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BRUXISMO

Según la AADF (Asociación Americana del Dolor Facial), se define como el apretamiento, frotamiento o

rechinamiento de los dientes, de forma diurna, nocturna o combinada. El bruxismo del sueño (BS), implica una actividad muscular rítmica. Fásica con intervalos de 0,2 a 2 segundos

de contracción muscular, tónica si las contracciones son de más de 2 segundos, o mixta. En el BS la más común es la fásica. En el bruxismo diurno o de vigilia la más común es la tónica.

Las bruxofacetas dentales o desgastes por atricción bruxómana son más comunes en el bruxismo fásico. El bruxismo está considerado como una parafunción (no funcional, no conduce a nada) o un hábito oral

autodestructivo. El bruxismo de vigilia se consideras como un “TIC” muy relacionado con el estrés diario. El del sueño (BS),

está inducido por el SNC (sistema nervioso central) y asociado a un mecanismo de aligeramiento del sueño o microdespertar.

Su presencia en la edad temprana predispone a su padecimiento en la adultez. Las interferencias dentarias poco o nada tienen que ver con este cuadro. En el diagnóstico se debe tener en cuenta si es leve, moderado o severo, si es diurno o nocturno, y si es

frotamiento o apretamiento. Cualquier tratamiento Odontológico, desde el más simple al más complejo se ve desafiado por el bruxismo.

El paciente debe tomar consciencia de su problema, asumir las complicaciones del tratamiento dental, que puede no resultar como se esperaba y no responder a sus expectativas en cuanto a duración de los tratamientos y resultados estéticos.

CUESTIONARIO PARA IDENTIFICAR EL BRUXISMO: (a todas las preguntas se responde “si”, “no” y “no lo sé”,

un valor negativo no significa que no se padezca bruxismo). ¿Frota los dientes durante el sueño? ¿Alguien lo ha escuchado frotar los dientes durante el sueño? ¿Suele despertarse con los dientes apretados? ¿Suele despertarse con dolor o fatiga en la mandíbula? ¿Suele experimentar sensación de dientes flojos al despertar? ¿Suele despertar con dolor en los dientes o en las encías? ¿Suele despertar con cefaleas sobre las sienes? ¿Suele despertar con la mandíbula trabada? ¿Se ha sorprendido apretando los dientes durante el día? ¿Se ha sorprendido frotando los dientes durante la noche?

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Signos clínicos del Bruxismo: *Desgaste dentario no específico. *Fracturas dentales o de restauraciones. *Hipertrofia masetero/temporal. *Ensanchamiento del espacio periodontal (Rx). *Movilidad dentaria sin enfermedad periodontal. *Necrosis pulpar dental. *Ulceraciones en pacientes con prótesis móvil. *Línea alba aumentada o identaciones linguales (esto último cuestionado). *Bruxofacetas en férulas de descarga siguiendo un patrón. *Placas BRUXCORE: férulas confeccionadas con varias capas de material termoplástico (clururo de polivinilo) de diversos colores.

Placa Bruxcore.

*Detectores de fuerza de mordida: detectores intraplaca de mordida o intrabucales. *Electromiografías (aconsejo por su poco gasto económico y su facilidad de uso las placas BITESTRIP, http://bitestrip.com ) y polisomnografías (estudio del sueño muy completo).

Placa BITESTRIP

Tanto el Bruxcore como los detectores intrabucales pueden alterar por ellos mismos el patrón de bruxismo y está discutido su valor diagnóstico. Los episodios de BS son más frecuentes en el sueño liviano (No REM estadío “) y los pacientes bruxistas no se suelen quejar de trastornos del sueño. También son frecuentes episodios bruxistas en microdespertares como respuesta al despertar no como patología del despertar.

FASES DEL SUEÑO: REM (rapid eyes movement) y No REM (lento, sincronizado y quieto). El NoREM tiene 4 estadíos. Ocupa la primera mitad de la noche y es sueño ligero. El REM es profundo, en el ocurren los sueños, ocupa el 25% del total del sueño, en la 2ª mitad de la noche. El sueño NoREM está asociado a la liberación de hormonas y el REM a la irrigación cerebral y a la consolidación de la memoria.

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Los episodios de BS preceden al aumento de la actividad simpática (taquicardia/vasoconstricción periférica) y los episodios podrían ser causados por estímulos del despertar. El bruxismo se desencadena cuando el sueño se hace abruptamente superficial, como parte integrante de una reacción del despertar. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS DESÓRDENES DEL SUEÑO PARA EL DIAGNÓSTICO DEL BRUXISMO: a) El paciente informa, o es consciente de, ruidos de rechinamiento dentario o apretamiento de los dientes durante el sueño. b) Uno o más de los siguientes está presente: i) desgaste anormal de los dientes. ii) sin confort mandibular, fatiga, dolor y traba mandibular al despertar. iii) hipertrofia maseterina al apretamiento dentario voluntario. c) La actividad de los músculos masticatorios no puede ser mejor justificada por otro desorden del sueño, uso de una medicación médica o neurológica para el sueño o un desorden por utilización de alguna sustancia.

En la polisomnografía (PSG) en bruxómanos se registran valores del 20% de la máxima contracción mandibular voluntaria.

Los episodios de BS pueden ser de tres tipos: Fásicos (frotamiento), tónicos (apretamiento) y mixtos. Los pacientes con BS leve (2 a 4 episodios por hora) pueden padecer cefaleas o dolor facial. Los que tienen

un BS moderado o severo presentan más de 4 episodios por hora, 6 picos al menos por episodio, y 25 picos por hora de sueño, y al menos 2 episodios de ruido por hora de sueño.

