Upload
dian-putra-pepi-lepsi
View
23
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
marasmus dengan kwarsiokor
Citation preview
BLANGKO PENILAIAN CASE ANALYSIS
Nama : Kelompok B Nama Pasien : An.I
NIM : Jenis kelamin : Laki-laki
Dosen Pembimbing : Umur : 7 bulan
Bagian : Anak Alamat : Jl Wonodri Semarang
Nama dokter : dr. T, Sp.A No. RM : 00123456
PROBLEM HYPOTHESISMECHAN
ISMMORE INFO
DON’T KNOW
LEARNING ISSUES
PROBLEM SOLVING
1. ANAMNESIS: Anamnesa dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu anak pada hari Senintanggal 9 Juli 2012 pukul 13.00 WIB di Ruang IGD Rumah Sakit
K eluhan U tama : diare
R iwayat P enyakit S ekarang : Saat masuk RS pasien datang
dengan keluhan diare selama 4 hari
4 hari SMRS pasien diare dg konsistensi tinja cair, berwarna kuning, bau tidak menyengat, lendir (-), darah (-) ampas (+),
DD : Diare, KoleraDisentri
Dx:Observasi dehidrasi
Di bawah tabel
Pemeriksaan penunjang :Tes darah rutin :
-Hemoglobin:10.1
-Tombosit: 261.000 m3
-Leu : 13.900-Eritrosit: 3.6.106 ml
-LED : normal-Dif. Count : 100 %-Eusinofil: 0 %-Basofil: 0%-Monosit:2%limfosit: 30%
1. Patofisiologi diare
2. Klasifikasi derajat dehidrasi
Di bawah tabel
Decision Making:An.I, laki-laki, 7 bulan dibawa ke RS dengan keluhan diare selama 4 hari.
R iwayat P enyakit S ekarang : Saat masuk RS pasien
datang dengan keluhan diare selama 4 hari
4 hari SMRS pasien diare dg konsistensi tinja cair, berwarna kuning, bau tidak menyengat, lendir (-), darah (-), tinja keluar dg mengucur. Pasien diare 4-6 x/hari dg jumlah ¼ gelas, mual (-), muntah (-),
tinja keluar dg mengucur. Pasien diare 4-6 x/hari dg jumlah ¼ gelas, mual (-), muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun, kejang (-).
2 hari SMRS pasien mengalami keluhan diare dg konsistensi cair, berwarna kuning, bau tidak menyangat, lendir(-), darah (-), ampas (+), tinja keluar dg mengucur. Pasien diare 5-10x/hari dg jumlah ½ gelas tiap kali diare, mual (-), muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun, kejang (-), BAK berkurang .
Pada saat masukRS pasien tampak lemas, mengantuk, dan sudah BAB selama 3 kali dg konsistensi cair,berwarna kuning, bau tidak menyangat, lendir (-), darah(-), ampas (+), nafsu makan berkurang, mual muntah (-), demam (-).
R iwayat P enyakit D ahulu : Alergi : disangkal Diare : (+) usia 3 bl
Tes tinja -Makro: warna kuning, bau tidak menyengat, darah (-), lendir (-), ampar (-),buih (-)
-Micros: darah(-), bakteri +2, cacing(-), amoeba(-), lemak +1, KH +1, protein (-), eritrosit(-), lekosit (-).
Elektrolit:-Na:120 mmol/l-Kalium:2,7 mmol/l
-Klor:101 mmol/l-Kalsium:2,38 mmol/l
demam (-), nafsu makan menurun, kejang (-).
2 hari SMRS pasien mengalami keluhan diare dg konsistensi cair, berwarna kuning, bau tidak menyangat, lendir(-), darah (-), ampas (+), tinja keluar dg mengucur. Pasien diare 5-10x/hari dg jumlah ½ gelas tiap diare, mual (-), muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun, BAK berkurang.
Pada saat masukRS pasien tampak lemas, mengantuk, dan sudah BAB selama 3 kali dg konsistensi cair, berwarna kuning, bau tidak menyangat, lendir (-), darah(-), nafsu makan berkurang, mual (-), muntah (-), demam (-).
