STATUS PASIEN

Masuk Poli Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Dr. H. Abdul Moeloek :

Tanggal 15 Februari 2016.

MR : 427947

I. IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Ny. P

Usia : 60 tahun

JenisKelamin : Perempuan

Alamat : Tanjung Karang

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Menikah

SukuBangsa : Lampung

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Timbul bercak-bercak kemerahan pada seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu

Keluhan Tambahan:

Gatal, bersisik tebal, dan berlapis-lapis berwarna putih.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien datang ke Poliklinik Kulit Kelamin RSUD Abdul Moeloek diantar oleh

keponakannya dengan keluhan timbul bercak-bercak kemerahan disertai gatal

di kedua lengan, kedua tungkai, wajah, dan badan sejak 2 hari yang lalu.

Pasien mengatakan awalnya bercak timbul pada lengan, kemudian semakin

lama semakin besar hingga berukuran sebesar uang coin 100 rupiah. Bercak

kemerahan kemudian dirasakan menyebar ke siku, punggung, pinggang,

badan bagian depan, lutut, kedua tungkai, wajah, serta kulit kepala. Bercak

kemerahan dirasakan sangat gatal, disertai sisik kasar yang berlapis-lapis

1

berwarna putih. Pasien mengatakan sering menggaruk bagian yang terdapat

bercak kemerahan bersisik tersebut, dan semakin digaruk bercak semakin

terasa melebar dan terjadi perlukaan pada lengan kanan serta tungkai. Pasien

mengatakan gatal dirasakan lebih hebat pada kedua lengan bawah dan kedua

tungkai, pasien mengatakan keluhan gatal dirasakan sepanjang hari, dan

dipengaruhi oleh stres. Pasien mengatakan terdapat penyakit serupa

sebelumnya, penyakit serupa dalam keluarga disangkal, alergi makanan

disangkal.

Riwayat Pengobatan yang Pernah Didapat :

Pengobatan dari dokter berupa obat minum dan salep yang tidak diketahui

jenisnya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien sering mengalami keluhan yang sama sejak pasien berusia 30 tahun dan

bersifat hilang timbul. Pasien sudah berobat ke PUSKESMAS, berobat

alternatif, dan pernah berobat ke dokter spesialis kulit. Pasien mengatakan

keluhan pernah sembuh total pada ±3 bulan yang lalu, setelah pasien berobat

ke dokter spesialis kulit. Pasien mengatakan diberikan obat berupa salep dan

obat minum yang dikonsumsi dua kali sehari, namun pasien lupa nama salep

dan obatnya. Keluhan dirasakan timbul terutama saat pasien stress ataupun

banyak pikiran.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

GCS : E4 V5 M6

Vital sign

Tekanan darah : - mmHg

2

Nadi : 84 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : -

Gizi : cukup

Kepala : Dalam batas normal

Thorax : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

KGB : tidak ada pembesaran KGB

IV. STATUS DERMATOLOGIS

Lokasi:

Regio ekstremitas superior pars flexor et ekstensor dextra et sinistra,

Regio cruris inferior pars ekstensor dekstra et sinistra

Regio abdomen

Regio lumbosacral

Inspeksi:

Plak eritomatosa ukuran numular hingga plakat, multiple, anular dan

reguler, sirkumkrip, disertai dengan skuama berlapis – lapis diatasnya

Skuama halus, ukuran numular, anular, multiple, regular dan

sirkumskrip.

UKURAN LESI KONFIGURASI E.F PRIMER E.F SEKUNDER E.F KHUSUS

Pungtata Soliter Linier Macula Krusta Komedo

Milier Multipel Anuler Papula Erosi Terowongan

Guttata Gyrate Vesikel Ekskoriasi Purpura

Lentikuler Diskret Kribiformis Pustule Ulkus Eksantema

Numularis Konfluen Arsiner Bula Skuama Milia

Plakat Nodulus Likenifikasi

Plak Vegetasi

Urtikaria Sikatriks

Kista Abses

3

Tumor

Pacth

Tes manipulasi : tidak dilakukan

4

V. LABORATORIUM

Tidak dilakukan

VI. RESUME

Ny. P, 60 tahun, datang dengan keluhan timbul bercak-bercak kemerahan

disertai gatal di kedua lengan, kedua tungkai, wajah, dan badan sejak 2

hari yang lalu. Awalnya timbul pada lengan, kemudian menyebar ke

seluruh tubuh, dan semakin lama semakin besar ketika digaruk hingga

berukuran sebesar uang coin 100 rupiah disertai beberapa perlukaan.

Bercak kemerahan dirasakan sangat gatal, disertai sisik kasar yang

berlapis-lapis berwarna putih. Pasien mengatakan gatal dirasakan lebih

hebat pada kedua lengan bawah dan kedua tungkai, keluhan gatal

dirasakan sepanjang hari, dan dipengaruhi oleh stres. Pasien mengatakan

5

terdapat penyakit serupa sebelumnya sejak 30 tahun yang lalu, hilang

timbul, penyakit serupa dalam keluarga disangkal, alergi makanan

disangkal.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Psoriasis

2. Dermatitis Seboroik

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Psoriasis

IX. PENATALAKSANAAN

Umum

• Edukasi kepada pasien tentang penyakitnya yang bersifat residif dan

menahun

• Edukasi pasien untuk menghindari menyentuh atau menggaruk lesi

• Istirahat cukup

• Menghindari faktor pencetus seperti stress

• Kontrol ulang jika obat sudah habis untuk mengevaluasi pengobatan.

Khusus

• Kortikosteroid topikal ( dioleskan 2 x/ hari pada bagian kulit yang

gatal)

• Prednison 30 mg per hari

• Cetirizine 1 x10 mg tablet per hari jika gatal

6

X. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan fenomena tetesan lilin

Pemeriksaan Auspitz

Pemeriksaan Kobner

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

7