Upload
reid
View
86
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
BRULURES CAUSTIQUES DU TRACTUS DIGESTIF SUPERIEUR. Dr A. DECLERCK Hôpital Saint-Louis. Introduction. Urgence potentiellement grave Prise en charge médicochirurgicale de plusieurs mois : - Lésions initiales - Complications immédiates et secondaires - reconstruction ultérieure - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
BRULURES CAUSTIQUES
DU TRACTUS DIGESTIF SUPERIEUR
Dr A. DECLERCKHôpital Saint-Louis
Introduction
• Urgence potentiellement grave
• Prise en charge médicochirurgicale de plusieurs mois :
- Lésions initiales
- Complications immédiates et secondaires
- reconstruction ultérieure
• Pronostic incertain
• Eau de Javel (oxydant)……....Estomac• Ammoniaque ………………..Hémorragies et
lésions pulmonaires par voie aérienne• Bases fortes (Destop)………..Œsophage• Acides forts………………… Estomac• Rubigine : acide faible, puissant chélateur du
calcium hypo CA et troubles hémostase.
Caractéristiques des lésions selon le produit ingéré________________________________
Prise en charge initiale
________________________________• Avant hospitalisation :
- nature du produit, association médicamenteuse.
- pas de sonde ni de lavage gastrique, pas
d’« antidote ».
- laver les téguments atteints.
- asseoir le patient.
- transfert en milieu adapté.
Prise en charge initiale(2)
________________________________• PEC hospitalière :
- bilan pré-op large
- examen clinique : recherche perforation gastrique ou oesophagienne,
corriger état de choc ou détresse respiratoire
- RP et ASP (coupoles)
- Urgence = endoscopie digestive sauf en cas de perforation
Critères clinico-biologiques de Gravité :________________________________
• Ingestion Massive : Acide - Base Fort (> 150ml)
• Troubles de la Crase Sanguine
• Acidose
• Troubles Psychiques
• Péritonite
Evaluation des lésions digestives = Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
Conditions de réalisation
En USI 3 heures < ingestion < 6 heures En présence du chirurgien Sans sédation Aspiration efficace Pas de rétro-vision Exploration non exhaustive si dangereuse Schéma détaillé des lésions A renouveler selon le contexte
Stade 1: Pétéchies - Erythème
Stade 2: Ulcérations 2a: linéaires ou rondes 2b: circulaires ou confluentes
Stade 3: Nécrose 3a: localisée (en îlots) 3b: étendue Stade 4: Perforation
Classification endoscopique des lésions
Contractilité
Aspect congestif et hémorragique de l’oesophage
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann
Plages de nécrose oesophagienneLésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann
Nécrose oesophagienne diffuseLésions caustiquesLésions caustiques
Photo : JM Gornet
Nécrose gastrique partielle avec muqueuse congestive, hémorragique
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann
Nécrose gastrique étendueLésions caustiquesLésions caustiques
Photo : JM Gornet
Evolution des lésions caustiques
Cicatrisation sans séquelles
Diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage
Perforation, hémorragie secondaires (21 jours)
Sclérose cicatricielle (oesophage 3 mois, pharynx 6 mois)
Distinction œsophage - estomacRisque de diffusion (œsophage)Risque de sténose (œsophage)Pouvoir de cicatrisation (estomac)
Attitude thérapeutique - Lésions oesophagiennes
Stade 1 Stade 2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b
Alimentation immédiate
Jeun 8 j Jeun 21j NPT
Oesophagectomie± thoracotomie
en urgence
FOGD FOGD
Guérison
Sténose TOGD
Jeun15 j
Dilatationendoscopique
6ème sem.
