BUKU PANDUAN

BEASISWA SPLIT SITE MASTER PROGRAMME (SSMP)

UNIVERSITAS GAJAH MADA, INDONESIA

DAN

UNIVERSITY OF NEWCASTLE, AUSTRALIA

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PENANGGULANGAN BENCANA

2019

ii

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ................................................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................Error! Bookmark not defined.

1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 1

1.2 Tujuan ........................................................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN ...........................................Error! Bookmark not defined.

2.1 Informasi umum ............................................................................................ 2

2.2 Persyaratan umum ........................................................................................ 2

2.3 Jadwal Pelaksanaan ..................................................................................... 3

2.4 Prosedur dan syarat khusus pengajuan ........................................................ 3

2.5 Alur Seleksi ................................................................................................... 5

2.6 Komponen Biaya S2 Splite Site Master ........................................................ 5

2.7 Sanksi ........................................................................................................... 6

BAB III PROGRAM BELAJAR ............................................................................... 7

3.1 Kompetensi Program .................................................................................... 7

3.2 Rencana Program ......................................................................................... 7

3.2.1 Kalender Akademik ................................................................................ 9

BAB IV PENUTUP ...................................................Error! Bookmark not defined.

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pusat Pendidikan dan Pelatihan Penanggulangan Bencana berperan dalam

mengkoordinasikan Pendidikan dan Pelatihan Penanggulangan Bencana baik secara

teknis maupun non teknis. Untuk mengembangkan kompetensi pegawai dalam

melaksanakan tugasnya sebagai pelaku penanggulangan bencana, diperlukan

sumber daya manusia yang professional dan kompeten dibidangnya. Untuk itu

diperlukan pembinaan dan peningkatan kapasitas aparatur sipil negara (ASN).

Berdasar regulasi PP Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen ASN, maka

Badan Nasional Penanggulangan Bencana (BNPB) perlu menyeimbangkan antara

pengembangan karier ASN dan kebutuhan instansi, meningkatkan kompetensi dan

kinerja ASN dan mendorong profesionalitas ASN nya. Oleh sebab itu mutlak adanya

pemenuhan kompetensi. Pengembangan kompetensi teknis dilakukan oleh instansi

teknis, sedangkan kompetensi manajerial dan kompetensi sosial kultural dilakukan

oleh LAN. Pelaksanaan pengembangan kompetensi dapat dilakukan dalam bentuk

pendidikan dan/atau pelatihan. Pengembangan kompetensi dalam bentuk pendidikan

dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan dan keahlian ASN melalui pendidikan

formal dengan pemberian tugas belajar yang dapat dilakukan di dalam negeri dan di

luar negeri.

Pusdiklat dituntut dapat mencetak SDM yang dapat menghasilkan kinerja yang

kreatif inovatif membawa perubahan nyata terutama bagi pelayanan ke masyarakat.

Untuk itu organisasi memerlukan SDM yang ditunjang oleh pendidikan yang

menunjang kinerjanya.

Dalam menunjang tugas dan fungsinya, Pusdiklat PB juga melakukan kerja

sama dengan beberapa instansi pemerintah dalam negeri dan luar negeri. Sejalan

dengan fungsinya sebagai koordinator dalam meningkatkan kompetensi aparatur sipil

negara (ASN), Pusdiklat PB membuka kesempatan bagi para ASN yang bekerja di

lingkungan BNPB untuk mengikuti program beasiswa meliputi Pendidikan dan

pelatihan gelar khusus untuk jenjang S2 (Split Site Master). Tahun 2019 Pusdiklat PB,

mendapatkan kesempatan menerima bantuan beasiswa dari Australia Award in

Indonesia (AAI). Kesempatan ini terbuka untuk BNPB sebanyak 5 (lima) orang calon

peserta yang siap mengikuti pendidikan formal dari 2 (dua) universitas yaitu

Universitas Gajah Mada (UGM), Indonesia dan University of Newcastle (UON),

Australia.