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat diare (+)
Riwayat Imunisasi
Demam : disangkal ISPA : (+) usia 4 bl Operasi : disangkal Trauma : disangkal Batuk lama : disangkal Kejang : disangkal Masuk RS : disangkal
R iwayat P enyakit Keluarga : Batuk lama : disangkal Diare : disangkal Diabetes M : disangkal Penyakit jantung : disangkal Hipertensi :
disangkal Hepatitis : disangkal
Riwayat kehamilan : An. I adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Selama hamil ibu tidak mengalami gangguan kesehatan. Pemeriksaan ANC 5 kali di bidan. Konsumsi jamu disangkal. Konsumsi vitamin dan kapsul penambah darah. Imunisasi TT 1 kali sebelum nikah dan 2 kali selama kehamilan
Imunisasi tidak lengkap
Pemeriksaan fisik Keadaan umum: tampak lemas, tampak sangat kurus. Kesadaran : somnolen
Vital sign: RR 30x/ menit, abdominal Nadi 120x/ menit, isi
tegangan cukup, regular Suhu aksila : 37,1oC
Status Gizi BB lahir : 3 kg BB sekarang : 3,3 kg PB lahir : 50 cm PB sekarang : 63 cm BB/U :-5,5 SD ( berat
badan sangat rendah/ Gizi Buruk)
TB/U :-2,4 SD ( panjang badan pendek/Pendek)
BB/TB: -4,5 SD ( sangat kurus)
Status internus Kulit: pucat (+), turgor kulit
Riwayat persalinan: Anak pertama berumur 3 tahun, ditolong bidan dan cukup bulan, lahir normal. Anak kedua persalinan normal, BBL 3 kg, panjang badan 50 cm cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis
Riwayat pasca persalinan: ibu tidak kontrol ke bidan lagi, anak tidak pernah periksa di Posyandu, tidak punya KMS
Riwayat imunisasi Imunisasi BCG dan hepatitis hanya 1 kali yaitu setelah lahirKesan: imunisasi dasar tidak lengkap.
Riwayat Gizi : Usia 0-1 bl anak mendapat ASI selama 1 bulan saja setelah lahir dg frekensi semau anak.Usia 1-6 bl anak diberikan susu formula, 2 x/ hari tidak selalu habis sebanyak 2 sdm dalam 60 cc air, bubur instan 1 sdm 2x/hari dan pisang kerok ½ pisang 1x/hari.
melambat Kepala: UUB sangat
cekung Rambut : tipis, kemerahan,
mudah dicabut Mata: air mata berkurang.
mata cekung Mulut: bibir kering (+)
Abdomen: Pa: turgor kulit melambat,
Ins: bentuk cekung, gambaran usus tampak/ darm countour (+)
Ekstremitas :Superior Muscle wasting (+/+)Crazy pavement dermatosis (+/+)
InferiorOedem (+/+) non pitting Muscle wasting (+/+)Crazy pavement dermatosis (+/+)Baggy pany (+)
6-7 bl diberi nasi tim tanpa sayur dan lauk ½ mangkuk 2x/hari tidak habis.Kesan: kualitas dan kuantitias makanan kurang.
Riwayat tumbuh kembang:Pertmbuhan
BB Lahir : 3 kg
BB Sekarang : 3,3 kg
PB Lahir : 50 cm
PB Sekarang : 63 cm
BB/U : -5,5 SD ( berat badan
sangat rendah/ Gizi Buruk)
TB/U : -2,4 SD ( panjang badan
pendek/Pendek)
BB/TB : -4,5 SD ( sangat kurus)
Kesan : pertumbuhan anak tidak
sesuai dengan umur
Perkembangan
Senyum spontan : 2 bulan Miring : 5 bulan Tengkurap : 6 bulan Mengucapkan “bapa”: 7 bulan Duduk : belum bisa
Pemeriksaan Penunjang:Tes darah rutin :o Hb anemia
Tes tinja mikros o Micros: bakteri +2,
Elektrolit:o Hiponatremi
o Hipokalemi
o Hipokalsemi
Diagnosis Diffential : Diare, KoleraDisentri
Diagnosis :Diare ed causa marasmus kwashiorkor
Treatment 1) Observasi diare2) Observasi gizi buruk anak
Prognosa Quo ad vitam: ad bonam Quo ad sanam: ad bonam Quo ad fungsionam ad
bonam
Kesan: perkembangan sesuai dengan umur
Riwayat sosial ekonomiAyah penderitan bekerja sebagai tukang jam, ibu tidak bekerja dan menanggung 2 orang anak, penghasilan tidak menentu. Pengobatan di tanggung JamkesmasKesan : sosial ekonomi kurang
Riwayat LingkunganSumber air menggunakan air PAM. Untuk kebutuhan sehari-hari air dimasak terlebih dahulu. Memiliki kamar mandi sendiri. Dalam penyajian susu dengan dot/botol, sebelumnya di rebus terlebih dahulu dan cuci tangan.
2. PEMERIKSAAN FISIK:Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin tanggal 9 Juli 2012 pukul 14.00 WIBKeadaan umum: tampak lemas, tampak sangat kurus. Kesadaran : somnolen
Vital sign: RR 30x/ menit, abdominal Nadi 120x/ menit, isi tegangan
cukup, regular Suhu aksila : 37,1oC
Status internus Kulit: pucat (+), turgor kulit
melambat Kepala: messosefal, UUB sangat
cekung, lingkar kepala 39 cm Rambut : tipis, kemerahan, mudah
dicabut Mata: pupil isokor dengan
diameter 3mm, konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), air mata berkurang (-), mata cekung (+/+)
Hidung: deformitas (-) secret (-), mukosa hiperemis (-), cuping hidung (-), konka hiperemis (-)
Telinga: discharge (-), aurikula hiperemis (-), membrane timpani intak
Mulut: bibir sianosis (-), lidah kotor (-), bibir kering (+)
Tenggorok: T 1-1, hiperemis (-), kripte melebar (-), detritus (-), pseudomembran (-), faring hiperemis (-), jaringan granulose
pada faring (-) Leher: bentuk simetris, deviasi
trakea (-), warna kulit sama dengan sekitar, pembesaran kelenjar limfe (-),
PARUBentuk normal, gerakan statis dinamis simetris, warna kulit sesuai dengan warna kulit sekitar, otot bantuan nafas tidak tampak.
