Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
RAPORT ANUAL PRIVIND SIGURANȚA 2017
București, 2018
2
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
MESAJUL DIRECTORULUI GENERAL ......................................................... 3
SUMAR EXECUTIV ......................................................................................... 4
INTRODUCERE............................................................................................... 6
PREZENTARE GENERALĂ ........................................................................... 7
TRANSPORT AERIAN COMERCIAL ............................................................. 8
AVIAȚIE GENERALĂ ȘI LUCRU AERIAN ................................................... 15
AERODROMURI ........................................................................................... 20
MANAGEMENTUL TRAFICULUI AERIAN ................................................... 23
RECOMANDĂRI DE SIGURANȚĂ ............................................................... 30
ANEXA I – DEFINIȚII ȘI ACRONIME ............................................................ 42
3
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
MESAJUL DIRECTORULUI GENERAL
Centrul de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (CIAS), în
calitate de unică autoritate de investigații privind siguranța aviației civile din România,
într-un domeniu aflat în continuă dezvoltare și cu suficiente provocări, dorește să
depășească stadiul de organism tehnic de investigație a evenimentelor de aviație civilă
și să dezvolte un rol proactiv prin implementarea unei componente de analiză a
evenimentelor notificate, diseminare a informațiilor și sprijin în implementarea
conceptului “Just Culture” în domeniul aviației civile. Prin această nouă atitudine,
instituția noastră va veni în întâmpinarea atât a operatorilor aerieni, agenților
aeronautici și personalului calificat pentru desfășurarea zborurilor într-un mediu
crescut de siguranță, cât și a beneficiarilor direcți, pasagerii, în special, prin creșterea
încrederii în transportul aerian.
Scopul final al activității CIAS este acela de a analiza cât mai eficient și
profesionist evenimentele din domeniul aeronautic civil, de a reacționa cât mai rapid
prin rapoarte și studii în domeniul său de competență, totul în scopul menținerii unui
climat de încredere în aviația civilă și pentru îmbunătățirea siguranței zborurilor în
România.
În calitate de Director General al Centrului de Investigații și Analiză pentru
Siguranța Aviației Civile, am onoarea de a vă prezenta Raportul Anual privind
Siguranța pentru anul 2017.
Acest raport are ca scop informarea publicului cu privire la nivelul general de
siguranță din aviația civilă din România și cuprinde toate evenimentele de aviație civilă
produse în perioada 1 ianuarie 2017 - 31 decembrie 2017.
DIRECTOR GENERAL
Constantin VOICU
4
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
SUMAR EXECUTIV
Raportul anual privind siguranța aviației civile este întocmit pentru a
informa publicul despre nivelul de siguranță din aviația civilă din România.
În anul 2017 au fost raportate către CIAS 2.095 de evenimente de aviație
civilă, din care 1.826 de evenimente operaționale și 269 de evenimente ATM
tehnice.
Din cele 1.826 de evenimente operaționale raportate, 1.394 s-au produs pe
teritoriul României. Celelalte 432 de evenimente produse în afara țării noastre au
fost raportate de operatori înregistrați în România sau au avut la bord pasageri
români. Din cele 269 de evenimente ATM tehnice, 3 evenimente s-au produs la
unități de trafic aerian aparținând altor state.
În tabelul ce urmează se poate observa distribuţia evenimentelor
operaționale, în funcţie de clasa de severitate.
Clasa de severitate Nr. evenimente
Accidente 12
Incidente grave 9
Incidente majore 3
Incidente semnificative 16
Incidente 99
Evenimente fără afectarea siguranţei 1.673
Evenimente raportabile unde nu a existat intenție de zbor 14
Total 1.826
Tabel 1. Distribuția evenimentelor operaționale în anul 2017, în funcție de severitate
În anul 2017 s-au înregistrat în baza de date a CIAS 12 accidente și 9
incidente grave de aviaţie civilă. Dintre acestea, 11 accidente și 8 incidente grave
s-au produs pe teritoriul României, mai jos fiind prezentată distribuţia acestora.
5
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
În reprezentarea grafică de mai jos nu a fost inclus un incident grav care
s-a produs în faza de croazieră.
În anul 2017, în condițiile unei creșteri semnificative a traficului aerian, au
fost raportate 1.648 de evenimente de aviaţie civilă produse în operaţiunile de
transport aerian comercial, în creștere cu 61,4% față de 2016. Foarte important
de precizat este faptul că acest nivel ridicat de raportare s-a înregistrat în
contextul transmiterii către CIAS a rapoartelor de eveniment exclusiv în format
electronic. Din punct de vedere al severităţii, au fost înregistrate 1.541 de
evenimente fără efect asupra siguranței, 87 de incidente, 3 incidente majore, 11
incidente semnificative și 6 incidente grave.
Referitor la operaţiunile de aviație generală şi lucru aerian, în anul 2017 au
fost raportate către CIAS un număr de 72 de evenimente. Dintre acestea, 42 au
fost clasificate ca fiind fără efect asupra siguranței, 9 ca incidente, 4 ca incidente
semnificative, 3 ca incidente grave, 12 ca accidente și 2 ca evenimente unde nu
a existat intenție de zbor.
În ceea ce privește managementul traficului aerian, în anul 2017 au fost
raportate 269 de evenimente ATM tehnice din care 183 au fost clasificate E – fără
efect asupra serviciilor ATM și 86 au fost clasificate C – servicii ATM sigure, dar
degradate.
Figura 1. Distribuția accidentelor și incidentelor grave produse pe teritoriul României
6
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
INTRODUCERE
SCOP
Prezentul raport are ca scop informarea publicului cu privire la nivelul general
de siguranță din aviația civilă din România și cuprinde toate evenimentele de aviație
civilă produse în perioada 1 ianuarie 2017 – 31 decembrie 2017.
Publicarea raportului anual este realizată în conformitate cu prevederile
Regulamentului (UE) nr. 996/2010 privind investigarea și prevenirea accidentelor și
incidentelor survenite în aviația civilă și ale Regulamentului (UE) nr. 376/2014 privind
raportarea, analiza și acțiunile subsecvente cu privire la evenimentele de aviație civilă.
Pentru a asigura încrederea în sistemul de raportare a evenimentelor de aviație
civilă, CIAS garantează că informațiile incluse în raportările evenimentelor de aviație
civilă sunt protejate în mod adecvat și nu sunt utilizate în alte scopuri decât pentru
menținerea sau îmbunătățirea siguranței aviației civile.
CONȚINUT
Prezentul raport anual privind siguranța conține 7 capitole și 2 anexe.
În Capitolul 2 este prezentată situația evenimentelor raportate pentru perioada
2016-2017. Analiza evenimentelor de aviație civilă produse în operațiunile de transport
aerian comercial în anul 2017 este prezentată în Capitolul 3. Evenimentele de aviație
civilă produse în operațiunile de aviație generală și lucru aerian sunt prezentate în
Capitolul 4. În Capitolul 5 sunt prezentate evenimente de aviație civilă ce privesc
siguranța pe aerodromuri. Evenimentele de aviație civilă asociate managementului
traficului aerian sunt prezentate în Capitolul 6. În Capitolul 7 sunt prezentate
recomandările de siguranță emise de CIAS în anul 2017.
Definițiile termenilor utilizați în prezentul raport și semnificațiile acronimelor sunt
prezentate în Anexa I, iar în Anexa II este prezentată lista figurilor și a tabelelor.
7
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
PREZENTARE GENERALĂ
În anul 2017 s-a înregistrat o creştere cu 36,84% a evenimentelor raportate,
pe fondul creșterii semnificative a traficului aerian comercial, precum și al
implementării sistemului de raportare electronică la principalii operatori aeronautici din
România. În graficul de mai jos este ilustrată evoluţia numărului evenimentelor
raportate în perioada 2013-2017.
Figure 2. Distribuţia evenimentelor raportate în perioada 2013-2017
De asemenea, în graficul de mai jos se poate observa distribuţia evenimentelor
operaționale produse în perioada 2016-2017, în funcţie de severitate.
Figura 3. Distribuţia evenimentelor operaționale produse în perioada 2016-2017, în funcţie de severitate
În anul 2017, s-au produs 11 accidente pe teritoriul României, 6 dintre acestea
fiind produse în operațiunile de aviaţie generală şi lucru aerian și implicând aeronave
private cu MTOW sub 2.250 kg, celelalte 5 accidente fiind produse în timpul unor
activităţi de zbor cu paraşuta sau parapanta.
1273 1320 13571532
2095
0
500
1000
1500
2000
2500
2013 2014 2015 2016 2017
Evenimente raportabile unde nu a
existat intenție de
zbor
Fără afectarea siguranței
IncidenteIncidente
semnificativeIncidentemajore
Incidentegrave
Accidente
2,016 7 1051 72 16 1 9 14
2,017 14 1673 99 16 3 9 12
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
8
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Pe parcursul anului 2017 au fost raportate şi înregistrate 1.648 de evenimente
de aviaţie civilă în operaţiunile de transport aerian comercial, din care 1.218 s-au
produs pe teritoriul României. Din punct de vedere al severităţii, au fost înregistrate
1.541 de evenimente fără efect asupra siguranței, 87 de incidente, 3 incidente majore,
11 incidente semnificative și 6 incidente grave.
Este necesară precizarea că acest capitol conține atât evenimente produse pe
teritoriul României, cât și evenimente produse în afara țării care au fost raportate de
operatori înregistrați în România, sau în care au fost implicate aeronave fabricate în
România.
TRANSPORT AERIAN COMERCIAL
9
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
În anul 2017 s-a înregistrat o creştere cu 61,4% față de 2016, a numărului
evenimentelor de aviaţie civilă în operaţiunile de transport aerian comercial.
În graficul următor se poate observa evoluția lunară a evenimentelor raportate,
fiind evidențiate clasele de severitate. Cele mai multe evenimente au fost raportate în
luna august, la fel ca în anul 2016, în timp ce în lunile ianuarie și februarie au fost
raportate cele mai puține evenimente.
Figura 4. Repartizarea lunară a claselor de evenimente, în funcție de severitate (2017)
În anul 2017 s-au înregistrat 6 incidente grave în operaţiunile de transport aerian
comercial, dintre care 5 s-au produs pe teritoriul României. Un incident grav s-a produs
în Republica Moldova, fiind implicat un operator român.
În data de 4 iunie 2017, după aterizarea pe pista RWY08 a Aeroportului Internațional
Chișinău, în procesul rulării, după intersecția TWY C1, o aeronavă tip ATR42-500 a
derapat în afara pistei. Efectuarea investigației privind siguranța aviației civile a
acestui incident grav a fost delegată de autoritatea de investigaţii privind siguranța
din Republica Moldova către Centrul de Investigații și Analiză privind Siguranța
Aviației Civile din România.
În data de 7 februarie 2017, o aeronavă Antonov AN-26 efectua o cursă cargo cu
plecare de pe Aeroportul Internațional Timișoara. După pornirea motoarelor, TWR
Timișoara a aprobat rularea aeronavei pentru pista în serviciu RWY 29 pe calea de
8974
105 113
143
122
184 191
153136
114 117
10
7
99
9
11
98
7
5 3
1
2
21
1
1
1
1
1
2
1
2
1
2 1
0
50
100
150
200
250
ian feb mar apr mai iun iul aug sep oct nov dec
Incidente semnificative
Incidente majore
Incidente grave
Incidente
Fără afectarea siguranței
10
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
rulaj M de pe platformă, apoi TWY C-L spre pistă. Aeronava a început rulajul pe
TWY M, iar la capatul platformei nu a urmat marcajul spre TWY C-L și a rulat drept,
depășind marcajul de delimitare a platformei, a trecut printre două balize marginale
şi a continuat rulajul pe o porţiune de iarbă de 10 metri, apoi pe vechea cale de rulaj
TWY F încă 30 de metri, după care s-a oprit. Cu ajutorul unui tractor s-a reuşit să
se răsucească aeronava spre platforma şi după pornirea motoarelor aeronava a
rulat înapoi pe platformă fără niciun fel de avarie.
