KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKATUNIVERSTAS JENDERAL SOEDIRMAN

Jl. Dr. Soeparno Karangwangkal. Telp (0281) 625739 Purwokerto 53122

FORMULIR PENDAFTARAN KKN UNSOEDPERIODE JULI-AGUSTUS TAHUN 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini:NIM : B1J011135Nama Lengkap : NUR AMALAHTempat / Tgl Lahir : TEGAL/19-10-1992Alamat Asal : Jl.Tambra Cenggini Balong,Balapulang-TegalProgram Studi : BiologiLokasi KKN : SUMPIUHSKS yang diperoleh : 112 SKS / IPK 3.46Nomor HP : 087756134446

Menyatakan :1. Biodata tersebut diatas adalah benar.2. Bersedia mengikuti kegiatan KKN Semester Gasal Tahun Akademik 2014/20153. Bersedia memenuhi / mentaati segala peraturan/tata tertib yang telah ditetapkan oleh Tim KKNUnsoed.4. Bagi yang sedang hamil, dilengkapi dengan Surat Pernyataan Suami bermaterai Rp. 6000 yangmenyatakan tidak akan menuntut LPPM apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.5. Bagi yang membawa balita, harus membawa Babysitter.6. Bagi yang sudah berkerja, dilengkapi dengan Surat Keterangan dari instansi yang bersangkutan.7. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap peraturan/tatatertib, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.lampiran syarat pendaftaran : a. Bukti pembayaran Biaya KKN. b. Surat Pernyataan Lainnya.

Kasubag Akademik danKemahasiswaan Fakultas

Sulistyo Ekowati, S.Si.197705222005012001

Purwokerto, 4 June 2014 Mahasiswa,

NUR AMALAH B1J011135

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)