Paru Depan Ins: gerakan dada simetris statis
dinamis, retraksi (-),tdk tampak otot bantu pernapasan.
Pal: stem fremitus sulit dinilai Perk: sonor seluruh lapang paru Aus: suara dasar vesikuler, suara
ronchi (-/-), wheezing (-/-)Kesan : dalam batas normal
Paru BelakangTidak dilakukan
JANTUNG: Ins: ictus cordis tak tampak, Pal: ictus cordis teraba di SIC V
LMCS, tidak melebar, tidak kuat
angkat Perk:
batas sinistra: SIC V LMCS, batas dextra SIC V LPSD,batas superior: SIC II LPSS
Ausk: Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada suara jantung tambahan
Kesan: Konfigurasi jantung dalam batas normal
ABDOMEN: Ins: bentuk cekung, warna sesuai
dengan kulit sekitar, spider navy (-) umbilikus tidak menonjol, gambaran usus tampak/ darm countour (+).
Au: bunyi peristaltik 8x/menit Pe: timpani di seluruh lapangan
abdomen, pekak sisi (+), pekak alih (-),pekak hepar (-)
Pa: nyeri tekan (-), turgor kulit melambat, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, lien tidak teraba, defance muscular(-)
Genitalia: Laki-laki dalam batas normal,
belum di sirkumsisi, testis sudah
turun, phimosis (-)
Ektremitas :Superior Akral dingin (-/-) Oedem (-/-)Sianosis (-/-)Muscle wasting (+/+)Crazy pavement dermatosis (+/+)
InferiorAkral dingin (-/-) Oedem (+/+) non pitting pada saat di tekan Sianosis (-/-)Muscle wasting (+/+)Crazy pavement dermatosis (+/+)Baggy pany (+)
PATOFISIOLOGI DIARE
KLASIFIKASI DERAJAT DEHIDRASI
Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan :
a) KEHILANGAN BERAT BADAN
Lambung(Vibrio cholerae, E.
coli patogen)Duodenum
meransang sekresi cairan usus, menghambat absobsi
tampa menimbulkan kerusakan sel epitel tersebut
DIARE
volume usus
dinding usus teregang
a) Dehidrasi ringan : bila terjadi penurunan berat badan 2 ½ - 5%
b) Dehidrasi sedang : bila terjadi penurunan berat badan 5 – 10%
c) Dehidrasi berat : bila terjadi penurunan berat badan > 10%
b) SKOR MAURICE KING
Bagian tubuhyang diperiksa
Nilai gejala yang ditemukan0 1 2
Keadaan umum Sehat Gelisah,cengeng,apatis,ngantuk Mengigau, koma atau syokKekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurangMata Normal Sedikit cekung Sangat cekungUbun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekungMulut Normal Kering Kering dan sianosisDenyut naddi/menit Kuat> 120 Sedang (120-140) Lebih dari 140
Catatan :
Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut “dicubit” selama 30 – 60 detik, kemudian dilepas. Jika kulit kembali normal dalam
waktu :
o 2 – 5 detik : turgor agak kurang dehidrasi ringan)
o 5 – 10 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang)
o > 10 detik : turgor sangat kurang (dehidrasi berat)
Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditentukan derajat dehidrasi :
o Skor 0 – 2 : dehidrasi ringan
o Skor 3 – 6 : dehidrasi sedang
o Skor > 7 : dehidrasi berat
c) MENURUT TONISITAS DARAH,
1. Dehidrasi isotonik : bila kadar Na dalam plasma antara 131 –150 mEq/L
2. Dehidrasi hipotonik : bila kadar Na < 131 mEq/L
3. Dehidrasi hipertonik : bila kadar Na > 150 mEq/L
d) MENURUT MTBS (Managemen Terpadu Balita Sakit)
GEJALA KLASIFIKASITerdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut :
o Letargis atau tidak sadar
o Mata cekung
o Tidak bisa minum atau malas minum
o Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat
DIARE DEHIDRASI BERAT
Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut :o Gelisah, rewel/marah
o Mata cekung
o Haus, minum dengan lahap
o Cubitan kulit perut kembalinya lambat
DIARE DEHIDRASIRINGAN/SEDANG
Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikansebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang
DIARE TANPADEHIDRASI