POLISOMNOGRAFÍA

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La etiología (origen) del BS es incierta y no hay consenso sobre su tratamiento. Tiene una alta prevalencia en

la población general afectando a la salud general. No es lo mismo el tratamiento del BS que el tratamiento de sus secuelas.

No existe acuerdo en la comunidad científica ni en cuanto a su definición ni en cuanto a su diagnóstico. Lo

que sí está claro es que se puede discriminar entre bruxismo del sueño y de vigilia, además ambos tienen un origen distinto: La mayor información la tenemos del BS (bruxismo del sueño), porque su estudio es más fiable y apropiado para estudios científicos (Polisomnografía). Conocer la etiología es muy importante porque nos lleva a aplicar el tratamiento más apropiado.

El 70% de los autores científicos sugieren que el origen es pato-fisiológico y se alejan de la anatomía de la

ATM (articulación temporo-mandibular) y sobre todo se alejan de la oclusión dental. No está indicado ni justificado el tallado selectivo de los dientes para tratar el bruxismo. Los estudios y

trabajos de Ramfjor, tan en boga hasta hace poco, están totalmente anticuados y desestimados en cuanto al bruxismo y la oclusión dental. Las últimas investigaciones y estudios científicos, que incluyen contactos prematuros con coronas artificiales, con empastes oclusales u otros medios dejan muy claro que el paciente con estas interferencias lo que hace es bruxar menos. Las interferencias oclusales artificiales hacen remitir el bruxismo. Las interferencias naturales como mucho son consecuencia del bruxismo y no su causa.

Igual ocurre con la anatomía/arquitectura del maxilar, la mandíbula y la ATM, ningún estudio científico ha

conseguido relacionar el bruxismo con estas estructuras anatómicas. El estrés psico-social estudiado en animales (ratas) y humanos sugieren una causalidad entre éste y el bruxismo aunque es muy difícil establecer esta causalidad al tratarse de factores psicológicos. Estos factores psico-sociales se analizan sobre todo utilizando cuestionarios y se ha asociado el bruxismo a personalidades ESTRESADAS, así como perfeccionistas, tendencias a la furia y a la agresión, depresivos, sensibilidad al estrés, hostiles, solteros, mayor nivel cultural y falta de satisfacción laboral. En cualquier caso los factores psico-sociales asociados al bruxismo difieren mucho de unas poblaciones a

otras y su relación parece menor de lo previamente asumido. Los factores causales patofisiológicos son los que parecen tener más importancia en la etiología (causa) del

bruxismo (disturbios del sueño, tabaco, alcohol, drogas, medicación, traumas, enfermedades y factores genéticos): *FACTORES RELACIONADOS CON EL SUEÑO: los bruxómanos tienen un descenso de las ondas lentas

(polisomnografía). El bruxismo ocurre en respuesta al despertar (micro despertar) en el que el EEG (electroencefalograma) revela un aumento del ritmo cardíaco, cambios respiratorios, movimientos bruscos del cuerpo, vasoconstricción periférica y despertar completo o no. El 80% de los episodios de bruxismo están asociados a movimientos involuntarios de las piernas. En general en estos episodios de microdespertares aumenta la actividad cortical cerebral.

En pacientes con ronquidos fuertes y síndrome de apnea obstructiva el riesgo de bruxismo está

considerablemente aumentado. Todos estos fenómenos están poco estudiados y si verdaderamente existe una relación fisiológica está aún

por determinar. *FACTORES NEUROQUÍMICOS: trabajos recientes especulan con disturbios en el sistema neurotransmisor y

la etiología del bruxismo, en concreto en los ganglios basales. El uso agudo de L-dopa disminuye los episodios de bruxismo y el uso crónico aumenta estos episodios. Los medicamentos neurolépticos en pacientes psiquiátricos hacen aumentar el bruxismo de vigilia. Así mismo el bruxismo fue encontrado con más frecuencia en pacientes con

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fuerte adicción a las drogas (anfetamina, cocaína, heroína….). Los pacientes fumadores presentan el doble de bruxismo que los no fumadores.

Todo esto indica que el bruxismo es un desorden centralmente mediado (SNC). En este caso también

estamos en el principio de una investigación que necesitará tiempo y estudios más profundos y específicos. *HERENCIA: factor no estudiado en profundidad, aunque podría tener su importancia. El mecanismo exacto

de transmisión si lo hubiere, aún se desconoce. *TRAUMA Y ENFERMEDADES: el bruxismo es receptor de ellos, como en daños cerebrales, enfermedades neurológicas y psiquiátricas.

