Upload
marissa-wreksoatmodjo
View
3.202
Download
224
Embed Size (px)
Citation preview
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
1/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
2/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2
Edisi 2
Cetakan Pertama
Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
3/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG
INTERNSIP DOKTER INDONESIA
Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta :
Nama Pendamping :
Nama Wahana :
KIDI propinsi :
Mulai Tanggal :
Selesai Tanggal :
Tanda tangan peserta :
Identitas:
Nama Dokter
No. Sertifikat Kompetensi
No. STR Internsip
No. SIP Internsip
Alumnus FK Universitas Tahun lulus:
Alamat Rumah
Telp: Fax: Email:
Catatan (diisi administrator)
Perpanjangan masa Internsipminggu/bulan dengan alasan:
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
4/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4
Pada hari tanggal .setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama
.. , No ID .tempat Wahana Rumah Sakit dan Puskesmas ..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang
bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana ,tanggal tahun..
Pendamping I, ttd
Nama.
Pendamping II ttd
Nama.
Pendamping III ttd
Nama.
Pendamping IV ttd
Nama.
KoordinatorWahana,
Ttd
Nama
Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.
Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP
KOP
WAHANASurat laporan Pelaksanaan Internsip
No.
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
5/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5
SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP
No. :
Hal : permohonan penerbitan STSI
Lampiran : (sebanyakjumlah peserta)
Kepada Yth:
Ketua KIDI Pusat Di
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI
untuk penerbitan STR.
Terima kasih atas kerja samanya
......................................................
( )
Bentuk Lampiran :
No. Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas
1
2.
3.
dst
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
6/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6
SURAT PERMOHONAN PENERBITAN STR
No :
Hal : Penerbitan STR
Lamp : Sebanyak peserta yang selesai
Kepada Yth:
Ketua KKI
Di Jakarta
Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir), yang telah menyelesaikan Internsip Do kter Indones ia
Terimakasih atas kerja samanya
...............................................
Ketua KIDI,
( )
No Na ma No Reg KKI
1
2
dst
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
7/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7
SURAT PERMOHONAN PENERBITAN STR INTERNSIP
No :
Hal : STR internsip
Lamp :
Kepada Yth.Ketua KKI
Di Jakarta
Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip, maka kami mohon diterbitkannya STR
Internsip atas nama (terlampir). Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan
Atas kerja samanya, terima kasih.
....................................................
Ketua KIDI,
( )
No Na ma No Reg KKI
1
2
3
dst
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
8/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8
SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP
No :
Lamp :
Hal : SIP Internsip
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota ........
Di ..................................
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara, dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat, maka kami
mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(. Bersama ini kami sertakan berkas pendukungnya.
..................................................
(Ketua KIDI Propinsi)
NO Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas
1
2
3
dst
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
9/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9
SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG
Yang bertandatangan di bawah in i:
Nama :
No. STR Internsip :
No. SIP Internsip :
Ala mat Rumah :
Telp./ HP :
Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar~benarnya. Semua konsekuensi akibat
ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan,
, - - 20
( )
Nama Jelas
Materai
Rp 6.000,-
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
10/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10
A. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN
Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia, peserta harus mencapai sasaran program, yang meliputi pengelolaan kasus Upaya
Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan:a. Kasus Medikb. Kasus Bedahc. Kasus Kegawat daruratand. Kasus Jiwae. Medikolegal
2. Selama satu tahun, setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang-kurangnya 400 kasus dan telahmenjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian:
a. Berdasarkan umur:2.1.1. Bayianak 25-40%2.1.2. Dewasa (15-60 th) 40-60%2.1.3. Lansia (>60th) 15-25%
b. Berdasarkan jenis kelamin, kasus laki-laki dan perempuan 50%+10%c. Berdasarkan kelompok:
2.3.1. Medik 50-70 %2.3.2. Bedah 10-40 %2.3.3. Kegawat-daruratan 10-30 %2.3.4. Kejiwaan 1-5%2.3.5. Medikolegal 0-5 %3. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis
yang cukup dengan kode kegiatan:
a. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan:3.1.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
11/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11
3.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan3.1.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB)3.1.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat3.1.5. Upaya surveillance, Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular3.1.6. Upaya Pengobatan Dasar3.1.7. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah.3.1.8. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus
b. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)**c. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat
Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung. Tugas peserta
selama mengikuti program internsip adalah:
1. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. Aspek evaluasi laporan kasusadalah kognitif, sikap dan perilaku peserta.
2. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio.3. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah kesehatan pada individu,
keluarga, ataupun masyarakat secara komprehensif, holistik, bersinambun, koordinatif, dan kolaboratif dalam konteks
pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu.
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
12/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12
FORMAT BUKU LOG
Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Tanggal Kode Kegiatan dan
Data Dasar Pasien
Kegiatan Catatan dan usulan
Pendamping terhadapkinerja
Tandatangan
DPJP dan
Pendamping
Keterangan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
8/10/09 A/Tn C, 45 tahun,
laki-laki, perokok,
TD 70/110 mmHg,
GDS 240g/DL
DM dan
hipertensi
Olahraga, diet
DM,
Medimentosa
Perbaiki kinerja
komunikasi khususnya
edukasi pasien
Pasien adalah pasien
lama sehingga sudah
mengetahui hal-hal
terkait penyakitnya
12/1/2012 A/Ny S, 36 tahun G1P1O, hamil
32 minggu,
gemeli
Rujuk ke poli
kebidanan
Perbaiki ketrampilan
kebidanan khususnya
leopold 1, 2, dan 3
Keterangan format:
(1)Tanggal pelaksanaan kegiatan(2) Kode Kegiatan dan Data Dasar(3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan(4) Kode kegiatan sebagai berikut:
a. KasusMedikb. Kasus Bedah
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
13/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13
c. Kasus Kegawat daruratand. Kasus Kejiwaane. Kasus Medikolegal
(5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E(6)
Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E
(7) Catatan dan usulan pendampinga. Evaluasi kinerja pesertab. Usulan perbaikan kinerjac. Tanda tangan pendamping
(8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu, antara lain umpan balik positif bagi peserta, tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana)
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
14/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14
Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Keseha tan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kode
KegiatanUraian Kegiatan Tanggal
Tanda tangan
pendamping
Catatan
pendamping
F.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 9/9/2012 6/10/2012 $
Dr. Widjaya
Metode
penyuluhan
tepat
F.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Melakukan kunjungan rumah untuk menilai
tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak
sehat)
$
Dr. Widjaya
Diagnosis
kurang tepat
Tingkatkankemampuan
F.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar $
Dr. Widjaya
Kinerja
sudah baik
F.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak
balita menggunakan KMS
$
Dr. Widjaya
Kemampuan
sangat baik
F.5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular
(1) (2) (3) (4) (5)
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
15/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15
1. Melakukan active case finding $
Dr. Widjaya
Metode
kerja baik
F.6. Upaya Pengobatan Dasar
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Melaksanakan klasifikasi penyakit/ codingpenyakit (KLB, wabah, penyakit program)
$Dr. Widjaya
Pesertasudah
mampu
F.7 Mini Project
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi
seimbang di RT X
15/9/2012 $
Dr. Widjaya
Tujuan sudah
tercapai
Keterangan format:
1. Kode Kegiatan2. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan3. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana4. Tanda tangan pendamping
a. Catatan pendampingb. Evaluasi kinerja peserta
5. Usulan perbaikan kinerja
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
16/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16
Format Mini Project
Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Untuk itu setiap peserta diminta
memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas, menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki,
kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan
dalam bentuk mini project adalah; edukasi kesehatan kepada masyarakat, pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong, sosialisasi
kepada tokoh masyarakat, dll.
Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut:
1. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas)2. Analisis masalah dengan mengumpulkan data3. Analisis data primer dan sekunder4. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait5. Kembangkan solusi penatalaksanaan6. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana7. Laksanakan solusi8. Evaluasi keberhasilan mini project
Format laporan mini project sebagai berikut:
Bab I : Pendahuluan, terdiri atas:
1. Latar belakang2. Pernyataan masalah3. Tujuan4. Manfaat
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
17/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17
Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi
Bab III : Metode, berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan
Bab IV : Hasil terdiri atas
1. Profil komunitas umum2.
Data geografis
3. Data demografik4. Sumber daya kesehatan yang ada5. Sarana pelayanan kesehatan yang ada6. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu:
a. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensib. Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi
Bab V : Diskusi, berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project.