În data de 22 iunie 2017, în jurul orei 17:54 UTC o aeronavă tip AIRBUS A321 a
început procedura de apropiere în vederea aterizării pentru pista 26R pe Aeroportul
Internațional “Henri Coandă” București-Otopeni. În ziua producerii evenimentului
pista 08L/26R avea pragul pistei 08L decalat din cauza unor lucrări de reparații ale
suprafeței betonate, în acest sens fiind în vigoare AIP Supplement 03/2017, care
intrase în vigoare în aceeași zi, începând cu ora 00:00. La ora 17:57 UTC, aeronava
a aterizat pe pista 26R și a început manevrele de frânare pentru reducerea vitezei.
Cu aproximativ 100 de metri înainte de pragul decalat al pistei 08L aeronava a frânat
puternic, a trecut peste balizajul luminos de sfârșit de pistă, apoi a continuat
frânarea încă aproximativ 100 de metri. După reducerea vitezei, aeronava a efectuat
o întorcere de 180 de grade, a rulat până la balizajul luminos peste care trecuse
anterior și a primit instrucțiuni pentru oprire de la TWR Otopeni, ulterior fiind tractată
la poziția de parcare. Aeronava nu a suferit avarii, iar din balizajul luminos de sfârșit
de pistă au fost distruse două lămpi.
În data de 17 iulie 2017, o aeronavă tip Antonov AN-26B, ce efectua o cursă cargo,
a fost implicată într-un incident grav pe Aeroportul Internațional Timișoara. La ora
20:32 LT, aeronava a început rulajul de la poziția de parcare către poziția de
așteptare pentru pista în serviciu 11, iar la ora 20:35 LT a primit autorizarea pentru
decolare. La scurt timp după ce aeronava a început rulajul pentru decolare, motorul
numărul 2 s-a oprit necomandat, fără alte indicații de funcționare anormală.
Comandantul echipajului a efectuat manevre pentru menținerea aeronavei pe
direcție, însă după ce a rulat aproximativ 200 de metri față de pragul pistei 11,
aceasta a virat spre dreapta și a ieșit circa 30 de metri pe suprafața înierbată din
banda de siguranță a pistei. Aeronava a revenit pe pistă utilizând mijloace proprii,
continuând rulajul până la platformă, parcând la poziția 13. Ulterior, aeronava a fost
11
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
repoziționată la poziția de parcare 9 în vederea efectuării unor teste funcționale
pentru motoare.
În data de 5 iulie 2017, o aeronavă tip BOEING 737 NG a decolat de pe aeroportul
Schonefeld din Berlin cu destinația Aeroportul Internațional “Henri Coandă”
București-Otopeni. În timpul apropierii inițiale, echipajul aeronavei a ascultat
informarea ATIS, informare care specifica faptul că pistele în uz 26L/26R sunt
contaminate cu apă, vântul din direcția 320º cu o intensitate de 12 kts, iar lungimea
pistei 26R/08L este redusă având capătul/pragul decalat cu 1.250 de metri. În zona
terminală de apropiere, luând legătura cu APP Bucureşti, echipajul aeronavei a
primit aprobarea pentru o apropiere ILS standard la pista 26R. Procedura de
apropiere ILS la pista 26R a decurs normal. În faza apropierii finale, TWR Otopeni
a informat echipajul aeronavei că direcția și intensitatea vântului
s-au modificat, respectiv din direcția 60º cu intensitatea de 10 kts. Odată cu
modificarea bruscă a condițiilor de vânt s-a declanșat și o aversă de ploaie
torențială. Aterizarea a avut loc normal în zona de touchdown a pistei. După
aterizare, echipajul a început frânarea aeronavei, dar nu a reușit să reducă viteza
de rulaj pentru a degaja pista pe TWY W și a continuat rulajul pe direcție depășind
capătul decalat al pistei cu aproximativ 100 de metri. În momentul depășirii acestuia,
aeronava a atins cu jamba dreaptă o baliză luminoasă supraterană.
În data de 10 august 2017, o aeronavă tip B737-400, ce efectua zborul pe ruta
LRBC-EGGW, a raportat depresurizare a cabinei, decizia comandantului fiind de a
reveni pe aeroportul de plecare, LRBC, aeronava aterizând în siguranţă.
Clasificarea raportărilor în una sau mai multe categorii de evenimente ajută la
identificarea problemelor privind siguranța aeriană și ne oferă o imagine solidă a
zonelor de risc și a tendințelor, făcând posibilă tratarea acestora în ordinea priorităților.
În graficul care urmează sunt prezentate principalele categorii de evenimente
raportate în anul 2017, în conformitate cu taxonomia ADREP, acestea reprezentând
aproximativ 92% din numărul total de evenimente de aviaţie civilă produse în
operaţiunile de transport aerian comercial.
12
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Figura 5. Principalele categorii de evenimente
Ca și în anii anteriori, cele mai multe evenimente raportate au fost încadrate în
categoria OTHR. Un număr semnificativ de evenimente încadrate în această categorie
sunt întreruperi de apropiere cauzate de vremea nefavorabilă sau apropiere
nestabilizată. Tot în această categorie sunt incluse şi coliziunile/proximele coliziuni
neconfirmate cu păsări sau animale. Din punct de vedere al severităţii, în această
categorie au fost incluse 6 incidente, 4 incidente semnificative şi 578 de evenimente
fără efect asupra siguranţei.
Următoarea categorie din punct de vedere al numarului de evenimente este
SCF-NP. În această categorie regăsim evenimentele legate de defecţiuni ale
componentelor/sistemelor aeronavei sau funcţionarea defectuoasă a acestora,
excluzând defecţiuni ale sistemului de propulsie. În anul 2017 au fost raportate 245
astfel de evenimente. Din acestea, 1 eveniment a fost clasificat ca incident grav, 1 ca
incident semnificativ, 36 ca incidente, restul de 207 fiind clasificate ca evenimente fără
efect asupra siguranţei.
Categoria BIRD conține coliziunile aeronavelor cu păsări şi proximele coliziuni
cu păsări. În anul 2017 au fost raportate 237 astfel de evenimente, din care 5 au fost
clasificate ca incidente și 232 ca evenimente fără efect asupra siguranţei.
Evenimentele de securitate a zborului, precum atacuri laser asupra aeronavelor
sau pasageri turbulenţi la bord sunt incluse în categoria SEC. În anul 2017 au fost
înregistrate 156 astfel de evenimente,152 fiind clasificate ca fiind fără efect asupra
siguranţei şi 4 ca incidente.
În categoria MED sunt cuprinse urgențele medicale. Majoritatea evenimentelor
din această categorie nu prezintă un risc pentru siguranţa aeronavei. În anul 2017
35
38
39
46
47
88
156
237
245
588
0 100 200 300 400 500 600 700
TURB
WILD
ARC
WSTRW
RAMP
MED
SEC
BIRD
SCF-NP
OTHR
13
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
au fost raportate 88 astfel de evenimente, din care un eveniment a fost clasificat ca
incident, restul fiind fără efect asupra siguranţei.
În anul 2017 au fost raportate 47 de evenimente încadrate în categoria RAMP,
unde sunt incluse operațiunile de deservire a aeronavelor la sol. Din punct de vedere
al severității 9 au fost încadrate ca incidente, iar 38 ca evenimente fără efect asupra
siguranţei.
Evenimentele cauzate de condiții meteorologice nefavorabile, precum fulgere,
ploaie abundentă, furtuni etc. sunt incluse în categoria WSTRW. În anul 2017 au fost
incluse în această categorie 46 astfel de evenimente, 44 fiind clasificate ca fiind fără
efect asupra siguranţei si 2 incidente.
În categoria ARC sunt incluse evenimente ce privesc contactul anormal cu pista
sau cu suprafața de aterizare în faza de aterizare sau decolare a aeronavei. În anul
2017 au fost raportate 39 astfel de evenimente, 4 fiind clasificate ca incidente și 35 ca
evenimente fără efect asupra siguranței.
În categoria WILD au fost incluse 38 de evenimente, toate fiind evenimente fără
efect asupra siguranței.
Categoria TURB include turbulențele în zbor, în anul 2017 fiind raportate 35
astfel de evenimente, toate fiind fără efect asupra siguranţei.
În graficul următor se poate observa distribuţia evenimentelor raportate în
funcție de faza de zbor la momentul producerii evenimentului.
Figura 6. Repartizarea evenimentelor în funcție de faza de zbor
Apropiere34.99%
Croazieră20.35%
Aterizare16.40%
Staționare8.38%
Decolare13.30%
Taxi6.38%
Remorcare0.18%
Apropiere
Croazieră
Aterizare
Staționare
Decolare
Taxi
Remorcare
14
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Cele mai multe evenimente raportate s-au produs în faza de apropiere (576 de
evenimente), mai mult de jumătate fiind întreruperi de apropiere, încadrate în categoria
OTHR. Tot în faza de apropiere regăsim și evenimente încadrate în categoriile SEC –
atacuri laser și BIRD – coliziuni sau proxime coliziuni cu păsări. Din numărul total de
evenimente produse în faza de apropiere, doar 15 sunt clasificate ca incidente și un
eveniment ca incident semnificativ, restul fiind considerate evenimente fără efect
asupra siguranței.
De asemenea, în faza de croazieră, se regăsesc 335 de evenimente, din care
un incident grav, 29 incidente, 8 incidente semnificative, 2 incidente majore şi 295
evenimente fără efect asupra siguranței.
Majoritatea aeronavelor care operează zboruri de transport aerian comercial în
România sunt din categoria de masă (MTOW) 27.000-279.000 kg. Mai jos este
reprezentată grafic o repartizare procentuală a evenimentelor, în funcție de categoria
de masă a aeronavelor.
Figura 7. Repartizarea evenimentelor în funcție de MTOW
90.66%
8.19%
0.67% 0.49%
27 001 to 272 000 kg
5 701 to 27 000 kg
< 5 700 kg
> 272 000 kg
15
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
În anul 2017 au fost raportate 72 de evenimente privind operațiunile de aviaţie
generală şi lucru aerian. Dintre acestea, 42 au fost clasificate ca fiind fără efect asupra
siguranței, 9 ca incidente, 4 incidente semnificative, 3 incidente grave, 12 accidente și
2 evenimente raportabile unde nu a existat intenție de zbor.
Figura 8. Repartizarea evenimentelor pe clase de severitate
12
39
4
42
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Accidente incidentegrave
Incidente Incidentesemnificative
Fără afectarea siguranței
Evenimente raportabile unde nu a
existat intenție de zbor
AVIAȚIE GENERALĂ ȘI LUCRU AERIAN
16
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
În ceea ce privește numărul de accidente și incidente grave, din cele 15
raportate în anul 2017, 14 au avut loc pe teritoriul României.
În graficul ce urmează se poate observa distribuţia accidentelor și incidentelor
grave din aviaţia generală şi lucru aerian, pe categorii de evenimente.
Figura 9. Accidente și incidente grave din aviația generală și lucru aerian pe categorii de evenimente
În categoria OTHR au fost incluse două accidente și un incident grav. În
incidentul grav inclus în această categorie a fost implicat un paramotor. În data de 9
aprilie 2017 a fost executat un zbor particular cu un paramotor în zona localității
Fundulea, în apropierea Lacului nr. 6. Zborul a fost efectuat deasupra solului, lacul
aflându-se în partea stângă a direcției de zbor. În momentul în care pilotul a decis
întoarcerea la locul de unde decolase, a efectuat virajul cu motoparapanta și astfel a
ajuns deasupra lacului. Din cauza estimării eronate a vitezei proprii de zbor și pe fondul
intensificării bruște a vântului, nu a mai putut controla corespunzător motoparapanta
și s-a prăbușit în lac.