De estudios epidemiológicos sabemos que las actividades rítmicas musculares asociadas al bruxismo del sueño (BS) ocurren casi en el 60% de la población adulta, aunque el criterio de corte para ser diagnosticados de bruxismo es mucho menor. Por eso esta actividad rítmica motora normalmente será considerada normal en el sueño. El origen del bruxismo es multifactorial, sobre todo es una respuesta al despertar. Los disturbios dopaminérgicos también están muy implicados en su origen. Existe un rol para pacientes como fumar, alcohol, herencia, trauma y enfermedades, mientras que los roles propuestos de estrés y otros factores psicosociales son probablemente más pequeños que los asumidos hasta ahora. El bruxismo está mediado fundamentalmente a nivel central y no periférico (oclusión/ATM), se necesitan estudios mejor diseñados y en las clínicas dentales esta patología frustra y fascina (reta) a la vez al profesional. En estudios en animales se ha observado una anulación de la sensibilidad trigeminal en los estadíos NoREM del sueño, esto explicaría la poca relación del BS y las interferencias oclusales. El reflejo RAM (de apertura mandibular) está aumentado en los microdespertares y antes de despertar, y el RCM (de cierre mandibular) también. Estos reflejos podrían tener su importancia en el BS pero también carecemos de estudios específicos al respecto que sean determinantes. Los pacientes conscientes de su bruxismo de vigilia hacen más episodios de apretamiento que los que no lo son. En caso de que tengan contactos dentales prematuros (naturales o artificiales) este apretamiento cesa o disminuye de forma muy significativa. Todos estos apretamientos de vigilia superiores en sujetos conscientes pueden estar desencadenados por vigilia cognitiva o modulación refleja. Estudios polisomnográficos recientes sugieren que no son necesarios estímulos sensoriales periodontales o contactos oclusales dentales para activar la musculatura masticatoria durante el sueño. Estas contracciones también ocurren en desdentados totales. Pacientes diagnosticados de bruxismo y además con patología en la ATM (articulación temporo/mandibular) presentan mayor número de episodios bruxistas durante el sueño. Pacientes con BS (bruxismo del sueño) presentan de 2 a 5 más veces de episodios de frotamiento dental que en pacientes sin BS. Esto hace pensar que el BS es una forma exagerada de actividad motora transitoria durante el sueño. Estos episodios bruxistas suelen durar de 5 a 15 segundos y la mayoría de estos pacientes no se quejan de alteraciones en el sueño. Los contactos dentarios en el BS una consecuencia de la activación motora mandibular más que una causa. Los factores periféricos intraorales y oclusales no son factores directos detonantes del bruxismo. En pacientes con BS el incremento de la actividad de los músculos elevadores y el aumento en el número de contactos dentarios

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puede estar asociado con un aumento de la carga mecánica sobre los dientes, músculos, ATM (articulación temporomandibular) y prótesis dentales. En el BS no sólo están involucrados directamente los dientes y ATM sino también las estructuras oroesofagolaringeas. INFLUENCIA DE LAS FÉRULAS DE DESCARGA SOBRE LA ACTIVIDAD DEL BRUXISMO DEL SUEÑO: diversos estudios no observaron diferencias en la actividad bruxista con uso de férulas con guía canina respecto de las que tienen función de grupo. En un estudio se certificó que una placa que sólo cubría los incisivos superiores si consiguió bajar la frecuencia e intensidad de los episodios bruxistas mientras que una oclusal normal no consiguió nada (ya fueran con guía canina o con función de grupo). Así mismo otro estudio demostró que una placa con avance mandibular moderado también consiguió bajar la frecuencia e intensidad de los episodios. En cualquier caso no está admitido por la comunidad científica actual que una placa oclusal, o cualquier otro tipo de placa actúe sobre la génisis del bruxismo del sueño por el hecho de remover los contactos oclusales. Su uso está justificado sólo para proteger los dientes o las prótesis del ataque del bruxismo. Una interpretación del rol de las férulas de descarga podría ser que los dientes y la mucosa en contacto con la férula (mejilla, lengua, labios, paladar, etc.) pueden generar una información sensorial inusual que advierte al individuo que está durmiendo y lo conduce a no frotar fuertemente los dientes. En resumen sabemos que los conocimientos actuales sobre la fisiología trigeminal y los estudios fisiológicos del bruxismo indican que los contactos dentales son resultado de la activación de la musculatura elevadora en vigilia y en sueño. Los dientes fisiológicamente están separados en reposo. Es el sistema nervioso central el que activa el bruxismo por medio de la musculatura elevadora mandibular, de manera que factores periféricos no son primarios en la activación de los episodios bruxistas. Los estudios actuales no son suficientes para saber la conexión entre los factores periféricos, el bruxismo y sus consecuencias. LOS FACTORES EMOCIONALES: Es una opinión muy común que el bruxismo está relacionado con el estrés. El aumento del estrés diario se suele relacionar con el aumento de episodios bruxistas en el sueño (Rugh y cols 1070). Mediante cuestionario se ha asociado también el estrés diario u el bruxismo del sueño. También se ha estudiado como la vida altamente estresante es un factor de riesgo de bruxismo. Sin embargo estudios modernos no han encontrado esta asociación y no encuentran relevancia entre el estrés y el hecho de bruxar. Este es un campo que se debe estudiar en el futuro, con estudios específicos. La relación es mucho más compleja de lo que se pensó en un principio y ocupa aspectos psicosociales, desórdenes de tipo ansioso/depresivo, dolor de la ATM y muscular y tipos de personalidad además del estrés. Además se debe discriminar claramente entre el BS (bruxismo del sueño) y BV (bruxismo de vigilia), y entre apretamiento y frotamiento para poder identificar cuáles son las vías patogénicas reales. El BS se caracteriza por el frotamiento y a veces se asocia con apretamiento también, el BV es sólo de apretamiento y rara vez se asocia con frotamiento. Cada uno tiene una etiología distinta y están influenciados por diversos factores locales y sistémicos. Existe consenso en que el dolor mandibular está asociado al Bruxismo de vigilia (apretador) aunque el dolor aparezca al despertar. El Bruxismo diagnosticado mediante cuestionarios está principalmente basado sobre la percepción del dolor de los pacientes en los músculos masticadores al despertar, el cual está más relacionado con el BV que con el BS.