Bab VI : Kesimpulan dan Saran.
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
18/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18
BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP
(1)Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta.(2)Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini:
a. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatifb.Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjutc. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatand.Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruhe.Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
19/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19
TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3.x1
NO. UKP MEDIK, BEDAH, KEGAWATDARURATAN, JIWA, MEDIKOLEGAL KINERJA
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu)
Partisipasi (ikut serta memberi masukan)
Argumentasi (rasionalitas)
Tanggungjawab(misalnya, mengisi rekam medis)
Kerjasama (tenggang rasa, tolong~menolong, tanggap)
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus)
Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu
menerapkannya, di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai
termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani, dinilai melalui audit medis)
Kemampuan membuat keputusan klinis (Clinical reasoning dinilai melalui
presentasi kasus)
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
20/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20
Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan
tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya)
Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara lege
artis, sesuai dengan SOP, diniliai melalui laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan pasien, keluarganya,
sejawat, dan staf klinik)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam
maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggungjawab profesional (kejujuran, keandalan)
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan
tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih
yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi
tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran)
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
21/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan
tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik
dalam rekam medis)
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
22/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22
NO UKM KINERJA
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu)
Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d F.7)
Argumentasi (rasionalitas)
Tanggungjawab(misalnya, menulis laporan kasus, laporan kunjungan
rumah, penyuluhan)
Kerjasama (tenggang rasa, tolong~menolong, tanggap)
Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)
Latar Belakang permasalahan atau kasus
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan
prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi)
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
23/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23
Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus, keluarga maupun
masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggungjawab profesional (kejujuran, keandalan)
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan
semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/
keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi
tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
24/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24
Keterangan:
1. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta.2. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini:
a. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatifb. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjutc. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatand. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruhe. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
25/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama Peserta : ..................................................................... ............................................................................... ......................... ..
Dengan judul/topik :.
Nama Pendamping :.. .
Nama Wahana :.. ..
No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.
Pendamping
( )
Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan
catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
26/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26
Borang Portofolio
Nama Peserta:
Nama Wahana:
Topik:
Tanggal (kasus):Nama Pasien: No. RM
Tanggal Presentasi: Nama Pendamping:
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Tujuan:
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
27/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi EmailPos
Data pasien: Nama: Nomor Registrasi:
Nama klinik: Telp: Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
2. Riwayat Pengobatan:
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
4. Riwayat keluarga:
5. Riwayat pekerjaan:
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)
7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus):
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
28/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28
8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITASWAHANA)
Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)
1.
2.
3.
Hasil Pembelajaran:
1.
2.
3.
4.
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
29/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang
portofolio. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun berdasarkan
pedoman rekam medis, SOAP.
Subjektive(keluhanpasien, diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis),
Objektive (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang)
Assessment(Penalaranklinis/ kasus/ masalah, membahas hubungan antara S dan O, di antara komponen S dan O)
Plan = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis, terapi, konsultasi, rujukan, kontrol, dan terapi berdasarkan A
Contoh Pengisian Portofolio
Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus
ini.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan
format ini, termasuk kasus:
1. General check~upatau2. KB dan KIA3. Kegawatdaruratan medikdi layanan primer 4. Ceramah kesehatanuntuk awam5. Kunjungan rumah6. Pembinaan keluarga7. Tumbuh kembang anak normal.8. Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan 9. Dsb. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya.Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran
yaitu spondilitis TBC.
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
30/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30
Kasus 1
Topik: Spondilitis TBC
Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Persenter: Dr. Dani Pattiradjawane
Tangal presentasi: 14Juni 2004 Pendamping: Dr. SugitoWonodirekso
Tempat presentasi: RR PDKI
Obyektif presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Gadis, 29 thn, nyeri pungung kronik, spondilitis TBC, destruksi ringan Th 7~8 gibus (~), hendak menikah 5 bulan
yad.
Tujuan: mengobati TBC non pulmonar, menyikapi kemungkinan hamil
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
31/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31
Data pasien: Nama: Nomor Registrasi:
Nama klinik: Telp: Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:Spondilitis TBC, deformitas minimal, Keadaan umum baik, ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh, nyeri
punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus.
