Brucelosis

Introducción

Zoonosis que afecta a animales domésticos y silvestres y es transmisible al ser humano causando una infección granulomatosa crónica.

En los animales produce una infección crónica que persiste durante toda la vida. Se localiza principalmente en los órganos de la reproducción y se elimina en grandes cantidades en la leche, orina y productos de concepción.

El mayor riesgo ocupacional lo presentan los granjeros, veterinarios, trabajadores de mataderos y laboratorios.

Agente patógeno

Cocobacilos GRAM negativos, capsulados, pequeños, inmóviles, no formadores de esporas, intracelulares facultativos.

Se desarrollan en anaerobiosis. Son catalasa positivos, generalmente oxidasa positivos, mientras que la ureasa y producción de H2S

es variable.

Agente patógeno

Agente patógeno

Agente patógeno

Agente patógeno

Nomenclatura de Verger y colaboradores:

-abortus (9 subespecies)-suis (5 subespecies)-melitensis (3 subespecies)-canis-ovis-neotomae-maris Dos nuevas especies fueron aisladas en los últimos años, B. Pinnipediae y B. Cetaceae.

Agente patógeno

S-LPS (lipopolisacárido)

-principal antígeno de la pared celular y el factor de virulencia mas importante

-contiene los antígenos A y M -responsable de la reacción cruzada antígeno-antígeno con Escherichia hermanni, Escherichia Coli O:157, Salmonella O:30, Stenotrophomona maltophilia, Vibrio cholerae O:1 y Yersinia enterocolitica O:9

Distribución

-distribución mundial predominan en la cuenca del Mediterráneo, la península de Arabia, India, regiones de México y Sudamérica

-B. Abortus:-ganado vacuno (búfalos y camellos). -Europa, Estados Unidos, Latinoamérica, Sudáfrica y

la India.

-B. Melitensis:-cabras y ovejas (camellos) -países del Mediterráneo, Asia Central, Latinoamérica

y Sud África.

-B. Suis:

-bio vares 1-3 cerdos y la bio var 1 ganado vacuno. Europa y Asia.

-Bio vares 4 afecta exclusivamente a los renos y caribúes y a sus predadores de la tundra subártica.

-B canis:

-perros de criaderos.

-infección en humanos se deben a accidentes en laboratorios

Prevalencia

La verdadera incidencia en humanos no se conoce.

La World Health organization registra medio millón de casos nuevos por año a nivel mundial

Prevalencia: 0.01 a más de 200 por 100000 según la zona, con mayor prevalencia en países como Perú, Kuwait y regiones de Arabia Saudita.

Hombres, jóvenes y adultos de mediana edad.

Meses de verano (84 % de los casos)

Vías de transmisión

-contacto directo con animales o sus secreciones a través de cortes y/o abrasiones cutáneas

-inhalación de partículas aerolizadas contaminadas o de su inoculación en la conjuntiva ocular o punción accidental al vacunar el ganado

-ingestión de productos lácteos o derivados no pasteurizados

- la transmisión persona a persona es extremadamente rara

Patogena

-B. melitensis y suis son mas virulentas que abortus y canis

-La expresión clínica depende de:-estado nutricional e inmunidad del huésped

-del tamaño de inóculo infeccioso

-posiblemente, de la vía de transmisión

Patogena

-Las bacterias ingresan por vía linfática al los ganglios regionales y se diseminarse por vía hematógena, localizándose en los órganos con mayor desarrollo del sistema retículoendotelial (hígado, bazo y médula ósea)

-La mortalidad global es del 3%, disminuyendo a un 1% con tratamiento efectivo y aumentando al 80% en aquellos pacientes con compromiso cardíaco.

Clínica

-infección sistémica

-síntomas son inespecificos:2-4 semanas de la inoculaciónfiebre, diaforesis, malestar general, anorexia,

cefaleas, lumbalgia, depresión

-10-20% linfoadenopatías y un 20-30% hepatoesplenomegalia.

-compromiso de un órgano específico: enfermedad focal o localizada (32% de los casos, síntomas >30 días)

Clínica

-Síntomas gastrointestinales: (70%)- anorexia-dolor abdominal-nauseas, vómitos, diarrea o constipación.-hígado: B. Abortus forma granulomas

indiferenciables de la sarcoidososis, B. Melitensis células mononucleares agrupadas rodeando focos de necrosis e inflamación inespecífica difusa, B. Suis forma abscesos supurados.

-menos frecuente: colecistitis aguda, pancreatitis y peritonitis bacteriana espontánea

Clínica

-Síntomas músculo esquelético: (20-60%)-compromiso articular (rodilla, tobillo y cadera),

líquido articular : predominio de células mononucleares, cultivos positivos 50%. -espondilitis

-osteomielitis-tenosinovitis y bursitis -Cambios radiológicos tardíos. La centellografía

y RMN diagnóstico más precoz

Clínica

-Síntomas del SNC: -depresión y disminución de la concentración. -invasión directa del SNC 5 %: meningitis,

encefalitis, mielitis radicular, abscesos cerebrales o epidurales y síndromes de desmielinización.

