Buku Referensi - repository.usu.ac.id

Buku Referensi

Spondylosis Cervical

Dr. dr. Ridha Dharmajaya, SpBS

2017

USU Press Art Design, Publishing & Printing Gedung F, Pusat Sistem Informasi (PSI) Kampus USU Jl. Universitas No. 9 Medan 20155, Indonesia Telp. 061-8213737; Fax 061-8213737 usupress.usu.ac.id © USU Press 2017 Hak cipta dilindungi oleh undang-undang; dilarang memperbanyak menyalin, merekam sebagian atau seluruh bagian buku ini dalam bahasa atau bentuk apapun tanpa izin tertulis dari penerbit. ISBN 978-602-465-004-9 Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT)

Spondylosis Cervical / Ridha Dharmajaya -- Medan: USU Press 2017.

vii, 102 p.; ilus.: 24 cm Bibliografi ISBN: 978-602-465-004-9

iii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan kepada Allah SWT, yang dengan limpahan rahmat dan hidayah-Nya buku ini dapat diselesaikan. Buku ini berjudul Spondylosis Cervical, yang dibuat guna memaparkan secara ringkas dan sederhana fisiologi, patofisiologi, dan penatalaksanaan spondylosis cervical.

Penyusunan buku ini diperuntukkan bagi mahasiswa kedokteran, PPDS bedah saraf, dan spesialis bedah saraf, sehingga semua materi yang dibahas di dalamnya sesuai ilmu terkini, disajikan dengan ringkas dan mempermudah memahami spondylosis cervical.

Akhirnya semoga buku ini dapat bermanfaat tidak hanya kepada mahasiswa khususnya, melainkan juga pada kita semua yang ingin menambah pemahaman ilmu mengenai cervical, amin.

Medan, 10 Oktober 2017 Penulis Dr. dr. Ridha Dharmajaya, SpBS

iv

DAFTAR ISI Kata Pengantar .......................................................................... iii Daftar Isi.................................................................................... iv Daftar Gambar .......................................................................... vi Daftar Tabel ............................................................................. vii BAB I PENDAHULUAN .......................................................... 1 BAB II EMBRIOLOGI CERVICAL ......................................... 5 BAB III ANATOMI TULANG CERVICAL .......................... 11 3.1. Tulang Belakang Cervical Superior................................ 12 3.2. Tulang Belakang Cervical Inferior ................................. 14 3.3. Sendi Tulang Belakang Cervical .................................... 16 BAB IV BIOMEKANIKA CERVICAL .................................. 22 BAB V PATOFISIOLOGI CERVICAL

SPONDYLOSIS ....................................................... 46 BAB VI GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS ...................... 53 6.1. Gejala Klinis .................................................................. 53

6.1.1. Gangguan Motorik ................................................ 53 6.1.2. Gangguan Sensorik ............................................... 54 6.1.3. Sindrom CSM ....................................................... 54

6.2. Radikulopati .................................................................... 55 6.2.1. Distribusi Radikulopati Cervical .......................... 55

6.3. Myelopati Cervical ......................................................... 57 6.4. Diagnosis ........................................................................ 58

6.4.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik ........................ 58 6.4.2. Pemeriksaan Penunjang ........................................ 60

6.5. Grading ........................................................................... 69 BAB VII PENATALAKSANAAN ......................................... 76 7.1. Non Operatif ................................................................... 76

7.1.1. Penanganan Kasus-Kasus Ringan ........................ 76 7.1.2. Pengobatan Kasus yang Lebih Serius ................... 76

v

7.1.3. Medikamentosa Anti Nyeri ................................... 77 7.1.4. Fisioterapi ............................................................. 79

7.2. Operatif ........................................................................... 79 7.2.1. Anterior Cervical Discectomy and Fusion............ 81 7.2.2. Anterior Corpectomy ............................................ 82 7.2.3. Fusi Menggunakan Cage ...................................... 83 7.2.4. Posterior Laminectomy Cervical .......................... 84 7.2.5. Laminektomi dan Fusi Menggunakan

Instrumentasi ......................................................... 85 7.2.6. Posterior Foraminotomi ........................................ 85 7.2.7. Laminoplasty ........................................................ 87

BAB VIII ANTERIOR CERVICAL DISCECTOMY

AND FUSION ........................................................ 90

vi

DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Perkembangan dari somite .................................... 6 Gambar 2.2. Skema perubahan sekuensial pada

pembentukan elemen vertebra............................... 7 Gambar 2.3. Diagram susunan sklerotom kranioservikal

dan segmen-segmen yang secara definitif membentuk vertebra .............................................. 8

Gambar 3.1. Struktur anatomi vertebra C1 (atlas) dan struktur anatomi C2 (axis) ................................... 13

Gambar 3.2. Struktur anatomi cervical inferior ....................... 15 Gambar 3.3. Tulang vertebra cervical ke 6 .............................. 16 Gambar 4.1. Skema gerakan rotasi .......................................... 23 Gambar 4.2. Skema deformasi stres dan beban ....................... 24 Gambar 4.3. Sisi Aksial C6-C7 ................................................ 32 Gambar 4.4. Kurva respon beban ............................................. 36 Gambar 4.5. Sifat bikonveks C1 dan C2 .................................. 37 Gambar 4.6. Skema pergerakan sendi atlanto-aksial ............... 40 Gambar 4.7. Instantaneous center of rotation ......................... 41 Gambar 5.1. Keadaan nonpatologis dimana tinggi korpus

vertebra dorsal lebih rendah daripada korpus vertebra ventral.................................................... 48

Gambar 5.2. Skema patogenesis dan patofisiologi spondilosis cervical ............................................. 51

Gambar 6.1. Pandangan lateral cervical ................................... 66 Gambar 6.2. CT Scan cervical ................................................. 66 Gambar 6.3. MRI cervical sagital T2 ....................................... 67 Gambar 6.4. Pasien dengan cervical spondilosis

myelopati dengan autofusion C5-C6 dan hilangnya diskus intervertebralis......................... 67

Gambar 6.5. Nodus Schmorl’s pada endplate superior C7 ...... 68 Gambar 6.6. MRI aksial T2 memperlihatkan kompresi

akar saraf ventral ................................................. 68 Gambar 8.1. MRI sagital T2 spondylosis cervical ................... 97 Gambar 8.2. X ray cervical durante operasi menunjukkan

marker tempat akan dilakukan tindakan ACDF .................................................................. 97

Gambar 8.3. Marker superfisial ............................................... 98 Gambar 8.4. Tahapan prosedur tindakan ACDF ...................... 99

vii

DAFTAR TABEL Tabel 4.1. Otot-otot kepala leher yang terlibat dalam

pergerakan dan stabilitas vertebra cervical ........... 34 Tabel 4.2. Pergerakan yang mungkin pada

kranioservikal ........................................................ 39 Tabel 6.1. Perubahan degeneratif pada pemeriksaan

MRI ....................................................................... 64 Tabel 6.2. Klasifikasi Nurick untuk myelopathy.................... 70 Tabel 6.3. Skala Japanese Orthopedic Association (JOA)

untuk spondylosis lumbal ...................................... 71 Tabel 6.4. Skala Chile’s modified Japanese Orthopedic

Association (mJOA) mielopati spondylosis .......... 72 Tabel 7.1. Advantage dan Disadvantage of anterior dan

posterior approach to cervical myelopathy ........... 81 Tabel 8.1. Distribusi kunjungan poli penderita

spondylosis cervical berdasarkan kelompok umur....................................................................... 92

Tabel 8.2. Distribusi kasus spondylosis cervical sesuai keterlibatan level ................................................... 92

Tabel 8.3. Distribusi kasus spondylosis cervical berdasarkan level diskus yang terlibat................... 92

Tabel 8.4. Distribusi gangguan sensoris yang dialami pasien pra dan post operasi .................................... 94

Tabel 8.5. Distribusi gangguan motorik yang dialami pasien pra dan post operasi .................................... 94

Spondilosis Cercival

1

BAB 1

PENDAHULUAN

Spondilosis cervical merupakan suatu penyakit

degeneratif yang umum pada tulang cervical. Hal ini paling sering disebabkan oleh perubahan pada diskus intervertebral akibat perubahan usia. Secara klinis ditemukan adanya nyeri pada leher dan bahu, nyeri suboccipital, radicular gejala, dan cervical spondylotic myelopathy (CSM). Ketika terjadi degenerasi diskus, stress mekanik menghasilkan osteophytic bars yang terbentuk pada aspek ventral dari spinal canal.1

Selanjutnya terjadi perubahan degeneratif pada facet joint, hipertrofi dari ligamentum flavum, dan terjadi ossifikasi ligamentum posterior longitudinal. Semua ini berkontribusi dalam memberikan penekanan pada struktur yang sensitif dengan nyeri (seperti saraf, medulla spinalis), kemudian menyebabkan berbagai sindrom klinis.2

Spondilosis biasanya terjadi pada berbagai usia dan terkait kondisi degeneratif dari cervical termasuk berbagai kondisi yaitu:3,4

1. Kongenital spinal stenosis “shallow cervical canal” 2. Degenerasi dari diskus intervertebral yang

menyebabkan stenosis fokal “ cervical bar” yang biasanyamerupakan kombinasi antara : a. Osteofitik spur “ Hard discus” b. Protrusi dari material diskus intervertebral

3. Hipertrofi dari struktur di bwah ini yang menyebabkan stenosis kanalis :

a. Lamina b. Dura


2

c. Facet artikular d. Ligamen, termasuk :

i. Peningkatan stenosis saat ekstensi yang lebih sering bila dibandingkan dengan fleksi (disebabkan oleh ligamentum flavum)

ii. Ossifikasi posterior ligamentum longitudinal (OPLL), bisa terjadi segmental atau diffuse yang melekat ke dura

iii. Ossifikasi dari ligamentum flavum (yellow ligamentum)

4. Subluksasi, yang disebabkan degenerasi diskus dan facet joint

5. Perubahan posisi, tingkat spondilotik yang parah dapat menyatu dan biasanya stabil, namun sering terjadi hypermobility

6. Perubahan teleskopik dari tulang belakang karena penuruanan berat badan

7. Perubahan dari kurvatura lordosis tulang belakang (Catatan : kelengkungan abnormal tidak berhubungan dengan derajat mielopati)

a. Reduksi dari lordosis akibat : i. Straightening (Lurus)

ii. Lengkung berbalik menjadi kifosis menyebabkan efek “bow stringing” pada tulang belakang sepanjang osteofit

Penyempitan pada foramen intervertebralis

mengakibatkan adanya kompresi pada akar saraf sehingga menimbulkan nyeri. Nyeri juga dapat terjadi karena adanya iritasi oleh osteofit dan spasme pada otot–otot para cervical. Rasa nyeri dan keluhan lain yang timbul akibat proses degenerasi akan menimbulkan gangguan fungsi dan


3

keterbatasan pada semua gerakan cervical yaitu gerak : fleksi, ekstensi, lateral fleksi kiri dan kanan serta rotasi kiri dan kanan. Gangguan gerak dan fungsi tersebut disebabkan karena adanya rasa nyeri, dan mengakibatkan seseorang enggan menggerakkan lehernya, sehingga terjadi immobilisasi. Immobilisasi yang lama akan menyebabkan timbulnya kekakuan dan keterbatasan gerak.5,6

Hubungan sebab akibat antara penekanan terhadap saraf dengan gejala klinis pada spondilosis cervical mulai diteliti pada abad ke 19. Sir Victor Horsley merupakan orang pertama yang mempresentasikan hasil dari pengalaman bedah dalam penanganan tujuh pasien tuberkulosis dan trauma cervical pada pertemuan tahunan Surgery Section of the British Medical Association pada 25 Agustus 1895. Laminektomi dekompresi menghasilkan perbaikan gejala yang signifikan dari seri pasien yang dipresentasikannya.1,5

Insiden nyeri leher per tahunnya terjadi dengan nilai 83 per 100,000 penduduk, dan lebih banyak terjadi pada wanita.1,5-2 : 1.3 Radikulopati cervical memiliki frekuensi yang lebih sedikit dari nyeri leher dan bahu dengan prevalensi 3,3 per 1000 populasi. Kejadian ini terjadi paling banyak pada dekade empat dan lima.4 Pada 14,8% kasus dijumpai riwayat trauma yang mendahului. Median dari durasi gejala sebelum ditegakkannya diagnosis adalah 15 hari. Radikulopati paling sering mengenai C7 dan C6. Protrusi diskus dijumpai pada 21.9% dan 68,4% berhubungan dengan spondilosis.5,6

Penatalaksanaan pada tahap awal adalah konservatif dengan menggunakan anti nyeri, yang paling sering digunakan adalah nonsteroidal anti-inflamatory drugs (NSAIDs), fisioterapi, dan perubahan gaya hidup. Terapi pembedahan dilakukan untuk mengatasi radikulopati dan nyeri yang tidak teratasi dengan medikamentosa, gejala yang memburuk


4

progresif atau terjadi kelemahan. Hingga saat ini tindakan operatif masih menuai pro dan kontra, akan tetapi seluruh ahli spine sepakat bahwa tindakan operatif lebih baik dari konservatif pada pasien dengan gejala yang progresif memberat.6

Daftar Pustaka

1. Parke WW. Correlative anatomy of cervical spondylotic

myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 1988 Jul. 13(7):831-7.

2. Wilkinson M. The morbid anatomy of cervical spondylosis and myelopathy. Brain. 1960 Dec. 83:589-617.

3. Miller CA. Shallow Cervical Canal: Recognition, Clinical Symptoms, an d Treatment. Contemporer Neurosurg. 1985; 7:1–5.

4. Miyazawa N, Akiyama I. Ossification of the ligamentum flavum of the cervical spine. J Neurosurg Sci.2007; 51:139–144.

5. Hoff JT, Wilson CB. The pathophysiology of cervical spondylotic radiculopathy and myelopathy. Clin Neurosurg. 1977. 24:474-87.

6. Rosomoff HL, Fishbain D, Rosomoff RS. Chronic cervical pain: radiculopathy or brachialgia. Noninterventional treatment. Spine (Phila Pa 1976). 1992 Oct. 17(10 Suppl):S362-6.


5

BAB 2

EMBRIOLOGI CERVICAL Sistem skeletal berkembang dari paraaksial dan lateral

plate (lapisan somatic) mesoderm dan dari neural crest.1 Paraaksial mesoderm membentuk sekelompok jaringan tersegmentasi pada setiap sisi dari neural tube, dikenal sebagai somitomeres pada regio kepala dan somites pada region kaudal occipital.1 Somites berdiferensiasi menjadi bagian ventromedial, sclerotome, dan bagian dorsolateral, dermomyotome. Pada akhir minggu keempat sel-sel sclerotome menjadi polymorphous dan membentuk jaringan ikat yang longgar, disebut mesenchyme, atau jaringan ikat embrionik (gambar 2.1)1. Sel – sel mesenchyme memiliki ciri khas dapat bermigrasi dan berdiferensiasi menjadi banyak cara. Sel tersebut dapat bertransformasi menjadi fibroblasts, chondroblasts, atau osteoblasts (sel – sel pembentuk tulang).

Kapasitas pembentukan tulang dari jaringan mesenchyme tidak terbatas hanya pada sclerotome, tetapi juga terjadi pada lapisan somatik mesoderm, seperti dijumpai pada proses pembentukan tulang panggul, sendi bahu, dan tulang panjang pada ekstremitas.1 Sel-sel neural crest pada region kepala juga berdiferensiasi menjadi mesenchyme dan berpartisipasi dalam pembentukan tulang wajah dan tengkorak. Occipital somites dan somitomers juga berkontribusi pada pembentukan atap dan dasar tengkorak. Pada beberapa tulang, seperti tulang pipih di tengkorak, mesenchyme berdiferensiasi langsung menjadi tulang, suatu proses yang disebut intramembranous ossification. Pada kebanyakan tulang, bagaimanapun juga, sel mesenchyme pertama sekali membentuk


6

hyaline cartilage dan menjadi ossifikasi oleh endochondral ossification1.