Bypass chirurgical 3ème mois
Guérison Echec
Fibroscopietrachéo-bronchiqueGuérison = 0
Guérison
Stade 1-2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b
Attitude thérapeutique - Lésions gastriques
Alimentation immédiate
Jeun 8 jNPT
FOGD
UlcérationsNécrose
Jeun 15 j
FOGD
Sténose antrale TOGD
Gastrectomiepartielle 3ème mois
Laparotomieexploratriceen urgence
Jéjunostomie
Gastrectomie totale
Anastomose oeso-jéjunaleou oesophagectomie
21 j
Eau de javel diluée Examen : RAS
FOGD « quand même » RAS – stade 1
Consultation Psychiatrique Observation 24 heures
Observation 1
Présentation Drame - Agitation Asphyxie
Produit concentré Eau de Javel, Destop, Acide chlorhydrique
Examen Etat de choc, brûlures de l’oropharynx Dyspnée, contracture abdominale
FOGD Nécrose oeso-gastrique diffuse
Observation 2
Oeso-gastrectomie en urgence
Evaluation des lésions ORL
• Lésions ORL chez 40 % des patients• Clinique = troubles déglutition, dysphonie,
dyspnée laryngée.• Fibroscopie ORL lors de l’intubation, ou en
post-opératoire si malade déjà intubé (pas d’extubation sans examen ORL).
• Sanction = trachéotomie si brûlures importantes.
Evaluation des lésions trachéobronchiques
• Atteinte par fausse route ou produit volatil• Si chirurgie prévue : réalisation impérative d’une
fibroscopie trachéobronchique en pré-op.• L’atteinte respiratoire conditionne le pronostic
immédiat.• 2 types lésions :
- inhalation (lésions diffuses surtout droites)- diffusion depuis l’œsophage (paroi postérieure de la trachée, carène, BSG)
• Si atteinte respiratoire = Contre-indication au stripping.
Oesophagectomie sans thoracotomie par stripping
Stripping de l’œsophage
Nécrose oeso-gastrique totale
Brûlure trachéo-bronchique par contiguïtéPatch pulmonaire
Nécrose étagée du grêle
Exérèses élargies aux organes de voisinage
• Conséquence d’ingestions massives de produits concentrés ou d’un retard dans la prise ne charge thérapeutique
• L’extension de l’exérèse au duodéno-pancréas ne s’accompagne pas d’une mortalité prohibitive
• Les limites raisonnables de l’exérèse sont les nécroses intestinales massives
• L’extension secondaire de la brûlure après l’exérèse initiale est fréquente
• Les exérèse coliques étendues compromettent la reconstruction œsophagienne
Particularités anesthésiques• Difficulté principale = abord trachéal
- potentiellement difficile- estomac plein
• Monitorage standard• Saignement modeste car hémostase spontanée par
nécrose• Si diffusion +++ du caustique = grandes pertes
liquidiennes du type « péritonite »• Antibioprophylaxie = C2G• Si KTC = à Droite• Analgésie post-op = PCA difficile car terrain psy +++
Complications post-opératoires• Respiratoires
= atélectasies, pneumopathies infectieuses, épanchements pleuraux aériens ou liquidiens
• Infectieuses= péritonite (fuite des sutures ou continuation du
processus caustique), SIRS fréquent, pneumopathie, médiastinite
• Nutritionnelles= nutrition par jéjunostomie, dénutrition fréquente
lors de la reconstruction.
• 216 patients référés / 81 opérés (37,5%)
– 52 résections (24% / 64%)
• 45 œso-gastrectomies (20% / 86%)
• 5 œso-gastrectomies élargies (2% / 9%)
• 2 oeso-gastrectomies avec thoracotomie (1% / 4%)
– 24 Jéjunostomies (11% / 30%)
– 5 résections non réalisées (2% / 6%)
Population 1996 - 2001
Sténose ulcérée de l’oesophageLésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann
Sténoses caustiques oesophagienne et antrale
Reconstruction œsophagienne
Délai post-ingestion : 3 à 6 mois
Bilan psychiatrique
Examen ORL
Coloscopie totale si âge > 65 ans
Particularités de la préparation colique
Oesophagoplastie
• Interposition rétrosternale d’estomac ou d’un greffon le plus souvent iléocolique droit (transplant isopéristaltique)
• La valvule de Bauhin limite le reflux
• Tunnellisation rétrosternale à la main
• Anastomose colojéjunale ou cologastrique, anastomose iléotransverse, jéjunostomie.