Tot în această categorie regăsim un accident în care a fost implicată o
parapantă. În data de 22 mai 2017 parapanta a decolat de pe dealul Dezmir cu intenția
de a ateriza pe terenul de la baza dealului. Pe parcursul zborului a survolat curtea
Aeroclubului Cluj, dupa care a efectuat un viraj de 180 de grade la înălțime mică. Pe
parcursul virajului, parapanta a pierdut înălțime și s-a izbit de colțul nord-estic al
hangarului, la o înălțime de aproximativ 3 metri. În urma impactului cu hangarul și cu
solul, parapantistul a necesitat îngrijri medicale.
În data de 29 noiembrie 2017 în jurul orei 15:00, un elicopter AEROSPATIALE
AS350 a fost implicat într-un accident, pilotul privat executând un zbor privat autorizat
cu plan de zbor, accidentul fiind încadrat în categoria OTHR. Acesta a aterizat în zona
Muntele Mic pentru a inspecta vizual instalația de ski în execuție. La decolare, dupa
2
3
1
2 2
1 1
1
1
1
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
OTHR SCF-PP RE ARC LOC-I FUEL GTOW SCF-NP
17
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
pornire, a sesizat becul de avertizare “door” (ușă deschisă), a lăsat elicopterul pornit
și a coborât să siguranțeze ușa deschisă. După ce a coborât și a siguranțat ușa,
elicopterul s-a ridicat și s-a răsturnat, suferind avarii substanțiale. În urma
evenimentului nu au existat victime sau răniţi.
În categoria SCF-PP a fost inclus un accident în care a fost implicată o aeronavă
tip FK 9 MARK IV. În data de 19 august 2017, aeronava a decolat de pe un teren de
zbor aflat în zona localității Tătăruși din județul Iași, pentru a efectua zbor de agrement.
Imediat după desprinderea de sol, la o înălțime relativ mică, pilotul a introdus aeronava
într-un viraj pe stânga. În prima parte a virajului motorul aeronavei s-a oprit
necomandat. Din cauza înălțimii relativ mici și a poziției înclinate a aeronavei în
momentul opririi motorului, pilotul nu a mai putut redresa aeronava și nu a putut evita
impactul violent cu solul. În urma impactului cu solul pasagerul a supraviețuit, suferind
multiple leziuni, iar pilotul a fost proiectat în afara aeronavei, decedând. În urma
impactului, aeronava a fost avariată în totalitate.
În cel de-al doilea accident inclus în această categorie a fost implicată o
aeronavă ULM tip MAEFIN TOP FUN. În data de 9 decembrie 2017, după verificarea
aeronavei, a decolat și a efectuat 2,3 viraje la verticala aerodromului, după care, venind
la aterizare, pe pantă, s-au simțit ușoare trepidații, puterea motorului începând să
scadă, astfel încât nu s-a putut prinde pista și a aterizat pe un teren, la aproximativ 1
km de pragul pistei. Terenul fiind mai moale, s-a îndoit furca roții de bot și a atins solul
cu elicea care s-a rupt.
În data de 15 februarie 2017, o aeronavă tip YAK-52 a fost implicată într-un
accident încadrat în categoria SCF-PP în Belgia, cauzele producerii evenimentului
urmând a fi stabilite de autoritatea de investigații privind siguranța din Belgia.
În categoria RE au fost incluse un incident grav și un accident. În data de 19
iulie 2017, o aeronavă tip Diamond DA42 a fost implicată într-un incident grav, aceasta
decolând de pe Aeroportul Internațional Craiova în vederea executării unei misiuni de
fotogrametrie în zona orașului Petroșani. După un zbor de circa 4 ore, care s-a
desfășurat fără a prezenta vreun incident, pilotul a început executarea manevrelor de
aterizare. Astfel, la ora locală 10:37, aeronava a aterizat pe același aeroport de unde
decolase. Aterizarea a decurs normal, iar după luarea contactului cu pista aeronava a
rulat aproximativ 300 de metri, după care roata trenului de aterizare principal de pe
partea stângă s-a spart, ceea ce a făcut ca aeronava să vireze spre stânga. Pilotul a
18
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
efectuat manevre pentru menținerea aeronavei pe direcție, însă după ce a mai rulat
aproximativ 150 de metri, aceasta a ieșit circa 10 metri pe suprafața înierbată de lângă
pistă.
În accidentul inclus în aceasta categorie a fost implicată o aeronava tip
CESSNA T182 T. În data de 9 iunie 2017, la ora 12:15 UTC pilotul a aterizat pe pista
08R a Aerodromului Traian Dârjan. Din cauza pistei scurte și proaspăt curățată de
iarbă nu a reușit să frâneze în limitele ei, a ieșit în afara pistei și a oprit avionul într-un
șanț. Pilotul a oprit motorul și a ieșit nevătămat din aeronavă.
În categria ARC au fost incluse două accidente în care au fost implicate o
parașută și o parapantă. CIAS a fost notificat în data de 11 noiembrie 2017, despre
producerea unui eveniment de aviație civilă pe Aerodromul Clinceni din județul Ilfov,
în care a fost implicat un parașutist. Pe baza declarațiilor martorilor, se presupune că
parașutistul nu a apreciat corect înălțimea de ieșire din ultimul viraj efectuat înainte de
aterizare și a luat contact dur cu solul. În urma acestei aterizări dure, acesta a fost
rănit, dar a rămas conștient. Parașutistul a fost transportat la spital de echipajul de
prim ajutor sosit la locul evenimentului.
De asemenea, în data de 12 noiembrie 2017, CIAS a fost notificat despre
producerea unui eveniment de aviație civilă în zona localității Sânpetru din județul
Brașov, în care a fost implicat un parapantist. Din relatarea făcută de organele de
cercetare judiciară care au efectuat cercetarea la locul producerii evenimentului, a
reieșit că evenimentul s-a datorat unei erori de pilotare a parapantei. În urma impactului
cu solul, parapantistul a fost rănit, fiind transportal la spital pentru o evaluare medicală
completă.
În categoria LOC-I sunt incluse două accidente în care au fost implicate
parapante. În data de 30 august 2017, proprietarul parapantei tip UP - Makalu3 s-a
deplasat în localitatea Borșa din județul Maramureș pentru a efectua un zbor de
agrement. Acesta a luat telescaunul de la baza pârtiei Runc-Știol, apoi a urcat pe
platoul Știol, de unde a decolat. La un moment dat după lansare, în momentul efectuării
unui viraj la dreapta, pilotul parapantei a intrat într-o evoluție necontrolată din care nu
a mai putut ieși și s-a izbit cu solul. În urma impactului cu solul, pilotul a decedat.
De asemenea, tot în această categorie regăsim un alt accident produs în data
de 13 septembrie 2017, când o parapantă s-a prabușit în zona Gâdinți din județul
Neamt.
19
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
În data de 21 septembrie 2017, o aeronavă neînregistrată tip FLY SYNTHESIS
STORCH s-a prăbușit lângă Vîntu de Jos. Având în vedere faptul că a fost un
eveniment ilicit, acesta nu s-a investigat, evenimentul fiind încadrat în categoria FUEL.
În data de 30 aprilie 2017, la aerodromul "Kings Land" din localitatea Ineu, la
tractarea planorului D3954 de către mosor pentru decolare, la un moment dat s-a
întrerupt tractarea și planorul a aterizat forțat. Pilotul a ieșit din planor, în timp ce
pasagerul a rămas în planor și a fost scos de către personalul de pe ambulanță. S-au
produs avarii la trenul de aterizare, la coadă și la cupola carlingii. Accidentul a fost
încadrat în categoria GTOW.
Un incident grav a fost inclus în categria SCF-NP. În data de 24 august 2017,
în jurul orei 19:50 LT, o aeronavă tip TL-9 STAR a efectuat un tur de pistă pe
Aerodromul teritorial Ghimbav. După aterizarea pe pista 03 a aerodromului, pilotul a
intenționat să întoarcă aeronava și să ruleze spre poziția de parcare, moment în care
jamba de bot s-a secționat în două părți și s-a separat. Din cauza acestui lucru, elicea
aeronavei a intrat în contact direct cu solul, una dintre pale rupându-se. În urma
producerii acestui eveniment nu au existat victime.
În anul 2017, majoritatea evenimentelor din categoria de aviație generală și
lucru aerian s-au produs în faza de croazieră (în zbor). O distribuție procentuală a
evenimentelor în funcție de faza de zbor este redată în graficul de mai jos.
Figura 10. Distribuția în procente a evenimentelor din aviația generală și lucru aerian, în funcție de faza de
zbor
Apropiere12%
Croazieră29%
Aterizare
22%
Manevre în zbor la joasă înălţime
2%
Staționare9%
Decolare21%
Taxi5%
Apropiere
Croazieră
Aterizare
Manevre în zbor la joasă înălţime
Staționare
Decolare
Taxi
20
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Evenimentele de aviație civilă specifice aerodromurilor se împart în mai multe
subcategorii. Cel mai întâlnite sunt incursiunile la pistă ale aeronavelor, ale vehiculelor
ce se deplasează pe suprafața de mișcare, ale animalelor și ale persoanelor, ieșirea
din pistă a aeronavelor, coliziuni ale unei aeronave cu o altă aeronavă, persoană,
vehicul, obstacol, clădire, structură în timpul rulajului către și dinspre o pistă în serviciu,
coliziuni sau proxime coliziuni ale aeronavelor cu păsări și animale, evenimente
produse în timpul operațiunilor de deservire la sol a aeronavelor, dar și cele legate de
cedări ale balizajului, marcaje necorespunzătoare, obiecte străine pe pistă sau
nerespectarea regulamentelor de deplasare pe suprafața de mișcare.
Evaluarea și controlul evenimentelor de aviație civilă specifice aerodromurilor
necesită o deosebită atenție în contextul creșterii constante a traficului aerian în ultimii
ani și, implicit, a creșterii numărului de aeronave ce operează zilnic pe fiecare aeroport.
În anul 2017 s-a înregistrat un număr de 345 de evenimente raportate specifice
aerodromurilor, în creștere faţă de anul 2016. Din punct de vedere al severității, 337
de evenimente au fost clasificate fără efect asupra siguranței, 6 incidente, un
eveniment fără intenție de zbor și un accident. Accidentul s-a produs pe Aerodromul
AERODROMURI
21
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Ineu, fiind implicat un planor. În timpul tractării acestuia, s-a întrerupt tractarea şi
planorul a aterizat forţat.
Figura 11. Repartizarea lunară a evenimentelor raportate, produse pe aerodromurile din România
În anul 2017 au fost raportate către Centrul de Investigații și Analiză pentru
Siguranța Aviației Civile, 213 evenimente încadrate în categoria coliziuni ale
aeronavelor cu păsări (BIRD), acestea reprezentând mai mult de jumătate din totalul
evenimentelor specifice aerodromurilor. Două evenimente din această categorie au
fost clasificate ca incidente, restul fiind fără efect asupra siguranței.
Din punct de vedere al numărului de evenimente raportate, următoarea
categorie este ADRM, în aceasta fiind incluse evenimentele asociate cu pistele, căile
de rulare, platforma, zona de parcare a aeronavelor, clădirile, structurile, obstacolele,
balizajul, marcajele, procedurile și standardele unui aerodrom civil autorizat. În
această categorie au fost incluse 55 de evenimente, toate fiind clasificate ca
evenimente fără efect asupra siguranței.
În categoria WILD se regăsesc incursiuni cu animale la pistă. În anul 2017 au
fost raportate 47 de astfel de evenimente, toate fiind clasificate ca evenimente fără
efect asupra siguranței.
În categoria RAMP au fost incluse 23 de evenimente, din care 4 au fost
clasificate ca incidente.
În categoria RI au fost incluse trei evenimente fără afectarea siguranţei.
În categoriile GCOL, GTOW, ICE şi OTHR au fost incluse 4 evenimente.