Gambar 2.1. Perkembangan dari somite. A. Sel-sel paraxial mesoderm tersusun mengelilingi sebuah kavitas kecil. B, Hasil akhir dari diferensiasi sel, sel-sel di dinding ventromedial kehilangan susunan epitel dan menjadi mesenkim. Berkelompok sel tersebut dikenal dengan nama sclerotome. Sel-sel pada dinding dorsolateral somite membentuk system musculoskeletal dinding tubuh dan anggota gerak, selanjutnya sel-sel bagian dorsomedial bermigrasi membentuk myotome.

Kolumna tulang belakang sebagian besar berkembang

melalui proses osifikasi endokondral, yang merupakan puncak dari serangkaian proses yang dimulai dari minggu ketiga saat mesenkim membedakan mesoderm menjadi bagian-bagian yang bersegmen2. Struktur ini berkembang dari kedua sisi notochord; memperluas ectoderm yang tipis dan tampak jelas sebagai blok jaringan yang seragam pada kedua sisi embrio yang sedang berkembang2. Selama minggu keempat fase embrionik, blok ini terus berdiferensiasi menjadi sklerotom dan miodermatom. Struktur ini yang akan menjadi kolumna tulang belakang. Sel mesenkim skelrotom bermigrasi ke arah dorsal untuk membentuk lengkungan vertebra yang akan mengelilingi korda


7

spinalis sebagai pedikel dan lamina. Sel sklerotom juga bermigrasi ke arah ventral untuk membentuk badan vertebra, cakram, dan prosesus kosta2,3. Pada minggu keenam embrionik, sklerotom bermetamorfosis, yang disebut proses resegmentasi. Kejadian ini melibatkan pembentukan vertebra notochord dan formasi diskus untuk menjaga flesibilitas dan gerakan serta untuk mentransmisikan stres dari berat beban. 2,3

Gambar 2.2. Skema perubahan sekuensial pada pembentukan elemen vertebra. Bentuk dasar vertebra terdiri dari dua tipe jaringan (membran mesenkim dan kartilago) sebelum terjadi osifikasi definitif.

Vertebra servikal atas merupakan bagian proses dari

pembentukan oksipitoatlantoaxial yang kompleks dan unik. Basis-oksiput dibentuk dari penggabungan sklerotom dari


8

oksipital bagian proksimal. Struktur ini dipisahkan oleh foramen dari akar nervus kranial ke-12 (hipoglosus). Apex dari rangka dan ligamennya terbentuk dari sklerotom ‘servikal nol’ (C0) dan sklerotom servikal 1 (C1). Bagian sentral dari rangka merefleksikan fusi slerotom dari C0 dan C1. Lengkungan ventral atlas diperbesar oleh lengkungan hipokord sklerotom C0; dengan adanya aspek ventral dari bagian lateral atlas, berkontribusi dalam proses pembentukan kosta dan struktur atlas yang matur. 2, 4

Gambar 2.3. Diagram susunan sklerotom kranioservikal dan segmen-segmen yang secara definitif membentuk elemen vertebra


9

Setelah embrio bermetamorfosis, struktur dari kolumna spinalis telah selesai terbentuk. Komponen vertebra dasarnya adalah mesenkim, tetapi proses kondrifikasi dan osifikasi terjadi dengan cepat. Proses dimulai dari blok level atas yaitu oksiput dan proses ini bergerak kearah distal. Proses osifikasi dimulai dari cervicothoracic-juntion dan bergerak secara kranio-kaudal5,6. Osifikasi in utero dimulai pada lima titik, dengan pergantian kartilago menjadi vertebra. Kelima titik ini adalah pusat badan vertebra, dua lengkungan saraf, dan dua prosesus kosta5,6. Pada saat lahir, vertebra servikal, lengkungan saraf, dan prosesus kosta telah mengalami osifikasi, tetapi strukturnya belum menyatu.

Perkembangan anatomis akhir dari vertebra subaksial adalah kemunculan sendi Luschka5,6. Pemeriksaan histologi margin dorsal dan lateral dari diskus intervertebralis, menunjukkan jaringan vaskular dan fibrosa longgar yang mengisi ruang antar unkus kearah permukaan superior vertebra kaudal dan permukaan inferior vertebra rostral. Pada anak-anak, area ini mulai menunjukkan ada fisura, dan setelah dewasa fisura ini membentuk ruang intervertebralis yang lebih proporsional5,6. Celah yang terbentuk pada lokasi ini saat usia dewasa memiliki karakteristik sendi sinovial (ruang sendi yang berisi cairan sinovial diantara dua permukaan tulang dan matriks fibrosa dan vaskuler yang menglilingi ruang). Celah ini terus berkembang termasuk struktur kimia proteoglikans dari diskusnya, dengan bertambahnya usia, perubahan ini lebih eviden dan diakselerasi oleh adanya penyakit dan cedera, dapat menyebabkan perubahan strukturnya. 2, 4


10

Daftar Pustaka 1. Sadler TW. Skeletal System. In: Langman’s Medical

Embriology, 13ed. Canada: Wolters Kluwer, Lippincot Williamns and Wilkins. 2014; 171-180.

2. Benzel, Edward C. The Cervical Spine.Lippincott Williams and Wilkins. 2012; 34-70.

3. Swartz U, Floyd T. Cervikal Spine Functional Anatomy and Biomechanics of Injury Due to Compressive Loading. Journal of Athletic Training. Hampshire: National Sthletic Trainers Association. 2005; 155-161.

4. Goel A, Cacciola F. The Craniovertebral Junction: Diagnosis, Pathology, Surgical Technique. New York: Thieme. 2010; 14-160.

5. Korres, Demetrios S. The Axis Vertebra. Milan: Springer. 2013; 21-26.

6. Suchomel P, Choutka O. Reconstruction of Upper Cervical Spine and Craniovertebral Junction. Heidelberg: Springer. 2011; 17-21.


11

BAB 3

ANATOMI TULANG CERVICAL

Kolom vertebra atau tulang belakang terdiri atas 33-34

tulang vertebra yang masing-masing terpisah oleh diskus intervertebral, dibagi menjadi 5 segmen atau bagian, yaitu cervical, dorsal, lumbal, sakral, dan kosigeus. Segmen cervical terdiri atas 7 tulang vertebra, segmen toraks terdiri atas 12 tulang vertebra, segmen lumbal terdiri atas 5 tulang vertebra, segmen sacral terdiri atas 5 tulang vertebra yang menyatu dan segmen kosigeus terdiri atas 4-5 tulang vertebra.

Secara fungsional, tulang vertebra membentuk struktur tunggal yang didesain untuk mempertahankan postur berdiri dan keseimbangan melawan gravitasi, untuk memberikan daya gerak dan setiap gerakan kinetik lain yang berhubungan dengan tekanan dan tahanan.

Hal ini adalah karena adanya dua kebutuhan dasar dari tulang belakang yaitu rigiditas, untuk efisiensistasis dan perlindungan medulla spinalis dan saraf spinalis, dan fleksibilitas untuk kinematika tulang belakang.

Tulang belakang terdiri atas kelengkungan fisiologis, lordosis cervical dan lumbal, kifosis torakal dan sakral, yang mana meningkatkan tahanan terhadap stress dari kompresi aksial dibandingkan dengan kolom rectilinear (sampai 10 kali).

Segmen cervical, “vertebra cervical C1-C7”, yang mana panjangnya bervariasi dari 15-16 cm pada wanita dan dari 18-19 cm pada laki-laki yang mana ¼ bagiannya digambarkan oleh tebalnya diskus intervertebral, memberikan gerakan lordotic ke anterior membentuk lengkungan konveks dengan sudut 36⁰


12

yang bervariasi bergantung pada modifikasi dari lengkungan tulang belakang tetapi semakin berkurang pada usia tua.

Segmen cervical mendukung kepala untuk memberikan gerakan yang bebas dan melindungi segmen atas dari medulla spinalis, arteri vertebra dan arteri cervical dan pleksus brakial.

Tulang vertebra cervical, bergantung pada sifat khususnya, dapat dibagi menjadi

- Kelompok superior terdiri atas vertebra C1-C2 - Kelompok inferior terdiri atas vertebra C3-C7

3.1.Tulang Belakang Cervical Superior C1 juga dikenal sebagai tulang atlas dan C2 sebagai

tulang axis dan mereka memiliki sifat khusus yang berbeda dari tulang vertebra yang lain.

Atlas berbetuk seperti cincin dan terdiri atas sebuah arkus anterior yang mana memiliki tonjolan di tengah dan sebuah faset berbentu konveks di anterior: tulang ini juga terdiri atas arkus posterior yang terdiri atas tonjolan di tengah dan massa lateral. Tulang ini tidak memiliki badan dan prosesus spinosus.

Kedua massa lateral membentuk sendi faset di bagian superior yang berbentuk konkaf dengan kondilus oksipital dan sebuah sendi faset di bagian inferior berbentuk flat yang mana membentuk sendi dengan axis.

Di bagian tengah, maassa lateral memberikan rafe yang kecil yang mana ligamentum transversum tulang atlas memasuki dan terbagi dua menuju foramen tulang vertebra: setengah anterior untuk prosesus odontoid dan setengah posterior untuk medulla spinalis.


13

Axis merupakan tulang vertebra cervical kedua yang memiliki struktur mirip dengan tulang vertebra cervical lainnya. Karakteristik yang paling berbeda adalah prosesus dengan bentuk kerucut dan kuat ini, dikenal sebagai prosesus odontoid terletak secara vertikal pada permukaan superior dari badan vertebra yang memberikan dua sendi faset, anterior dan posterior.

Prosesus ini, dengan sendi faset bagian anteriornya, bersendi dengan sendi faset dari arkus anterior dari tulang atlas dan bersendi dengan sendi faset dari arkus posteriornya dengan ligamentum transversum tulang atlas. Foramen tulang belakang lebih kecil dibandingkan dengan tulang vertebra lainnya.

Gambar 3.1. Kanan: struktur anatomi vertebra C1 (Atlas); Kiri: struktur anatomi C2 (Axis)


14

3.2.Tulang Belakang Cervical Inferior Tulang belakang cervical inferior terdiri atas 5 tulang

vertebra (C3-C7) yang mana memiliki karakteristik morfogenetik yang mirip dengan yang lain. Tulang-tulang ini terdiri atas badan artikulasi yang lebih kecil yang berkembang dengan arah transversum. Badannya memiliki dua faset, superior dan inferior, dan juga memiliki dua rafe ekstremitas lateral yang mengarah ke superior dikenal sebagai prosesus spinosus.

Dua pedikel yang mengarah ke belakang dan prosesus transversum berada pada anterior. Setiap prosesus ini terdiri atas dua akar, anterior dan posterior yang dihubungan oleh sebuah badan lamina.

Pada dasar dari kedua prosesus transversum ini terdapat sebuah lubang, yaitu foramen transversum. Lubang transversum ini dibentuk oleh semua foramen transversum dan dilewati oleh pembuluh darah vertebra dan saraf vertebra.

Sendi prosesus, superior dan inferior, berada di posterior terhadap pedikel dan bersendi dengan vertebra bagian atas dan bawah. Sendi prosesus superior berakhir dengan sendi faset yang berhadapan ke belakang dimana yang bagian inferiornya dengan sendi faset yang berhadapan ke depan.

Prosesus spinosusnya pendek dan terbelah dua kecuali tulang belakang cervical ke 7 dimana prosesus spinosusnya panjang dan tidak terbelah dua dan teraba pada dasar dari leher dan menjadi suatu tanda penting jika ingin mencari tulang vertebra atas dan bawah. Tulang vertebra ke 7 juga memiliki foramen transversum lebih kecil dimana hanya vena yang melintas.

Tulang Vertebra cervical ke 6 memiliki karakteristik tonjolan di bagian anterior dari prosesus transversum yang lebih


15

berkembang dan menonjol (Chassaihnac tubercle): tanda untuk karotis, untuk arteri tiroid inferior dan untuk arteri vertebra.

Gambar 3.2. Struktur anatomi cervical inferior (C3-C6)


16

Gambar 3.4. Tulang vertebra cervical ke 6 memiliki karakteristik tuberkel anterior dari prosesus transverusm yang lebih berkembang dan menonjol (Chassaignac tubercle): tanda untuk pembuluh darah karotis, untuk arteri tiroid inferior dan arteri vertebra 3.3. Sendi Tulang Belakang Cervical

Sendi antara tulang vertebra berfungsi untuk membuat

adanya gerakan tulang belakang. Tulang vertebra yang terdiri atas bagian berbeda dari tulang belakang memiliki sendi yang memberikan bagian berbeda dari gerakan tulang belakang yang berbeda.

Dua segmen dari tulang belakang, “tulang belakang cervical superior”, yang terdiri atas tulang oksipital, atlas dan axis dan tulang belakang cervical inferior yang melebar dari tepi inferior axis ke tepi superior dari tulanng vertebra torakal pertama, memiliki sendi berbeda yang secara fungsional melengkapi setiap bagian lain sehingga memberikan gerakan seperti rotasi, inklinasi, fleksi, ekstensi kepala.

Sendi atlas oksipital memberikan gerakan ekstensi fleksi pada bidang sagittal dan inklinasi pada bidang fontal. Gerakan


17

tersebut melibatkan kondilus tulang oksipital dan sendi faset berbentuk konkaf yang berlokasi pada massa lateral dari atlas. Sendi-sendi ini, dikenal sebagai kondilartrosis, memiliki dua aksis gerakan dan dua tingkat kebebasan. Sendi ini terdiri atas dua tulang dan kapsul fibrosus, dikelilingi sebagai membrane synovial, dimana masuk ke dalam lingkaran kondilus oksipital dan pada batas atas sendi faset tulang atlas. Kapsul sendi di bagian tengah tipis dan di bagian lateral lebih tebal dan ditekan oleh membrane atlas oksipital anterior yang melebar dari tepi posterior dari foramen magnum ke tepi superior dari arkus posterior tulang atlas.

Membrane tulang atlas-oksipital di sisi anterior memiliki serat fibrous dimana menjadi asal ligamentum longitudinal anterior dan membrane oksipital posterior yang dilewati oleh saraf cervical pertama dan arteri vertebra.

Antara kondilus oksipital dan atlas, sepasang saraf spinal pertama muncul dan mereka akan membentuk pleksus cervical. Sendi ini memberikan hampir 50% dari gerakan fleksi dan ekstensi kepala melibatkan semua segmen cervical. Sendi atlas-aksis merupakan sendi diartrosis tanpa diskus intervertebral antara C1 dan C2. Sendi tersebut terdiri atas atlas, sendi lateral axis, sendi medial atlas axis dan atlas odontoid.

Sendi atlas-axis lateral merupakan sendi diartrosis dari tipe artrodia dan dibentuk oleh sendi faset inferior dari massa lateral yang sedikit berbetuk konkaf dan oleh sendi faset superior dari axis yang sedikit konveks. Sendi kapsul dimasukkan pada tepi lateral sendi tulang rawan dan ditekan di sisi anterior oleh ligamentum longitudinal anterior dan di sisi posterior oleh ligamen kuning dan di sisi posterior medial oleh ligamentum asesoris yang berasal dari segmen posterior dari


18

badan axis dan masuk pada permukaan posterior dari massa lateral atlas.

Sendi atlas-axis medial merupakan sendi engsel antara faset posterior dari arkus posterior dari atlas yang dikelilingi oleh sendi tulang rawan dan sendi faset dari odontoid yang juga dikelilingi oleh sendi tulang rawan. Sendi distabilisasi di sisi posterior oleh lamina fibrous, ligament transversum yang mana mengelilingi odontoid.

Perpanjangan antara dua massa lateral dari atlas memberikan bentuk cincin osteofibrous di sisi anterior oleh arkus anterior dari atlas dan di sisi posterior oleh ligamentum transversum. Dari segmen medial dari ligamen memulai beberapa serat yang naik menuju bagian basilar dari tulang oksipital, ligamen longitudinal superior, dan ke bawah pada permukaan posterior dari axis, ligament longitudinal inferior.