-meningitis (aguda o crónica):- menos de la mitad rigidez de nuca- LCR pleocitosis linfocítica, aumento de

proteínas, glucorraquia normal o poco disminuida-Cultivos positivos 25%. -Anticuerpos específicos en LCR (tests de

aglutinación suelen ser negativos, no asi ELISA).

Clínica

-Síntomas cardiovasculares: (<2%) -endocarditis, principal causas de muerte,

válvula aórtica, en un 1/3 sin valvulopatía predisponerte. Requieren cirugía.

-pericarditis primaria o secundaria a la endocarditis.

-Síntomas respiratorios:- trabajadores de matadero que aspiran la

bacteria. -cuadro simil gripal o bronquitis;

bronconeumonía, nódulos pulmonares, abscesos pulmonares, linfoadeonpatías hiliares o derrame pleural

Clínica

-Síntomas genitourinarios:-raros: nefritis intersticial, pielonefritis,

nefropatía por IgA.- 20% de los hombres orquiepididimitis.-La afección ginecológica en la mujer es rara,

(salpinguitis, cervicitis o abscesos pelvianos).

-Síntomas hematológicos: -anemia, leucopenia (16%) con linfocitosis

relativa, trombocitopenia (5-20%) y trastornos de la coagulación.

-75% granulomas en la medula ósea.

Clínica

-Síntomas cutáneos:-raros (5%) -lesiones transitorias e inespecíficas (erupciones

cutáneas, pápulas, úlceras, eritema nudoso, petequias y vasculitis).

-Síntomas oculares: -La uveítis es tardía, respuesta inmune,

responde a corticoides.- Iridociclitis crónica, queratitis numular,

coroiditis multifocal o neuritis óptica

Diagnóstico

-considerarlo siempre en pacientes con fiebre de origen desconocido. Interrogar sobre exposición (profesión, exposición a animales, viajes, ingesta de alimentos de alto riesgo).

-Los datos del laboratorio son inespecíficos

-Las imágenes sirven para diagnóstico de compromiso focal pero no dan diagnóstico etiológico. -gold estándar: cultivo de medula ósea (BACTEC 82.6% )

Diagnóstico (hemocultivo)

-15-70% positivos según los métodos utilizados y la etapa de la enfermedad

-B. Melitensis (70-80%) que en la B. Abortus o suis (30-50%).

-Los cultivos convencionales raramente se positivizan si se incuban el tiempo convencional de 7 días

-BACTEC se detectan el 95 % de las bacteremias en la fase aguda de la enfermedad por B. Melitenis con un tiempo de incubación promedio de 7 días.

Diagnóstico pruebas serológicas

-diagnóstico, predecir cura o recaída de la enfermedad

-IgM comienzan a elevarse durante las primeras semanas de la infección , seguidos de un ascenso de IgG en la segunda semana, pico entre las 6 a 8 semanas

-dependiendo del método utilizado, tienen una sensibilidad del 65-95%

-reacciones cruzadas con otras enterobacterias y su utilización es muy limitada en la fase temprana de la enfermedad.

Diagnóstico pruebas serológicas (tamiz)

-test de Huddleson: inespecifica

-test de rosa de bengala sirve como screening rápido

-BPA (buffered plate antigeno test): -diagnóstico de brucelosis bovina-en humanos, sensibilidad del 100% y una tasa

de falsos positivos menor al 1% (menor reacción cruzada con bacterias gram negativas)

Diagnóstico pruebas serológicas (confirmatorias)

-SAT (test de aglutinación estándar)

-mide la cantidad total de anticuerpos (no diferencia isotipos de inmunoglobulinas)

-títulos positivos los mayores de 1:160. En la fases tempranas 1:80. En áreas endémicas 1:320

-presenta falsos negativos por fenómeno de prozona

Diagnóstico pruebas serológicas (confirmatorias)

-SAT (test de aglutinación estándar)

-falsos positivos reacción cruzada con Francisella tularensis, Escherichia coli O116 y O157, Salmonella urbana, Yersinia enterocolitica O:9, Vibrio cholerae, Xanthomonas maltophilia y Afipia clevelandensis.

-B. Canis no produce anticuerpos que reaccionen contra los antígenos estándar de la brucelosis

-sensibilidad del 73% y una especificidad del 100%

Diagnóstico pruebas serológicas (confirmatorias)

-test de Mercaptoetanol:

-modificaron la SAT agregándole 2-mercaptoetnol para diferenciar la inmunoglobulina G

-se considera brucelosios definida cuando el paciente presenta dos o más síntomas (fiebre, escalofríos, cefaleas, mialgias, artralgias, fatiga, anorexia, sudoración, disminución de peso) con un test de 2 mercaptoetanol positivo (título mayor a 20:1).