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Desafortunadamente no hay estudios que relacionen los factores emocionales con la actividad de SNC (sistema nervioso central) (el SNC activa el BS). El BV parece una consecuencia de la tensión emocional o de desórdenes psicosociales que fuerzan al paciente con prolongadas contracciones de los músculos masticatorios. Una vez más parece que la dopamina podría estar muy relacionada con el BV. Después de revisar la bibliografía se podría decir que apretar los dientes despierto estaría asociado a factores emocionales y a síntomas psicopatológicos, mientras que no existen elementos para relacionar el BS con alteraciones psicosociales. Es llamativo que el árbol del MeSH de trastornos del movimiento no incluye al bruxismo, aunque éste esté definido como “un trastorno del movimiento estereotipado que se caracteriza por el apretamiento o el rechinamiento dental”. BRUXISMO INFANTIL: en ocasiones se da a edades tempranas y precisará tratamiento si concurren alguno de estos factores: atricción dental, fracturas dentales, hipertrofia muscular, rotura de restauraciones dentales, pérdida prematura de dientes temporales, cefaleas o dolor de la articulación temporo/mandibular (ATM). En la actualidad se está señalando el consumo de bebidas gaseosas como el factor más significativo en el desarrollo del desgaste dental, causando erosiones en jóvenes. También los niños con bruxismo tienen mayor tendencia a presentar niveles altos de ansiedad, son con frecuencia niños con personalidad tensa, también son factores de riesgo la hiperactividad y el déficit de atención. No se ha encontrado relación de causalidad entre alteraciones de la ATM y el bruxismo infantil. Hábitos parafuncionales (onicofagia, succión digital….) se ha asociado al bruxismo de vigilia. Hay mayor tendencia al bruxismo del sueño en niños con problemas respiratorios, que si duermen sin almohada mejora la permeabilidad de la vía aérea y el bruxismo. No deben de tomar chicle. También se recomiendan siestas diurnas cortas, no ver la televisión antes de dormir y que los padres les lean un cuanto antes del sueño. El servicio más importante que podemos prestar a nuestros pacientes en la clínica dental será un diagnóstico precoz y la implementación temprana de medidas preventivas. El desgaste dentario no sólo está originado por la actividad parafuncional. El desgaste dental del bruxista es un tipo de atricción parafuncional (no fisiológica) y será patológica si lleva asociada la pérdida de la función masticatoria de los dientes o que no se superen los dientes la expectativa de vida del individuo o que padezca de dolor y sensibilidad. En el bruxismo también es común la abfracción, lesión cervical cuneiforme, en este caso por fuerzas excéntricas. Los dientes que primero se afectan por el frotamiento bruxista en jóvenes son los caninos (guía canina) y termina con una lateralidad en función de grupo (se pierde la guía canina). En la población adulta este desgaste es fisiológico y nos encontramos función de grupo haya o no bruxismo. El bruxismo de vigilia supone el doble de casos que el nocturno o del sueño.

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El bruxismo de apretamiento vertical, casi estático, también puede dejar una huella característica, como oquedades en restauraciones plásticas o amalgamas, fracturas porcelánicas con extrusión de la cúspide antagonista. Observar esto mismo en esmalte es más difícil y no siempre atribuible al bruxismo. Los frotadores son los movimientos que provocan gran atricción cuspidea (canina, molar e incisal) y no los apretadores. No es necesaria una gran fuerza muscular para provocar una gran atricción. El bruxismo apretador también se llama céntrico y el frotador excéntrico.

Son mejores restauraciones porcelánicas rígidas que plásticas (composite o resina), ya que son más resistentes a la atricción, las restauraciones plásticas o de resina (prótesis móviles) dan lugar a roturas tempranas y extrusiones antagonistas. Es muy importante que el Odontólogo conozca y pueda discernís entre los distintos procesos responsables del desgaste (bruxismo, atricción fisiológica/patológica, masticación, abrasión, abfracción, erosión y reabsorción), ya que éstos muchas veces interactúan entre si (es muy raro que actúe un solo factor) y producen lesiones irreversibles en los dientes. El diagnóstico y la prevención son muy importantes. Los Odontólogos debemos distinguir entre atricción (desgaste plano y con contacto antagonista) y la erosión (desgaste cóncavo y sin contacto antagonista). Si los desgastes planos de atricción no coinciden entre dientes antagonistas hay que pensar en una alteración de la ATM. Hay que inspeccionar las férulas de descarga, si ésta no presenta desgastes pero si sus dientes, la causa será distinta al bruxismo.

PACIENTE CON BRUXISMO DE VIGILIA, HIPERTROFIA TEMPOROMASETERINA.

CUESTIONARIO PARA PACIENTES QUE PRESENTAN DESGASTE DENTARIO:

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(SIEMPRE SE RESPONDE SI, NO, NO LO SE)