Sendi dari tulang belakang cervical inferior merupakan sendi artrodial dan terdapat antara diskus badan tulang vertebra. Segmen ini khusus untuk gerakan fleksi ekstensi dan fleksi lateral: gerakan fleksi lateral dibantu oleh sendi C3-C5 sedangkan gerakan fleksi ekstensi dibantu oleh C4-C6.

Pada tulang belakang cervical inferior, sendinya memiliki gambaran umum terhadap semua sendi kecuali sakrum. Terdapat hubungan inter-somatic antara badan tulang vertebra yang dilindungi oleh diskus tulang intervertebral dan sendi zigoapofi sary antara sendi prosesus superior dari sebuah tulang vertebra dan sendi prosesus inferior dari tulang vertebra yang lebih rendah. Sendi intersomatis merupakan sendi sinartrosis dari tipe sinfisis yang mana dibentuk oleh antara permukaan badan vertebra dan bagian inferior dari badan tulang vertebra bagian atas yang dikelilingi oleh tulang rawan ialine.

Bentuk diskus mirip dengan salah satu dari badan vertebra yang menghimpitnya dan berkontribusi dengan


19

gerakan fleksi ekstensi dan fleksi lateral dari segmen ini dan berfungsi membentuk lordosis tulang belakang sehingga diskusnya tebal pada sisi anteriornya. Diskus dan badan tulang vertebra disatukan dan distabilisasi oleh ligamen longitudinal posterior dan anterior. ligamen longitudinal anterior merupakan pita fibrous yang berasal dari tulang oksipital dan dari badan axis dan berjalan di dalam lubang tulang vertebra, ligamen tersebut masuk pada permukaan posterior dari badan vertebra.

Diskus intervertebral dibentuk oleh bagian sentral yang dikenal sebagai nukelus pulposus dan di bagian tepinya dikenal sebagai anulus fibrosus. Nucleus pulposus dibentuk oleh suatu gel yang dapat berubah bentuk dengan kandungannya terdiri atas mukopolisakarida dan air.

Sifat hidrofilik dari proteoglikan bergantung pada kualitas dan kuantitas dari mukopolisakarida. Idrophily dari nucleus pulposus menentukan resistensi tulang vertebra terhadap beban mekanis sementara cincin tulang rawan fibrosus yang mana terbentuk dari serat anular memberikan gerakan fleksi.

Gambaran struktural dari diskus ini adalah sangat penting khususnya pada kasus trauma saraf spinal karena hernia nukleus pulposus ke dalam vertebralis spekus yang mungkin disertai dengan kompresi akar saraf. Sendi zigoapofi sary merupakan sendi artrodiae yang memberikan gerakan gelincir antara prosesus tulang vertebra superior dan inferior dari dua tulang vertebra berdekatan.

Sendi prosesus superior, yang dikelilingi oleh tulang rawan ialine, naik dan balik kembali sementara sendi prosesus inferiornya bergerak ke bawah dan ke depan dan dikelilingi oleh kapsul sendi yang tipis yang berakhir pada tepi tulang rawan sendi.


20

Otot intrinsik dari tulang belakang cervical, dimana perlengketan otot hanya pada tulang vertebra:

- Otot interpsinosus - Otot cervical intertranversari - Otot rotatot panjang dan pendek - Otot kapitis semispinalis - Otot cervicalis spinalis - Otot cervical longissimus - Otot cervical longus - Otot cervical oblik inferior

Otot ekstrinsik, dimana insersio otot berada pada tulang belakang cervical dan segmen skeletal lainnya:

- Otot kapitis spinalis - Otot kapitis semispinalis - Otot kapitis longissimus - Otot illiokostalis - Otot dari mayor dan minor dari kapitis rektus - Otot superior kapitus oblik - Otot scapula levator - Otot cervical dan kapitis serratus - Otot minor rhomboideus otot minor - Otot tragus - Otot propii leher (kecuali tulang cervical) - Otot suprahyoid: digastrik, stylohyoid, mylohyoid,

dan genoid - Otot infrahyoid: omohyoid, sternocleidohyoid,

sternotiroid dan sternohioid - Otot sternocleidomastoid - Otot platysma

Otot pada kepala dan leher memberikan gerakan dari kepala dan leher untuk fleksi, ekstensi, deviasi lateral dan rotasi. Posisi berbedaa dan gambaran insersi membuat otot ini


21

mengatur gerakan yang berbeda. fungsinya yang lain adalah mempertahankan, engan otot torasik sehingga kepala dan leher dapat tegak (Arienzo, 2016).

Daftar Pustaka 1. Arienzo, M, Perl, G, Valentino, G, Conti, A, Arienzo, A,

Perl, D, 2016. Anatomy of Cervical Spine. In: Cervical Spine, Minimally Invasive and Open Surgery. 1-9.

2. Benzel, EC. The Cervical Spine, fifth edition. USA: Lippincott Williams and Wilkins. 2012: 1-33.


22

BAB 4

BIOMEKANIKA CERVICAL Sistem kepala-leher terdiri dari tujuh vertebra cervical

dan memiliki anatomi yang unik dan pergerakan untuk mengakomodasi kebutuhan mobilitas kepala-tubuh yang tinggi pada zona transitori. Dari segi kinematika, sistem ini sangat kompleks. Secara normal, fungsi utama tulang belakang sebagai unit kerjasama, dan kinematika leher dapat dianalisa dengan mempelajari pergerakan kepala terhadap tubuh bagian atas.1

Pergerakan cervical pada setiap arah titik dibatasi oleh tahanan anatomi yang melindungi korda spinalis dan struktur vaskuler. Kepala dapat dianggap sebagai suatu tempat perlindungan terhadap fungsi-fungsi sensoris untuk pendengaran, penglihatan, penghidu, perasa: tulang cervical bertindak sebagai alat yang mendukung platform sensorik, bergerak dan berorientasi dalam ruang tiga dimensi. Gangguan pada bagian mekanik dan anatomi dapat menyebabkan simptom klinis. Perubahan terkait usia dapat memodifikasi anatomi dan kesejajaran cervical, secara drastis dapat mengurangi jarak pergerakan.1,2

Titik keseimbangan dicapai ketika beban aksial meciptakan kompresi terarah yang minimal. Beban lain diluar titik ini memerlukan waktu dan menginduksi perlekukan. Secara spesifik, jika suatu beban aksial diaplikasikan pada titik IAR, akan menghasilkan kompresi yang sama namun berbanding terbalik pada arah dan gaya reaksi (Hukum Ketiga Newton) yang secara simetris dapat menyebabkan deformasi badan vertebra. Sebaliknya, jika beban diaplikasikan pada arah dari jarak yang agak jauh dengan IAR, waktu perlekukan


23

dihasilkan dari interaksi gaya dan deformasi asimetris badan vertebra pada arah lain. Fenomena ini mengenalkan konsep “pasangan”, pasangan gaya, sama dan berbanding terbalik, dengan serangkaian aksi yang pararel namun tidak disengaja.2,3 Untuk menganalisis, mengerti dan memperbaiki perbedaan-perbedaan malfungsi pada vertebra cervical, pengertian dari karakteristik dan fungsi normal sangat diperlukan. Ketiga fungsi dari vertebra antara lain untuk menyokong tubuh dan kepala, melindungi elemen sistem saraf, dan memungkinkan pergerakan-pergerakan tubuh yang kompleks. Berikut ini adalah terminologi kinematika vertebra yang perlu diketahui:3

Gambar 4.1. Skema gerakan rotasi


24

Translasi: Translasi adalah pergerakan tubuh yang kaku dimana sumbu lurus tetap pada posisi paralel.

Rotasi: Rotasi adalah pergerakan tubuh yang kaku, dimana sumbu lurus tidak selalu berada pada posisi paralel. Sudut antara tiap posisi garis lurus, yaitu A1-B1 dan A2-B2, merupakan sudut rotasi.

Center of Rotation (COR): Ketika tubuh bergerak kesatu arah, ada satu titik yang tidak bergerak. Titik yang berada pada COR ini dinamakan IAR (instantaneous center of rotation).

Degrees of Freedom (DOF): Jumlah koordinat independen pada sistem koordinat yang dibutuhkan untuk spesifikasi posisi suatu objek.

Posisi Netral: Postur erect vertebra dimana stres internal pada kolumna vertebra dan effort muskuler untuk menyangga postur diminimalkan.

Range of Motion (ROM): Jarak pergerakan fisiologis intervertebra yang dihitung dari posisi netral. Dibagi menjadi dua bagian: zona netral dan zona elastik.

Zona Netral: Bagian dari gerakan fisiologi intervertebralis, dihitung dari posisi netral dimana resistensi internal yang terbentuk minimal. Zona ini sangat fleksibel.

Zona Elastik: Bagian dari gerakan fisiologi intervertebralis dihitung dari akhir zona netral sampai limit akhir secara fisiologis. Pada zona ini, gerakan vertebra menghasilkan resistensi internal yang signifikan. Zona ini sangat kaku. 4, 7


25

Gambar 4.2. Skema deformasi stres dan beban Ketika spesimen tulang belakang berada dalam suatu

beban fisiologis, spesimen tersebut tidak kembali ke posisi semula. Dengan kata lain, ada suatu residu pemindahan yang tertinggal. Perpindahan ini, diukur dari posisi netral, mendefinisikan zona netral (ZN). ZN adalah bagian pertama ROM dimana perpindaham vertebra di hasilkan terhadap resistensi internal yang minimal. ZN mempresentasikan fleksibilitas dari vertebra. Zona elastik (ZE) ditentukan darii ZN dan ROM. ZE adalah bagian dari ROM, diukur dari akhir ZN sampai limit elasyik, dimana perpindahan dihasilkan terhadap tahanan internal. ZE mewakili bagian vertebra yang kaku. Dengan adanya beban fleksi-ekstensi, translasi bersamaan pada arah sagital diarahkan secara anterior untuk gerakan fleksi dan


26

kearah posterior untuk gerakan ekstensi pada semua level intersegmental. Dengan adanya beban aksial, vertebra cervical menunjukkan rotasi utama yang terbesar pada C1-C2 dan ekstensi terbesar pada C0-C1. Bending lateral bersamaan ditunjukkan pada semua level, pada arah yang sama dengan torsi terapan. Rotasi aksial bersamaan berada pada arah yang sama dengan bending lateral pada semua level intersegmentalis. ZN terbukti lebih sensitif daripada ROM dalam menentukan karakteristik ketidakstabilan vertebra. Bahkan, ZN meningkat pada cedera dan fraktur, dan berkurang pada pergerakan otot. Peningkatan ZN bisa melebihi zona bebas-nyeri dan mungkin mengungkapkan hilangnya integritas vertebra ketika limit elastisitas tercapai dan daya beban yang lebih diaplikasikan.3

Gerak dalam satu bidang pada tulang belakang cervical memerlukan kontribusi gerak komplementer dari vertebra individu pada bidang lainnya. Rentang gerak cervical sekitar 80° sampai 90° fleksi, 70° ekstensi, 20° sampai 45° fleksi lateral, dan rotasi sampai 90° pada kedua sisi. Namun, gerakan di tulang belakang serviks adalah gerakan kompleks, karena gerakan uniplanar murni tidak secara akurat menggambarkan gerakan antara level cervical, dan pergerakan ke dalam rentang apapun tidak sederhana walaupun berupa gerakan yang sama dari satu vertebra ke vertebra berikutnya.3

Sambungan kraniovertebra (C0-C1), bagian atas (C1-C2) dan bagian bawah vertebra cervical (C3-C7) memiliki anatomi dan fitur kinematika yang berbeda dan harus dijelaskan secara terpisah. Penting untung mengerti karakteristik vertebra cervical sebagai apresiasi bagaimana setiap segmen berkontribusi terhadap fungsi total dan hubungannya dengan karakteritiknya yang spesial. Untuk tujuan deskripsi, vertebra cervical dibagi menjadi lima unit, masing-masing dengan morfologi yang unik yang menentukan kinematikanya dan


27

persentase kontribusinya terhadap fungsi secara keseluruhan. Pada terminologi anatomis, unit-unit tersebut adalah: sambungan oksipitocervical 9C0-C1), atlas (C1), axis (C2), sambungan C2-C3, dan level C3-C7. Karakteristik anatomi secara umum pada vertebra atas dan bawah termasuk tidak adanya diskus intervertrebralis, tidak adanya ligamentum flavum dan perebdaan bentuk C1 dengan C2.3,4 Foramen magnum (FM) terletak ditulang oksipital, yang memiliki tiga bagian: - squamosal bagian dalam aspek dorsal; bagian klivus yang berada di anterior; bagian kondilus yang menghubungkan dua bagian ini, mencakup kondilus oksipital, margin posterior foramen jugularis dan kanal hipoglosus. Kondilus oksipital menerima massa lateral C1. Batas paling posterior foramen magnum ini disebut "opisthion", sedangkan "basion" mewakili garis tengahnya yang paling anterior. C1 berbeda dari vertebra cervical lainnya karena berbentuk cincin dan tidak memiliki tubuh vertebra dan proses spinosus. C1 memiliki massa lateral yang tebal di bagian anterolateral cincinnya.4,5

Vertebra cervical pertama, atlas, diberi label ‘the cradle’, karena artikulasinya dengan oksiput kranium yang menyediakan landasan topangan untuk kepala. Atlas berartikulasi dengan kondilus oksipital, dan gerakan utamanya adalah fleksi dan ekstensi. Fleksi normal terhadap hiperekstensi pada sendi atlanto-oksipital berkisar antara 15° sampai 20°. Rotasi dan fleksi lateral antara oksiput dan atlas tidak memungkinkan karena letak kondilus oksipital yang dalam di soket atlas. Rotasi ke satu sisi menyebabkan kondilus oksipital kontralateral bersentuhan dengan dinding anterior soket atlas dan kondilus ipsilateral bersentuhan dengan dinding posteriornya. Sama halnya dengan fleksi lateral memerlukan kondilus oksipital kontralateral untuk keluar dari soketnya,


28

sebuah gerakan yang terhalang oleh sendi atlanto-oksipital yang sempit.5,6

C2 memiliki banyak atribut vertebra cervical yang lebih kaudal, namun sifat peralihannya menentukan yang anatomi dan konfigurasi yang rumit. Prosesus odontoid mewakili ekstensi rostralnya: struktur dasar ini berasal dari fusi perkembangan proses antara somite bagian kaudal C1 dan somite bagian kranial dari C2. Prosesus odontoid mulai menyatu dengan badan C2 pada usia 4 tahun dan pada usia 7 tahun fusinya menjadi lengkap. Pada sekitar sepertiga orang dewasa, jaringan kartilaginosa yang tersisa akan tampak di antara odointoid dan badan vertebra C2. Pars interartikularis dari lamina dalam arah rostral dan ventral melekat pada massa lateral C1 memungkinkan prosesus odontoid C2 diantara massa lateralnya. Dengan kata lain, odontoid menempati posisi vertebral tubuh yang biasa. Odontoid berartikulasi dengan aspek dorsal bagian ventral lengkungan C1 melalui facet oval di anterior dan ligamen transversus di posterior dan melekat ke tuberkel aspek medial cincin C1. Massa lateral C1 berartikulasi dengan kondilu oksipital dan C2 dengan artikulasi berbentuk ginjal, sementara C2 secara langsung berhubungan dengan oksiput melalui ligamen alar dan ligamen apikal dan membran tektorial. Dengan kata lain, fungsi C1 sebagai ‘fulcrum’ intermediat yang meregulasikan gerakan antara oksipital dan C2. Susunan ligamen oksipitoatlanto aksial yang spesial memungkinkan gerakan kompleks, dengan penyediaan stabilitas pada area ini. Kapsul facet lateral C1-C2 megelilingi permukaan artilasi.7

Ada beberapa ligamen antara C1 lekuk anterior dan ondontoid di bagian belakangnya. Ligamen krusiatus dengan komponen vertikal, ligamen apikal di puncak prosesus