1.2. Tujuan

Pemberian beasiswa Pusdiklat PB diharapkan berkontribusi dalam meningkatkan

kompetensi dan profesional akademis sumber daya manusia aparatur pemerintah

yang bertugas pada di lingkungan BNPB.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Informasi umum

Dalam pelaksanaan beasiswa Pusdiklat PB tahun 2019, khusus program AAI-SSMP ini, kami menawarkan program beasiswa dengan informasi sebagai berikut:

a. Pada tahun pertama, calon peserta yang terpilih akan mengikuti kuliah di UGM selama 2 (dua) semester dengan menggunakan sumber dana beasiswa Pusdiklat PB;

b. Apabila dinyatakan memenuhi syarat IP kumulatif 3 dan tidak ada nilai D dan E dari program 2 (dua) semester di UGM serta kemampuan bahasa Inggris belum memenuhi syarat mencapai skor rerata IELTS 6,5 dan skor elemen minimum 6,0, peserta akan mengikuti program pelatihan bahasa Inggris / Pre Departure Program (PDT) selama maksimum 6 (enam) bulan. Lama mengikuti PDP tergantung dari pencapaian syarat minimal skor IELTS) di atas. Pembiayaan program ini bersumber dari AAI;

c. Setelah dinyatakan memenuhi syarat nilai minimal IELTS, peserta dapat berangkat ke Australia untuk mengikuti kuliah di UON dengan menggunakan sumber dana AAI;

d. Penyelesaian Tesis dilaksanakan pada semester 4 (empat) di UON dengan

metode joint supervision dari 2 kampus yaitu UGM dan UON. Setelah dinyatakan

lulus sidang tesis di UON, peserta dapat mengikuti wisuda di UGM dan setelahnya

kembali ke BNPB untuk melanjutkan tugas.

2.2 Persyaratan umum

Berdasarkan pada persyaratan penetapan tugas belajar yang ditetapkan berdasarkan

Surat Edaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 perihal Pemberian Tugas

Belajar dan Izin Belajar, maka BNPB mensyaratkan peserta yang akan mengikuti

program ini, sebagai berikut ini:

Minimal Pangkat / Golongan Ruang

: IIIa/ Penata Muda

Unit Kerja : Unit Teknis pada Unit Kerja Eselon 2 Minimal Masa Kerja : 1 Tahun setelah diangkat PNS Pendidikan Minimal : S1 Maksimal Tahun Lulus : 2015 Lulusan Bidang Studi S1 : Bidang Teknik/ Rekayasa Enjiniring, atau

bidang lainnya yang terkait seperti geografi fisik, ilmu lingkungan, pengembangan wilayah, Teknik mekanisme pertanian, konservasi tanah dan air, pengelolaan DAS, geofisika, dan lainnya yang sejenis.

Asal Unit Kerja : 1. Kedeputian Bidang Sistem dan Strategi 2. Kedeputian Bidang Pencegahan 3. Kedeputian Bidang Penanganan Darurat

3

4. Kedeputian Bidang Rehabilitasi dan Rekonstruksi

5. Kedeputian Bidang Logistik dan Peralatan

Persyaratan Kepegawaian : Tidak sedang dalam masa hukuman disiplin Dibebaskan dari tugas dan jabatan selama tugas belajar berlangsung Diberikan gaji dan tunjangan kinerja sebesar 50% dari jumlah sebenarnya

2.3 Jadwal Pelaksanaan

2.32.4 Prosedur dan syarat khusus pengajuan

1) Melakukan registrasi secara online pada layanan daring di http://bnpb.co.id

2) Mengisi lengkap seluruh informasi yang dibutuhkan

3) Menyiapkan dan menyertakan (dan mengunggah scan) seluruh dokumen pendukung, yaitu:

a) Surat usulan dari unit kerja (minimal eselon II) yang ditembuskan kepada Biro Umum;

b) Formulir wawancara tertulis yang telah diisi dan ditandatangani (Lampiran 1 -

Format Pernyataan Rencana Studi);

c) Ijazah dan transkrip nilai asli yang telah dilegalisir dengan Indeks Prestasi Kumulatif pada program sarjana (jenjang S1) atau setara, dengan kriteria mencapai angka ≥ 3.0 dalam skala 4 atau setara dan lulusan program studi terakreditasi minimal B.