BRUXISMO ¿Frota los dientes mientras duerme? ¿Alguien lo ha escuchado frotar los dientes mientras duerme? ¿Suele despertarse con los dientes apretados? ¿Suele despertarse con dolor o fatiga en la mandíbula? ¿Suele experimentar con la sensación de dientes flojos al despertar? ¿Suele despertar con dolor en los dientes o encías? ¿Suele despertar con cefalea sobre las sienes? ¿Suele despertar con la mandíbula trabada? ¿Se ha sorprendido apretando los dientes durante el día? ¿Se ha sorprendido frotando los dientes durante el día? ¿Utiliza algún aparato/placa para proteger sus dientes mientras duerme? ABRASIÓN ¿Cuántas veces se cepilla los dientes por día? ¿Cuántos meses le dura un cepillo de dientes? ¿Utiliza la mano derecha o la izquierda para cepillarse los dientes? ¿Utiliza un dentífrico o un gel en el cepillado? ¿Utiliza además algún enjuague bucal? EROSIÓN EXÓGENA Factores ambientales: ¿Suele ir a la piscina a nadar? ¿Desarrolla sus tareas habituales en un medio ambiente en el que haya vapores ácidos en el aire? Galvanoplastia, fundición, fábrica de acumuladores. Ingesta: ¿Bebidas gaseosas, dietéticas o energéticas? ¿Aguas saborizadas? ¿Zumos en polvo preparados con agua? ¿Bebidas alcohólicas? ¿Zumos de limón, naranja o pomelo? ¿Rodajas de limón, naranja o pomelo? ¿Ensaladas aliñadas con vinagre o zumo de limón? ¿Frutas diversas? ¿Caramelos o pastillas de vitamina C? EROSIÓN ENDÓGENA ¿Nota la almohada húmeda o babeada al despertar? ¿Sufre gastritis? ¿Padece hernia de hiato? ¿Tiene con frecuencia dolor detrás del esternón? ¿Tiene sensación de acidez? ¿Padece reiterados eructos? ¿Percibe gusto ácido en la boca? ¿Le suelen ocurrir episodios de reflujo gastroesofágico?

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¿Siente ardor en la boca del estómago? ¿Siente con frecuencia la boca seca, como si le faltara saliva?

PACIENTE DE 82 AÑOS CON DESGASTES POR EL PASO DEL TIEMPO Y AUSENCIA DE MOLARES, NO BRUXISTA. OBSÉRVESE LA SOBREERUPCIÓN PARA COMPENSAR EL DESGASTE, ESTE PACIENTE NO HABÍA PERDIDO DIMENSIÓN VERTICAL.

El Bruxismo produce en los dientes fisuras (que pueden llegar a la pulpa dental), atricción, abfracción, pulpolitos, ensanchamiento periodontal (movilidad), granulomas periapicales (necrosis pulpar por fisuras o desgastes). Lo primero sería tratar o controlar el bruxismo y lo segundo la patología dental. Hay que tener especial cuidado con las fisuras y su alcance. Si no presentan afectación pulpar aunque su trayecto así lo haga pensar el tratamiento sería conservador (reparar con empaste simple), si hay afectación pulpar el tratamiento sería endodoncia, en determinados casos el tratamiento llegará a ser la exodoncia si la fisura compromete la furca, raíces o el pronóstico del tratamiento. Hay que advertirle al paciente de la debilidad del diente endodonciado y más aún siendo bruxista. Las secuelas del trauma oclusal en el periodonto sano son reversibles. Afecta más al periodonto de inserción y agrava la situación en periodontitis.

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Magnífica imagen de dos fisuras completas en ambos premolares superiores en paciente bruxista, además rotura de

la cúspide palatina del segundo premolar.

Fisura completa en premolar superior, ausencia de tejido pulpar.

Poca adhesión periodontal y reabsorción apical radicular.

Desgaste del esmalte en paciente de 19 años bruxista de vigilia (apretamiento)

Obsérvese la lesión de ABFRACCIÓN.

Desgaste del esmalte en paciente de 19 años bruxista de vigilia (apretamiento) combinado con BS (frotamiento)

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combinado con BS (frotamiento).

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PACIENTES CON BRUXISMO NOCTURNO QUE HAN PERDIDO LA GUÍA CANINA, PRESENTAN ABFRACCIONES Y ATRICCIÓN.

EFECTOS DEL BRUXISMO SOBRE LA MUSCULATURA Y DESÓRDENES MUSCULARES: 1) Contracción protectora: rigidez muscular inducida reflejamente como evitación del dolor en los movimientos, se diagnostica por presencia frecuente de dolor, dolor a la palpación, dinámica mandibular limitada, rigidez mandibular a la manipulación.

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2) Dolor miofacial: dolor regional, sensibilidad dolorosa en bandas firmes musculares y tendinosas, se diagnostica por dolor continuo y pesado en uno o más músculos palpación dolorosa localizada y puntos sensibles. 3) Miositis: inflamación dolorosa generalizada, usualmente de un músculo entero. Se diagnostica por dolor muscular agudo, palpación dolorosa de todo el músculo, dinámica mandibular limitada y posible aumento del volumen muscular. 4) Mioespasmo: (trismus agudo) contracción muscular anormal e involuntaria, hiperactividad en todas o parte de las fibras de un músculo y resistencia al estiramiento. Se diagnostica por dolor agudo, dinámica muscular limitada, contracciones continuas, actividad electromiográfica aumentada incluso en reposo. 5) Contracción muscular o trismus crónico: resistencia muscular crónica al estiramiento pasivo, no doloroso, rango mandibular limitado. 6) Hipertrofia: engrosamiento anormal del músculo, no doloroso y ocasionalmente rango mandibular limitado.