29

odontoid, dan ligamen alar dari anterior lateral aspek dorsal odontoid.7,8

Kompleks aksial atlanto terdiri dari dua sendi sisi lateral, artikulasi atlantodental yang unik dan sendi antara permukaan posterior dari odontoid dan ligamen melintang. Stabilitas pada artikulasi yang sangat mobile ini terutama terjadi berrgantung pada struktur ligamen, karena kapsul sendi lateral, berbeda dengan sendi atlantooccipital. Aturan utamanya adalah menanggung beban aksial kepala dan atlas dan untuk mentransmisikan beban ini ke dalam sisa badan vertebra cervical. Untuk fungsi ini, C2 secara lateral menghadirkan sisi artikular superior yang lebar yang mendukung massa lateral C1 dan bentuk sendi atlanto-aksial lateral. Terpusat di tempatnya, prosesus odontoid bertindak sebagai "poros" dan membentuk sendi medial atlanto-aksial. Untuk mencapai rotasi aksial, lengkung anterior atlas berputar dan meluncur di sekitar poros.8

Berat kepala di transfer ke vertebra cervical melalui artikulasi atlanto-aksial C2, yaitu axis. Prosesus odontoid superior yang ekstensi terletak dalam sisi atlas yang dibuat oleh lengkung anterior dan memungkinkan atlas dan kepala untuk berotasi dari sisi ke sisi sebagai suatu unit. Rentang rotasi C1 terhadap C2 yang normal dilaporkan 50° pada setiap sisi. Namun kisaran derajat ini bervariasi dan dilaporkan sebesar 32° pada kadaver, 75.2° pada teknik radiografi, dan 43° dengan menggunakan CT-scan. Namun demikian, kemampuan rotasi sendi atlanto-aksial ini memungkinkankan untuk fungsi stabilisasi ketiga ligamen utama (transversus, alar, apical), yang berfungsi menahan landasan topangan sebagai ‘fixed-post’ agar atlas bisa berotasi. Beberapa ligamen memiliki kemampuan menahan gaya dari arah pergerakan karena sifat anatomisnya. Ada lebih dari satu tipe ligamen yang menyangga vertebra, karena itu respon pertahanan gaya dan beban


30

bergantung secara alami pada vektor gaya. Ligamen paling efektif apabila terdistraksi searah dengan seratnya. 8

Selama rotasi aksial, sendi sendi atlanto lateral meluncur melintasi permukaan tulangnya. Namun tulang rawan artikular keduanya, Atlantial dan sisi aksial bersifat cembung di arah sagital, mendukung sruktur bikonveksnya. Selain fitur anatomis ini, ruang yang terbentuk di anterior dan posterior oleh detasemen permukaan artikular, diisi oleh meniskoid intra-artikular besar: ini berfungsi untuk menyimpan film cairan sinovial pada permukaan artikular. Pada posisi netral, puncak konveksitas atlantial terletak pada konveksitas dari segi aksial, yaitu puncak dari C1. Aspek inferior berada seimbang pada puncak C2 sisi superior. Saat C1 berputar, facet atlat ipsilateral meluncur menuruni lereng posterior masing-masing sisi aksial, sedangkan secara kontralateral satu slide menuruni lereng anterior sisi aksial. Setelah rotasi membalik, C1 kembali naik ke puncak dari sisi-sisi aksial. Sebagai penutup,rotasi aksial C1 membutuhkan perpindahan anterior satu massa lateral dan perpindahan posterior timbal balik dari massa lateral yang berlawanan.6

Meskipun sambungan C2-C3 sering dipertimbangkan bersama dengan sisa vertebra cervical yang lebih rendah, sendi ini menunjukkan beberapa perbedaan aneh dalam morfologinya. Tampak secara pilar, sumbu tubuh tampak seperti "akar" dalam tulang belakang cervical tipikal mengamankan tulang belakang cervical bagian atas pada kolom cervical yang tersisa. Apalagi dalam tampilan seperti ini, terlihat orientasi yang unik dari sendi zygoaphophysial C2-C3: mereka cenderung medial, sekitar 40°, dan ke arah bawah, dan biasanya transversal pada tingkat yang lebih rendah. Proses keduanya sisi membentuk takik, memeluk articular proses sumbu inferior. Arsitektur ini menyiratkan bahwa sendi C2-C3 beroperasi dengan cara yang


31

berbeda dari segmen cervical yang lebih rendah. Ekspresi kinematik utama terjadi selama rotasi aksial plus lateral bending.2,3

Bagian tengah tulang belakang cervical tengah dan bawah memiliki fitur anatomi dan fungsional yang sangat penting dan dapat diwakili secara efektif oleh FSU: dua badan vertebral, cakram, sendi facet dengan struktur ligamen dan kapsul terkait. Setiap vertebra terdiri dari 3 pilar yang terbentuk dari 3 kolom sejajar untuk fungsi bantalan beban dari tulang belakang cervical. Pilar anterior adalah badan vertebra, yang disatukan oleh cakram yang disela untuk membentuk kolom anterior. Dua kolomna posterior dibentuk oleh pilar artikular: aspek superior dan inferior yang bertentangan satu dengan yang lain dan dipersatukan oleh kapsul sendi. Secara spesifik orientasi ini memungkinkan untuk menanggung berat segmen diatas dan mencegah dislokasi. Segi sendi adalah hambatan utama translasi ke depan. Ujung-ujung badan vertebra, ditumpuk satu sama lain, dipisahkan oleh cakram intervertebralis, tidak seperti pada tulang belakang lumbar. Pada arah sagital, mereka tampak melengkung lembut, sangat miring ke bawah dan ke depan. Batas anterior-inferior setiap badan vertebral membentuk bibir yang menggantung, seperti kait, menuju superior anterior tepi vertebra di bawahnya. Akibatnya, bidang cakram intervertebralis tidak tegak lurus tapi agak miring dan mendukung perpanjangan gerakan fleksion sebagai gerakan kardinal khas segmen cervical serta memasok kekuatan dan mendukung dua pertiga kompresi beban. Permukaan atas biasanya cekung dari sisi ke sisi dan cembung di arah antero-posterior. Permukaan bawahnya cembung dari sisi ke sisi dan cekung di arah antero-posterior. Proyeksi bagian atas pada permukaan superior lateral vertebra dibawah ini disebut "uncus". Prosesus bilateral ini berhubungan erat dengan


32

kecembungan permukaan inferior lateral vertebra atas tubuh dan bentuk sendi uncovertebral atau persendian Luschka. Aturan pasti dari sendi ini tidak diketahui: mereka tampaknya mencegah dislokasi posterior dan batas lateral bending.2,3

Gambar 4.3. Sisi Aksial C6-C7

Diskus intervertebralis, berbeda dengan respon ligamen

uniaksial, mengenali banyak vektor beban di bawah pemuatan eksternal, kecuali ketegangan, diskus menahan dasarnya kekuatan tekan yang berhubungan dengan komponen yang lainnya. Dengan demikian, fungsional mendasar dan peran mekanisnya adalah untuk merespon beberapa derajat pemuatan tekan, diaplikasikan bila berat kepala (sekitar tiga kali lipat berat leher) ditransmisikan ke C2-T1 cakram seperti ligamen, respon internal disk tergantung pada besarnya dan sifatnya dari pemuatan. Anatomi eksentrik dari nukleus pulposus berkontribusi terhadap hal yang berbeda dari proporsi anulus anterior dan posterior, pembagian beban internal selama momen


33

lentur, sebagai kompresi, fleksion dan ketegangan. Data geometris tiga dimensi diskus nukleus dan anulus telah dilaporkan dalam kaitannya dengan tinggi dan luas penampang, namun penelitian sedang dalam proses untuk menangkap tanggapan cakram intervertebralis dalam siklus memuat beban tarik-tekan dan mengembangkan model elemen tak berujung yang bisa diterapkan di masa depan.Seperti gaya-perpindahan, kekakuan dan tegangan-regangan, harus dicapai lebih dari satu mode karena perilaku multi-modal dari cakram, anulus dan serat. Menggunakan satu FSU dan menerapkan kompresi traumatis atau beban ketegangan, kegagalan diskus diidentifikasi sebagai titik pada kurva ikat beban pada bagian yang mengalami peningkatan tekanan atau perpindahan, menghasilkan penurunan resistif yang terpaksa. Perpindahan gaya tidak linier pada fase pasca trauma menunjukkan kerusakan diskus.3,4

Kontrol statis dan dinamis kepala dan leher diatur oleh susunan yag kompleks dari sekitar 20 otot disekitar vertebra cervical. Otot pada vertebra cervical bagian atas masing-masing memiliki struktur yang unikm memungkinkan bending lateral pada C0/C1 dan rotasi sisi pada C1/C2. Secara normal, 45 rotasi pertama terjadi pada C1/C2, kemudian vertebra cervical yang bawah menjadi terlibat. Dengan kata lain, otot pada vertebra cervical bagian bawah bersifat linear atau terjalin, dan setiap otot mengaktivasi beberapa segmen. Hal ini menyebabkan segmen-segmen yang bagian bawah bertindak sebagai satu unit. Secara anatomis, otot yang lebih dalam berhubungan erat dengan tulang cervical dan elemen artikulasi, melaksanakan fungsi stabilisasi, dimana otot yang lebih superfisial tidak memiliki perlekatan dengan vertebra cervical. Otot-otot bagian dalam memiliki densitas spindel otot yang sangat tinggi. Spindle otot bertindak sebagai penghubung input propriosepsi


34

dari otot-otot cervical dan memiliki peran penting dalam koordinasi kepala-mata dan kontrol postur.2

Tabel 4.1. Otot-otot kepala leher yang terlibat dalam pergerakan dan stabilitas vertebra cervical.

Otot Leher Fungsi Sternocleidomastoideus Menyokong kepala

Ekestensi C0/C1 Rotasi sisi

Otot vertebra lateralis Bending lateral

Scalenus anterior Scalenus medius Scalenus posterior Otot vertebra anterior Fleksi, bending lateral, rotasi sisi Longus colli Longus capitis Otot suboccipital 1 Rectus capitis Ekstensi, rotasi, fleksi, bending lateral Obliquus capitis Otot punggung, M. Dorsi Trapezius atas Elevasi skapula Bekerja-sama dengan otot-otot lain, Otot Superficial erector spinae

Postur erect

Illicostalis cervicis Bending lateral Longissimus cervicis Ekstensi Longissimus capitis Spinalis cervicis Spinalis capitis Otot Superfisial Rotasi kepala Splenius capitis Rotasi dan bending lateral Splenius cervicis Otot Deep transverso-spinales

Menyokong kepala

Semispinales cervicis Ekstensi kepala C0-C1 dan tulang vertebra Semispinales capitis

Mm. Multifidi Stabilisasi segmen individual Mm. Rotases cervicis Bending lateral Rotasi sisi


35

Beban statis secara umum dibagi menjadi kategori kekuatan dan stabilitas. Uji stres yang dikonduksikan dengan mengaplikasikan loading eksternal dengan alat uji dapat mengidentifikasi adanya peningkatan dan pengurangan beban gaya. Energi didefiniskan pada daerah dengan adanya tahanan beban. Dari kurva deformasi-beban, puncak tahanan, puncak deformasi, dan energi didapatkan tingkat kekakuan. Energi didefinisikan pada kurva deformasi-tahanan sampai tingkat kegagalan. Kekakuan didefinisikan pada fase linier. Prosedur uji ketahanan ini dapat mengidentifikasi kapasitas beban-bawaan; menyediakan informasi ROM pada vektor beban berat yang mengindikasikan beban eksternal yang dapat ditahan sampai tingkat kegagalan, hingga kemunculan mekanisme cedera, seperti fraktur dan avulsi atau ruptur ligamen yang dapat menyebabkan ketidakstabilan pada vertebra cervical. 3,8

Faktor seperti usia, jenis kelamin, dan beban tahanan mempengaruhi respon vertebra cervical. Elastisitas ligamen pada kompleks Oksiput-C1-C2 ditentukan oleh tahanan aksial dan karakteristik rotasi. Segmen oksiput-C1-C2 yang terfiksir secara inferior membengkok sampai tingkat kegagalan pada sekitar 4 per detik. Lengkungan rotasi dibagi menjadi bagian-bagian dengan resistensi yang paling kecil, regio stabil dengan resistensi yang meningkat, dan zona transisi sebelum kegagalan struktur. Ketiga zona ini berkorespondensi terhadap zona netral, elastik, dan plastik. Kegagalan pada tahanan rotasi terdapat pada 8.8° sampai 21.1° dan 49.8° sampai 87.5°. Resistensi maksimal berkorespondensi terhadap rotasi aksial dimana dislokasi rotasi C1-C2 bilateral terjadi. Cedera jaringan lunak (ruptur ligamen kapsular dan subluksasio C1-C2) terjadi pada level resitensi maksimal. 3,5


36

Gambar 4.4. Kurva Respon Beban

Rotasi C1 melalui C2 juga memungkinkan, karena tidak seperti sendi atlanto-oksipital, sisi lateral superior dan inferior atlas dan axis berartikulasi membentuk permukaan bikonkaf. Permukaan yang cekung dari setiap sisi ini tidak tampak secara radiologis. Karakteristik ini memungkinkan translasi sisi anterior dan posterior permukaan artikulasi, dan ketika atlas menetap pada axis saat artikulasi superior pada tiap sisimeluncur menuruni pinggiran anterior dan posterior pinggiran konveks yang inferior saat berotasi. Sifat bikonveks dari artikulasi atlanto-aksial didefiniskan sebagai fleksi dan ekstensi tulang belakang cervical sering menghasilkan gerakan ke arah yang berlawanan dengan atlas. Dengan demikian, ketika tulang cervical fleksi, atlas ekstensi, dan ketika cervical


37

ekstensi, atlas menjadi fleksi. Gerakan bersamaan ini mungkin terjadi atlas diseimbangkan oleh kecekungan axis, dan ketika kompresi bergerak ke anterior pada titik keseimbangan ini, seperti ketika leher berekstensi, atlas bergerak menjadi fleksi. Sebaliknya jika tulang cervical fleski, titik kompresi bergerak posterior dari titik keseimbangan dan menghasilkan ekstensi atlas. Gerakan yang bertolak belakang ini adalah karakteristik unik tulang belakang dan dapat terjadi pada level-level berbeda.8, 9

Gambar 4.5. Sifat bikonveks C1 dan C2. A: Transalasi. B: Ekstensi C1 menghasilkan fleksi C2, dan sebaliknya.


