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1. DISA 3. ESTABLECIMIENTO 2. RED 4. SEMANA DE NOTIFICACION 5. Apellidos y Nombres 6. Edad y Sexo 7. Lugar probable de infección M F Probable Distrito Localidad Dirección 8. Diagnóstico CIE 10 9. Tipo de Dx (C.P o D)* 10. Protegido (vacuna) 11. Fecha de 12. Ficha de Investigación SI NO IGN Inicio Sintomas Defunción Notificación SI NO 13. DAÑOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 13. Firma y Sello de la persona que notifica 14. Director o Jefe del Establecimiento A00 Cólera A17.0 Meningitis Tuberculosa A20 Peste A22 Carbunco A33 Tétanos Neo-Natal A35 Tetanos A36 Difteria A37 Tos Ferina A39.0 Meningitis Meningococica A44. Bartonelosis Anémica A44.1 Bartonelosis Eruptiva. A50 Sifilis Congénita A75.0 Tifus Exantemático A80.3 Parálisis Flácida Aguda A82.0 Rabia Humana Silvestre A82.1 Rabia Humana Urbana A90 Dengue Clásico A91 Dengue Hemorrágico A95.0. Fiebre Amarilla B05 Sarampión B06 Rubeóla B16 Hepatitis B B50 Malaria P. falciparum B52 Malaria P. malariae B501 Malaria mixta B55.1 Leishmaniasis Cutánea B55.2 Leishmaniais Mucocutánea B57 Chagas Agudo O95 Mortalidad Materna P35.0 Sind. Rubeóla Congénita ESV ESAVI (Evento Supuestamente Atribuido a Vacunación o Inmunización) X20 Ofidismo * Tipo de diagnóstico: C: Confirmado, P: Probable, D: Descartado REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA INDIVIDUAL SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA epidemiológicas Fichas clínico

BUHO ANEXOS

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