Todos estos desórdenes pueden aparecer en pacientes bruxistas. El bruxismo per se no es actúa como factor etiológico de alteraciones en la ATM, pero si perpetúa estas patologías o no ayuda en su recuperación. Esta relación bruxismo/disturbios ATM aún no ha sido estudiado debida y aisladamente. El dolor craneofacial y el bruxismo deben ser tratados como problemas separados, no existe relación lineal entre ambos, los bruxistas pueden o no padecer este dolor. Las fuerzas generadas en la masticación oscilan entre los 20 y los 120N, en episodios bruxistas se llega hasta los 1.500N (en casos muy extremos y excepcionales), llegando al degaste severo e incluso a la fractura dental o de las restauraciones por fatiga. La amalgama de plata para estos pacientes debería de tenerse en cuenta a la hora de restaurar (alta resistencia y buen comportamiento en restauraciones extensas); ningún material restaurador hasta ahora da resultados satisfactorios a largo plazo. El principio de invasión mínima al restaurar los dientes para limitar la pérdida de tejido dentario debe ser aplicado a toda la odontología restauradora. Los materiales metálicos se desgastan de forma similar al tejido dentario, tienen posibilidad de deformación no elástica. Las porcelanas son frágiles y rígidas y además desgastan al diente antagonista. Las resinas se desgastan y no desgastan al antagonista, tienen buena manipulación y su combinación con materiales porcelánicos mejora sus propiedades. Los cerómeros (resina+cristales de porcelana de relleno) mejora las propiedades individuales de sus componentes, buena manipulación en clínica y laboratorio (coronas metal/cerómero), lo malo es la falta de adhesión entre ambas fases que lleva a la pérdida de relleno (cerámica) cuando se desgasta la matriz (resina). Los materiales biocompatibles ideales generan una respuesta apropiada que beneficia al organismo. Los materiales inertes son inferiores y no generan respuesta. Como producto de la interacción de los materiales con el medio biológico puede ocurrir: corrosión, fatiga, desgaste, alergias y toxicidad. Los pacientes con xerostomía no sólo tienen menos saliva, sino que además ésta es más ácida, con lo que aumenta la corrosión y el desgaste de los materiales restauradores y dientes. El material ideal es aquel que acompaña al desgaste normal sin afectar (desgastar) al antagonista.

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Materiales frágiles como la porcelana presentan mecanismos de desgaste diferentes a los que se observan en materiales dúctiles como los metales. El éxito de los empastes con composite en posteriores depende del tamaño, que en bruxistas estarían contraindicado en caso de ser extensos y funcionales, en estos casos mejor amalgama o incrustaciones. La porcelana en estos pacientes tiende a producir microfisuras, por lo que es mejor utilizar coronas metal/porcelana que sólo porcelánicas. El zirconio es el más propenso a la fractura. Las porcelanas además desgastan al diente antagonista. Cuando la estética lo permita mejor usar amalgama o aleaciones metálicas. Las aleaciones de oro son las que presentan los valores de desgaste clínico más cercanos al esmalte dental, pero son difícilmente aceptables por los pacientes por motivos estéticos. Concepto de tratamiento: según el Diccionario Americano de la Salud “TODO INTENTO DE SOLUCIÓN A UN PROBLEMA DE LA SALUD, GENERALMENTE PRECEDIDO DE UN DIAGNÓSTICO” En el caso del bruxismo del sueño lo primero que debemos indicar a los pacientes es que eviten los factores estimulantes al menos dos horas antes de acostarse (tabaco-alcohol-café-televisión). No existe tratamiento específico ni definitivo para el bruxismo. Hay que distinguir muy bien entre bruxismo y desórdenes temporomandibulares (DTM), no son la misma patología, pueden coexistir pero tienen etiologías y tratamientos distintos. El objetivo de las férulas de descarga como tratamiento es la de proteger a las estructuras dentarias. Su uso no garantiza que no se produzca la parafunción, son lo que el paraguas a la lluvia, previenen el dolor y la fatiga muscular al despertar en ocasiones, pero no previenen ni curan el bruxismo. Recientes estudios sugieren la nula relación entre la oclusión dentaria y el bruxismo del sueño. Con férulas con guía canina o protección de grupo se obtienen resultados similares y por lo tanto no está claro si una es mejor que la otra. Las férulas blandas exacerban el bruxismo de vigilia y de sueño. Las férulas de descarga no ayudan en casos de bloqueo intermitente de la ATM, ni por supuesto en el permanente, ya que no actúan sobre la posición cóndilo disco. En este caso se debe emplear una placa de avance mandibular, que no deben de ser usadas más de un año seguido en la misma posición, deben cubrir todos los dientes para evitar extrusiones y deben tener contacto en todas las piezas antagonistas. El efecto de las férulas de descarga sobre el bruxismo es impredecible, lo puede exacerbar, atenuar o no hacer nada. El BS es una parasomnia y el BV es un hábito, este último deberá ser tratado mediante factores emocionales y reducción de estrés. El bruxismo de vigilia es muy importante pasarlo del nivel subconsciente al nivel consciente y que el paciente tome conciencia de su hábito. Para ello, aparte de explicárselo claramente al paciente, se pueden emplear técnicas como el psicoanálisis y la autosugestión, toma de conciencia del hábito, terapia de reversión de hábitos, técnicas de relajación, entrenamiento para la relajación muscular consciente, biofeedback, práctica masiva e hipnosis. A la hora de rehabilitar a un bruxista es muy importante tener en cuente que la Relación Céntrica (RC), es una posición forzada, limitada por los ligamentos, retruída y que si rehabilitamos en esta posición mandibular podemos alterar las ATMs y crear patología e incomodidad. Además esta posición retruída sólo se puede mantener por el paciente por un breve período de tiempo (momento). Después de todas sus excursiones la mandíbula termina siempre en posición intercuspidea (PI) , cómoda y sin interferencias, aunque no siempre coincida con la oclusión

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ideal. Todos los músculos masticadores poseen vectores de fuerza hacia arriba y hacia delante, por lo tanto: 1º) la mandíbula no tiene posibilidades anatómicas para poder sostener en el tiempo una posición retruída y 2º) Cualquier maniobra clínica para retruír la mandíbula, para que sea efectiva, deberá contar con una previa relajación de los músculos masticadores. Trabajar en RC es trabajar en una posición de tensión ligamentosa y articular. La RC es un punto para buscar la posición terapéutica o una oclusión estable, indolora y confortable. La diferencia entre ambas suele ser de 1mm aproximadamente. No coinciden en ningún caso la RC y la MI (máxima intercuspidación), a veces parecen coincidir pero es más bien un problema de no relajar suficientemente la musculatura del paciente.