38

Bagian lateral C1 diartikulasikan dengan kondilus oksipital dan C2 dengan artikulasi berbentuk ginjal. Bagian superior dari C1menghadap ke arah rostral dan medial, sedangkan sisi inferior menghadap ke arah kaudal dan medial. Konfigurasi unik ini menghasilkan transmisi lateral vektor gaya akibat adanya beban aksial. Ligamen transversal atlas menempel pada tuberkel pada aspek medial cincin C1. Pengaturan anatomis ini menyediakan pertahanan terhadap proses odontoid yang mengganggu. Proses melintang pendek dan kuat memungkinkan pelekatan rotator (otot) tulang belakang cervical bagian atas. Cincin ventral C1 yang kuat, terbuat dari korteks tulang yang padat memiliki pengaruh penting terhadap integritas C1. 8

Kinematika segmen oksiput-C1 ditentukan secara luas oleh elemen tulang. Rotasi sagital kesatu arah adalah pergerakan primer yang terjadi pada artikulasi oksiput-C1. Sekitar 23.0˚ sampai 24.5 ˚ rotasi dimungkinkan, dibatasi oleh adanya ujung dari foramen magnum pada proses fleksi dan ekstensi. Pada keadaan normal, rotasi aksial kesatu arah dan bending koronal adalah 10˚ pada tiap sisi, keduanya dibatasi oleh artikulasi oksiput-C1 dan ligamen alar. Rotasi aksial pada oksiput-C1 diasosiasikan mencapai 10˚ pada bending lateral pada arah yang sama dengan rotasi aksial. Pergerakan translasi pada artikulasi oksiput-C1 dilaporkan minimal, walaupun rotasi sagital kesatu arah diasosiasikan dengan translasi sagital, dimana rotasi aksial juga diasosiasikan dengan translasi lateral. Aksis intantaneous dari rotasi aksial berlokasi dia bagian anterior foramen magnum. 2,7


39

Tabel 4.2. Pergerakan yang memungkinkan pada regio kraniocervical Pergerakan Pada Regio Kraniocervical

Sendi Pergerakan Range of Motion (derajat)

Oksiput-C1 Kombinasi fleksi-ekstensi 25 Bungkuk lateral (unilateral) 5 Rotasi Axial (unilateral) 5 C1-C2 Kombinasi fleksi-ekstensi 20 Bungkuk lateral (unilateral) 5 Rotasi Axial (unilateral) 40

Kinematika segmen C1-C2 ditentukan secara luas oleh

elemen ligamen. Rotasi aksial kesatu arah adalah pergerakan utama pada artikulasi C1-C2. Sekitar 23.3˚ sampai 38.9˚ rotasi pada tiap sisi dimungkinkan, dibatasi oleh artikulasi C1-C2, ligamen transversus ipsilateral, ligamen alar kontralateral dan ligamen kapsular. Sekitar 77% rotasi aksial cervical terjadi pada segmen C1-C2, hanya 4% terjadi pada oksiput-C1. Rotasi aksial C1-C2 diasosiasikan hingga 11 bending lateral pada arah yang berlawanan. Rotasi sagital kesatu arah terbatas pada 10.1˚ sampai 22.4˚ oleh ligamen tranversus. Aksis rotasi instataneous kearah-χ pada C1-C2 diobservasi terletak pada korteks odontoid posterior, pada pertengahan dasar dan ujungnya. Bending lateral C1-C2 lainnya dengan asosiasi rotasi aksial hanya terbatas pada 6.8˚, secara umum oleh ligamen alar.8

Pada sambungan C2 melalui C3, cervical bagian atas memenuhi kolumna cervical yang tersisa. Badan axis bertindak sebagai ‘akar’ didalam C3, mengamankan bagian atas cervical pada kolumna cervical yang tersisa. Artikulasi permukaan sendi intervertebra superior dan inferior mirip dengan sendi pelana, menjaga kecekungan anterior-posterior secara medial dan lateral. Orientasi badan cervical terhadap kolumna cervical bagian tengah dan bawah ini memungkinkan gerakan rotasi dan


40

fleksi tetapi terbatas pada fleksi lateral. Lateral fleksi mungkin terjadi pada kolumna cervical apabila ada gerakan rotasi kombinasi pada beberapa segmen ke sisi yang sama.6,7,8

Gambar 4.6. Skema Pergerakan sendi atlanto-aksial

Gerakan umum fleksi dan ekstensi leher tidak secara

umum menggambarkan gerakan antara vertebra cervical. Urutan kontribusi segmen-segmen cervical untuk gerakan fleksi dan ekstensi bervariasi pada tiap level. Inisiasi flekasi pada vertebra cervical bawah (C4 hingga C7), diikuti gerakan C0 (oksiput) melalui C2, C2 melalui C3, dan C3 ke C4. Segmen C6 melalui C7 menghasilkan gerakan ekstensi, diikuti oleh gerakan bertolak belakang pada C0 yang diteruskan ke C2. Segmen cervical C6 hingga C7 berkontribusi pada akhir berbagai fleksi. Ekstensi juga diinisiasi melalui vertebra cervical bawah (C4 hingga C7) dan diikuti oleh awal gerakan C0 dan C2.2,6,8


41

Karakteristik gerakan vertebra cervical yang unik ini dikenal dengan konsep Instantaneous Center of Rotation (ICR). Pusat rotasi dari satu vertebra berlokasi dibagian superior badan vertebra inferior dan aspek ini menjelaskan gerakan reversal pada vertebra cervical.8

Gambar 4.7. Instantaneous Center of Rotation (ICR) Proses degenerasi dapat mempengaruhi semua elemen vertebra dan trauma dapat menyebabkan kerusakan parsial maupun komplit pada tiap elemennya. Pada keadaan ini, akan terjadi perubahan karakteristik pergerakan vertebra cervical. Kemampuan alar ligamen untuk membatasi gerakan rotasi diteliti oleh Dvorak et al. Pada rata-rata peningkatan 10.8˚ atau 30% (dibagi rata antara kompleks oksipitoatlantal dan atlantoaksial) pada rotasi aksial diamati dan didapatkan respon terhadap lesi alar pada sisi yang berlawanan. Kesimpulan yang didapat adalah perubahan gerakan terjadi sebagai kelanjutan transeksi ligamen alar. Peningkatan kerusakan yang terjadi bergantung pada arah pergerakan. Perubahan yang paling besar terlihat rotasi aksial pada transeksi yang berlawanan. Transeksi


42

ligamen kapsular kiri menghasilkan peningkatan perubahan gerakan yang signifikan pada regio sebalah kanan sebesar 1˚. Setelah transeksi ligamen kapsular kanan, dijumpai peningkatan perubahan gerakan signifikan sebesar 1.8˚ pada sebelah kiri dan 1.0˚ ke sebelah kanan. Bending lateral le arah kiri juga meningkat secara signifikan sekitar 1.5˚ setelah dilakukan transeksi kedua sisi ligamen. Walaupun prosesnya sebenarnya lebih kompleks, namun secara umum penelitian ini menunjukkan fungsi utama ligamen alar adalah untuk mencegah rotasi aksial kearah kontralateral. Transeksi ligamen meningkatkan rotasi aksial kontralateral sebesar 15%.2, 5,6

Kekuatan dan keutuhan ligamen transversus menyediakan kestabilan terhadap artikulasi C1-C2. Kapsul artikuler antara C1 dan C2 yang longgar memungkinkan gerakan rotasi maksimal dengan kebutuhan stabilisasi minimal. Walaupun secara klinis segmen C1-C2 tidak stabil setelah kegagalan ligamen transversus, resistensi terhadap dislokasi secara kasar disediakan oleh membran tektorial dan ligamen apikal. Dengan adanya transeksi membran tektorial dan ligamen alar maka akan terjadi peningkatan fleksi kompleks oksipitoatlantoaksial dan subluksasio oksiput. Transeksi ligamen alar pada satu sisi juga meningkatkan rotasi aksial pada sisi yang berlawanan sebesar 30%.5,6

Kombinasi disrupsi ligamen alar dan kapsular digambarkan seperti pengangkatan ligamen transversus sebagai usaha untuk menjelaskan efek interaktif antar ligamen yang dapat menyebabkan subluksasio atalantoaksial. Ligamen alar berinteraksi dengan ligamen kapsular yang utuh meningkatkan level subluksasio otlantoaksial. Kehilangan keutuhan ligamen kapsular sebesar 50% dengan pengangkatan ligamen alar komplit menyebabkan pengurangan interval atlantodental sebesar 0.92 mm. Reseksi simultan ligamen transversus, alar


43

dan kapsular menyebabkan ketidakstabilan berat pada vertebra cervical.6,7 Stabilitas dapat didefinisikan sebagai kemampuan vertebra untuk menjaga relasi normal antar vertebra dan memastikan gerakan harmonis pada pemberian bebas, postur dan fisiologis. Pada kondisi normal, karakteristik geometrik vertebra, tekanan intradiskus normal, konfigurasi sendi, dan tarikan ligamen bersamaan menjaga peregrakan tiap segmen yang stabil. Ketika kondisi tersebut tidak teroenuhi, maka vertebra menjadi tidak stabil. 6

Definisi yang dipakai dalam menetapkan ketidakstabilan vertebra adalah kehilangan ‘stiffness’ pada gerakan segmen sebagai respon terhadap beban berat. Secara biomekanik, ‘stiffness’ diartikan sebagai perbandingan antara beban yang diberikan dan hasil gerakan. Ketidakstabilan ini dapat merupakan akibat dari trauma, penyakit degeneratif, dan lain-lain. Pengertian ini secara fundamental memberikan interpretasi ketidakstabilan cervical degeneratif. Perubahan degeneratif yang berbeda-beda didefinisikan secara patologis menurut Kirkaldy-Willis, yaitu:7,8

Fase functional dearangement: Perubahan degeneratif secara inisial menentukan stres sendi intrapofisil yang menyebabkan hipermobilitas vertebra. Keadaan hipermobilitas ini menyebabkan stres pada serabut saraf dengan onset nyeri cervical akut.

Fase instabilitas: Sebagai kelanjutan fase functional derangement, fenomena degeneratif memperburuk kompleks disko-somatis (contoh: bekrkurangnya rongga diskus, fenomena vakum, osteokondrosis intervertebralis. Radikulopati dan myeloradikulopati menyebar dari fasse ini dan dapat menyebabkan herniasi diskus dan spondilolistesis vertebra yang


44

terlibat, yang akan menyebabkan penyempitan kanalis sentralis dan atau stenosis foramen.

Fase fixity: Dijumpai pada osteoartritis lanjut, dengan pergerakan yang hilang, deformasi sendi, dan peningkatan fenomena osteoproliferatif yang dapat menyebabkan kanal stenosis. Perubahan degeneratif terkadang dapat menimbulkan reaksi inflamasi jaringan, terutama pada bagian posterior prosesus odontoid. 2,3

Daftar Pustaka

1. Benzel, Edward C. The Cervical Spine.Lippincott

Williams and Wilkins. 2012; 34-70. 2. Benzel, Edward C. Biomechanics of Spine Stabilization,

3rd ed. New York: Thieme. 2015; 2-26. 3. Pier Paolo, Menchetti M. Cervical Spine: Minimally

invasive and Open Surgery. Switzerland: Springer. 2013; 11-24.

4. Korres, Demetrios S. The Axis Vertebra. Milan: Springer. 2013; 21-26.

5. Suchomel P, Choutka O. Reconstruction of Upper Cervical Spine and Craniovertebral Junction. Heidelberg: Springer. 2011; 17-21.

6. Goel A, Cacciola F. The Craniovertebral Junction: Diagnosis, Pathology, Surgical Technique. New York: Thieme. 2010; 14-160.

7. Bogduk Nikolai, Mercer S. Biomechanics of The Cervical Spine. I: Normal Kinematics. Clinical Biomechanics. New Zealand: Elsevier. 2000. 633-648.


45

8. Swartz U, Floyd T. Cervikal Spine Functional Anatomy and Biomechanics of Injury Due to Compressive Loading. Journal of Athletic Training. Hampshire: National Sthletic Trainers Association. 2005; 155-161.


46

BAB 5

PATOFISIOLOGI SPONDILOSIS CERVICAL

Perubahan degeneratif dari struktur spinal cervical

biasanya disebut sebagai spondilosis cervical. Kesatuan ini merupakan gabungan dari sejumlah patologi yang melibatkan diskus intervertebral, vertebra, dan/atau sendi yang berhubungan, yang dapat diakibatkan oleh proses penuaan (wear and tear degeneration) ataupun sekunder karena trauma.1

Gejala klinis yang predominan adalah nyeri leher, yang sering berhubungan dengan nyeri bahu. Perubahan degeneratif ini dapat mengakibatkan stenosis sentral atau foraminal yang mengakibatkan gangguan radiks ataupun medulla spinalis. Patologi ini disebut sebagai cervical spondylotic radiculopathy (CSR) dan cervical spondylotic myelopathy (CSM). CSR sebaiknya dibedakan dengan radikulopati yang disebabkan oleh herniasi diskus.1

Radikulopati adalah keluhan yang berada di sepanjang distribusi dermatom atau miotom (sering terjadi pada lengan atas). Pasien dapat mengeluhkan rasa kebas, nyeri atau gangguan fungsional. Mielopati adalah tanda-tanda atau gejala klinis yang ditimbulkan akibat kerusakan medulla spinalis. Pasien dapat mengeluhkan rasa kebas, gangguan koordinasi dan gaya berjalan (gait), kelemahan pada waktu menggengam dan gangguan berkemih dan buang air besar.2

Diskus intervertebralis senantiasa melakukan perubahan struktural dari lahir hingga usia tua. Perubahan jaringan menjadi kurang aktif atau menjadi tidak fungsional lagi disebut sebagai


47

proses degeneratif. Degeneratif diskus intervertebralis merujuk pada pengertian berkurangnya kualitas diskus seiring bertambahnya usia orang dewasa.

Perubahan degeneratif dimulai saat diskus intervertebralis mengalami desikasi (hilangnya atau berkurangnya kandungan air), dimana hal ini dihubungkan dengan meningkatnya rasio keratin sulfat dibanding kondroitin sulfat. Sejalan dengan desikasi, nukleus pulposus menciut, kehilangan elastisistas dan menjadi lebih fibrous karena kehilangan air, protein dan mukopolisakarida selama proses penuaan. Dengan kehilangan keelastisitasan ini, maka diskus di perifer akan menahan proporsi beban yang lebih, yang lama-kelamaan akan menyebabkan berkurangnya tinggi diskus dan penonjolan (bulging) annulus ke kanalis spinalis. 3,4,5

Disamping proses degeneratif yang merupakan peristiwa normal proses penuaan, proses degeneratif juga dapat bersifat patologis apabila perubahan degeneratif tersebut terjadi pada usia yang lebih dini dan menimbulkan gejala nyeri.3,4

Proses degeneratif diskus perlu dibedakan dengan herniasi diskus. Kedua hal ini saling berhubungan tetapi tidak sama. Proses degenerative diskus diperlukan untuk menyebabkan terjadinya herniasi diskus. Diskus yang mengalami herniasi ini yang nantinya akan menimbulkan keluhan nyeri dan defisit neurologis lainnya.

Tinggi diskus awalnya akan berkurang pada bagian ventral diskus yang akan menyebabkan berkurangnya lordosis cervical. Sayangnya, proses ini menghasilkan siklus feedback positif, dimana terjadi peningkatan gaya (beban) yang diberikan pada vertebrae bagian ventral dan akhirnya menyebabkan deformitas kifosis. (Gambar 1) Perubahan awal inilah yang menjadi awal kerusakan patofisiologi selanjutnya dari spondilosis cervical, yaitu pengurangan diameter sagital kanalis


48

spinalis. Sebagai tambahan, perubahan ini menyebabkan perpindahan atau transfer beban aksial ke sendi facet, yang menyebabkan hipertropi dari sendi ini dan mengakibatkan semakin berukurangnya diameter kanalis spinalis 3,4,5.

Gambar 5.1.4 Keadaan nonpatologis dimana tinggi korpus vertebrae dorsal lebih rendah daripada tinggi korpus vertebrae ventral yang menghasilkan lordosis cervical yang normal (A). hilangnya jarak antardiskus di bagian ventral yang muncul karena proses alami degeneratif menyebabkan kurangnya lordosis (B). hal ini menyebabkan pemanjangan torsi (momen gaya) yang diberikan pada tulang belakang (D), menyebabkan kompresi korpus vertebrae bagian ventral. Semakin lama akan menyebabkan postur kifosis yang patologis (C).

Annulus fibrosis biasanya lebih tipis di bagian dorsal,

sehingga mempermudah bagi nukleus pulposus untuk keluar dan menyebabkan herniasi diskus ke kanalis spinalis. Sebelum terjadinya herniasi, serat di perifer dari annulus fibrosis dan serat Sharphey keluar dari pinggir badan vertebrae. Perubahan awal lain pada proses degeneratif ini adalah ligamentum longitudinal posterior ini mulai tertarik menjauhi tubuh (korpus) vertebrae mendekati ke endplate. Akhirnya, terjadilah pergerakan abnormal cervical, yang mana merupakan akibat


49

dari nyeri akibat herniasi atau protusi anular, yang memperburuk perubahan degeneratif, atau meningkatkan laxitas (kekenduran) ligament 3,4.

Saat PLL tertarik (menjauhi susunan) dari Korpus vertebrae dorsal, mulailah pembentukan reaksi tulang membentuk spondylotic bone spurs. Pertumbuhan osteofit ini dapat menonjol ke arah foramen intervertebrae. Tambahan lain adalah meningkatnya gerakan sendi menyebabkan percepatan pertumbuhan osteofit 4,5,6.