Technique anesthésique
• Terrain +++ (dénutrition)• Chirurgie digestive lourde standard• Monitorage invasif de la PA car compression
des cavités cardiaques lors de la tunnellisation de la plastie
• Analgésie post-opératoire +++• Aspiration de la plastie• Complications respiratoires +++
Iléo-colopastie droite rétrosternale
1
4
3
1
5
2
TECHNIQUE OPERATOIRE
TECHNIQUE OPERATOIRE
TECHNIQUE OPERATOIRE
TECHNIQUE OPERATOIRE
TECHNIQUE OPERATOIRE
TECHNIQUE OPERATOIRE
Oesopharyngoplastie par transplant colique droit
Le colon reconstitue la paroi pharyngée postérieure, la région rétrocricoïdienne et un sinus piriforme
PATIENTS
• Janvier 1992 - décembre 2001
• 81 oeso-phagoplasties coliques
• 32 Femmes / 49 Hommes ; âge médian: 33 ans ( 17-77 ans)
• Délai médian post-ingestion : 5 mois (3 mois- 50 ans)
• Pharyngoplastie associée à l’œsosphagoplastie n=34 (42 %)
INDICATIONS DE REMPLACEMENT ŒSOPHAGIEN
- Après œsophagectomie 57 patients (70%) n=
)- Bypass de sténose œsophagienne 24 patients (30%)n= 24 (30%)
RESULTATS
• Durée opératoire médiane: 5,5 heures (3-11 heures)
• Transfusion de CG : n=25 patients (médiane = 2 j)
• Séjour en USI: n=36 (45 %) durée médiane = 6 jours (2-74)
• Réalimentation orale : n=66 délai médian =12 jours (5-75)
• Durée médiane d’hospitalisation : 27,5 jours (17-115)
RESULTATS
MEDICALESn=50 (60%)
Pulmonaires: n=33 (40%)• Pneumopathie : n=24 (30%)• Epanchement pleural: n=10
(12%)• Pneumothorax: n=4 (5%)
CHIRURGICALESn=43 (52%)
• Fistule cervicale : n=23 (30%)– Résection manubrium (p=0.04)– Délai médian de survenue : 8 j (8-28j)– Durée médiane : 8j (5-45j)
• Fistule intra-abdominale: n=8 (10%)• Nécrose du transplant : n=7 (10%)• Paralysie récurrentielle : n=2 (2.5%)
COMPLICATIONS PRECOCES64 patients (77%)
Mortalité: 3 décès (4%) par nécrose de plastie (n=1) ou complications médicales
Séjour en USI : 36 patients (44%) / durée médiane 8 j (2-115j)
RESULTATS
• Sténose anastomotique: n=32 (41%)
– ATCD de fistule cervicale : n=16 (50%)
– Délai médian de survenue : 3 mois (2-24 mois)
– Dilatation endoscopique : n=14 (44%)
– Ré intervention : n=18 (56%)
• Excès de longueur cervicale: n=6 (8%)
• Reflux biliaire: n=2 (2,5%)
COMPLICATIONS TARDIVES (sur 78 patients)39 patients (50%)
RESULTATS
• 65 patients (83%) en alimentation orale exclusive
• 9 patients (12%) en alimentation orale et entérale de soutien
• 59% des patients ont retrouvé ou dépassé le poids qu’ils avaient avant l’ingestion de caustique
Suivi moyen 23 ± 23 mois(78 patients)
Sténoses cervicales après oesophagoplastiepour caustique
Sténoses longues
Fistule anastomotique
Dilatation
Fibrose sus-anastomotique
Ischémie du transplant
Résection anastomoseTransplant libre ou pédiculé
Sténoses annulaires
Sténose oeso-pharyngée par poursuite du processus cicatriciel
Face Profil
Sinus piriforme
Anastomoseoeso-iléale
Sténose ischémique de l’oesphagoplastie
Sténose
Anastomose cervicale
Sténose cervicalepost-oesophagoplastie Transplant libre d’intestin grêle
Ascension d’oesophagoplastie par cervico-sterno-laparotomie
11
2
3
44
CONCLUSION
• Délai de prise en charge = principal facteur pronostique• Endoscopie digestive = examen décisionnel• Exérèse = urgence• Décès surtout si brûlures trachéo-bronchiques associées• Traitement long et difficile• Reprise d’une alimentation normale pas toujours
possible.