NAMA SEKOLAH : ……….……………………………………

ALAMAT SEKOLAH : ……….……………………………………

DESA/KELURAHAN : ……….……………………………………

KECAMATAN : ……….……………………………………

KABUPATEN/KOTA : ……….……………………………………

PROPINSI : ……….……………………………………

TAHUN AJARAN : ............... / ...............

Nomor Statistik Sekolah

CATATAN HASIL BELAJAR SISWA SEKOLAH DASAR (SD)

Nama Siswa : ………………………………… No. Urut : …………………………………….

Kelas : ………………………………… Tahun Pelajaran : …………………………………….

No. Induk : ………………………………… Program Studi : …………………………………….

N I S N : …………………………………

No

mo

r

KOMPONENSemester 1 Semester 2

KKM Angka Huruf D K B KKM Angka Huruf D K B

A. Program Umum Kelas I,II,III,IV,V,VI

1. Pendidikan Agama

2. Pendidikan Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Seni Budaya dan Keterampilan

8. Pend. Jasmani, Olahraga & Kesehatan

9. Teknologi Informasi dan Komunikasi

10.Keterampilan……………………………………………………………

B. MUATAN LOKAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

PENGEMBANGAN DIRI KETERANGAN KETERANGAN

A. KegiatanEkstrakurikuler

B. Keikutsertaan dalam Organisasi / Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia& Kepribadian

1. Kedisiplinan

2. Kebersihan

3. Kesehatan

4. Tanggung Jawab

5. Sopan Santun

6. Percaya Diri

7. Kompetitif

8. Hubungan Sosial

9. Kejujuran

10. Pelaksanaan Ibadah Ritual

Ketidakhadiran1. Karena Sakit ……………………... hari ……………………... hari2. Dengan Izin ……………………... hari ……………………... hari3. Tanpa Keterangan ……………………... hari ……………………... hari

Berdasarkan hasil yang dicapai padaSemester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :

Naik/Tidak Naik*) Tanggal : …………………………20 ……

Lulus/Tidak Lulus*) Tanggal : …………………………20 ……

Tempat Lahir : …………………………………... Nama Orang Tua / Wali *) : …………………………………...

Tanggal Lahir : …………………………………... Pekerjaan : …………………………………...

Alamat : …………………………………... Alamat : …………………………………...

KETERCAPAIAN KOPETENSI PESERTA DIDIK

Semester 1 Semester 2

No. KEGIATAN YANG DIIKUTITuliskan Bukti Sertifikat/Piagam/Trophy Yang Diperoleh

SEMESTER 1 SEMESTER 2

1. Ekstrakurikuler

1.

2.

3.

4.

5.

2.Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah /

Kegiatan Sekolah

1.2.

3.

4.

5.

3.Catatan Khusus

Lainnya

1.

2.

3.

4.

5.

………………………….. 20 …….Wali Kelas Semester 1

…………………………………….. NIP.

………………………….. 20 …….Wali Kelas Semester 2

…………………………………….. NIP.

Mengetahui :Kepala Sekolah,

…………………………………….. NIP.