915 16
9
3746
54 53
33 29
15211
1
1
1
11
1
1
0
10
20
30
40
50
60
ian feb mar apr mai iun iul aug sep oct nov dec
Accidente
Evenimente raportabile unde nu a existat intenție de zbor
Incidente
Fără afectarea siguranei
22
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Figura 12. Distribuția evenimentelor specifice aerodromurilor, pe categorii
În ceea ce privește locul producerii evenimentelor, cele mai multe, în număr de
159, s-au produs pe Aeroportul Internațional “Henri Coandă” Bucureşti-Otopeni,
acesta având un număr de mișcări de aeronave mult mai mare decât orice alt aeroport
din România. Pe Aeroportul Internațional Timișoara s-au produs 50 de evenimente
specifice aerodromurilor.
Figura 13. Repartizarea evenimentelor pe principalele aerodromuri din România
211
55 47
19 3 1 1
2
4
1 10
50
100
150
200
250
BIRD ADRM WILD RAMP RI GCOL GTOW ICE OTHR
AccidentEvenimente raportabile unde nu a existat intenție de zborIncidentFără afectarea siguranței
156
50 39 3014 11 11 9 7 5
3
1
10
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Accident
Evenimente raportabile unde nu a existat intenție de zbor
Incident
Fără afectarea siguranței
23
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Acest capitol reprezintă o sinteză a datelor privind siguranța sistemului de
Management al Traficului Aerian (ATM) și cuprinde toate evenimentele ATM produse
în anul 2017 în FIR București.
CIAS fiind organismul responsabil pentru colectarea, prelucrarea, evaluarea și
stocarea în baza de date unică la nivel național a datelor privind siguranța și analiza
evenimentelor de aviație civilă, asigură raportarea catre EUROCONTROL a datelor
solicitate prin intermediul mecanismului de raportare Annual Summary Template, în
termenele stabilite.
Mecanismul actual în vigoare privind colectarea datelor de siguranță va fi
păstrat până la sfârșitul perioadei de referință RP2 2015-2019, cu perspectiva
eliminării treptate de la începutul perioadei de referință RP3 2020-2024. Activitățile
legate în prezent de calitatea datelor și optimizarea raportării AST sunt redirecționate
către sprijinirea îmbunătățirii calității și completitudinii datelor în Fișierul European
Centralizat.
MANAGEMENTUL TRAFICULUI AERIAN
24
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Regulamentul de punere în aplicare (UE) nr. 390/2013 al Comisiei din 3 mai
2013 de instituire a unui sistem de performanță pentru serviciile de navigație aeriană
și pentru funcțiile de rețea stabilește planul de performanță pentru serviciile de
navigație aeriană și funcțiile rețelelor ATM si definește perioada de referință RP2 2015-
2019 privind raportarea aplicării metodologiei de analiză a riscului RAT.
Țintele de performanță la nivelul Uniunii Europene, adoptate de către Comisia
Europeană pentru perioada de referință RP2 sunt prezentate în Tabelul 2.
Aplicarea metodologiei RAT pentru evaluarea severităţii
Componenta Ground
(la nivelul ANSP)
2015 2016 2017 2018 2019
Obiective la nivel UE
SMI ≥80% 100%
RI ≥80% 100%
ATM-S ≥80% 100%
Componenta Overall/
(la nivel național)
2015 2016 2017 2018 2019
Obiective la nivel UE
SMI ≥80% ≥80% ≥80%
RI ≥80% ≥80% ≥80%
ATM-S ≥80% 100%
Tabel 2. Obiectivele de performanță pentru perioada de referință RP2
Raportarea evaluării componentei ATM Overall folosind metodologia de analiză
a riscului RAT, efectuată de CIAS, pentru evenimentele care se încadrează în cele trei
categorii cu obiective de performanță SMI, RI și ATM specific, este ilustrată în tabelul
următor:
Evenimente Total Evaluate folosind metodologia RAT Grad de realizare
ATM Specifice 254 254 100%
SMI 10 10 100%
RI 3 3 100%
Tabel 3. Rezultatele aplicării metodologiei RAT pentru anul 2017
Rezultatele evaluării se încadrează în țintele stabilite la nivel European, fiind
înregistrate și în baza de date unică la nivel național.
25
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Clasificarea severității evenimentelor ATM operaționale
Categoriile de interes ale evenimentelor ATM operaționale înregistrate la nivel
european, sunt reprezentate de încălcările eșalonării minime (SMI), incursiunile la
pistă (RI), pătrunderile neautorizate în spațiul aerian controlat (UPA) și devierile
aeronavelor de la autorizările ATC (CLR) care pot conduce la o evenimente de tip level
bust (LB).
În spațiul aerian al României, la nivelul anului 2017 s-au produs 10 încălcări ale
eșalonării minime, 3 incursiuni la pistă, 19 pătrunderi neautorizate în spațiul aerian
controlat și 18 devieri ale aeronavelor de la autorizarile ATC/ATM. Din categoria devieri
de la autorizările ATC, 6 au fost reprezentate de evenimente de tip level bust.
Orice analiză de siguranță la nivel național sau european depinde de evaluarea
completă și consecventă a severității, efectuată la nivel de stat, pentru a permite
vizibilitatea completă a nivelurilor actuale ale riscului. Numărul total al evenimentelor,
alături de severitatea rezultată, este reprezentat în Figura 14.
Figura 14. Distribuția evenimentelor ATM operaționale
Așa cum se poate observa și în figura de mai sus, în categoria SMI au fost
înregistrate două incidente majore.
În primul eveniment au fost implicate două aeronave, un Airbus 320 și un Airbus
321. După splitarea unui sector, controlorul de trafic nu a stabilit clar ce aeronavă
urmează să fie transferată în celălalt sector și ce aeronavă să ramână. A autorizat
coborârea aeronavei A321 fără o coordonare în prealabil cu celălalt sector de trafic și
2
6
5
13
2
3
5
16
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
UPA
SMI
RI
LB
CLR
Incident major Incident semnificativ Fară afectarea siguranței
26
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
fără să observe aeronava A320 venind din sens opus. Ambele aeronave au raportat
alarme TCAS RA la bord și au inițiat acțiuni de evitare a conflictului.
În urma finalizării investigației interne privind siguranța, s-a constatat că
evenimentul este de tip Blind Spot, așa cum este el descris de către Eurocontrol, iar
acest tip de eveniment nu poate fi corectat prin pregătire specifică la simulator.
Totodată, a fost evidențiat faptul că persoanele implicate în eveniment nu au avut
probleme de competență.
În cel de-al doilea eveniment, în încălcarea eșalonării minime laterale radar între
două aeronave pe traiectorii convergente din direcții opuse, au fost implicate două
aeronave, un Airbus 320 și un Boeing 735. Controlorul de trafic nu a sesizat diferența
dintre rata de urcare a celor două aeronave. Este posibil ca și diferența de greutate să
fi fost un factor care a condus la o apropiere rapidă pe verticală a celor două aeronave.
Nu au fost raportate alerte TCAS.
O categorie importantă au reprezentat-o pătrunderile neautorizate în spațiul
aerian controlat (UPA). Analiza evenimentelor raportate în 2017 indică în mod clar, la
fel ca în 2016, faptul că încălcările spațiului aerian sunt comise de aeronave ce
efectuează operațiuni de aviație generală. Cele mai multe astfel de zboruri sunt
executate în afara zonelor controlate și sunt, în general, efectuate de piloți de agrement
cu experiență redusă și mai puțin instruiți, spre deosebire de zborurile IFR care sunt
efectuate în spațiul aerian controlat sub supravegherea unităților de trafic aerian.
O altă categorie de interes o reprezintă interferențele laser. Monitorizarea
utilizării rău intenționate a laserelor de mare putere este o preocupare la nivel mondial.
Acest tip de incidente reprezintă un posibil risc pentru siguranța aeronavei, în special
în timpul apropierii finale. În România sunt în dezbatere propuneri de modificare a
codului aerian civil – varianta integrată (civil-militară), care stipulează ca Ministerul
Transporturilor și Ministerul Apărării Naționale să stabilească, prin ordin comun,
restricții privind utilizarea de fascicule luminoase îndreptate către aeronave aflate
într-una din fazele zborului sau către turnuri de control al traficului aerian.
27
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Figure 15. Distribuția evenimentelor de tip interferențe laser în funcție de locație
În FIR Bucuresti, în anul 2017 s-au înregistrat 112 de evenimente de tip
interferențe laser, 3 dintre acestea fiind clasificate ca incidente, iar celelalte fiind
clasificate fără efect asupra siguranței zborului.
Clasificarea severității evenimentelor ATM specifice
Evenimentele ATM specifice sunt evenimente care afectează funcțiile de
comunicații, navigație, distribuție și procesare date, supraveghere, support de
informare aeronautică, management al spațiului aerian și securitatea sistemului ATM.
Așa cum se poate observa și în Figura 16, evenimentele de tip ATM specifice s-au
plasat pe locul secund, reprezentând 15,89% din numărul total de evenimente.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
28
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Figura 16 Distribuția numărului total de evenimente produse în FIR București, în funcție de categoriile din taxonomia ADREP
Disponibilitatea resurselor adecvate pentru codificarea evenimentelor ATM
raportate și introducerea lor în bazele de date naționale este esențială pentru analiza
efectuată de către fiecare stat membru și, în particular, pentru calitatea analizei globale
efectuate pentru SRC, bazată pe datele mecanismului de raportare AST.
În anul 2017, față de anul precedent, CIAS a înregistrat o diminuare cu 26,31%
a numărului de evenimente ATM specifice, raportând prin mecanismul AST un număr
de 254 de evenimente, toate având severitatea determinată prin utilizarea
metodologiei RAT.
Din numărul total de evenimente ATM specifice raportate, în funcție de efectul
asupra capacității de a furniza servicii ATM sigure, 67,7% au fost clasificate E – fără
efect asupra serviciilor ATM și 32,3 % au fost clasificate C – servicii ATM sigure, dar
degradate.
0 100 200 300 400 500 600
ICE
GTOW
F-NI
GCOL
AMAN
LOC-I
CABIN
RI
RE
FUEL
MAC
TURB
NAV
RAMP
ARC
SCF-PP
WSTRW
WILD
ADRM
MED
SEC
SCF-NP
BIRD
ATM
OTHR
29
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Figura 17 Distribuția evenimentelor ATM specifice
Clasificarea evenimentelor ATM specifice după funcția afectată:
- Întreruperea funcției de supraveghere – SUR
S-au înregistrat 61 de evenimente, din care 40 cu severitate C – servicii ATM
sigure, dar degradate și 21 cu severitate E – fără efect asupra serviciilor ATM.
- Întreruperea funcțiilor suport de informare aeronautică – AIS
S-au înregistrat 60 de evenimente, din care 54 cu severitate C – servicii ATM
sigure, dar degradate și 6 cu severitate E – fără efect asupra serviciilor ATM.
- Întreruperea funcției de procesare și distribuție a datelor – DPS
S-au înregistrat 56 de evenimente, din care 30 cu severitate C – servicii ATM
sigure, dar degradate, iar 26 cu severitate E – fără efect asupra serviciilor ATM.
- Întreruperea funcției de navigație – NAV
S-au înregistrat 52 de evenimente, din care 34 cu severitate C – servicii ATM
sigure, dar degradate, iar 18 cu severitate E – fără efect asupra serviciilor ATM.
- Întreruperea funcției de comunicații – COM
S-au înregistrat 37 de evenimente, din care 23 cu severitate C – servicii ATM
sigure, dar degradate, iar 14 cu severitate E – fără efect asupra serviciilor ATM.
21
6
2618
14
40
54
30
34
23
0
10
20
30
40
50
60
70
SUR AIS DPS NAV COM
C
E
30
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Pe parcursul anului 2017 CIAS a emis un număr de 21 de recomandări de
siguranță ca urmare a finalizării investigațiilor privind siguranța.