Perubahan degeneratif pada cervical menyebabkan lesi primer pada spondilosis, dilain pihak, penekanan saraf spinal dan pembuluh darah menyebabkan gejala mielopatik. Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan gejala mielopatik, yaitu faktor mekanik dan iskemi 5,6.

1. Faktor Mekanik

Trauma yang berulang-ulang pada medulla spinalis, yang mana akhirnya akan berujung menjadi spondilosis ini biasanya disebabkan oleh faktor mekanik statis maupun dinamik. Kombinasi dari faktor ini berefek pada medulla spinalis biasanya melalui dua mekanisme ini : trauma dan iskemi. 1.1.Faktor mekanik statis.

Semua faktor dibawah ini berkontribusi dalam mempersempit kanal spinal. � Pembentukan osteofit menurunkan diameter dari

kanalis spinalis dan dapat menekan medulla spinalis secara langsung.

� Hipertropi dari ligamentum flavum, OPLL dan subluksasi, atau kifosis dari vertebrae cervical


50

juga dapat menyebabkan penyempitan kanalis spinalis.

1.2.Faktor mekanik dinamik. Stres dinamik ini mengacu kepada gerakan abnormal dari cervical selama fleksi atau ekstensi, dimana dapat berkontribusi pada trauma medulla spinalis yang bersinergis dengan faktor mekanik static. Fleksi dari vertebrae cervical juga dapat menyebabkan penekanan saraf spinal ke osteofit, sedangkan saat ekstensi dapat menyebabkan penekanan ke ligamentum flavum yang mengalami hipertropi.

2. Iskemi Iskemi saraf spinal muncul ketika elemen degeneratif menekan pembuluh darah yang mensuplai saraf spinal dan akar saraf (nerve root). Iskemi terjadi akibat efek dari penekanan langsung pembuluh darah besar seperti arteri spinal anterior dan secara keseluruhan mengurangi aliran di pleksus pial dan arteri kevil yang menyuplai ke saraf spinal. Ditambah lagi, kerusakan dari aliran darah vena dapat menyebabkan kongesti vena yang berkontribusi terhadap iskemi saraf spinal.


51

Gambar 4.2. Skema pathogenesis dan Patofisiologi spondilosis cervical

Peningkatan rasio Keratin Sulfat :

kondroitin sulfat

Desikasi Diskus

Kehilangan Elastisitas

Berkurangnya ukuran diskus

Fibrosis Nukleus Pulposus

Berkurangnya integritas annular

Kehilangan integritas dari load bearing

Diskus bulging, ligament kendur, dan

tinggi diskus berkurang

Overload dari uncovertebral dan

facet joint

Perubahan angular dari segmen spinal

Tinggi diskus berkurang = kehilangan

lordosisi servikal

Tidak menempelnya

fiber pada tulang

Kompresi Ventral

Pembentukan osteofit

Kifosis Progresif

Kompresi vascular dan saraf

Kehilangan air, protein dan

mukopolisakarida


52

Daftar Pustaka 1. Abdul GS. Degenerative Disorder of The Cervical Spine.

In: Neurosurgery Lecture Note. Medan: USU Press. 2012: 368-375.

2. Rao R. Neck pain, cervical radiculopathy, and cervical myelopathy: Pathophysiology, natural history, and clinical evaluation. Instr Course Lect. 2003;52:479-488.

3. Mullin J, Daniel S, Edward B. Overview of Cervical Spondylosis PAthophisiology and Biomechanic. World Spinal Column Journal 2011; 2: 89-97

4. Sarah J, Raj DR. Cervical Spondylosis PAthophysiology, Natural History, and Clinical Syndromes of Neck Pain, Radiculopathy, and Myelopathy. Iknowledge 2015; 36.

5. Tagagi I, Javed KE, Noam S. Cervical Spondylosis : An Update on Pathophysiology, Clinical Manifestation, and Management Strategies. Disamonth. 2011; 10.1016

6. Mattei TA, Carlos RG, Jeronimo BM, et al. Cervical Spondylotic Myelopathy : Pathophyisiology, diagnosis, and Surgical Techniques. International Scholarly Research Network 2011; 463729


53

BAB 6

GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS

6.1. Gejala Klinis

Spondilosis cervicalis dapat menimbulkan beberapa tipe

gejala dan masalah klinis berikut ini:1

1. Myeloradikulopati a. Radikulopati : penekanan radiks yang

menyebabkan nyeri radikular b. Penekanan medula spinalis yang menyebabkan

myelopati. Beberapa gejala dan sindrom yang khas akan dijelaskan berikutnya

2. Nyeri dan parastesia pada kepala leher dan bahu dengan sedikit atau tanpa tanda radikulopati dan gejala klinis lain.

6.1.1. Gangguan Motorik2

Gejala mungkin bisa kompresi tipe UMN atau LMN. Gejala awal motorik yang terjadi adalah kelemahan dari otot trisep dan intrinsik tangan. Mungkin terjadi hipotrofi otot. Lambat, kaku saat mengepalkan dan membuka telapak tangan merupakan gejala yang bisa muncul. Gejala lain berupa kekakuan motorik halus saat menulis, mengancing baju. Sering terjadi kelemahan pada proksimal ekstremitas bawah (kelemahan iliopsoas ringan sampai sedang terjadi pada 54%) dan spastisitas.


54

6.1.2. Gangguan Sensorik2

Gangguan sensorik mungkin minimal, dan saat terjadi seringnya bukan merupakan nyeri radikular. Gejala sensorik mungkin beruka “glove-sensory loss”. Hilangnya level sensori muncul dibawah level area kompresi.

Pada ekstremitas bawah sering ditunjukkan dengan hilangnya rasa getar (sebanyak 82%), dan kadang-kadang mengurangi pin prick sensasi (9%) hampir selalu terbatas di bawah pergelangan kaki). Kompresi traktus spinocerebellar dapat menyebabkan gangguan. Tanda Lhermitte hanya terjadi pada 2 dari 37 kasus. Beberapa pasien mungkin menunjukkan gejala disfungsi kolumna posterior (gangguan posisi sendi dan 2 point diskriminasi). 6.1.3. Sindrom CSM dikelompokkan dalam 5 kelompok sindroma klinis :2

1. Lesi Transverse Sindrom: melibatkan traktus corticospinalis, traktus spinothalamic, dan kolumna posterior, dan segmen anterior horn terlibat. Merupakan sindroma yang paling sering, dan “end stage” dari proses penyakit.

2. Motor Sistem Sindrom, yang utama melibatkan traktus corticospinalis dan anterior horn dengan minimal/tidak ada gejala defisit sensorik. Sindroma ini membuat gejala mix dari LMN pada ekstremitas atas dan UMN (myelopati) pada ekstremitas bawah yang dapat membuat ALS, respon refleks menjaid hiperrefleks pada area dibawah lesi stenosis yang maksimal.

3. Central Cord Sindrom, defisit motorik dan sensorik yang terutama pada ekstremitas atas dibanding ekstremitas bawah. Karakter sindroma ini berupa disfungsi dari canalis centralis medulla spinalis


55

4. Brown Squad Sindrom, merupakan penyempitan asimetris dari canalis spinalis dengan sisi yang tertekan adalah traktus corticospinal ipsilateral (kelemahan UMN) dan disfungsi kolumna posterior dengan hilangnya sensasi nyeri dan suhu kontralateral \.

5. Brachialgia dan cord sindrom: nyeri radikular pada ekstremitas atas dengan kelemahan LMN dan beberapa keterlibatan serabut traktur yang panjang (sensorik dan motorik)

6.2. Radikulopati 3

Temuan penting pada pasien dengan sindrom radikular

adalah nyeri radikular, yaitu nyeri yang mengikuti distrubusi dermatom. Defisit motorik, sensorik dan refleks tergantung pada radiks yang terlibat. Penting dicatat bahwa nyeri tidak hanya menyebar pada kulit (dermatom) tetapi juga pada otot (myotom) dan tulang (sklerotom). Nyeri radikular dapat dipicu oleh nyeri leher yang disebabkan oleh herniasi diskus, terutama yang mengalami peregangan oleh annulus fibrosus. Radikulopati cervical dapat disebabkan oleh herniasi diskus, dan stenosis spondilosis.

6.2.1. Distribusi Radikulopati Cervical 4

C3: Saraf spinalis C3 keluar melalui foramen C2-3. Pada saraf spinalis ini tidak dijumpai komponen motorik yang penting. Gangguan di daerah ini ditandai oleh nyeri di daerah occipital dan leher posterior bagian atas.

C4: Saraf spinalis C4 keluar melalui foramen C3-4. Gangguan di daerah ini ditandai oleh nyeri di leher bagian bawah, sisi medial bahu, dan sisi medial skapula. Sifat dari nyeri pada


56

daerah ini sulit dibedakan dengan nyeri leher aksial. MRI digunakan untuk mengkonfirmasi bahwa nyeri memang disebabkan oleh gangguan pada daerah ini.

C5: Saraf spinalis C5 keluarmelalui foramen C4-5. Nyeri terjadi di sisi lateral bahu dan lengan atas bagian atas. Kelemahan otot deltoid disebabkan karena otot ini mendapat persarafan dari saraf spinalis C5. Kelemahan otot biceps biasanya disertai oleh berkurangnya refleks otot ini. Kelemahan pada otot supra- dan infra-spinatus sering terjadi tetapi sulit untuk dinilai.

C6: Saraf spinalis C6 keluar melalui foramen C5-6. Radikulopati paling sering terjadi pada level ini. Nyeri menjalar dari leher turun ke sisi lateral lengan atas dan lengan bawah dan meluas hingga ke ibu jari dan jari telunjuk. Kelemahan otot biceps khas untuk kelainan di level ini. Refleks otot biceps dan otot brachioradialis menjadi tidak ada. Otot-otot lain yang terlibat pada kelainan ini antara lain otot-otot supinator dan muskulus ekstensor pollicis. Muskulus karpi radialis untuk melakukan gerakan ekstensi pergelangan tangan murni mendapat persarafan dari radiks saraf C6.

C7: Saraf spinalis C7 keluar melalui foramen C6-7. Kelemahan otot triceps dan hilangnya refleks pada otot ini merupakan tanda khas dari radikulopati level C7. Otot-otot lain yang dipersarafi oleh saraf spinalis C7 adalah otot-otot pronator, muskulus latissimus dorsi dan muskulus fleksor karpi radialis. Rasa nyeri dapat menjalar dari bagian posterior bahu ke sisi posterolateral lengan atas dan lengan bawah, lalu turun ke jari tengah.

C8: Saraf spinalis C8 keluar melalui foramen C7-T1. Defisit sensorik pada level C8 terjadi di sisi ulnar dengan bawah dan meluas hingga ke jari ke-5 dan jari ke-4. Saraf spinalis C8 mempersarafi otot-otot kecil di tangan seperti muskulus interossei. Gangguan pada level ini dapat menimbulkan


57

kesulitan melakukan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan dan kelemahan melakukan gerakan menggenggam tangan. Pada level ini juga keluar serabut-serabut saraf simpatis. Dengan demikian, kerusakan pada serabut-serabut saraf simpatis tersebut dapat menimbulkan Horner’s syndrome. 6.3. Myelopati Cervical

Berbeda dengan radikulopati, sindrom myelopati dapat

berkembang perlahan dan tidak disadari. Gejala yang sering timbul adalah kebas, tangan yang gemetar dan nyeri.5 Pemeriksaan terhadap adanya tanda-tanda myelopati sangat penting dalam penanganan kelainan degeneratif di cervical. Penekanan terhadap medulla spinalis disebabkan oleh proses degeneratif yang berlangsung kronis, oleh sebab itu keluhan yang muncul jarang terjadi dengan onset akut.

Pemeriksa harus secara khusus menanyakan tentang terganggunya skill motorik halus (terutama menulis). Derajat nyeri leher sangat bervariasi. Penyebab patoanatomi dari myelopati dapat memberikan karakteristik presentasi klinis. pasien dengan myelopati cervical dapat menunjukkan tanda dan gejala yang sangat luas. Oleh karena myelopati cervical merupakan sindrom klinis yang diakibatkan disfungsi medulla spinalis, tanda dan gejala dapat sangat bervariasi tergantung derajat disfungsi dan sifat kronis atau akut patologis tersebut.

Gejala awal dapat berupa hilangnya skill halus pada tangan dominan, dan perubahan keseimbangan dan gait. Secara tipikal dijumpai kesulitan untuk manipulasi objek kecil. Myelopati dapat terjadi bersamaan dengan radikulopati oleh karena stenosis sentral sering terjadi pada pasien dengan stenosis foraminal atau sebaliknya.5


58

Gejala yang ditimbulkan oleh myelopati cervical dibagi menjadi dua, yaitu gejala UMN dan gejala LMN6. Gejala LMN disebabkan oleh penekanan terhadap radiks saraf atau serabut alfa motor neuron yang keluar dari foramen. Pasien mengeluh kelemahan sesuai dengan distribusi dermatom, rasa tidak nyaman dan rasa kebas, dan penurunan kemampuan koordinasi melakukan gerakan-gerakan tangkas. Pada pemeriksaan dapat dijumpai atrofi dan kelemahan pada otot-otot lengan atas atau otot-otot tangan, hilangnya sensasi pinprick di jari-jari tangan, hilangnya reflex tendon6.

Gejala UMN disebabkan oleh penekanan jaras-jaras susunan saraf pusat. Jaras-jaras yang dapat terlibat antara lain jaras kortikospinalis (motorik), jaras spinotalamikus (nyeri dan suhu), jaras-jaras di kolumna dorsalis (vibrasi dan proprioseptif), dan jaras spinoserebellaris (tonus motorik dan koordinasi)5,6. Keluhan yang biasanya muncul adalah gangguan gaya berjalan (gait), rigiditas tungkai bawah, gangguan sensorik, gangguan berkemih dan defekasi.

Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai spastisitas pada ekstremitas inferior dan hiperefleksia difus termasuk Babinski, klonus dan Hoffman’s reflex. Hoffman’s sign terjadi apabila penekanan medulla spinalis berada atas dari level C7/8 5. Gangguan gaya berjalan (gait) bukan disebabkan oleh kelemahan motorik melainkan disebabkan oleh spastisitas ekstremitas inferior.

6.4. Diagnosis 6.4.1. Anamnesis dan Pemeriksaan fisik

Penilaian klinis terhadap pasien dimulai dengan anamnesis. Anamnesis meliputi lokasi, durasi, dan kualitas


59

nyeri. Kuesioner dan visual analog scale (VAS) dapat digunakan untuk menilai seberapa mengganggunya keluhan-keluhan yang dialami pasien terhadap aktivitasnya sehari-hari.1

Faktor-faktor yang memperingan dan memperberat keluhan nyeri dapat membantu pemeriksa untuk memperkirakan diagnosis banding yang mungkin cocok untuk pasien tersebut. Distribusi nyeri diperoleh dengan memastikan sifat nyerinya apakah nyeri tersebut berupa nyeri aksial, nyeri radikular, atau nyeri myelopati. Misalnya, nyeri aksial pada leher yang sifatnya tumpul dan terjadinya berkepanjangan, kemungkinan besar diakibatkan oleh degenerasi diskus atau facet di beberapa tempat di leher. Sifat nyeri seperti ini kurang spesifik dibandingkan dengan sifat nyeri akut seperti rasa terbakar di bahu kanan/ deltoid yang merupakan nyeri yang berasal dari herniasi diskus di C4/5. Pada pemeriksaan klinis, gangguan gaya berjalan, gangguan fungsi dan koordinasi serta progresifitas gejala perlu didokumentasi.

