IDENTITAS PASIENNama

: Ny. SUsia

:50 Tahun

Alamat

: Jl. Mekar Indah , Cibiru Kab. BandungPekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agam

: Islam

Status

: Menikah

No.RM

: 63-10-55Tanggal Pemeriksaan: 20 April 2015

HARI PERTAMA : 7 April 2015

AnamnesisKeluhan Utama: nyeri ulu hati sejak 2 minggu yang lalu Riwayat Penyakit: keluar BAB kehitaman sejak 3 hari SMRS, nyeri ulu hati disertai perut terasa melilitStatus Generalis

Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tanda VitalTekanan Darah

: 110 / 80 mmHg

Nadi

: 88 x / menit

Suhu

: 37,0C

Pernafasan

: 20 x / menitHead to Toe

Kulit

: Edema (-), Erythema (-)

Kepala

: Normocephal

Mata

: Simetris, pupil isokor

Conjuctiva : anemis (+), Skera : ikterus (-)Leher

: Simetris, Pembesaran KGB (-)

Thorax

: Simetris,

Jantung : BJ S1-S2 murni, regular, M(-), G(-)

Paru : VBS ka=ki, Wh(-), Rh(-)

Abdomen

: Datar, lembut, BU (+),

Hepar: Pembesaran (-)

Lien: Pembesaran (-)

Ekstremitas

: Atas : Simetris, Edema (-), Erythema (-)

Bawah: Simetris, Edema (-), Erythema (-)

Diagnosa

Perdarahan SMBA + AnemiaRencana Pengelolaan

Infus Elektrolit 1,5 l /jamHARI KEDUA : 8 April 2015

Anamnesis Utama

Nyeri ulu hati sejak 2minggu yang laluAnamnesis Khusus

Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati disertai terasa melilit sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, tidak menjalar, dan terasa nyeri saat saat belum makan maupun saat makan, dan juga nyeri pada malam hari sampai terbangun saat tidur. Keluar BAB kehitaman sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah 5 kali dalam sehari dan juga pusing, tanpa disertai demam. Riwayat Penyakit

Pasien memiliki riwayat penyakit maag yang sudah berlangsung bertahun-tahun. Pasein tidak mengeluhakan adanya diare, kesulitan buang air besar, dan juga keluhan buang kecil.

Tidak ada riwayat penggunaan obat-obat dalam waktu yang lama, riwayat penyakit kuning ataupun penyakit hati

Status Generalis

Keadaan Umum

: Sakit Sedang, tampak lemasKesadaran

: Composmentis

Tanda Vital

Tekanan Darah

: 120 / 80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit, reguler, equal, isi cukupSuhu

: 37,1C

Pernafasan

: 20 x / menit

Head to Toe

Kulit

: Erythema (-), Lesi (-)Mata

: Simetris, pupil isokor

Conjungtiva Anemis +/+. Sclera Icteric -/-

Leher

: Simetris

KGB: pembesaran KGB (-)Pembesaran kelenjar tiroid (-) Retraksi suprasternal (-) Tidak ada deviasi tracheaAxilla

: Pembesaran KGB (-), Nyeri Tekan (-)

Thorax

: Inspeksi: Simetris, Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Tactile fremitus ka=ki

Perkusi: Bunyi sonor pada semua lapang paru

Aukskultasi :

Jantung : BJ S1-S2 murni, regular, M(-), G(-)

Paru : VBS ka=ki, Wh(-), Rh(-)

Abdomen

: Inspeksi: Benjolan (-), Pergerakan usus tidak

Tampak

Palpasi : Nyeri Tekan (+), Massa (-), Murphy sign (-)

Hepar

: Pembesaran (-)

Lien

: Pembesaran (-)

Ginjal

: Pembesaran (-)

Bladder: Pembesaran (-)

Perkusi : Pekak samping (-), Pekak pindah (-)

Ketuk CVA (-)

Aukskultasi: BU (+)

Ekstremitas

: Atas : Simetris, Edema (-), Erythema (-), Lesi (-),

Deformitas (-), Capillary Refil < 2 detik

Bawah: Simetris, Edema (-), Erythema (-), Lesi (-),

Deformitas (-), Capillary Refil < 2 detikDiagnosis BandingPerdarahan SMBA + AnemiaPerdarahan SMBA ec. Susp Ulcus Peptic + AnemiaUsulan PemeriksaanDarah rutin : Hb, Leukosit, Trombosit, Ht

Fungsi Liver

USG

Upper GI Endoscopy

Feses

Hasil Pemeriksaan Hematologi (19-04-2015) Hb

: 8,6 gr/dl () Leukosit : 8.500 sel/uL Ht

: 29.5 % () Trombosit: 712.000 () Kimia Darah ( 19-04-2015) AST (SGOT)

= 12 U/L ALT (SGPT)

= 5 U/L Glukosa Darah Sewaktu= 115 mg/dL Ureum

= 26 mg/dL

Kreatinin

= 0,9 mg/dL

Cell Counter (20-04-2015)

Hb

: 8 gr/dL () Ht

: 27,2 % () Leukosit

: 6400 sel /uL

Trombosit

: 660.000 ()

HbsAgRPHA

: negatif

AST (SGOT)

: 11

ALT (SGPT)

: 4

Gula Darah Sewaktu

:107 mg/dL () Feses (20-04-2015)

Darah samar

: Positif

Feses Rutin

Makroskopis Feses

Warna

: Hijau

Konsistensi: Cair

Darah

: Positif

Lendir

: Positif Mikroskopik Eritrosit: 3-5

Leukosit: 0-2

Telur cacing: negatif

Amoeba: negatif

Serat otot: negatif

Serat Tumbuhan : negatif

Lain-lain: positif BakteriDiagnosis KerjaPerdarahan SMBA +AnemiaPenatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien Ny,S sebagai berikut

Non medikamentosa

Istirahat : Bed Rest

Diet Makanan : makanan rendah serat, bubur saring

Medikamentosa

Cairan IV

Pumpicel 2x1 amp

Ranitidin 1amp

Ondacentron 1amp

Ketorolac 1amp

Oral

Sysmuco 3x1tab

Inpepsa 4x10 cc

Acpul spf 3x1 tab Musyn syr 10cc

Domperidone syr 3x10cc

PrognosisQuo Ad Vitam

: Dubia Ad Bonam

Quo Ad Functionam: Dubia Ad Bonam