Pe parcursul acestui an, au fost clasificate ca “închise” un număr de 12
recomandări privind siguranța emise în anii anteriori. De asemenea, au fost
monitorizate celelalte 38 de recomandări rămase încă “deschise”, printre care și cele
21 emise în anul 2016, pentru care au fost făcute noi adrese, continuând ciclul până
în momentul în care răspunsul primit este considerat de către investigatori ca fiind
adecvat.
Recomandările rămân deschise chiar și în situația când anumite părți din
acestea sunt implementate, însă nu în totalitate, astfel statusul rămânând deschis cu
răspuns de parțial adecvat.
Situația recomandărilor de siguranţă stocate în baza de date SRIS în anul 2017
este prezentată în tabelul de mai jos, în funcție de stadiul acestora, de evaluarea lor și
data la care acestea au fost emise.
RECOMANDĂRI DE SIGURANȚĂ
Nr. Cod recomandare Data
emiterii Referință Adresant Status
1. SR-71.2016-11-20, B 16.01.2017 Informarea pasagerilor
Ministerul Transporturilor
Deschisă
2. SR-72.2016-11-20, B 16.01.2017 Informarea pasagerilor
EASA Deschisă
3. SR-73.ACC.2015-06-19, CALIDUS.OK-UWC 23.CS
01.02.2017 Instruire Aeroclubul României
Deschisa
4. SR-74.IG.2016-06-16,Apollo-Fox.YR-5160.DJ
16.03.2017 Certificări ale aeronavelor / Întreținere aeronave
Aeroclubul României
Deschisă
5. SR-75.IG.2016-06-16,Apollo-Fox.YR-5160.DJ
16.03.2017 Certificări ale aeronavelor / Întreținere aeronave
Aeroclubul României
Deschisă
6. SR-76.IG.2016-06-16,Apollo-Fox.YR-5160.DJ
16.03.2017 Întreținere aeronave HALLEY KFT, Ungaria
Deschisă
7. SR-77.ACC.2009-07-03, Festival F 40R.YR-5147.IF
24.05.2017 Instruire/Formare Aeroclubul României
Deschisă
8. SR-78.ACC.2009-07-03, Festival F 40R.YR-5147.IF
24.05.2017 Instruire/Formare Ministerul Transporturilor
Deschisă
9. SR-79.ACC.2016-08-08, STORCH H.S.YR-5009.AG
24.05.2017 Instruire/Formare Aeroclubul României
Deschisă
31
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
În urma activitățiilor de investigație desfașurate de către comisiile numite la
nivelul CIAS, în anul 2017, din totalul rapoartelor de investigație finalizate și publicate,
9 conțin recomandări privind siguranța. Rapoartele ce au fost finalizate cu recomandări
de siguranță au fost întocmite în urma unor accidente și incidente grave produse în
anii 2009, 2014, 2015, 2016 și 2017.
Două recomandări de siguranță au fost emise în urma unui incident grav din
anul 2017 al cărui raport de investigație este încă în lucru, iar alte două recomandări
de siguranță au fost emise în urma unei sesizări primite de către CIAS de la un
pasager.
10. SR-80.ACC.2016-09-04, Cessna 150M.HA-SKF.BH
06.06.2017 Certificări ale aeronavelor
Autoritatea Națională de Transporturi – Autoritatea Aeronautică din Ungaria
Deschisă
11. SR-81.IG.2017-06-22, AIRBUS A321.TC-JMH.IF
04.07.2017 Aerodrom
Compania Națională Aeroporturi București
Deschisă
12. SR-82.IG.2017-06-22, AIRBUS A321.TC-JMH.IF
05.07.2017 Proceduri de supraveghere/audit
AACR Deschisă
13. SR-83.ACC.2016-08-03, Aerodyne.441.BV
03.08.2017 Instruire/Formare Aeroclubul României
Deschisă
14. SR-84.ACC.2016-05-28. Ixess/arv TANARG 912. YR-5132. BR
20.09.2017 Instruire/Formare Aeroclubul României
Deschisă
15. SR-85.ACC.2016-05-28. Ixess/arv TANARG 912. YR-5132. BR
20.09.2017 Proceduri de supraveghere/audit
Ministerul Transporturilor
Deschisă
16. SR-86.ACC.2016-05-28. Ixess/arv TANARG 912. YR-5132. BR
20.09.2017 Proceduri de supraveghere/audit
AACR Deschisă
17. SR-87.ACC.2014-08-23. IKARUS C22. YR-5071. MM
21.09.2017 Întreținere aeronave COMCO IKARUS (BFU)
Deschisă
18. SR-88.ACC.2014-08-23. IKARUS C22. YR-5071. MM
20.09.2017 Certificări ale aeronavelor
Aeroclubul României
Deschisă
19. SR-89.ACC.2014-08-23. IKARUS C22. YR-5071. MM
20.09.2017 Întreținere aeronave Aeroclubul României
Deschisă
20. SR-90.ACC.2017-06-09.Cessna182P.F-BXZI.CJ
23.10.2017 Instruire/Formare AACR Deschisă
21. SR-91.ACC.2017-06-09.Cessna182P.F-BXZI.CJ
23.10.2017 Operațiuni ale aeronavelor/Aerodrom
Aeroclubul României
Deschisă
Tabel 4. Recomandări de siguranță emise în anul 2017
32
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
➢ În luna ianuarie 2017, CIAS a primit o sesizare a unui pasager cu privire la lipsa
instrucțiunilor de siguranță la bordul aeronavelor în limba română pe cursele
interne din România ale unui operator străin.
În urma unei analize și a unor adrese oficiale de la operatori, au fost emise
două recomandări de siguranță:
1. SR-71.2016-11-20, B
Se recomandă Ministerului Transporturilor să întreprindă toate demersurile
necesare prin care să se asigure că toți operatorii care efectuează zboruri
domestice (pe teritoriul României) și cărora li se aplică prevederile
CAT.OP.MPA.170 Informarea pasagerilor din Regulamentul (UE) nr. 965/2012
furnizează informațiile de siguranță pentru cazurile de urgență și în limba română.
2. SR-72.2016-11-20, B
Se recomandă EASA să întreprindă toate demersurile necesare astfel încât
operatorii care efectuează zboruri domestice să furnizeze informațiile de siguranță
pentru cazurile de urgență prevăzute în CAT.OP.MPA.170 Informarea pasagerilor
din Regulamentul (UE) nr. 965/2012 și în limba oficială a statului pe teritoriul căruia
se efectuează zborul.
➢ În data de 19 iunie 2015, pilotul (proprietarul) aeronavei ultraușoare tip Girocopter
Calidus înmatriculată OK-UWC 23 și-a pregătit aeronava în vederea efectuării de
zboruri în zona aerodromului Caransebeș. Pilotul a decolat în vederea efectuării
unui tur de pistă, iar la aterizare a efectuat niște manevre care au dus la
răsturnarea girocopterului. Cauza producerii accidentului a constituit-o eroarea în
tehnica de pilotaj, pe fondul unei aterizări cu vânt lateral, a lipsei de experiență pe
acest tip de aeronavă și al unor deprinderi în tehnica pilotajului, însușite în timp la
motoparapantă.
În urma acestei investigații, comisia numită a emis o recomandare de
siguranță:
SR-73.ACC.2015-06-19, CALIDUS.OK-UWC 23.CS
Autoritatea de licențiere va avea în vedere ca în procesul de instruire și/sau
formare a piloților de autogir să se asigure, mai ales pentru cei care au zburat
anterior motoparapante și/sau motodeltaplane, exerciții de rulaj, tip jaloane pentru
33
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
înfrânarea instictului format la rulajul cu aceste tipuri de aparate, și după caz, cel
puțin o aterizare cu instructor pe o pistă betonată.
➢ În data de 16 iunie 2016, proprietarul aeronavei tip Apollo Fox, identificată cu
numărul YR-5160, a planificat un zbor particular cu această aeronavă de pe
Aerodromul “Balta-Verde” din Craiova, județul Dolj. Acesta a scos aeronava din
hangar și a început să facă verificările la sol înainte de zbor. După atingerea
performanțelor la sol ale motorului, aeronava a început rulajul către pista înierbată
a aerodromului, în vederea decolării. După un rulaj de aproximativ 40 de metri,
șuruburile de prindere ale trenului principal stâng s-au rupt, iar aeronava s-a
înclinat ușor pe partea stângă, până când aripa a luat contact cu solul. Aeronava
a fost ușor avariată, având trenul de aterizare stâng desprins de structura
fuzelajului, flaperonul stâng avariat la vârf și sistemul de susținere al aripii stângi
deformat.
Incidentul grav s-a produs din cauza ruperii șurubului cu piuliță din capătul exterior
al trenului de aterizare stâng, ca urmare a solicitării la oboseală, pe fondul unui
oțel și a unei tehnologii necorespunzătoare folosite la producția acestuia și a unei
întrețineri necorespunzătoare a sistemului de prindere a trenului de aterizare.
În urma acestei investigații, comisia numită a emis un număr de trei
recomandări de siguranță:
1. SR-74.IG.2016-06-16,Apollo-Fox.YR-5160.DJ
Se recomandă Aeroclubului României ca în procesul reînnoirii Certificatului de
Identificare al unei aeronave din clasa ULM să se verifice respectarea programului
de întreținere al aeronavei recomandat de producător.
2. SR-75.IG.2016-06-16,Apollo-Fox.YR-5160.DJ
Se recomandă Aeroclubului României să aibe în vedere, în momentul în care un
proprietar de ULM depune Dosarul Tehnic în vederea identificării unei aeronave,
ca Manualul de Întreținere al respectivei aeronave să conțină instrucțiuni detaliate
de efectuare a lucrărilor programate.
3. SR-76.IG.2016-06-16,Apollo-Fox.YR-5160.DJ
Se recomandă producătorului aeronavei HALLEY KFT completarea Manualului de
Întreținere al aeronavei Apollo Fox cu proceduri detaliate de efectuare a lucrărilor
34
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
de întreținere recomandate, precum și modul de interpretare a rezultatelor
inspecțiilor/verificărilor.
➢ În data de 03 iulie 2009, un pilot instructor și un pilot elev au executat pe
Aerodromul Clinceni din județul Ilfov, un zbor de instruire practică necesar pentru
reînnoirea licenței de pilot a elevului cu aeronava Festival R 40F, identificată YR-
5147. Conform declarației instructorului de zbor, care urmărea evoluția aeronavei,
după reducerea motorului, pilotul a efectuat un viraj spre dreapta, pentru a ateriza
în sens opus decolării. În timpul virajului, aeronava a intrat într-un un picaj
pronunțat, cu înclinare pe aripa dreaptă, până aproape de sol. Cu scurt timp înainte
de impact, pilotul-elev a reușit o redresare parțială, dar din cauza înălțimii mici la
care se afla, nu a ieșit complet din această evoluție și a luat contact placat cu solul.
În urma impactului, aeronava a fost distrusă în totalitate, a luat foc, iar pilotul a
decedat.
Cauza producerii accidentului a fost angajarea aeronavei în urma reducerii turației
motorului la ralanti pe panta de urcare, concomitent cu executarea virajului pe
partea dreaptă.
În urma acestei investigații, comisia numită a emis un număr de două
recomandări de siguranță:
1. SR-77.ACC.2009-07-03, Festival F 40R.YR-5147.IF
Se recomandă Aeroclubului României mediatizarea acestui eveniment și
accentuarea în cadrul organizației de instruire asupra importanței respectării
limitărilor de exploatare impuse de constructorii aeronavelor, precum și asupra
respectării normelor de siguranță impuse prin procedurile interne.