No Kegiatan Waktu

1 Surat penawaran beasiswa Pusdiklat PB MMSP ke unit teknis BNPB

September 2019

2 Registrasi online BNPB melaui laman bnpb.go.id September 2019

3 Penyerahan Berkas Peserta ke Pusdiklat PB, termasuk sertifikat IELTS, dan Tes Potensi Akademik (TPA)

Oktober 2019

4 Pengumuman hasil seleksi administrasi di Pusdiklat PB Oktober 2019

5 Ujian Preknowledge oleh UGM November 2019

6 Pengumuman hasil ujian Preknowldege November 2019

7 Joint Selection Team oleh AAI Februari 2020

8 Pengumuman JST AAI April 2020

9 Registrasi online UGM melalui laman um.ugm.ac.id April-Juli 2020

10 Perkuliahan di UGM Agustus 2020 – Juli 2021

11 Pre Departure Test Juli – Desember 2021

12 Perkuliahan di UON dan Tesis Januari – Desember 2022

13 Wisuda 2023

Formatted: Not Strikethrough

Formatted: Not Strikethrough

4

d) Sertifikat Akreditasi Program Studi Jenjang S1, dengan ketentuan sebagai berikut:

• Akreditasi program studi yang dimaksud adalah akreditasi saat ini dan dibuktikan dengan hasil pemindaian sertifikat akreditasi atau print screen akreditasi dari laman Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT);

• Program Studi yang akreditasinya sedang dalam proses perpanjangan, dibuktikan dengan tanda terima penyerahan borang akreditasi ke BAN-PT/LAM-PTKes yang diperoleh dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan. Surat keterangan dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan tidak berlaku;

• Pendaftar lulusan luar negeri harus mempunyai surat keputusan penyetaraan ijazah dari KEMENRISTEKDIKTI sebagai pengganti sertifikat akreditasi.

e) Sertifikat hasil Tes Potensi Akademik (TPA) yang masih berlaku (maksimum 2 tahun dari tanggal dikeluarkannya sertifikat) dengan skor minimal :

Test Score

PAPs UGM 550

TPDA PLTI 550

f) Sertifikat hasil tes kemampuan Bahasa Inggris IELTS yang masih berlaku (maksimum 2 tahun dari tanggal dikeluarkannya sertifikat) dengan skor minimal 5,5

g) Surat keterangan sehat dari fasilitas pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, Klinik negeri/swasta) yang memiliki ijin dari Pemerintah;

h) Fotokopi SK pengangkatan PNS 100% dan SK pengangkatan terakhir;

i) Pernyataan rencana studi (dalam bentuk esai) termasuk topik tesis yang diusulkan, sebagaimana format terlampir;

j) Surat Tugas Belajar dari Kepala Biro Umum;

k) Surat Pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa dalam bentuk apapun dari pihak Pemerintah maupun Non Pemerintah;

l) Surat Pernyataan tidak sedang dalam masa hukuman disiplin dari Kepala Biro Umum;

m) Foto berwarna ukuruan 3x4

4) Mencetak formulir serta dokumen pendukungnya dan menyampaikan langsung ke Pusdiklat PB BNPB.

