BRULURES

Docteur Philippe VIVES

Département Urgences

CHG Agen

Philippe.vives@caramail.com

Cours IFSI Septembre 2007

Epiderme:Kératinocytes Mélanocytes C. de Langerhans

Membrane basale

Derme: Tissu fibreux Fibroblastes

Annexes:Follicules pileuxCorpuscules sensitifsGlandes sudoriparesGlandes sébacées

Hypoderme

Les fonctions de la peau

• Protection : UV, germes, traumatismes.• Sensorielle : perception douloureuse et

sensibilité.• Thermorégulation• Métabolique : sécrétion de la sueur, vitamine D.• Mécanique : souplesse, possibilité de mvt.• Organe de relation : échanges, culture,

communication.• Esthétique.

Définition

• La brûlure est une destruction du revêtement cutané, voire des tissus sous-jacents, consécutive à l’action d’agents :thermiques, électriques, chimiques, radiologiques.

200 000 brûles en France / an 10 000 hospitalisation 3500 dans un centre spécialisé.

Eléments à considérer

1) Profondeur

2) Etendue

3) Age

4) Terrain

Brûlure du 1er degré

= coup de soleil

Clinique : érythème douloureux, guérison spontanée en 2 à 4 jours sans séquelle

Physio-path : atteinte partielle de l’épiderme

Brûlures du 2ème degré: superficiel

Clinique : phlyctènes volumineuses, peau sous-jacente rose et chaude, se décolore à la pression, très douloureux+++, hémorragique à la piqûre, guérison spontanée en 15 à 21 jours.

Physio-path : destruction des couches profondes de l’épiderme, mais la membrane basale est quasiment intacte.

Brûlures du 2ème degré: profond

Clinique : phlyctènes volumineuses, peau sous-jacente rouge vif ou pâle, se décolore peu à la pression, peu douloureux, hémorragique à la scarification, guérison avec séquelles en 21 à 30 jours.

Physio-path : destruction des couches profondes de l’épiderme, la membrane basale est atteinte.

3 ème degré

• Clinique : peau cartonnée qui va du blanc nacré au rouge vineux/noirâtre, non douloureux, peu/non sensible, non hémorragique à la scarification, le poil ne résiste pas à la traction, guérison impossible.

• Physio-path : la membrane basale est totalement détruite + vascularisation et innervation

Etendue de la zone brûlée

• Les brûlures de premier degré ne sont pas prise en compte.

• Petite surface : paume de la main victime = 1 %• La règle des 9 de Wallace :

Tête 9 % Membres inférieurs 18%*2

Tronc 18%*2 Membres supérieurs 9%*2

OGE ou Cou 1%

Règle des 9 de Wallace

Tables de Lund et Browder

0-1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-15 ans Adultes

Tête 19 % 17 % 13 % 10 % 7 %

Cou 2 % 2 % 2 % 2 % 2 %

Tronc Ant 13 % 13 % 13 % 13 % 13 %

Tronc Post 13 % 13 % 13 % 13 % 13 %

Fesse 2.5 % 2.5 % 2.5 % 2.5 % 2.5 %

OGE 1 % 1 % 1 % 1 % 1 %

Bras 4 % 4 % 4 % 4 % 4 %

Avant bras 3 % 3 % 3 % 3 % 3 %

Main 2.5 % 2.5 % 2.5 % 2.5 % 2.5 %

Cuisse 5.5 % 6.5 % 8.5 % 8.5 % 9.5 %

Jambe 5 % 5 % 5.5 % 6 % 7 %

Pied 3.5 % 3.5 % 3.5 % 3.5 % 3.5 %

Etendue et Gravité

• Une brulure est considérée comme grave :

- Plus de 15 % chez l’adulte

- Plus de 10 % chez l’enfant et le vieillard

Age et terrain

• Age inférieur à 3 ans et supérieur à 60 ans• Pathologie grave préexistante : insuffisance

respiratoire, rénale, cardiaque, diabète, alcoolisme.

• Lésions associées :- Intoxication au CO et/ou cyanures

- Blasté

- Polytraumatisé

Localisations et Gravité

• Face et cou• Paupières, yeux• Mains, pieds et plis de flexion• Brûlures circulaires de membre• Périnée et OGE (septique, obstruction méat)• Brulure pulmonaire et VARS

Attention au Syndrome des loges

Attention aux compressions aériennes et vasculo-nerveuses.

Physiopathologie 1

• Réaction locale : Perte liquidienne +++– Oedème.– Exsudat.– Perméabilité capillaire– Inflammation.

• Réaction générale: - Fuite de calories, augmentation du métabolisme basal, risque dénutrition, frein à la cicatrisation.- Déshydratation, hyponatrémie, acidose, hyperkaliémie, anémie, tb de la coagulation.