2. SR-78.ACC.2009-07-03, Festival F 40R.YR-5147.IF
Se recomandă Ministerului Transporturilor completarea legislației în vigoare
RACR-LPAN ULM prin introducerea unui standard de pregătire la care instructorii
de zbor să se raporteze în întocmirea programului de instruire practică în zbor și
care să cuprindă obligativitatea ca toate simulările de cazuri speciale să se
efectueze în dublă comandă, cu un instructor de zbor calificat.
➢ În data de 08 august 2016, un pilot voluntar al Aeroclubului României a executat
mai multe zboruri pe Aeroclubul Teritorial Henry Coandă Pitești din județul Argeș,
35
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
cu mai multe tipuri de aeronave. După efectuarea acestor zboruri, pilotul i-a
transmis unui mecanic să pregătească aeronava de tip STORCH H.S., identificată
cu numărul YR-5009, pentru a efectua un zbor particular de la terenul aeroclubului
la un teren de zbor din zona localității Topoloveni din județul Argeș, la o înălțime
de zbor de 200 de metri. În jurul orei 10:25 LT, pilotul și un pasager s-au urcat în
aeronavă și în jurul orei 10:35 LT, aeronava a decolat de pe terenul aeroclubului
Pitești către Topoloveni, iar după aproximativ 10 minute de zbor motorul aeronavei
a avut câteva simptome de oprire. Pilotul a căutat un teren de aterizare,
considerând că zborul către terenul de aterizare Topoloveni este incert în acele
condiții dar, la scurt timp, motorul s-a oprit și pilotul a aterizat forțat pe un teren
agricol cultivat cu porumb, la aproximativ 1 km SSE de localitatea Topoloveni. În
urma impactului cu terenul aeronava a fost ușor avariată.
Cauza producerii accidentului a constituit-o oprirea motorului din cauza lipsei
combustibilului, pe fondul interpretării eronate de către pilot a nivelului de
combustibil aflat în rezervoare înainte de începerea zborului.
În urma acestei investigații, comisia numită a emis o recomandare de
siguranță:
SR-79.ACC.2016-08-08, STORCH H.S.YR-5009.AG
Se recomandă Aeroclubului României, în calitate de autoritate de certificare,
mediatizarea acestui accident în scopul conștientizării piloților de aeronave din
clasa ULM asupra riscului verificării necorespunzătoare înainte de zbor a cantității
de combustibil din rezervoare și a tipurilor de zboruri ce pot fi efectuate cu
aeronave ULM neomologate.
➢ În data de 04 septembrie 2016, în jurul orei 19:20 LT, o aeronavă de tip Cessna
150M înmatriculată HA-SKF a decolat de pe terenul de zbor Ineu din județul Bihor,
având la bord două persoane (pilotul și un pasager), pentru efectuarea unui zbor
particular în zona CTR Oradea la altitudinea de 2000 ft (600 m). După aproximativ
30 de minute de zbor, la SE de Oradea, lângă localitatea Cheriu, pilotul a auzit
zgomote anormale produse în funcționarea motorului aeronavei, precum și
scăderea turației acestuia. A verificat ceilalți parametri ai motorului, fără a observa
anomalii. La acționarea manetei de gaze, pilotul a observat că turația nu se
modifică. Pentru că motorul nu mai furniza putere, pilotul a început o coborâre
36
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
lentă în căutarea unui teren pentru o aterizare de urgență întrucât, în condițiile
date, zborul către terenul de zbor Ineu sau Aeroportul Internațional Oradea nu mai
era posibil. La scurt timp, pilotul a observat fum în cabină, moment în care a decis
să efectueze aterizarea de urgență. Luând în considerarea configurația terenului,
precum și obstacolele prezente în zonă, acesta a ales pentru aterizare un teren
agricol aflat în partea de Est a localității Cheriu din județul Bihor. Aeronava a luat
contact lin cu solul pe roțile principale ale triciclului de aterizare, dar odată cu
reducerea vitezei și coborârea roții de bot, în momentul contactului cu solul,
aceasta s-a afundat în pământ, iar aeronava a capotat. În urma acestui eveniment,
pilotul și pasagerul nu au suferit vătămări corporale.
Cauza producerii accidentului a constituit-o fisurarea cilindrului nr. 4.
În urma acestei investigații, comisia numită a emis o recomandare de
siguranță:
SR-80.ACC.2016-09-04, Cessna 150M.HA-SKF.BH
Se recomandă Autorității Naționale de Transporturi - Autoritatea Aeronautică din
Ungaria efectuarea unui audit suplimentar organizației care a efectuat inspecțiile
pentru această aeronavă (autorizații HU.MF.0100 și HU.MG.0100), în vederea
verificării modului în care aceasta efectuează inspecțiile și eliberează certificatele
corespunzătoare în urma acestor inspecții (CRS, respectiv Airworthiness Review
Certificate).
➢ În data de 22 iunie 2017, aeronava Airbus A321-231, înmatriculată TC-JMH
efectua o cursă regulată pe ruta Istanbul-București. După aterizare, în timpul
rulajului, aeronava a ieșit din pistă. Aeronava nu a suferit avarii. Nu au existat
victime.
Până la finalizarea acestei investigații, comisia numită a emis un număr de
două recomandări de siguranță:
1. SR-81.IG.2017-06-22, AIRBUS A321.TC-JMH.IF
Se recomandă CN Aeroporturi București SA să întreprindă demersurile necesare
pentru amendarea documentului AIP Supplement 03/17 – Work in progress at
BUCUREȘTI / Henri Coandă Airport prin modificarea frazeologiei ce trebuie
folosită în mesajele sistemului ATIS, astfel încât zona indisponibilă pentru utilizare
37
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
din pista 08L/26R să fie clar delimitată pentru ambele sensuri de
decolare/aterizare.
2. SR-82.IG.2017-06-22, AIRBUS A321.TC-JMH.IF
Se recomandă AACR să revizuiască/instituie un mecanism de control al
conținutului documentelor de tip „AIP Supplement” astfel încât, la avizarea unor
astfel de documente, să se asigure că frazeologia ce trebuie folosită în mesajele
sistemului ATIS să cuprindă informații clare, concise și corecte.
➢ În data de 03 august 2016, la Aeroclubul Teritorial “Iosif Șilimon” Brașov- Ghimbav
s-a organizat o activitate de lansare parașutiști “pe aerodrom” cu personal navigant
de la mai multe instituții și cu aeronave diferite. În jurul orei 16:00 LT, o aeronavă
de tip AN-2, înmatriculată YR-PBU, a decolat având la bord cinci parașutiști
aparținând Aeroclubului României (AR), în vederea executării unor salturi
individuale de antrenament și control, de la înălțimea de 1.200 de metri, cu
deschiderea comandată a parașutei. La aliniamentul de lansare, cei cinci
parașutiști au executat saltul individual, voalurile principale ale parașutelor s-au
deschis normal și toți au efectuat “pierderea de înălțime” în vederea intrării în “tur
de pistă” pentru venirea la aterizare în zona de aterizare numită “groapă”. Primul
parașutist, echipat cu o parașută Solo 290, după efectuarea “pierderii înălțimii”, nu
a mai executat manevra de virare stânga către “segmentul final” și și-a menținut
poziția cu vânt de spate până la impactul cu solul. Acesta a avut loc la o distanță
de aproximativ 340 de metri față de zona de aterizare. A fost anunțat “Sistemul
național unic de urgență 112” și victima a fost transportată la spital unde, la scurt
timp, a decedat.
Cauza probabilă a producerii accidentului a fost impactul parașutistului cu solul cu
o viteză față de sol de 16-20 m/s (57-72 km/h), ca urmare a nepilotării parașutei,
pe fondul unor motive ce nu au putut fi determinate.
În urma acestei investigații, comisia numită a emis o recomandare de
siguranță:
SR-83.ACC.2016-08-03, Aerodyne.441.BV
Se recomanda Aeroclubului României instruirea personalului din subordine cu
privire la obligativitatea respectării cerințelor privind conservarea probelor, în
conformitate cu articolul 13 (2) din Regulamentul (UE) nr. 996/2010 al
38
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Parlamentului European și al Consiliului din 20 octombrie 2010 privind investigarea
și prevenirea accidentelor și incidentelor survenite în aviația civilă și de abrogare
a Directivei 94/56/CE.
➢ În data de 28 mai 2016, aeronava de tip motodeltaplan identificată YR-5132,
pilotată de proprietarul acesteia, a decolat de pe terenul de zbor “Aerial Club” –
Vădeni din județul Brăila, pentru efectuarea unui tur de pistă pe partea stângă, la
înălțimea de 100 de metri. Aeronava a intrat pe direcția de aterizare cu o viteză de
aproximativ 90 km/h și o pantă de aterizare cu unghi mai mic decât cel optim, fapt
pentru care pilotul a menținut motorul turat pentru a păstra viteza constantă. La un
moment dat, pilotul a apreciat că are înălțimea și distanța optimă pentru aterizare
și a redus turația motorului, ceea ce a dus la înfundarea aeronavei, manifestată
prin pierderea rapidă a înălțimii. Motodeltaplanul a lovit frontal rambleul DJ 221 B,
la o distanță de aproximativ 100 de metri față de pragul terenului de aterizare, după
care a capotat pe partea carosabilă a drumului, ducând la avarierea aeronavei și
vătămarea gravă a pilotului.
Cauza producerii accidentului a constat în înfundarea aeronavei pe panta de
aterizare, după reducerea turației motorului la pragul de ralanti. Cauzele
favorizante au fost apreciera incorectă a înălțimii și distanței față de punctul vizat
pentru aterizare, precum și lipsa experienței pe acest tip de aeronavă și
întreruperea mare de la zbor.
În urma acestei investigații, comisia numită a emis un număr de trei
recomandări de siguranță:
1. SR-84.ACC.2016-05-28. Ixess/arv TANARG 912. YR-5132. BR
Se recomandă Aeroclubului României ca înaintea începerii cursurilor
(programelor) de reantrenare practică la sol și în zbor pentru revalidarea și
reînnoirea licenței de pilot de aeronave ultraușoare motorizate și nemotorizate, să
se asigure că instructorul sub a cărui supraveghere se vor executa acestea va
verifica deținerea unui certificat medical corespunzător valid de către solicitant.
2. SR-85.ACC.2016-05-28. Ixess/arv TANARG 912. YR-5132. BR
Se recomandă Ministerului Transporturilor completarea reglementării aeronautice
RACR-DEMO cu obligativitatea ca organizatorii unor manifestări de aviație de tip
Fly In, spectacol aviatic, aerofestival etc. să verifice valabiliatea documentelor
39
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
piloților și aeronavelor care aterizează și decolează pe întreaga perioadă de
desfășurare a evenimentelor respective.
3. SR-86.ACC.2016-05-28. Ixess/arv TANARG 912. YR-5132. BR
Revenim la recomandarea nr. SR-22.ACC.2012-06-17.Festival R-40.YR-5287.PH
prin care CIAS a recomandat AACR să ia măsuri cu privire la includerea în sistemul
RACR a unei reglementări privind modul de organizare a unor manifestări de
aviație indiferent de denumirea lor (miting aviatic, show aerian, fly-in, spectacol
aviatic etc.) prin care să se impună un minim de cerințe privind mijloacele de
siguranță care trebuie asigurate și reiterăm această recomandare către AACR.
➢ În data de 23 august 2014, aeronava ultraușoară tip IKARUS C22, identificată cu
numărul YR-5071, a efectuat de pe terenul de zbor din apropierea comunei
Copalnic-Mănăștur din județul Maramureș, mai multe zboruri particulare constând
în ture de pistă. La ultimul zbor al zilei, cu decolare la aproximativ ora 18:15 LT,
când se afla pe panta de aterizare, aeronava a intrat în picaj pronunțat, a avut o
redresare cu luare de înălțime, după care un nou picaj pronunțat până la contactul
dur cu solul. În urma impactului cu solul, aeronava a fost distrusă în totalitate,
pilotul a decedat, iar pasagerul a suferit multiple traumatisme, necesitând
spitalizarea.