5

2.42.5 Alur Seleksi

2.52.6 Komponen Biaya S2 Splite Site Master

a) Biaya yang didukung oleh Pusdiklat PB:

1. Biaya kuliah untuk semester 1, 2 dan 4 semester di UGM: Rp. 12.000.000,- / semester

2. Tunjangan biaya hidup dan biaya operasional: Rp. 1.700.000,- / bulan (Sesuai Standard Biaya Umum)

3. Uang buku dan referensi : Rp. 170.000,- / bulan (sesuai Standard Biaya Umum - SBM)

4. Biaya transport (tiket pesawat) untuk 1 (satu) kali keberangkatan ke UGM dan 1 (satu) kali kepulangan ke Jakarta

5. Biaya keaktifan karyasiswa di UGM selama di UoN

6. Biaya Pengembangan Kemampuan Berbahasa Inggris di UGM

b) Biaya yang didukung oleh Australia Award in Indonesia (AAI):

1. Uang kuliah untuk 2 (dua) semester di UON

2. Tunjangan Biaya hidup dan Biaya Operasional selama di Australia

3. Biaya PDT sebelum berangkat ke Australia

4. Biaya Hidup dan Biaya Operasional selama menjalani 6 (enam) bulan masa PDT

5. Biaya Test IELTs

Mendaftar Online ke

bnpb.go.id Menyerahkan dokumen

ke Pusdiklat

Verifikasi Administrasi

Mengikuti PreKnowledge

Test

Mengikuti Test UoN

KARYASISWA

Lulus Seleksi

Adimistrasi

Lulus Preknowledge

Test

6

6. Biaya tiket 1 (satu) kali keberangkatan dan 1 (satu) kali kepulangan dari Australia

7. Biaya Pengurusan visa dan passport

2.62.7 Sanksi

Pusdiklat PB akan memberikan sanksi kepada peserta penerima beasiswa apabila

peserta melakukan hal-hal sebagai berikut:

a) Jika dalam hal tertentu peserta memutuskan untuk mengundurkan diri dari program studi secara sepihak, maka berdasarkan Surat Perjanjian, peserta harus mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pusdiklat PB sejak proses seleksi hingga tanggal keputusan pembatalan pemberian beasiswa, kepada negara sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 1961, Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961, dan Surat Edaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 perihal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar;

b) Peserta akan dikenakan sanksi dari Pusdiklat PB jika dalam proses seleksi, penempatan, maupun selama mengikuti studi, Pusdiklat PB menemukan data yang tidak sesuai dalam formulir calon penerima beasiswa Pusdiklat PB (formulir pendaftaran) maupun dengan kriteria seleksi Pusdiklat PB yang tercantum pada buku Panduan ini.

c) Sanksi yang dimaksud pada point diatas dapat berupa:

1) Pembatalan pencalonan sebagai penerima beasiswa jika diketahui sebelum proses seleksi dilakukan;

2) Pembatalan pemberian beasiswa dan penggantian biaya seleksi jika diketahui dalam proses penempatan;

3) Pembatalan studi, dan penggantian biaya yang telah dikeluarkan oleh Pusdikalt atas nama peserta sejak proses seleksi hingga tanggal keputusan pembatalan pemberian beasiswa, kepada kantor kas negara jika diketahui selama studi berlangsung

d) Apabila peserta dinyatakan tidak lulus ujian bahasa Inggris PDT maka peserta akan melanjutkan sisa masa studi di UGM dengan pembiayaan dari Pusdiklat selama 2 semester.

7

BAB III PROGRAM BELAJAR

3.1 Kompetensi Program

GRUP KOMPETENSI

KODE JENIS KOMPETENSI

Kompetensi Utama

KU1 Mampu mengenali fenomena bencana alam

KU2 Mampu melakukan analisis parameterisasi kualitatif dan kuantitatif bidang terkait bencana alam berbasis multidisiplin

KU3 Mampu memilih dan merancang teknologi atau sistem yang tepat untuk mitigasi bencana alam

KU4 Mampu menganalisis dan merancang manajemen mitigasi bencana alam

KU5 Mampu mengembangkan teknologi dan manajemen inovatif dalam mitigasi bencana alam melalui penelitian terapan, terutama untuk masalah bencana nasional