Hypovolémie

Fuite plasmatique max au cours des 12 premières heures

Physiopathologie 2

• Risque septique (60 à 85 % des décès).

• Risque de compression +++

• Hypovolémie

• Hyper catabolisme.

• Hypothermie.

• Anxiété, stress, douleur

Interaction des troubles entre eux

Physiologie cicatrisation• Réaction inflammatoire = Processus cellulaires et

biochimiques de cicatrisation.

Phase de détersion (5 jours) : libération par les GB de substances recrutantes et lysantes.

Phase de bourgeonnement (21 jours) : reconstruction du tissu cutané par les cellules épithéliales, les fibroblastes et les cellules endothéliales.

Phase de constitution de la cicatrice : épidermisation et maturation de la cicatrice (6 mois à 2 ans).

Physiopathologie cicatrisation• = 2ème profond et troisième degré.

• Hypertrophie cicatricielle, cicatrice hyper pigmentée• Cicatrices chéloïdes• Congestion (accumulation de sang)• Rétraction cicatricielle/Brides (disparition des fibres

élastiques).• Retards de cicatrisation (pb nutritionnels, infectieux,

douleurs neuropathiques, fragilité)

Bride

Cicatricielle

Cicatrice

chéloïde

Cicatrice

hyper pigmentée

CAT infirmière 1

• Se protéger, protéger la victime, aérer.• Extraire la victime.• Enlever tous les vêtements non collés aux brulures.• Enlever bijoux et chaussures (constriction)• En cas de brulure chimique : lavage abondant à l’eau du

robinet ou au sérum physiologique, pendant 20 minutes minimum.

• Brulure thermique : eau à 15° à 15 cm pendant 15 min.• Refroidir. (ambiance, eau, aquagel…). Attention à

l’hypothermie.• Couvrir de champs stériles humidifiés avec du serum phy

et couverture isothermique (Thuasne, métalline).

Ne pas faire !!!

• Ne pas appliquer de substance grasse, de produit coloré, de médicaments.

• Ne pas enlever les vêtements adhérents.• Ne pas refroidir si la victime est en état de

choc.• Ne pas appliquer de glace.• Ne jamais serrer l’emballage des lésions.• Ne pas donner à boire et à manger.

CAT infirmière 2• 02 nasal 15l/min, en particulier si incendie.• En cas de tb de la conscience, brulure face et cou : préparer

matériel intubation (indication large +++)• Surveillance : pouls, TA, T°, SpO2.• VVP de gros calibre.• Prélevements : iono, urée, créat, NFS, Hémostase, GDS et

dosage CO, taux cyanure.• Si brûlure importante: perfusion.(ringer lactate). 4ml/kg/%/j

surface brulée, la moitié dans les 8 1ères heures • Antalgie (morphine, ketamine)• Sondage urinaire immédiat des brûlés des OGE.• Sondage naso-gastrique.• Surveillance diurèse, etat de conscience, comportement …

CAT à l’hôpital Brûlure grave

• Réanimation cardio-pulmonaire.• Rééquilibration Tb hydro-électrolytiques et nutritionelle.• Maintenir T° corporelle.• Contrôler la douleur.• Bilan et ttt des lésions associées :

- intoxication au CO et cyanures- brulure chimique, radiologique- polytraumatisé/blasté

• Transfert médicalisé sur centre spécialisé (Bordeaux, Toulouse).

• Excisions / Greffes cutanées / Prévenir pb infectieux.• Prévenir avenir fonctionnel : kiné + atelles de postures.

Excision au dermatome manuel pour greffe de peau mince

Expansion de la greffe en filet

Parage et couverture par une greffe de peau mince en filet

Culture de peau à partir des kératinocytes (cellules souches de la peau du patient)

CAT brûlure superficielle (1er degré – 2ème superficiel)

• Antalgie !!!• Vérification statut vaccinal antitétanique• Nettoyage brûlures au sérum physiologique.• Excision et/ou ponction des phlyctènes.• Rinçage à l’eau stérile• Pansement antiseptique : Flammazine® + tulle

gras + compresse stérile.• Pansement doigt séparé• Refection de pansement tous les 24 heures.• Si mobilité réduite : protection thrombo-

embolique.

CAT brûlure superficielle (1er degré – 2ème superficiel)

• Antibiothérapie inutile sous surveillance.• Ablation du pansement sous eau ou serum phy si

adhérent.• Utilisation de crème hydratante sur les brûlures

cicatrisées et de 1er degré.• Surveiller l’évolution des lésions.• Conseils au patient : boissons abondantes,

alimentation salée, surveillance T °, poids, état nutritionnel. Exposition au soleil déconseillée pendant 6 mois à 1 an (modification coloration, naevus). Ecran total, vêtements couvrants.