analizeaza gradientul alveolo-arterial

= PAO2-PaO2

• Acest gradient este de obicei < 15 mmHg la subiectii cu varsta <30 ani si creste cu aprox. 3mmHg la fiecare 10 ani >30ani.

Investigatii de laborator

• Gazele sanguine ofera informatii despre starea oxigenarii

• Nr. leucocite sugestiva pentru o posibila infectie

• Interpretarea gazelor sanguine: are valoare PaO2 arterial, PCO2 venos este mai mare in sangele venos.

• Interpretarea dezechilibrului acido-bazic.

Optiuni terapeutice

• Suplimentarea O2

• Pasul urmator presiunea pozitiva non-invaziva sau invaziva daca parametrii biochimici nu se amelioreaza (ventilatia asistata sau mecanica)

De ce este importanta monitorizarea hipoxiei/hipercarbiei?

• Hipoxemia:

- hipoxemia semnificativa poate conduce la hipoxie tisulara si la metabolism anaerob

- SNC si inima nu tolereaza hipoxia prelungita

- PaO2 este numai o componenta a eliberarii 02, alti factori: nivelul Hb si debitul cardiac.

- Cresterea lactatului seric este un indicator important al hipoxiei tisulare.

• Hipercarbia:

- sunt controverse in ceea ce priveste urgenta corectarii hipercarbiei in ALI/SDRA

- efecete pe SNC: narcoza, tulb. mentale

- efecte adverse ale acidozei metabolice

- efectul protectiv al ventilatiei mecanice poate induce deteriorare pulmonara.

SDRS la adult

• Termen descriptiv aplicat multor leziuni pulmonare acute, difuz infiltrative, de diverse etiologii, acompaniate de hipoxemie arteriala severa.

• Fiziopatolgic : edem pulmonar, permeabilitate vasculara crescuta, colaps alveolar, aparita membranei hialine

• Simptomele respiratorii evolueaza rapid catre insuficienta respiratorie, insuficienta multiorganica, mortalitate foarte ridicata.

Sindromul acut respirator sever (SARS) la copil

• SARS este o bolala pulmonara infectioasa produsa de coronavirus.

• Boala este mai rara la copil• Criterii de diagnostic: sporadic sau epidemii• Clinic: febra, tuse, tahipnee cu instalarea sindromului de

detresa respiartorie acuta• Semnele de condensare pot fi prezente• Nr. leucocite normal• Radiologic• Antibioterapia este ineficace

Tratament

• CPAP- Presiune pozitiva continua

• PEEP – presiune pozitiva la sfarsitul expirului

• ECMO – oxigenare extracorporeala transmembranoasa.

In concluzie…

• Gandeste in termenii de oxigenare si ventilatie.

• De ce pacientul este hipoxic/hipercarbic (fiziopatologie)

• Tine minte ca pacientul se poate deteriora rapid.