Kompetensi Pendukung

KP1 Mampu bekerja dalam tim untuk penelitian dan kegiatan kerja lapangan di jaringan nasional dan internasional

KP2 Mampu berkomunikasi dan memotivasi masyarakat

KP3 Mampu merancang dan melaksanakan proyek penelitian

KP4 Mampu menyiapkan dan melakukan presentasi ilmiah

Kompetensi Tambahan

KT1 Mampu merancang dan melakukan program mitigasi bencana dalam pendekatan berbasis masyarakat

KT2 Mampu berpikir kreatif dan inovatif

3.2 Rencana Program

THN Year

SMS PROGRAM STUDY STUDY PROGRAM

SKS Credit

1

1 Metodologi Penelitian Research Methodology

2

2 Teknik Pemrosesan Data Data Processing Techniques

3

3 Gerakan Tanah dan Tanah Landslide and Ground Movement

2

4 Gelombang dan Tsunami Waves and Tsunami

2

5 Vulkanologi Volcanology

2

6 Hidrolika dan Hidrologi Terapan Applied Hydraulics and Hydrology

3

7 Sistem Informasi Terkait Bencana Alam Information System Related to Natural Disaster

2

8

THN Year

SMS PROGRAM STUDY STUDY PROGRAM

SKS Credit

1

2

8 Penilaian Kerusakan dan Kerugian Bencana Alam Natural Disaster Damage and Loss Assessment

3

Mata Kuliah Wajib Minat Banjir

9 Aliran Banjir dan Puing Flood and Debris Flow

3

10 Sistem Banjir dan Peringatan Dini Flood and Early Warning System

3

11 Pengurangan Risiko Aliran Kekeringan, Banjir, dan Puing-puing Drought, Flood, and Debris Flow Risk Reduction

3

12 Model Hidrologi-Hidraulika Banjir – Aplikasi Perangkat Lunak Hidrologi-Hidraulika Application of Hydrologic-Hydraulic Model for Flood Forecasting

3

Mata Kuliah Wajib Minat Gempa dan Longsor

13 Dinamika Gempa Bumi Earthquake Dynamics

3

14 Sistem Peringatan Dini Tanah Longsor Landslide Early Warning System

3

15 Pengurangan Risiko Bencana Gempa Bumi Earthquake Disaster Risk Reduction

3

16 Model Prediksi Longsor dan Gerakan Tanah-Aplikasi Perangkat Lunak Geoteknik Application of Landslide Prediction Model

3

Mata Kuliah Wajib Minat Vulkanologi

17 Erupsi dan Sedimentologi Gunung Berapi Volcanic Eruption and Sedimentology

3

18 Sistem Peringatan Dini Bencana Gunung Berapi Volcanic Disaster Early Warning System

3

19 Pengurangan Risiko Bencana Gunung Api Volcanic Disaster Risk Reduction

3

20 Model Aliran Piroklastik – Aplikasi Perangkat Lunak Aliran Piroklastik dan Debris Application of Hydraulic Model on Debris Flow Prediction and Control