2. Riwayat Pengobatan:
Rifampisin, Streptomisin, INH, Pirazinamid, roboransia, korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis
RSCM, Jakarta.
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:Pasien belum pernah TBC paru, nyeri punggung sejak awal tahun 2004, diobati sendiri dan pijat refleksi, tidak ada kemajuan.
4. Riwayat keluarga:Anak perempuan terbesar, ayah sdh. pensiun hipertensi, pernah strok ringan dansembuh total
5. Riwayat pekerjaan:Sekretaris perusahaan swasta, komputer.
6. Lain~lain :kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan
Daftar Pustaka:
a. Harrison text~book of medicine, Edisi 16
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
32/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32
b.
c.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis TBC non~pulmonar
2. Waspadai nyeri punggung kronik3. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil
4. Manfaat kerjasama dengan URM
5. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC
6. Edukasi untuk pencegahan penularan
7. Motivasi untuk kepatuhan berobat
8. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan
Catatan:
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang
portofolio. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun
berdasarkan pedoman rekam medis, SOAP.
Subjective(keluhanpasien, diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis),
Objective (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng)
Assessment(Penalaranklinis, membahas hubungan antara S dan O, di antara komponen S dan O)
Plan = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis, terapi, konsultasi, rujukan, kontrol, dan terapi berdasarkan A
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
33/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33
Contoh dalam hal kasus no 1:
1. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang olehberbagai sebab termasuk spondilitis, osteoartrosis, hiperskoliosis, kiposis, lordosis, masalah ergonomis,dsb.
2. Objektif:Hasil pemeriksaan jasmani, foto ronsen toraks AP dan lateral, pemeriksaan darah tepi, dan tinjauan ergonomis berdasarkan
pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Pada kasus ini diagnosis ditegakkan
berdasarkan:
Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda)
Gambaran ronsen yang khas
Endemisitas TB di Idnonesia
Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1L3
Tidak ditemukan hiperskoliosis, spondiloartrosis, ataupun gangguan ergonomis yang berarti.
3. Assessment(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitasringan. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang, yang semula lurus menjadi
tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh m. errector truncikiridan kanan tidak seimbang danmuncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Itulah sebabnya, ketika dalam posisi tiduran
pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri
dan pelemas otot untuk sementara. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan
korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga
pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. Kepada pasien
perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat
ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin, oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil
dulu dengan berbagai cara, misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. Selain itu, agar tidak terlalu
membebani tulang belakang,jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. Keluarganya, terutama suaminya dimintaikut mengawasi pengobatan di rumah, mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai.
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan
karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang.
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
34/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34
4. Plan:Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB.Upaya diagnosis sudah optimal.
Pengobatan:penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya
menggunakan korset. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan
memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas.
Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan, untuk itu pada tahapawal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera
meneleponjika ada hal-hal yang meragukan.
Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Konsultasi ini merupakan upaya, agar
keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya.
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Kepatuhan makan obat dan
pemantauan efek samping obat
10harisekali untuk bulan I
Sebulan sekali untuk selanjutnya
Segera diketahui efek samping obat dan atau
kesalahan cara minum obat
Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala
semakin parah
Parameter laboratorium semuanya membaik
Ronsen Setelah 6 bulan kecuali jika gejala
semakin parah
Terjadi proses perbaikan, deformitas tidak makin
parah.
Kehamilan Segera lapor jika ada tanda
kehamilan
Jika hamil streptomisin harus segera distop
Nasihat Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
35/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35
BORAN G PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP, UKM
Slide
no:
Isi slide
1. Judul (kasus yang dipresentasikan)
Nama presentan
Nama anggota kelompok (jika ada)
2. Pendahuluan
Kasus Anda rekaan atau asli
Alasan mengapa kasus ini diajukan:
Alasan klinis, epidemiologis, atau apa pun presentasi kasus ini
Yang menarik dari kasus ini
Fokus pembicaraan
Masalah pada kasus ini
Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahayakan
pasien)
3. Data administrasi pasien
Nama,
No register,
Status kepegawaian,
Status sosial, dsb..