Diagnóstico pruebas serológicas (confirmatorias)

-test de Coomb´s para brucelosis:

-se consideran títulos positivos aquellos mayores a 1/320

-algunos estudios plantean para este test una sensibilidad y especificidad cercana al 100%

-en pacientes con enfermedad crónica los títulos de IgM tienden a disminuir pudiendo negativisarse la SAT, pero este test persiste positivo por dosaje de IgG e IgA

Diagnóstico pruebas serológicas (confirmatorias)

-test de Brucella capt (técnica de aglutinación por inmunocaptura)

-sensibilidad del 96% y especificidad del 97,5%.

-se consideran positivos títulos mayores a 1:320.

-persiste positiva en pacientes con enfermedad crónica (más sencilla que Coombs).

-disminuye sus títulos más rápidamente. Con el tratamiento 92% son negativas al mes de tratamiento, mientras que la SAT persiste positiva en el 46% de los casos luego de este periodo

Diagnóstico pruebas serológicas (confirmatorias)

-ELISA:

-puede dosar IgM e IgG

-especificidad cercana al 99%

-rápida, sencilla y económica.

-mas sensible en la fase crónica de la enfermedad, en la fase aguda todas las pruebas son comparables.

Diagnóstico pruebas serológicas (confirmatorias)

-PCR (reacción de polimerasa):

- todavía no hay datos contundentes. Se propone como un método de diagnóstico rápido

-positiva en el 97% de las muestras de tejidos, comparado con el cultivo que identifica solo el 29%. Puede tener falsos positivos con mycobacterium tuberculosis

-el test se positiviza luego de 10 días de la inoculación, sensibilidad del 100% y una especificidad del 98,3%

Tratamiento-alivia los síntomas, acorta la enfermedad y reduce las complicaciones

-ninguno de los tratamientos es 100% efectivo

-fármacos de alto grado de penetración celular

-los resultados de los antibiogramas no siempre son extrapolables a la práctica clínica, los betalactámicos que son activos in vitro y, sin embargo, inefectivos en la práctica clínica

-no esta indicado realizar pruebas de sensibilidad debido a que los regímenes terapéuticos están estandarizados y el organismo usualmente no adquiere resistencia

Tratamiento

Tratamientos recomendados por la OMS:

-Tetraciclinas 500 mg/6 hs vo por 6 semanas + estreptomicina 1 gr/d IM durante los primeros 14 a 21 días

(las tetracicilinas pueden reemplazarse por doxiciclina 100 mg/12 horas vo)

-Doxicilina 100 mg/12 vo+ rifampicina 600-900 mg (15 mg/kg/día) día por 6 semanas.

-efectos adversos (36.5%): síntomas digestivos, rash y fotosensibilidad.

Tratamiento

-fallas del tratamientos (similares):-4.3% para la primera opción -4.9% para la segunda, salvo en el caso de

afección osteoarticular, que responde peor al segundo esquema

-las quinolonas deben ser reservadas como fármacos adyuvantes (ofloxacina 400 mg día en combinación con rifampicina) la ceftriaxona no es considerada de primera elección

-neurobrucelosis y endocarditis deben tratarse idealmente con tres drogas (doxiciclina, rifampicina, trimetroprimasulfa) la duración del tratamiento es más prolongada (de hasta 19 meses)

Tratamiento

-las recidivas:- se producen en el curso de 3-6 meses después

de la interrupción del tratamiento y no es debida a la resistencia antibiótica

-un segundo curso de antibióticos con el mismo régimen puede ser efectivo

-pacientes con enfermedad focal tienen mayor posibilidad de recaída (10,6 versus 3,6%) debe evaluarse minuciosamente la presencia de complicaciones locales

-el curso crónico de la enfermedad, el sexo masculino, la presencia de bacteriemia y trombocitopenia se asocian a un mayor índice de recidivas

Prevención-Debe orientarse al control y eliminación de la Brucelosis animal:

-vacuna, con microorganismos vivos atenuados, es eficaz contra B. Abortus (19 cepas) y B. Melitensis (cepa Rev-1), pero no es efectiva contra B. Suis, canis y las otras cepas de B. Melitensis

-no hay vacuna para humanos

-solicitarse serologías para detección de animales infectados y pasteurizar los lácteos y derivados

-proteger a los trabajadores en granjas con el uso de guantes, botas, máscaras, en caso de existir riesgo de contacto con animales.         

Profilaxis-la profilaxis post exposición inhalatoria en laboratorios es discutida (no se conoce el verdadero riesgo de adquisición de la enfermedad luego de la misma):

- cursos de 3 semanas de doxiciclina asociada a rifampicina a dosis habituales

-seguimiento con serologías cada 2 semanas durante los 3 primeros meses de exposición y luego mensualmente hasta los 6 a 12 meses

   -tras inoculación accidental, se recomienda un régimen de tratamiento completo luego de la exposición