Cauza probabilă a producerii accidentului a constituit-o pierderea comenzii
profundorului din cauza desprinderii bolțului de fixare al capătului posterior al tijei
de transmitere a comenzii către profundor cu furca de comandă a acestuia, având
drept consecință pierderea controlului în zbor asupra aeronavei.
În urma acestei investigații, comisia numită a emis un număr de trei
recomandări de siguranță:
1. SR-87.ACC.2014-08-23. IKARUS C22. YR-5071. MM
Se recomandă producătorului aeronavei, COMCO IKARUS GmbH, amendarea
manualului de utilizare al acestui tip de aeronava privind obligativitatea înlocuirii
inelelor de siguranțare a bolțurilor de prindere a diferitelor componente ale
aeronavei de fiecare dată când aceste bolțuri sunt îndepărtate sau emiterea unui
buletin informativ în acest sens.
40
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
2. SR-88.ACC.2014-08-23. IKARUS C22. YR-5071. MM
Se recomandă Aeroclubului României, ca autoritate de certificare, completarea
legislației în vigoare astfel încât, la eliberarea unui certificat de identificare însoţit
de anexă, aeronavele să fie verificate și din punct de vedere al stării tehnice,
inclusiv în zbor.
3. SR-89.ACC.2014-08-23. IKARUS C22. YR-5071. MM
Se recomandă Aeroclubului României, ca autoritate de certificare, acordarea unei
atenții sporite conţinutului manualului de întreţinere, care trebuie să conțină
indicații detaliate referitoare la întreținerea periodică.
➢ În data de 09 iunie 2017, în jurul orei 13:30 LT, aeronava CESSNA 182P,
înmatriculată F-BXZI, având la bord doar pilotul, a decolat de pe aerodromul
Strejnic-Ploiești într-un zbor privat cu destinația terenul de zbor Traian Dârjan-Cluj.
După aproximativ două ore de zbor, pilotul a ajuns la destinația propusă, unde a
luat legătura radio cu Cluj TWR pentru informare și obținerea aprobării de intrare
în zona aerodromului. Un avion ULM abia aterizase pe același teren de zbor, iar
pilotul acestuia a transmis informația că pista este operațională pe aproximativ 400
de metri, deoarece pe pistă se execută lucrări de amenajare. Informația a fost
transmisă pe frecvența TWR Cluj, astfel încât a fost recepționată și confirmată și
de către pilotul aeronavei F-BXZI. Ulterior, Cluj TWR a repetat informațiile primite,
iar pilotul aeronavei F-BXZI a confirmat că a înțeles datele transmise și că va
efectua un survol al terenului de zbor. După aceasta discuție, pilotul aeronavei F-
BXZI nu a mai comunicat cu Cluj TWR, s-a axat și a aterizat pe direcția 08. După
luarea contactului cu pista, aeronava a rulat 150 de metri, după care pilotul a
început frânarea. Distanța rămasă după începerea frânării nu a mai asigurat
oprirea aeronavei în limitele terenului de zbor, sărind peste taluzul din capătul
pistei și peste drumul de acces, oprindu-se în taluzul opus.
În urma impactului pilotul nu a suferit leziuni, iar aeronava a fost avariată.
Cauza producerii acestui accident constă în aterizarea aeronavei spre capătul
terenului de zbor, având la bază aprecierea eronată a punctului de aterizare în
raport cu lungimea disponibilă a pistei, pe fondul neinformării în prealabil asupra
situației reale a acesteia.
41
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
În urma acestei investigații, comisia numită a emis un număr de două
recomandări de siguranță:
1. SR-90.ACC.2017-06-09.Cessna182P.F-BXZI.CJ
Se recomandă Autorității Aeronautice Civile Române ca în cadrul întâlnirilor pe
teme de siguranță planificate cu agenții aeronautici civili care efectuează
operațiuni de aviație generală, în conformitate cu Planul Național de Siguranță al
aviației civile 2017-2021, să ia în considerare emiterea unei circulare și/sau
desfășurarea unei campanii educaționale pentru a accentua importanța pregătirii
zborurilor, în special în cazul în care urmează să fie folosit un aerodrom/teren de
zbor care nu a mai fost utilizat.
2. SR-91.ACC.2017-06-09.Cessna182P.F-BXZI.CJ
Se recomandă Aeroclubului României să mențină actualizate toate informațiile
aflate pe site-ul propriu, în special cele privind starea și disponibilitatea terenurilor
de zbor/aerodromurilor aflate în administrare.
Fiecare recomandare de siguranță are un anumit domeniu de referință. Există,
totuși, și recomandări de siguranță ce urmăresc mai multe puncte, astfel având ca țintă
mai multe domenii de referință. În graficul de mai jos se poate observa fiecare domeniu
de adresabilitate cu numărul de recomandări de siguranță emise pentru anul 2017.
Figura 18. Domeniile de referință ale recomandărilor de siguranță emise în anul 2017
0 1 2 3 4 5 6 7
Informarea pasagerilor
Instruire
Certificări ale aeronavelor / Intreținere aeronave
Intreținere aeronave
Instruire/Formare
Certificări ale aeronavelor
Aerodrom
Proceduri de supraveghere/audit
Operațiuni ale aeronavelor/Aerodrom
42
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
ANEXA I – DEFINIȚII ȘI ACRONIME
ACRONIME
Generale
ADREP Sistemul OACI de raportare a accidentelor/incidentelor
ATM Managementul traficului aerian
CIAS Centrul de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile
CLR Devieri ale aeronavelor de la autorizările controlorului de trafic
ECCAIRS Centrul European de Coordonare a Sistemului de Raportare
a Incidentelor și Accidentelor
EUROCONTROL Organizația Europeană pentru Siguranța Navigației Aeriene
FIR Regiune de informare a zborurilor/Flight Information Region
LB Devierea pe verticală de la autorizarea controlorului
OACI Organizația Internațională a Aviației Civile
RACR-REAC Reglementarea Aeronautică Civilă Română – Raportarea
Evenimentelor de Aviație Civilă
RAT Instrumentul de analiză a riscurilor
SRC Comisia de reglementare pentru siguranță din cadrul
Eurocontrol
SMI Încălcare a eșalonării minime
TCAS Sistemul de avertizare a traficului și de evitare a coliziunilor
dintre aeronave
UAP Pătrunderi neautorizate în spațiul aerian controlat
43
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Categorii de evenimente
ADRM
în această categorie sunt incluse evenimentele asociate cu pistele,
căile de rulare, platforma, zona de parcare a aeronavelor, clădirile,
structurile, obstacolele, balizajul, marcajele, procedurile și
standardele unui aerodrom civil autorizat;
AMAN în această categorie sunt incluse evenimentele ce privesc
manevrarea cu intenție a aeronavei pentru a evita coliziunea
cu terenul, obiecte/obstacole sau alt avion;
ARC în această categorie sunt incluse evenimente ce privesc contactul
anormal cu pista sau cu suprafața de aterizare în faza de aterizare
sau decolare a aeronavei;
ATM în această categorie sunt incluse evenimente ce privesc furnizarea
serviciilor de trafic aerian, comunicații, navigație, supraveghere
și de management al traficului aerian;
BIRD
în această categorie sunt incluse evenimentele ce privesc coliziuni
şi proxime coliziuni ale aeronavelor cu păsări;
CABIN
în această categorie sunt incluse evenimente cum ar fi: activarea
necomandată/accidentală a măștilor de oxigen, lipsa
echipamentului de cabină pentru situații de urgență și alte
evenimente ce privesc cabina aeronavei;
CFIT
în această categorie sunt incluse evenimentele legate de coliziunile
sau proximele coliziuni cu teren, apă sau obstacole în timpul
zborului, fără indicaţie de pierdere a controlului asupra aeronavei;
CTOL
în această categorie sunt incluse evenimentele legate de coliziuni
cu obstacole în timpul aterizării sau al decolării;
EVAC
în această categorie sunt incluse evenimentele în care o persoană
este rănită grav sau mortal în timpul procedurii de evacuare
a pasagerilor sau atunci când a fost efecuată o procedură
de evacuare care nu era necesară;
F-NI
în această categorie sunt incluse evenimentele legate de prezența
unui incendiu sau fum, la bordul aeronavei sau pe aceasta și care
nu au rezultat în urma unui impact;
44
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
F-POST în această categorie sunt incluse evenimentele legate de prezența
unui incendiu sau fum, la bordul aeronavei sau pe aceasta și care
au rezultat în urma unui impact;
FUEL în această categorie sunt incluse evenimentele în care unul sau mai
multe motoare ale aeronavei prezintă o putere redusă sau lipsa
acesteia datorită alimentării cu un alt tip de combustibil decât cel
prevăzut pentru respectivul motor;
GCOL
în această categorie sunt incluse evenimentele legate de coliziunea
dintre o aeronavă și un animal, o persoană, un vehicul, un obstacol,
o clădire, o structură sau o altă aeronavă pe o suprafață a
aerodromului, alta decât pista utilizată pentru aterizarea și decolarea
aeronavelor;
GTOW în această categorie sunt incluse evenimentele legate
de remorcarea planoarelor;
ICE în această categorie sunt incluse evenimentele în care acumularea
de zăpadă, gheață, chiciură (ploaie înghețată) pe suprafetele
aeronavei înfluențează grav controlul și performanțele aeronavei;
LALT în această categorie sunt incluse evenimentele ce privesc coliziunea
sau proxima coliziune a unei aeronave cu un obstacol, obiect sau
teren în timpul operării intenționate aproape de sol, exclusiv fazele
de decolare și aterizare;
LOC-G în această categorie sunt incluse evenimentele legate de pierderea
controlului asupra aeronavei la sol;
LOC-I
în această categorie sunt incluse evenimentele legate de pierderea
controlului asupra aeronavei în zbor;
MAC
în această categorie sunt incluse evenimente care implică pericolul
unei coliziuni sau proxime coliziuni între aeronave aflate în zbor,
încalcarea eșalonării dintre aeronave, precum și avertizările
ACAS/TCAS;
MED
în această categorie sunt incluse evenimentele referitoare
la problemele medicale ale pasagerilor sau ale echipajului;
NAV
în această categorie sunt incluse evenimentele referitoare la erori
de navigaţie la sol sau în aer;
45
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
OTHR în această categorie sunt incluse evenimentele care nu îndeplinesc
condițiile pentru a putea fi clasificate într-una din categoriile de mai
sus;
RAMP în această categorie sunt incluse evenimentele produse în timpul
deservirii la sol a aeronavelor;
RE în această categorie sunt incluse evenimentele ce privesc ieșirea
din pistă a aeronavelor;
RI în această categorie sunt incluse evenimentele care implică
o coliziune, risc de coliziune, ori acțiuni corective inițiate de echipajul
unei aeronave pentru a evita un vechicul, aeronavă sau persoană
pe o pistă în serviciu;
SCF-NP în această categorie sunt incluse evenimentele legate de cedarea
sau defecțiunea oricărui sistem sau componentă a aeronavei,
exclusiv sistemele sau componentele asociate motorului aeronavei;
SCF-PP în această categorie sunt incluse evenimentele legate de cedarea
sau defecțiunea oricărui sistem sau componentă a motorului
aeronavei;
SEC în această categorie sunt incluse evenimentele legate
de intervențiile ilicite asupra aeronavelor, inclusiv amenințarea
cu bombă sau deturnarea; dificultățile în controlul pasagerilor aflați
sub influența băuturilor alcoolice ori a drogurilor, violenți sau care nu
respectă regulile, precum și cele legate de descoperirea unui obiect
suspect;
TURB
în această categorie sunt incluse evenimentele ce privesc
turbulențele în zbor;
UNK în această categorie sunt incluse evenimentele care conțin informații
insuficiente pentru a putea fi clasificate într-una din categoriile de
mai sus;
USOS
în această categorie sunt incluse evenimentele produse în timpul
fazei de aterizare în care aeronava ia contact cu solul în afara
suprafeței pistei;
46
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
WILD în această categorie sunt incluse evenimentele care implică
o coliziune, risc de coliziune, ori acțiuni corective inițiate de echipajul
unei aeronave pentru a evita un animal pe o pistă în serviciu;
WSTRW în această categorie sunt incluse evenimentele produse în zbor
și în care aeronava întâlnește vânt de forfecare sau furtună.