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
36/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36
4. Data Demografis
Alamat
Agama
Suku
Pekerjaan
Bahasaibu
Jenis kelamin
5. Data biologik
Tinggi badan
Beratbadan
Habitus
Dsb, .
6. Data Klinis
Anamnesis terfokus diagnosis
A
B
B
Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan)
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
37/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37
Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding,DB)
Berkaitan dengan DD~1
.
.
.Dst.
Berkaitan dengan DD 2
Berkaitan dengan DD 3
Dst. (tambahkan slide jika diperlukan)
7. Pemeriksaan jasmani
Tanda vital
Tensi
Nadi
Dst..
Untukdugaan diagnosis
Status lokalis sesuai dengan dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang
mendukung dugaan diagnosis)
Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD)
Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD)
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
38/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38
8. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan tidak perlujika memang tidak diperlukan dan cantumkan
alasannya mengapa tidak diperlukan)
Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb.:
1
2
3
Dst. Pemeriksaan lain ..
9. Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh
1
2
3
Dst.
Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut
10. Pemeriksaan penunjang lain
Alasan pemeriksaan
Hasil yang dicari
Hasil yang diperoleh
Komentar/simpulan atas hasil
Tuliskan tidak perlujik amemang tidak memerlukannya
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
39/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39
11. Diagnosis
Tuliskan diagnosis di sini
Alasannya adalah:
Dari Anamnesis
Dari Pemeriksaanjasmani
Dari pemeriksaan penunjang
Dari data lain nya
12. Diagnosis holistic
Diagnosis klinis
Diagnosis biologis
Diagnosis psikologis
Diagnosis sosial
13. Strategi Penanganan Masalah
Untuk diagnosis klinis
Untuk diagnosis biologis
Untuk diagnosis psikologis
Untuk diagnosis sosial
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
40/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40
14. Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan
Tandaobyektif
1
2
4, dst
Tandasubyektif
1
2
3
dst
Alasan lainnya?
15. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya
Diagnosis dan konsekuensinya
Masalah dan risiko yang dihadapi
Berbagai jalan keluar
Apa yang sebaiknya dilakukan
(Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri)
Khasiat dan efek samping obat
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
41/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41
16. Peran pasien dan keluarganyadalam penanganan masalah
Berkaitan dengan obat
Berkaitan dengan diet
Berkaitan dengan kegiatan lain,
Berkaitan dengan masalah agama
Berkaitan dengan masalah budaya
.dsb
17. Identifikasi Risikodan Pencegahannya
Adakah risiko kambuh, menularatau menurun
Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah)
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
42/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42
18. Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini
Ilmu Dasar Kedokteran:
A
B
Dsb.
Ilmu Klinik
AB
Dsb
Ilmu Kedokteran Komunitas
Keterampilan
A
B
Dsb
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
43/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43
19. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio,beru pa uraian rasionalitas
tindak medis yang dilakukan)
Ilmu dasar kedokteran:
A
B
Dsb.Ilmu klinik
A
B
Dsb
Ilmu Kedokteran Komunitas
Keterampilan
A
B
Dsb.
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
44/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44
Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)
Latar belakang permasalahan atau kasus
Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus
Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pe ngambilan keputusan
.............................................., ..........................................
Peserta Pendamping
( ) ( )
Komentar/umpan balik dari pendamping:
1. Komunikasi2. Kepribadian dan Profesionalisme
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
45/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45
LAPORAN PENYULUHAN
Nama Peserta : Tanda tangan :
Nama Pendamping : Tanda tangan :
Nama Wahana :
Tema Penyuluhan :
Tujuan Penyuluhan :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Jumlah Peserta :
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
46/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46
LAPORAN PELAYANAN
TanggalKode Kegiatan dan
Data Dasar Pasien
Topik Kegiatan Catatan
Pembimbing
Tanda tangan
Pembimbing
Keterangan
TambahanDiagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
47/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47
LAPORAN PELAYANAN
TanggalKode Kegiatan dan
Data Dasar Pasien
Topik Kegiatan Catatan
Pembimbing
Tanda tangan
Pembimbing
Keterangan
TambahanDiagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
48/49
DAFTAR HADIR PESERTA
Nama Peserta :
Nama Wahana :
NO. BAGIAN NAMA DPJP PARAF
7/23/2019 Buku Log Dan Kumpulan Borang Internship
49/49
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49