La MI es la única relación estable de la oclusión. En RC normalmente sólo contactan dos piezas dentales antagonistas y se ha propuesto en el pasado el

desgaste selectivo de ambas al considerarse “interferencias”, hoy en día esto es considerado iatrogenia, además al poco tiempo siempre habrá una nueva “interferencia” en RC.

A veces la discrepancia RC/MI es mayor del aceptado mm, en estos casos habrá que analizar la causa:

osteoartrosis de la ATM (degeneración), oclusión dentaria y el tener que aumentar la dimensión vertical (DV) para encontrar la RC hace que aumente también la distancia RC/MI.

Al realizar la férula de descarga el grosor mínimo de acrílico en zonas molares será de 2 mm, por motivos de

resistencia y desgaste. Para rehabilitar la DV perdida no existe un método que nos indique su posición exacta, estará determinada por las necesidades de la restauración. Los labios deben permanecer cómodamente en contacto sin contacto incisivo, que el paciente se mire al espejo y valore su estética facial. Para que quede registrada y sea repetible, inalterable y permita trabajar al laboratorio se ha de hacer una platina anterior, con la platina además se tomará un registro de mordida.

Para que quede registrada y sea repetible, inalterable y permita trabajar al laboratorio se ha de hacer una platina anterior, con la platina además se tomará un

registro de mordida.

En el articulador semiajustable trabajamos en oclusión terapéutica (posición en la que la musculatura y la ATM están relajados y estables en la futura relación interdental), no en RC, esto significa que la llave de mordida la obtendremos en oclusión terapéutica y no en céntrica. En cualquier tratamiento conocer la etiología del desgaste dentario y su prevención deberá ser lo primero a considerar. No hay reglas concretas, y la necesidad de un tratamiento debe establecerse después de haber considerado: el grado de desgaste en relación a la edad, la etiología, los síntomas y los deseos del paciente. En pacientes adolescentes o jóvenes hay que proceder con cautela ya que la longevidad de los tratamientos suele ser muy limitada. Una vez más es my importante la etiología y la prevención.

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En ocasiones es mejor no hacer nada ya que la atricción es un fenómeno muy lento. Pero una vez diagnosticado y buscado la etiología el tratamiento restaurador no tiene por qué esperar. Cambios bruscos en la dimensión vertical (rehabilitaciones completas) o en la oclusión (ortodoncia) no tienen ninguna repercusión en la patología bruxista, ni la aumenta ni la reduce. Un niño con un patrón de desgaste es un desafío y una oportunidad de prevenir riesgos en la dentición permanente. A veces un cambio en el estilo de vida (dieta: burbujas, excitantes, dieta blanda, televisión, whatsapp,….) corrige el hábito bruxista. El desgaste dentario es un proceso natural que normalmente no requiere tratamiento específico, incluso si este desgaste es severo no necesariamente requiere rehabilitación oral si la adaptación es buena. En el caso de que esté indicada la restauración hay tiempo suficiente para plantear el tratamiento cuidadosamente. Se ha demostrado que la compensación dentoalveolar podría causar que la DVO (dimensión vertical en oclusión) quedara relativamente constante, o aún incrementada a pesar del desgaste dental, esto significa que cualquier incremento de la DVO como parte de la restauración sería innecesario. Si se necesita una restauración hay que saber si el espacio para la restauración está disponible en la posición MI (máxima intercuspidación) y si la retención y la resistencia serán adecuadas. En prótesis fija es muy importante el diseño del tallado para aumentar la retención y disminuir el descementado. Parece que la técnica de endodoncia/perno es peor elección que un buen tallado. Hay que evitar ferulizaciones siempre que sea posible, con un pilar corto no está indicado añadir un pilar secundario, porque el descementado, roturas u otras vicisitudes serán igual de probables. No existen evidencias de que el uso de férulas de descarga en casos de desgaste severo en pacientes con prótesis fija haga mejorar el pronóstico de las restauraciones. En el caso de desgaste de dientes anteriores Dahl y cols. (Técnica de Dahl) han descrito una técnica que consiste en levantar la mordida en el sector anterior de forma que los sectores posteriores no contactan (premolares y molares), puede hacerse con una placa de Cr/Co (similar a un esquelético), con composite o con coronas provisionales. Al paso de 6 u 8 semanas se ha producido una sobreerupción molar de forma que nos queda una mordida abierta anterior, con lo que podemos poner coronas (lo ideal de oro/porcelana) o restauraciones anteriores y corregir el desgaste anterior. Con esta técnica hemos evitado tener que rehabilitar sectores posteriores con coronas (para amentar la dimensión vertical), y sólo las hemos empleado en el sector anterosuperior. El levante de mordida anterior será de 2 mm aproximadamente.

Algunos ejemplos de la técnica de Dahl (Google Schoolar).