47
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
DEFINIȚII
Accident eveniment asociat cu operarea unei aeronave, care, în cazul unei
aeronave cu pilot uman, are loc între momentul în care o
persoană se îmbarcă la bordul aeronavei cu intenția de a efectua
un zbor și momentul în care toate persoanele au fost debarcate
sau care, în cazul unei aeronave fără pilot, are loc între momentul
în care aeronava este gata de a se pune în mișcare în scopul
efectuării unui zbor și momentul în care aceasta intră în repaus
la finalul zborului și sistemul principal de propulsie este oprit, în
cursul căruia:
a) o persoană este rănită mortal sau grav, ca urmare a faptului
că:
- se afla în aeronavă; sau
- a intrat în contact direct cu o parte a aeronavei, inclusiv cu părți
care s-au desprins din aceasta; sau
- a fost expusă direct suflului reactoarelor,
cu excepția cazului în care rănile se datorează unor cauze
naturale, sunt autoprovocate sau provocate de alte persoane sau
când persoanele rănite sunt pasageri clandestini care se ascund
în afara zonelor disponibile în mod normal pasagerilor și
echipajului; sau
b) aeronava suferă o avarie sau o defecțiune structurală care
afectează caracteristicile de rezistență structurală, de
performanță sau de zbor ale aeronavei și care, în mod normal,
ar necesita reparații majore sau înlocuirea componentei afectate,
cu excepția unei defecțiuni sau avarii a motorului, atunci când
avaria se limitează la un singur motor (inclusiv capota metalică
sau accesoriile sale), la elice, extremitățile aripii, antene, sonde,
senzori, pneuri, frâne, roți, carenaje, panouri, trapele trenului de
aterizare, parbrize, învelișul aeronavei (precum urme mici de
lovituri sau perforații) sau la avarii minore la palele rotorului
principal, la palele de rotor de coadă, trenul de aterizare și cele
48
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
cauzate de grindină sau de impactul cu păsările (inclusiv a
perforațiilor radomului); sau
c) aeronava a dispărut sau este total inaccesibilă. (Sursa:
Regulamentul (UE) nr. 996/2010 privind investigarea și
prevenirea accidentelor și incidentelor survenite în aviația civilă);
Accident
mortal
accident soldat cu cel puțin o victimă, membru al echipajului
de zbor și/sau pasager, în interval de 30 de zile de la data
producerii accidentului. (Sursa: Anexa 13 ICAO);
Activități
aeronautice
civile
totalitatea activităților legate de proiectarea, construcția,
atestarea, reparația, întreținerea și operarea aeronavelor civile,
a aerodromurilor și a altor obiective de infrastructura aeronautică
civilă, de dirijarea și controlul traficului aerian, de informare
aeronautică și meteorologică a operatorilor aerieni, de pregătirea
și perfecționarea personalului aeronautic civil, precum
și a activităților aeronautice civile conexe acestora;
Aerodrom suprafață delimitată pe pământ sau pe apă, care cuprinde,
eventual, clădiri, instalații și echipamente, destinată
să fie utilizată, în totalitate ori în parte, pentru sosirea, plecarea
și manevrarea la sol a aeronavelor. Aerodromul utilizat exclusiv
pentru elicoptere se numește heliport;
Aeronavă aparatul care se poate menține în atmosferă cu ajutorul altor
reacții ale aerului decât cele asupra suprafeței pământului;
Aeroport aerodromul certificat pentru operațiuni de transport aerian
comercial;
Aeroport
internațional
aeroportul nominalizat ca aeroport de intrare și de plecare,
destinat traficului internațional al aeronavelor, și în care sunt
asigurate facilitățile de control pentru trecerea frontierei de stat,
pentru controlul vamal, de sănătate publică, pentru controlul
veterinar și fitosanitar, precum și pentru alte facilități similare;
Agent
aeronautic
civil
orice persoană fizică sau juridică autorizată să desfășoare
activități aeronautice civile;
49
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Eveniment
o întrerupere operațională, un defect, o eroare sau o altă
circumstanță operațională anormală, care a afectat sau poate
afecta siguranța zborului;
Incident eveniment, altul decât accidentul, asociat cu exploatarea unei
aeronave, care afectează sau poate afecta siguranța exploatării
aeronavei;
Incident grav
un incident ale cărui circumstanțe arată că un accident ar fi fost
pe cale de a se produce. Deosebirea dintre accident și incidentul
grav constă în consecințele acestora;
Incident
major
un incident asociat cu exploatarea unei aeronave, în care
siguranţa aeronavei ar fi putut fi compromisă, ducând la proxime
coliziuni cu o alta aeronavă, cu solul sau cu obstacole;
Incident
semnificativ
un incident care implică circumstanțe care indică faptul că s-ar fi
putut produce un accident, un incident grav sau un incident
major, dacă riscul nu ar fi fost gestionat în limite de siguranță sau
dacă o altă aeronavă s-ar fi aflat în apropiere;
Investigație
privind
siguranța
activitate efectuată de o autoritate responsabilă de investigațiile
privind siguranța în scopul prevenirii unor accidente și incidente
care include culegerea și analizarea informațiilor, expunerea
concluziilor, inclusiv determinarea cauzei (cauzelor) și/sau
a factorilor contributivi și, atunci când este cazul, formularea
de recomandări privind siguranța;
Managementul
traficului
aerian
ansamblul funcțiilor de la bordul aeronavelor și de la sol (servicii
de trafic aerian, managementul spațiului aerian și managementul
fluxurilor de trafic aerian) necesare pentru a asigura mișcarea
sigură și eficientă a aeronavelor în toate fazele lor de operare;
Operațiuni
de aviație
generală
toate operațiunile aeriene civile, exclusiv operațiunile de
transport aerian comercial, lucru aerian și zboruri efectuate cu
aeronave de stat;
Operațiuni
de lucru
aerian
operațiuni aeriene civile efectuate pentru nevoile industriei,
agriculturii, silviculturii, sănătății publice și protecției mediului
de căutare și salvare, cercetare științifică, fotografiere,
50
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
monitorizare, publicitate, precum și în alte scopuri de către
operatori aerieni certificați;
Operațiuni
de transport
aerian
comercial
transporturile de pasageri, bagaje, mărfuri și/sau poștă,
efectuate pe baze comerciale, prin curse regulate sau
neregulate, de către transportatorii aerieni;
Rănire gravă a) în intervalul de 7 zile de la data accidentului a necesitat
spitalizarea pentru o perioadă mai mare de 48 de ore;
b) are ca rezultat o fractură de os (cu excepția fracturilor simple
la degete sau la nas);
c) implică ruperi sau sfâșieri ale țesuturilor, care sunt cauza unor
hemoragii grave, leziuni ale nervilor, mușchilor sau tendoanelor;
d) implică leziunea oricărui organ intern;
e) implică arsuri de gradul doi sau trei sau orice alte arsuri care
acoperă mai mult de 5% din suprafața corpului;
f) rezultă din expunerea la material biologic infecțios sau
la radiații periculoase;
Rănire mortală
rănirea unei persoane într-un accident care are ca urmare
decesul acesteia în decurs de 30 de zile de la data producerii;
Recomandare
privind
siguranța
propunere a unei autorități responsabile de investigațiile privind
siguranța, pe baza informațiilor rezultate dintr-o investigație
privind siguranța sau din alte surse, precum studiile în materie
de siguranță, formulată cu intenția de a preveni accidentele și
incidentele;
Reprezentant
acreditat
persoană desemnată de un stat, pe baza calificărilor sale, în
scopul participării la o investigație privind siguranța realizată de
un alt stat. Un reprezentant acreditat desemnat de un stat
membru provine de la o autoritate responsabilă de investigațiile
privind siguranța;
Siguranța
aviației
civile
capacitate a activității aeronautice constând în evitarea afectării
sănătății sau pierderii de vieți omenești, precum și a producerii
de pagube materiale.
51
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
ANEXA II – LISTA FIGURILOR ȘI TABELELOR Lista figurilor
Figura 1. Distribuția accidentelor și incidentelor grave produse pe teritoriul României 5
Figure 2. Distribuţia evenimentelor raportate în perioada 2013-2017 ......................... 7
Figura 3. Distribuţia evenimentelor operaționale produse în perioada 2016-2017, în
funcţie de severitate ................................................................................................... 7
Figura 4. Repartizarea lunară a claselor de evenimente, în funcție de severitate (2017)
................................................................................................................................... 9
Figura 5. Principalele categorii de evenimente ......................................................... 12
Figura 6. Repartizarea evenimentelor în funcție de faza de zbor ............................. 13
Figura 7. Repartizarea evenimentelor în funcție de MTOW ...................................... 14
Figura 8. Repartizarea evenimentelor pe clase de severitate ................................... 15
Figura 9. Accidente și incidente grave din aviația generală și lucru aerian pe categorii
de evenimente .......................................................................................................... 16
Figura 10. Distribuția în procente a evenimentelor din aviația generală și lucru aerian,
în funcție de faza de zbor ......................................................................................... 19
Figura 11. Repartizarea lunară a evenimentelor raportate, produse pe aerodromurile
din România ............................................................................................................. 21
Figura 12. Distribuția evenimentelor specifice aerodromurilor, pe categorii .............. 22
Figura 13. Repartizarea evenimentelor pe principalele aerodromuri din România ... 22
Figura 14. Distribuția evenimentelor ATM operaționale ............................................ 25
Figure 15. Distribuția evenimentelor de tip interferențe laser în funcție de locație .... 27
Figura 16 Distribuția numărului total de evenimente produse în FIR București, în funcție
de categoriile din taxonomia ADREP ........................................................................ 28
Figura 17 Distribuția evenimentelor ATM specifice ................................................... 29
Figura 17. Domeniile de referință ale recomandărilor de siguranță emise în anul 2017
................................................................................................................................. 41
Lista tabelelor
Tabel 1. Distribuția evenimentelor operaționale în anul 2017, în funcție de severitate 4
Tabel 2. Obiectivele de performanță pentru perioada de referință RP2 .................... 24
Tabel 3. Rezultatele aplicării metodologiei RAT pentru anul 2017 ............................ 24
Tabel 4. Recomandări de siguranță emise în anul 2017 .......................................... 31
52
2017 RAPORT ANUAL
PRIVIND SIGURANȚA
Declinarea responsabilității
Informațiile din prezentul raport sunt prezentate cu titlu strict informativ. Acestea au la bază datele conținute în evenimentele de aviație civilă raportate către CIAS, precum și informații rezultate în urma investigațiilor privind siguranța. Ele reflectă cunoștințele existente la data redactării raportului.
CIAS a depus toate eforturile pentru a se evita posibilele erori de conținut. CIAS nu va fi responsabil pentru niciun fel de daune, alte reclamații sau
solicitări rezultate în urma datelor insuficiente sau nerelevante, sau rezultând în urma utilizării, copierii sau prezentării conținutului, în măsura în care legislația națională și cea europeană permit aceasta. Informațiile cuprinse în prezentul raport nu vor putea fi utilizate în scopuri de consultanță juridică.
Pentru informații suplimentare sau clarificări privind prezentul document, vă rugăm să nu ezitați să ne contactați. Centrul de Investigații si Analiză pentru Siguranța Aviatiei Civile - CIAS Șos. București-Ploiești nr. 40, Sector 1, București - 013695 Telefon: +40 21 222 0535 Fax: +40 378 107 106 [email protected]