3

21 Magang/Kerja Lapangan Field Works/Internship/Special Topic

3

2

1

22 Professional Practice Research Project 10 units

23 Theory and Practice of Disaster Risk Reduction 10 units

24 Policy and Social Considerations in Disaster Risk Reduction

10 units

25 Disaster Resilience Economics 10 units

26 Government Approaches to Disaster Risk Reduction 10 units

27 Private Sector Approaches to Disaster Risk Reduction 10 units

9

THN Year

SMS PROGRAM STUDY STUDY PROGRAM

SKS Credit

28 Sustainable Development and the 2030 Development Agenda

10 units

2 29 Thesis 8

3.2.1 Kalender Akademik (Tentative)

No Kegiatan Waktu

1 Registrasi online UGM melalui laman um.ugm.ac.id, Pengumuman dan Her-registrasi

April-Juli 2020

2 Periode KRS online Awal Agustus 2020

3 Perkuliahan Semester Ganjil TA. 2020/2021 Minggu Pertama Agustus 2020

4 Periode Ujian Tengah Semester Gasal TA. 2020/2021

Awal Oktober 2020

5 Periode Minggu Tenang Awal Desember 2020

6 Periode Ujian Akhir Semester Gasal TA. 2020/2021

Minggu ke 2 dan ke 3 Desember 2020

7 Her Registrasi Januari 2021

8 Perkuliahan Semester Genap TA. 2020/2021 Minggu Pertama Februari 2021

9 Periode Ujian Tengah Semester Genap TA. 2020/2021

Akhir Maret-Awal April 2021

10 Periode Minggu Tenang Awal Juni 2021

11 Periode Ujian Akhir Semester Genap TA. 2020/2021

Minggu ke 2 dan ke 3 Juni 2021

12 Kursus Bahasa Inggris (Khusus IELTS)

13 Field Work/Internship/Special Topic Akhir Juni-Juli 2021

14 Pre Departure Test Juli – Desember 2021

15 Perkuliahan di UON dan Tesis Januari – Desember 2022

16 Wisuda 2023

Formatted Table

Formatted Table

Formatted Table

Formatted: Space After: 0 pt, Position: Horizontal: Left,

Relative to: Margin, Vertical: 0,17 cm, Relative to:

Paragraph

10

BAB IV

PENUTUP

Penerbitan Panduan Split Site Master Programme ini merupakan upaya Badan

Nasional Penanggulangan Bencana melalui Pusat Pendidikan dan Pelatihan

Penanggulangan Bencana untuk membantu pegawai pada BNPB dalam proses

peningkatan kapasitas dan kompetensi dalam rangka mengoptimalkan pelayanan

publik dibidang penanggulangan bencana.

1

LAMPIRAN 1:

FORMAT PERNYATAAN RENCANA STUDI

Paragraf 1 : Latar belakang pendidikan sebelumnya

Paragraf 2 : Riwayat pekerjaan atau pengalaman kerja yang berisikan uraian tugas dan fungsi pokok pekerjaan sehari-hari

Paragraf 3 : Alasan memilih bidang studi yang diinginkan serta dikaitkan dengan latar belakang Pendidikan sebelumnya dan dengan tugas dan fungsi pokok pekerjaan sehari-hari

Paragraf 4 : Rencana tindak lanjut atau action plan yang akan dilakukan setelah mendapat gelar Pendidikan yang lebih tinggi (S2) dikaitkan dengan tugas dan fungsi pokok pekerjaannya serta dampaknya terhadap kinerja instansi asal pada khususnya dan terhadap negara pada umumnya.

2

LAMPIRAN 2:

PANDUAN REGISTRASI ONLINE DI BNPB

1. Masuk pada laman www.bnpb.go.id;

2. Membuat akun pendaftaran, Saudara wajib mempunyai email untuk membuat akun Peserta Seleksi Program Split Site Master;

3. Email yang dipergunakan untuk membuat akun merupakan email personal yang berstatus aktif karena semua komunikasi berkaitan dengan proses seleksi akan dilakukan melalui email tersebut;

4. Satu alamat email hanya dapat dipergunakan untuk 1 (satu) kali pembuatan akun Peserta Seleksi Program Split Site Master;

5. Alur pendaftaran adalah sebagai berikut:

6. Proses pengisian data pendaftaran dan unggah dokumen dapat dilakukan secara bertahap selama belum dilakukan penguncian data pendaftaran;

7. Apabila ada kendala dalam pengisian, silakan menghubungi _____________ atau melalui email ke pusdiklat.pb.bnpb@gmail.

3

Lampiran 3:

PANDUAN REGISTRASI DI UGM

1. Masuk pada laman www.um.ugm.ac.id;

2. Membuat akun pendaftaran, Saudara wajib mempunyai email untuk membuat akun Peserta Seleksi Calon Mahasiswa Baru di Universitas Gadjah Mada; Email yang dipergunakan untuk membuat akun merupakan email personal yang berstatus aktif karena semua komunikasi berkaitan dengan proses seleksi akan dilakukan melalui email tersebut;

3. Satu alamat email hanya dapat dipergunakan untuk 1 (satu) kali pembuatan akun Peserta Seleksi Calon Mahasiswa Baru di Universitas Gadjah Mada;

4. Satu akun pendaftaran dapat digunakan untuk mendaftar lebih dari satu kali pendaftaran Seleksi Calon Mahasiswa Baru di Universitas Gadjah Mada;

5. PIN adalah kunci yang dipergunakan untuk mengakses akun Peserta Seleksi Calon

Mahasiswa Baru di Universitas Gadjah Mada. PIN terdiri dari (minimal) 6 digit angka dan/atau huruf dan/atau kombinasi keduanya;

6. Alur pendaftaran adalah sebagai berikut:

7. Proses pengisian data pendaftaran dan unggah dokumen dapat dilakukan secara bertahap selama belum dilakukan penguncian data pendaftaran;

8. Apabila ada kendala dalam pengisian, silakan menghubungi 0274-6492116 atau melalui email ke umugm@ugm.ac.id atau program studi tujuan melalui email mtpba@ugm.ac.id

4

LAMPIRAN 3:

FORMULIR CALON PENERIMA BEASISWA PROGRAM PASCASARJANA

(ISILAH SEMUA KETERANGAN DENGAN JELAS DAN BENAR, MENGGUNAKAN HURUF BALOK)

1. Nama Lengkap

(Sesuai Ijazah Terakhir) :……………………………………………...................

2. NIP : …………………………………………………………

3. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………

4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………

5. Alamat Rumah : …………………………………………………………

Kode Pos : …………………………………………………………

Kota/Kabupaten : …………………………………………………………

Provinsi : …………………………………………………………

Telepone/Handphone : …………………………………………………………

6. Email : …………………………………………………………

7. Instansi/Unit Kerja : …………………………………………………………

8. Alamat Kantor : …………………………………………………………

Kode Pos : …………………………………………………………

Kota/Kabupaten : …………………………………………………………

Provinsi : …………………………………………………………

Telepone/Handphone : …………………………………………………………

Email Unit Kerja : …………………………………………………………

9. Jabatan : …………………………………………………………

Golongan : …………………………………………………………

10. TMT PNS : …………………………………………………………

Masa Kerja sejak diangkat PNS : …………………………………………………

5

11. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………

Perguruan Tinggi : …………………………………………………………

Fakultas : …………………………………………………………

Jurusan : …………………………………………………………

Lulus Tahun : …………………………………………………………

IPK : …………………………………………………………

12. Selain Beasiswa dari Pusdiklat PB, apakah Saudara sedang mengikuti beasiswa

di instansi lainnya?

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Informasi dalam formulir ini adalah benar dan sesuai dengan dokumen asli.

Jakarta, ……………………….

Calon Karyasiswa,

…………………………………….

6

Lampiran 4: Format Surat Pernyataan dari Pimpinan

PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN

MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASKASARJANA SPLIT SITE MASTER

DI UGM-UON

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Nomor Induk Pegawai :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Memberikan ijin kepada :

Nama :

Nomor Induk Pegawai :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Untuk mengikuti seleksi masuk Program Paskasarjana Split Site Master pada:

Perguruan Tinggi : Universitas Gajahmada (Jogjakarta) dan

The University of Newcastle (Australia)

Jenjang : Strata 2

Periode Tahun Anggaran :

Jakarta, 2019

Mengetahui Pejabat Pemberi Ijin

Kepala Biro Umum Pimpinan Tertinggi

(…………………………………………..) (…………………………………………..)