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Cuando nos encontramos la dimensión vertical en oclusión (DVO) reducida debido al desgaste se recomienda generalmente que esta DVO se mantenga y no se modifique (además normalmente ocurre una sobre erupción compensatoria). Será mejor preservar la oclusión gastada del paciente, en ausencia de problemas funcionales, no es esencial incrementar la DVO según un estándar de normalidad preconcebido. Sin embargo, resulta necesario aumentar la DVO en aquellos casos en los que los problemas con el espacio interoclusal o la estética sean especialmente críticas, en estas dos circunstancias no se debe titubear ni vacilar e incrementar la DVO, además raramente ocurren problemas de adaptación a esta nueva DVO. En condiciones de alta carga las rehabilitaciones metal (lo ideal oro) porcelana o cerómero parecen ser las más seguras, pero no existe material que resista mucho tiempo. En niños se restaurará con empastes a base de resina (baja la sensibilidad y previene la pérdida de DVO), en vez de otro tipo de restauración más permanente, aunque sepamos que su éxito será a corto plazo. El bruxismo está considerado una contraindicación absoluta a la hora de colocar implantes dentales, por riesgo de fracaso a corto o medio plazo tanto de los implantes como de la prótesis implantosoportada. En caso de emplear implantes deberán de no tener excesivos voladizos, aliviados de oclusión y que sólo tengan contacto en MI (máxima intercuspidación), además cuantos más implantes se coloquen para soportar la prótesis mejor pronóstico. En desdentados totales se aconseja una prótesis cementada fija metal/porcelana en maxilar superior y en mandíbula una híbrida metal/resina. Aun que no existen evidencias científicas que relacionen causa efecto entre el bruxismo y el fracaso implantológico, a la hora de hacer una rehabilitación total con implantes todos los pacientes deberán ser tratados como bruxistas en potencia, ya que puede ser que ni ellos conozcan que lo son y que no haya signos clínicos que lo certifiquen. No está demostrado que una férula de descarga sea vital en estos pacientes, lo importante realmente es dar una buena oclusión. Cuando observamos desgaste en dientes naturales en varias piezas de ambos lados, hemos de reconstruir la guía canina, y después haremos la férula. Es mejor la guía canina que la función de grupo porque sólo se desgastan dos dientes y en la función de grupo al menos ocho. Las férulas de descarga son utilizadas por los pacientes de forma irregular (se quedan dormidos viendo la tele y no se la ponen o se les olvida, o les da vergüenza, …). Habitualmente el dentista tras hacer una rehabilitación al paciente le regala una férula de descarga para garantizarse que el tratamiento perdure pero este regalo no garantiza tal cosa ni que la vaya a usar, puede que hasta la use menos porque no la valorará. Es mejor otro “regalo” y que valore la importancia de su uso y aún así la usará irregularmente, de ahí la importancia de implementar una guía canina. Los requisitos de una férula de descarga van encaminados a buscar la comodidad del paciente y evitar la iatrogenia. Deber ser lisa (la mandíbula no quede atrapada), suave, pulida, sin movilidad, cómoda, con contacto con todos los antagonistas. Así mismo hay que buscar el equilibrio entre el espesor y la resistencia, a más espesor más incomodidad. Deberá ser fabricada empleando el articulador semiajustable.

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RECONSTRUCCIÓN DE LA GUÍA CANINA CON COMPOSITE.

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CONCLUSIONES: *Una de las patologías más poco estudiadas sin duda es el Bruxismo. *Es una de las patologías más frecuentes en la clínica dental. *Se desconoce su etiopatología. *Debería ser una asignatura independiente en la Universidad y no un subcapítulo que se estudia de soslayo. *Las férulas de descarga actúan sobre las consecuencias, no alivian el proceso ni actúan sobre su génesis. *Las férulas de descarga no curan el bruxismo. *Las interferencias oclusales (naturales o artificiales) mitigan los episodios. *El BS tiene su etiología en el SNC y el BV está asociado a factores emocionales, y ambos son distintos. *Son típicos del bruxismo la atricción y la abfracción dental. *El bruxismo de vigilia es muy importante pasarlo del nivel subconsciente al nivel consciente. * Ningún material restaurador hasta ahora da resultados satisfactorios a largo plazo. El material ideal es aquel que acompaña al desgaste fisiológico sin afectar al antagonista. * Trabajar en RC es trabajar en una posición de tensión ligamentosa y articular. * La MI es la única relación estable de la oclusión. * En cualquier tratamiento conocer la etiología del desgaste dentario y su prevención deberá ser lo primero a considerar. * En caso de emplear implantes deberán de no tener excesivos voladizos, aliviados de oclusión y que sólo tengan contacto en MI.

* En RC normalmente sólo contactan dos piezas dentales antagonistas y se ha propuesto en el pasado el desgaste selectivo de ambas al considerarse “interferencias”, hoy en día esto es considerado iatrogenia, además al poco tiempo siempre habrá una nueva “interferencia” en RC.

* La longevidad de los tratamientos puede ser muy limitada. * Una vez diagnosticado y buscado la etiología el tratamiento restaurador no tiene por qué esperar. Cambios

bruscos en la dimensión vertical (rehabilitaciones completas) o en la oclusión (ortodoncia) no tienen ninguna repercusión en la patología bruxista, ni la aumenta ni la reduce.

*Valorar la técnica de Dahl. * Cuando nos encontramos la dimensión vertical en oclusión (DVO) reducida debido al desgaste se

recomienda generalmente que esta DVO se mantenga y no se modifique, sólo la modificaremos y sin titubeos en casos críticos de estética y de desgaste severo, raramente ocurren problemas de adaptación a esta nueva DVO.

* Es mejor la guía canina que la función de grupo porque sólo se desgastan dos dientes y en la función de grupo al menos ocho.

*Las férulas de descarga son utilizadas por los pacientes de forma irregular.

BIBLIOGRAFÍA: *Biblioteca Nacional de Medicina Anglosajona NLM. *MeSH. *MEDLINE. *Bruxismo D.A. Paesani. *Google Schoolar.