Pemeriksaan fisik dimulai dengan melakukan inspeksi pada tulang belakang cervical dan daerah bahu. Palpasi pada tulang belakang dapat dijumpai pembengkakan pada ujung-ujung penonjolan tulang, spasme otot, dan trigger point yang sangat nyeri. Luas pergerakan aktif maupun pasif juga perlu dinilai. Spurling’s manuver dapat dilakukan dengan melakukan gerakan rotasi dan ekstensi leher pada masingmasing sisi, dengan demikian menutup neuroforamen ipsilateral ke arah rotasi dan menimbulkan rasa nyeri akibat radikulopati.7

Spurling test atau neck compression test dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk. Leher diekstensikan dan dirotasikan pada sisi leher yang sakit. Kemudian pemeriksa memberikan tekanan aksial yang berhati hati pada kepala; jika positif, pasien akan mengeluhkan nyeri yang menjalar sepanjang radiks yang tertekan.7


60

L’hermittes sign dapat dilihat selama melakukan pemeriksaan luas pergerakan. Pasien akan merasakan sensasi seperti tersengat listrik ketika melakukan gerakan fleksi dan ekstensi leher pada pasien yang mengalami myelopati. Penilaian reflex tendon dapat menilai adanya radikulopati apabila dijumpai kelemahan otot unilateral. Sedangkan pada pemeriksaan refleks pada pasien yang mengalami myelopati akan dijumpai hiperefleksia atau penyebaran refleks (misalnya inverted radial reflex). Hoffman’s test dilakukan dengan fleksi distal interphalangeal joint pada jari tengah dengan cepat. Tindakan ini akan menghasilkan fleksi spontan pada ibu jari dan jari telunjuk.7

Pemeriksaan ini dilakukan bersama-sama dengan pemeriksaan refleks Babinski dan klonus untuk menyingkirkan adanya myelopati. Kekuatan motorik pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dinilai dengan skala 0 sampai 5. Pemeriksaan sensorik dinilai berdasarkan pola dermatom mengikuti rasa kebas, nyeri, dan dysesthesia lainnya. Interpretasi terhadap pemeriksaan pinprick (ujung jarum) dan vibrasi dapat membantu menilai fungsi medulla spinalis. Gangguan gaya berjalan juga dapat ditimbulkan oleh kelainan pada tulang belakang cervical. Pasien yang mengalami myelopati akan berjalan dengan gaya berjalan tandem, yaitu gaya berjalan seperti menggunting dan langkah yang lebar ketika pasien dibiarkan berusaha untuk berjalan tanpa bantuan.

6.4.2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang yang dilakukan biasanya menggunakan teknik imaging atau pencitraan. Imaging yang digunakan untuk melihat spondilosis cervical adalah x-ray cervical, CT scan dan MRI 1.


61

1. Foto Polos X-Ray Minimal evaluasi terdiri dari AP, Lateral(posisi netral)

dan open-mouth odontoid. Jika perlu, dilakukan posisi fleksi-ekstensi dan/atau oblique sesuai dengan dengan kebutuhan. Ketika MRI tersedia, informasi yang didapat dari foto polos X-rays menjadi terbatas pada pasien CSM. Dalam kondisi ini, X-rays terbaik untuk:8

1. Memperlihatkan ketidakstabilan dinamis dengan posisi fleksi-ekstensi

2. Posisi sagital pada X-rays cervical posisi berdiri dapat menentukan prognosis.

3. X-rays dapat digunakan untuk menutupi kekurangan MRI, CT cervical jauh lebih baik. a) Membedakan kalsifikasi diskus atau osteofit dari “

soft discs” b) Membedakan OPLL bentuk penebalan ligamentum

longitudinal posterior c) Abnormalitas tulang: fraktur, lesi litik tulang

2. Cervical spinal stenosis

Cervical spinal stenosis dapat dilihat dari foto polos X-rays. NB: Diameter kanalis dapat diukur pada X-rays, untuk keperluan: penyempitan kanalis spinalis menunjukan kompresi medulla spinalis dan menyebabkan gejala pada medulla spinalis. Ini dapat secara langsung didapat pada MRI atau CT/myelo dan MRI dapat juga mendeteksi abnormalitas signal dari tulang belakang. Perhatikan diameter kanalis untuk dimensi normal dan tehnik pengukuran. Pasien CSM memiliki nilai rata-rata diameter kanalis AP 11.8mm,8 dan nilai ≤10 mm kemungkinan berhubungan dengan myelopaty8,9. Pasien dengan diameter


62

AP<14 mm berisiko tinggi,9 dan CSM jarang pada pasien dengan diameter>16 mm, walaupun dijumpai osteofit. Cervical spinal stenosis juga disarankan dilakukan foto dalam proyeksi garis spinolaminar dekat dengan bagian posterior lateral masses. Pavlov ratio (AKA Torg Ratio7,8,9): ratio diameter AP kanalis spinalis pada pertengahan VB ke VB pada lokasi yang sama. Ratio <0.8 sensitif transient neuropraxia, tapi terbukti merupakan nilai prediksi positif yang buruk untuk CSM.

3. Posisi Oblique Posisi oblique bisa menggambarkan penyempitan foramen yang diakibatkan oleh tonjolan osteophyt.

4. Posisi Fleksi-Ekstensi X-ray lateral fleksi-ekstensi memberikan informasi penting untuk mendeteksi ketidakstabilan dinamis (abnormalitas pergerakan) yang tidak diperoleh pada kondisi statis CT atau MRI termasuk penebalan atlanto-dental posisi fleksi8,9.

5. MRI MRI memberikan informasi tentang kanalis spinalis, dan abnormalitas intrinsic medulla (demyelinisasi, syringomyelia, atrofi medulla spinalis, edema). MRI juga memberikan gambaran kemungkinan diagnosis lain (Chiari malformasi, tumor medulla spinalis). Struktur tulang dan ligament kalsifikasi merupakan gambaran yang buruk. Kekurangan dan kesulitan dalam membedakan osteophyt dengan herniasi diskus pada MRI diatas dengan melakukan foto polos cervical 9 atau dengan CT scan potongan tipis fokus pada tulang.


63

Korelasi dengan outcome yang buruk(Class III)10: 1. Multilevel T2W1 hiperintense dalam parenkim medulla

spinalis 2. T2W1 hiperintense dengan T1W1 hipointense(T2W1

hiperintense tanpa perubahan T1W1 tidak signifikan secara prognostik)

3. Atrofi medulla spinalis (area transverse <45mm2) Gambaran MRI pada CSM:

1. Pengurangan area transverse pada medulla spinalis(TASC) pada level kompresi maksimal. “Banana” shaped pada potongan aksial memiliki korelasi tinggi pada CSM9. Ada bukti yang bertentangan antara apakah kanalis stenosis dapat memprediksi outcome.10 Sagital T2W cenderung menunjukkan besarnya kompresi sumsum tulang belakang oleh osteofit dan/atau diskus, dan oleh karena itu potongan aksial dan T1W juga perlu dipertimbangkan dalam evaluasi. Penebalan tidak spesifik untuk CSM: ≈ 26% asimptomatik pada individu>64 tahun dengan kompresi medulla spinalis pada MRI.

2. “Snake eyes”(AKA “owl’s eyes”) pada medulla spinalis potongan aksial T2W1(Fig. 71.1) mungkin berhubungan dengan nekrosis kistik medulla spinalis dan berhubungan dengan outcome yang buruk(Class III)10

Adapun perubahan-perubahan degeneratif yang dapat terlihat pada pemeriksaan MRI adalah sebagai berikut.11,12,13


64

Tabel 6.1. Perubahan degeneratif pada pemeriksaan MRI Ciri Deskripsi

Perubahan tulang vertebrae

Berkurangnya tinggi vertebrae Meningkatnya diamere anterior-posterior Pembentukan osteofit Hourglass reshaping

Degenerasi diskus intervertebrae

Berkurangnya tinggi diskus Diskus bulging /menonjol

� Simetris � Asimetris

Herniasi � Melewati annulus fibrosus tapi tidak

sampe PLL � Melewati annulus fibrosus dan PLL � Melewati annulus fibrosus, PLL dan

duramarer � Sequestrasi

Perubahan PLL Hipertropi Osifikasi

Perubahan Ligamentum Flacum

Hipertropi Osifikasi Kalsifikasi

Perubahan structural lain Spondililistesis/subluksasi Stenosis kanalis spinalis Autofusi vertebrae Kifosis

Patologis pada Medulla Spinalis

Kompresi Spinal Cord Penggepengan (perataan) Spinal cord Tambatan Spinal Cord

Pemeriksaan Radiologi (MRI maupun Xray) dapat

menentukan Grading mernurut Kellgren, adapun kunci parameter grading ini berupa osteofit, tinggi diskus intervertebralis dan sclerosis dari end plate vertebrae13,14.

� Grade 0 (normal) o Tidak ada perubahan degeneratif


65

� Grade 1 (minimal/awal) o Pembentukan osteofit minimal di anterior o Tidak ada pengurangan dari tinggi discus

intervertebrae o Tidak ada sclerosis pada end plate

� Grade 2 (ringan) o Pembentukan osteofit anterior yang jelas o Sedikit pengurangan tinggi diskus

intervertebralis (<25%) o Tampak sedikit scleroris pada end plate

� Grade 3 (sedang) o Pembentukan osteofit anterior yang jelas o Penyempitan sedang pada ruang diskus (25-

75%) o Sclerosis pada endplate dan sclerosis pada

osteofit terlihat jelas � Grade 4 (berat)

o Pembentukan osteofit yang besar dan multiperl o Penyempitan yang berat pada ruang diskus

(>75%) o Sclerosis pada endplate yang ireguler


66

Gambar 6.1. Pandangan lateral (A) terdapat osteofit kecil di anterior pada C3-4, C4-5 dan C5-6, adanya penyempitan sendi pada C4-5 dan sclerosis ringan pada endplate. Hipertropi uncovertebral joint pada C4-5 dan C5-6. (B) Hilangnya kurva lordotik norma, terdapat penyempitan antar vertebrae, sklerosis end-plate, dan pembentukan osteofit pada C4-C5 dan C5-C6, serta hipertropi uncovertebral joint pada level yang sama.

Gambar 6.2.12. CT scan Cervical (A) Gambaran Sagital. Lordosis normal. Penyempitan minimal pada ruang antar vertebrae pada C5-6 dan C6-7, sclerosis end plate dan pembentukan osteofit anterior. (B) Gambaran Aksial. Pembentukan osteofit yang extensive dan hipertropi uncovertebral joint kanan. Kompresi pada aspek anterior thecal sac dan cervical cord, terdapat spinal stenosis.

A

B

A B


67

Gambar 6.3 12. Sagital MRI T2 memperlihatkan 2 level cervical spondilosis dengan kompresi anterior yang dominan karena herniassi diskus (b).

Gambar 6.412. A dan B : Pasien dengan cervical spondilosis myelopati dengan autofusion pada C5-C6 dan hilangnya diskus intervertebralis pada level ini. A: Midsagital T2 menunjukkan autofusi (A) dan cara kuantitatif untuk mengukur protrusi horizontal diskus posterior. B : Radiografi lateral menunjukkan autofusi (A) antara C5-C6. C: Sagittal T2 menggambarkan perubahan nucleus pulposus menjadi jaringan fibrosa, dimana hal ini merupakan hal natural dalam proses penuaan. Perubahan ini tampak pada MRI dan ditandari dengan tanda panah. Dan perhatikan degeneratif grade 1 retrolistesis dari C4-5 yang berhubungan dengan kompresi saaraf spinal.


68

Gambar 6.5.12. (A) T1 (B) menggambarkan Nodus Schmorl’s pada endplate superior C7 (S), Pemanjangan OPLL dari C4-C7 (kepala panah), dan hipertropi PLL (H). C : T2 menggambarkan perubahan spondilosis pada cervical dengan berkurangnya tinggi vertebrae pada C4 dan osteofit posterior yang besar.

Gambar 6.612. (A) MRI Aksial T2 memperlihatkan kompresi akar saraf ventral (ASV) pada foramen intervertebral foramen C6-7. (B) MRI aksial T2 menggambarkan kompresi horn anterior (HA) pada daerah paramedial dari kanalis spinalis pada level C6-7. (C) MRI aksial T2 menggambarkan kompresi pada baik HA maupun ASV setentang level intervertebra C5-6 12.

6. CT dan CT/myelogram Ct scan bisa menggambarkan penebalan kanalis, tapi tidak memberikan informasi yang adekuat untuk jaringan lunak (diskus, ligament, medulla spinalis dan serabut saraf). Walaupun, struktur tulang yang detail dapat memberikan informasi yang penting dalam terapi pembedahan CSM.


69

Cervical myelography diikuti dengan CT scan resolusi tinggi memberikan informasi pada potongan sagital dan aksial(termasuk atrofi medulla spinalis) dan menggambarkan struktur tulang secara detail dibandingan dengan MRI.9,10 Berbeda dengan MRI, CT/myelography bersifat invasive(membutuhkan LP) dan melibatkan radiasi pengion dan tidak memberikan informasi tentang perubahan dalam parenkim tulang belakang.

7. EMG Tidak rutin dilakukan pada CSM. EMG memiliki sensitivitas yang buruk pada cervical radikulopathy dan tidak dapat digunakan untuk memprediksi outcome pembedahan pada CSM (Class III).10 EMG sangat membantu pada kasus yang mencurigakan seperti neuropathy perifer atau ALS.

8. Sensory Evoked Potentials(SEPs) Kegunaan SSEPs terbatas, walaupun pre-op SEP normal atau SEP normal pada awal post op berhubungan dengan outcome yang lebih baik.10,11

6.5. Grading Adapun Skor yang digunakan untuk menilai keparahan

secara klinis adalah Japanese Orthopaedic Association (JOA), Nurick, dam Chile’s modified Japanese Orthopaedic Association (mJOA)15,16. Interpretasi JOA (total skor 0-17) : ringan : >13 Sedang : 9-13 Berat : < 9


70

Interpretasi mJOA (total skor 0-17) : Ringan : >15 Sedang : 12-14 Berat : < 12 Tabel 6.2. Klasifikasi Nuricks untuk myelopathy Grade Tanda-

tanda Serabut akar (Root Sign)

Keterlibatan Cord (Cord Involvement)

Postur Berjalan (Gait)

Employment

0 Ya Tidak Normal Mungkin I Ya Ya Normal Mungkin II Ya Ya Abnormalitas

ringan Mungkin

III Ya Ya Abnormalitas berat

Tidak mungkin

IV Ya ya Dengan bantuan

Tidak mungkin


71

Tabel 6.3. Skala Japanese Orthopedic Association (JOA) untuk myelopati Spondilosis Poin Motorik Ekstremitas

atas Tidak dapat makan menggunakan sendok atau sumpit

0

Mungkin untuk makan menggunakan sendok atau sumpit

1

Mungkin untuk makan dengan sumpit, namun tidak adekuat

2

Mungkin untuk makan dengan sumpit, namun kagok

3

Normal 4 Ekstremitas bawah

Tidak mungkin berjalan 0 Perku tongkat atau bantuan pada lantai datar

1

Perlu tongkat aau bantuan untuk naik tangga

2

Dapat berjalan tanpa tongkat namun lambat

3

Normal 4 Sensorik Ekstremitas

atas Kehilangan fungsi sensoris yang jelas

0

Kehilangan fungsi sesoris minimal

1


Kehilangan fungsi sensoris yang jelas

0


1

Normal 2 Trunk (Batang Tubuh)

Kehilangan fungsi sensoris yang jelas

0


1

Normal 2 Fungsi Perkemihan

Retensi sempurna 0 Gangguan berat 1 Gangguan ringan 2 Normal 3

Total 17


72

Tabel 6.4. Skala Chile’s modified Japanese Orthopaedic Association (mKOA) untuk mielopati spondilosis. Poin Motor Ekstremitas

Atas Tidak dapat makan sendiri 0 Tidak dapat menggunakan pisau dan garpu, namun dapat menggunakan sendok

1

Dapat menggunakan pisau dan garpu 3dengan susah payah

2

Dapat menggunakan pisau dan garpu dengan sedikit kesusahan

3

Normal 4

Ekstremitas bawah

Tidak dapat berjalan 0 Dapat berjalan pada lantai datar dengan alat bantu

1

Dapat berkalan naik dan turun tangga degan pegangan tangga

2

Kurang nya stabilitas dan postur berjalan yang mulus

3

Normal 4 Sensorik Ekstremitas

atas Kehilangan fungsi sensoris berat atau nyeri

0

Kehilangan fungsi sensoris ringan

1


Kehilangan fungsi sensoris berat atau nyeri

0


1

Normal 2 Trunk (batang tubuh)

Kehilangan fungsi sensoris berat atau nyeri

0


1

Normal 2 Fungsi Perkemihan

Tidak dapat berkemih 0 Kesusahan untuk berkemih yang jelas (retensi)

1

Kesusahan untuk berkemih (frekuensi, hesitation)

2

Normal 3 Total 17


73

Daftar Pustaka

1. Greenberg MS, ed. Handbook of neurosurgery. 8 eds. New York: Thieme, 2016. p:1085-1093.

2. Abdul GS. Degenerative Disorder of The Cervical Spine. In: Neurosurgery Lecture Note. Medan: USU Press. 2012: 368-375.

3. Rao R. Neck pain, cervical radiculopathy, and cervical myelopathy: Pathophysiology, natural history, and clinical evaluation. Instr Course Lect. 2003;52:479-488.

4. Dadashev VY,Rodts GE: Treatment of Disk and Ligamentous Disease of the Cervical Spine. In. Winn HR, ed. Youman Neurological Surgery, 6th edn. Philadelphia: Elsevier Saunders 2011;278:2859-2875.

5. O’Laoire SA, Thomas DG. Spinal cord compression due to prolapse of cervical intervertebral disc (herniation of nucleus pulposus). Treatment in 26 cases by discectomy without interbody bone graft. J Neurosurg 1983;59:847–853.

6. Ono K, Ebara S, Fuji T, Yonenobu K, Fujiwara K, Yamashita K. Myelopathy hand. New clinical signs of cervical cord damage. J Bone Joint Surg Br 1987;69:215–219.

7. Van Zundert J, Harney D, Joosten EA, Durieux ME, Patijn J, Prins MH, Van Kleef M. The role of the dorsal root ganglion in cervical radicular pain: diagnosis, pathophysiology, and rationale for treatment. Reg Anesth Pain Med 2006;31:152–67.

8. Roguski M, Benzel EC, Curran JN, Magge SN, Bisson EF, Krishnaney AA, Steinmetz MP, Butler WE, Hear y


74

RF, Ghogawala Z. Postoperative cervical sagittal im balance negatively a ects outcomes after surgeryfor cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2014; 39:2070–2077.

9. Krauss WE, Ebersold MJ, Quast LM. Cervical Spondylotic Myelopathy: Surgical Indications and Technique. Contemp Neurosurg. 1998; 20:1–6.

10. Mummaneni PV, Kaiser MG, Matz PG, Anderson PA, Gro M, Heary R, Holly L, Ryken T, Choudhri T, Vresilovic E, Resnick D. Preoperative patient selection with magnetic resonance imaging, computed tomography, and electroencephalography: does the test predict outcome after cervical surgery. J Neurosurg: Spine. 2009; 11:119–129.

11. Green C, Butler J, Eustace S, Poynton A. Imaging Modalities fotr Cervical Spondylotic Stenosis and Myelopathy. Hindawi Publishing Corporation 2012; 908324.

12. Tzalonikou M, et al. Degenerative Disk Disease of the Cervical Spine : Spectrum of Imaging Findings. Electronic Presentation Online System. 2014; 10.1594.

13. Nouri A, Allan RM, David M, Michael GF. Magnetic Resonance Imaging Assessment of Degeneratif Cervical Myelopathy : A Review of Structural Changes and Measurement Techniques. Neurosurgical Focus 2016; 40(6):E5.

14. Rupesh Namdev, et al. Cervical Degeneratif Spondylosis (grading). Radiopaedia 2017.


75

15. Darren RL, Alex H, Frank PC, Patrick FO. Cervical Spondylotic Myelopathy : Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment. HSSJ 2011; 7:170-178.

16. Kato S, et al. Comparison of the Japanese Orthopaedic Association (JOA) Score and Modified JOA (mJOA) score for the Assessment of Cervical Myelopathy : A multicenter Observational Study. PLoS One 2015; 10(4): e0123022.


76

BAB 7

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan kasus spondilosis cervical dapat berupa

non operatif, meliputi pemberian medikamentosa, fisioterapi, dan dapat berupa tindakan operatif. Berikut akan dibahas secara terperinci mengenai kedua hal tersebut.

7.1. Non-Operatif Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi nyeri,

membantu untuk mempertahankan kegiatan yang biasa dilakukan dan mencegah kerusakan semakin bertambah1

7.1.1. Penanganan kasus – kasus ringan1,2 � Memakai cervical collar untuk membantu membatasi

gerakan leher dan mengurangi iritasi saraf. � Meminum obat penghilang rasa sakit seperti aspirin,

ibuprofen, (advil, Motrin) atau asetaminofen. � Melakukan latihan yang diintruksi oleh ahli terapi fisik untuk

merengangkan leher dan bahu. 7.1.2. Pengobatan kasus yang lebih serius Untuk kasus yang lebih berat dapat dilakukan tindakan perawatan berupa:1,2 � Traksi pada leher untuk satu atau dua minggu untuk

mengurangi tekanan pada saraf tulang belakang. � Modifikasi latihan dengan istirahat berselang. Orang- orang

yang tetap aktif dianjurkan tetap istirahat dalam posisi yang


77

nyaman agar tidak memperburuk rasa sakit dan pulih lebih cepat.

� Mengambil relaksan otot, saraf atau pil penghilang rasa sakitterutama jika terjadi kekejangan otot leher.

� Penyuntikan obat kortikosteroid di sekitar diskus dan saraf antara tulang belakang. Injeksi kortikosteroid mengkombinasikanobat dengan obat bius lokal untuk mengurangi rasa sakit dan perandangan. Obat- obat ini dapat membantu mencegah kebutuhan operasi.

� Rawat inap untuk mengontrol rasa nyeri intravena mungkin diperlukan dalam kasus-kasus yang jarang terjadi ketika perawatan nonsurgical lain gagal.

7.1.3. Medikamentosa Anti Nyeri A. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID)

Secara teoritis selain efek analgesik murni, NSAID akan mengurangi peradangan di sekitar jalur saraf sehingga mengurangi sensitivitasnya terhadap kompresi. Tidak ada bukti bahwa NSAID lebih efektif daripada analgesik murni seperti acetaminophen; Namun kemanjurannya telah ditunjukkan pada arthritis pinggang dan lutut dan meta-analisis penggunaan NSAID pada nyeri punggung bawah akut menunjukkan kemanjuran lebih besar daripada plasebo. 1,2

B. Analgesik Opioid

Penggunaan analgesik opioid pada sindrom spondylotic telah dibatasi oleh kemungkinan ketidakefektifan mereka dalam nyeri neuropatik, selain ketakutan akan sifat adiktif mereka. Meskipun demikian, ada bukti bahwa oksikodon bisa efektif dalam pengobatan spondilosis.Analgesik opioid diindikasikan dalam pengelolaan pasien yang dipilih dengan hati-hati dengan gejala nyeri leher aksial sedang sampai parah dengan


78

spondilosis struktural mendasar yang signifikan yang refrakter terhadap agen nonopioid dan terapi nonfarmakologis. 1,2

C. Relaksan otot

Penggunaan pelemas otot pada spondilosis cervical ditujukan untuk mengurangi kejang otot trapezius dan paraspinal.Ini telah ditunjukkan oleh agen carbobenzaprine pada populasi nyeri punggung dan leher campuran, meskipun kenaikan terbesar tampaknya berada dalam minggu pertama pengobatan.Perlu dicatat bahwa durasi pengobatan dengan pelemas otot bertahan maksimal dua minggu.Penggunaan pelemas otot pada spondilosis cervical ditujukan untuk mengurangi kejang otot trapezius dan paraspinal yang terkait, serta memperbaiki tidur dari obat penenang dari pengobatan ini.Hal ini diduga mendorong penggunaan carbobenzaprine pada populasi nyeri punggung dan leher belakang. 1,2

D. Antidepresan

Ada bukti perbaikan keparahan nyeri yang sederhana dengan perbaikan fungsional minimal pada nyeri punggung bawah. 1,2

E. Antikonvulsan

Gabapentin telah terbukti memperbaiki pengobatan nyeri neuropatik.Sekali lagi tidak ada bukti yang mendukung penggunaannya dalam radiculopathy cervical, namun ada bukti perbaikan kecil skor nyeri saat digunakan pada radiculopathy lumbar.1,2

F.Kortikosteroid

Hanya didapati sedikit bukti untuk mendukung penggunaan kortikosteroid sistemik dalam pengobatan


79

radikulopati cervical.Belum ada penelitian yang berarti, namun penggunaannya masih kasus klinis masih sering terjadi.Jika menggunakan saran umum adalah bahwa steroid 1-2 minggu (meruncing setelah 3 hari) steroid seperti prednison harus digunakan hanya pada pasien yang dipilih dengan hati-hati yang tahan terhadap pengobatan. 1,2

7.1.4. Fisioterapi

Biasanya terapi membutuhkan waktu 15-20 sesi antara durasi 30 dan 45 menit selama periode 3 bulan.Perawatan harus disesuaikan dengan pasien individual namun mencakup latihan isometrik yang diawasi, pemberian kembali proprioseptif, dan terapi manual.Terapi termal hanya memberikan kelegaan gejala saja, dan ultrasound tampaknya tidak efektif. 1,2

7.2. Operatif

Indikasi untuk pembedahan adalah gagalnya terapi non-operasi selama 3 bulan untuk menghilangkan nyeri,persisten atau rekuren dengan atau tanpa defisit neurologis, kemudian apabila dijumpai adanya defisit neurologis progresif1,2,3,4


80

Ada dua pendekatan dalam tehnik operasi pada

spondilosis cervical, pendekatan anterior (anterior cervical discectomy atau corpectomy) dan pendekatan posterior (decompressive cervical laminectomy atau laminoplasty). Hingga saat ini kedua pendekatan tersebut banyak digunakan namun masih banyak perdebatan tentang tehnik mana yang lebih baik5,6.

Setiap teknik operasi memiliki keuntungan sdan kerugiannya masing-masing.Masing-masing approach yang digunakan harus disesuaikan dengan struktur saraf yang mengalami penekanan.Penekanan pada struktur saraf yang berada dianterior lebih baik dibebaskan dari anterior dibandingkan dari posterior, demikian pulase baliknya. Pada kasus dimana terjadi penekanan pada beberapa level (tiga level atau lebih), maka posterior approach lebih sering digunakan meskipun dijumpai penekanan pada sisi anterior5,6.

Panduan praktis : tatalaksana operatif VS non-operatif5

� Mild myelopathy (mJOA score > 12) : dapat dilakukan terapi non-operatif selama 3 tahun, jika gagal maka tindakan dekompresi pembedahan dapat memberikan perbaikan yang signifikan ( Level C kelas II).

� Severe myelopathy :harus ditatalaksana dengan dekompresi pembedahan (Level D kelas III).

� Degenerative cervical radiculopathy: hasil outcome lebih baik dengan tindakan operatif anterior decompression ± fusion (Level B kelas I).


81

Tabel 7.1. Advantages and Disadvantages of the Anterior andPosterior Approaches to Cervical Myelopathy.

Dikutip dari:Clark CR, ed. The Cervical Spine, 4th edn. Baltimore: LippincotWilliams & Wilkins 2004 7.2.1. Anterior Cervical Discectomy dan Fusion (ACDF)

Pada tahun 1955, Robinson dan Smith melaporkan teknik untuk menghilangkan kompresi diskus cervical dan fusi dengan cangkok berbentuk tapal kuda yang kemudian menjadi gold standar untuk pengobatan diskus herniations dan cervical spondylotic radiculopathy. Cloward mengembangkan pendekatan anterior yang sama, yaitu pengeboran lubang di ruang diskus intervertebralis dan vertebra yang berdekatan untuk menyisipkan tulang dowel. Berbeda dengan teknik


82

Robinson-Smith, Cloward menghapus kompresi struktur pada tingkat ligamentum longitudinal posterior. Robinson dan Smith tidak melakukan dekompresi pada struktur saraf, tetapi percaya bahwa dengan imobilisasi segmen, osteofit dan diskus yang herniasi akan diserap kembali. Tahun-tahun berikutnya banyak variasi dari teknik ini dikembangkan.3,4,5

Anterior cervical discectomy dan fusi (ACDF) dengan tricortical bone graft yang diambil dari krista iliaka merupakan teknik yang paling banyak digunakan dan telah menjadi standar emas untuk pengobatan cervical radiculopathy (Kasus Pendahuluan). Tingkat fusi radiologi tergantung pada jumlah tingkat yang akan disatukan. Bohlmann et al melaporkan penyatuan yang solid untuk satu, dua dan fusi bertingkat dari 89%, 73% dan 67%, masing-masing.Cauthen et al menganalisis hasil anterior cervical discectomy dan fusi (teknik Cloward) di 348 pasien dengan rata-rata tindak lanjut selama 5 tahun.Tingkat fusi terdapat 88% untuk satu tingkat dan 75% untuk fusi bertingkat.Emery et al melaporkan tingkat fusi hanya 56% untuk fusi tiga tingkat.Hasil klinis dari ACDF untuk Cervical Radiculopathy terdapat sangat baik pada 70-90% pasien dan terutama tergantung pada dekompresi serabut saraf yang mengalami gangguan.Namun, Bohlmann et al. telah melaporkan hubungan signifikan antara kehadiran non-union dan nyeri leher atau lengan pasca operasi.3,4,5

7.2.2. Anterior Corpectomy

Pada pasien yang menderita cervical spondilosis, discectomy anterior dan osteophyectomy mungkin tidak cukup untuk mendekompresi spinal cord.Spinal cord mungkin tidak hanya terganggu oleh tonjolan diskus dan spondylophytes tetapi juga oleh malalignment dari tulang belakang (kyphosis) atau kanal tulang belakang yang sempit.Dalam kasus ini, diperlukan


83

tindakan subtotal corpectomy.Parsial reseksi vertebral body dan dekompresi pertama kali digunakan untuk mengobati gangguan cervikal yang diakibatkan trauma dan teknik ini kemudian diadopsi untuk gangguan degeneratif.Sejauh mana dekompresi yang harus dilakukan tergantung pada patologi dan ukuran kanal tulang belakang.3,4,5,7

Dibandingkan dengan ACDF, corpectomy memberikan keuntungan berupa: � Memperbesar kanal tulang belakang � Memungkinkan untuk dekompresi lebih radikal � Meningkatkan tingkat fusi Berbagai teknik telah

dikembangkan untuk menstabilkan tulang cervical setelah dekompresi melalui vertebrectomy.

7.2.3. Fusi Menggunakan Cage

Salah satu kelemahan teknik fusikonvensional yang diperkenalkan oleh Smith-Robinson atau Cloward adalah nyeri di tempatpengambilan donor tulang. Nyeri persisten didaerah krista iliaka anterior terjadi pada 31%pasien6.Pada beberapa dekade terakhir, cagedilaporkan telah menjadi alat populer untuktindakan stabilisasi dan fusi tulang belakangcervical setelah prosedur discectomy anterior.

Keunggulan penggunaan cage antara lain6: 1. Mengembalikan tinggi diskus 2. Mengembalikan lordosis cervical 3. Mencegah graft menjadi pendek/ pipih 4. Menghindari terjadinya nyeri ditempatpengambilan donor

tulang 5. Mengurangi lama operasi


84

Beberapa desain cage (silinder, mesh,cincin atau bentuk kotak) dan bahan dari cage(titanium, karbon, polyetheretherketone, lapisanhydroxyapatite) telah diperkenalkan saat ini.Penambahan material tulang kedalam cage (baikautograft maupun allograft) masih diperdebatkan hingga sekarang.Beberapa penelitian randomisasi menemukan bahwa penggunaan cage ini lebihsuperior dibandingkan dengan teknik konvensionaldari segi outcome klinis. Meskipun angkakeberhasilan fusi memang dilaporkan lebih rendahpada pemasangan cage, tetapi nyeri yangdiakibatkan oleh pengambilan donor tulang dinilaijauh lebih rendah5,6.

7.2.4. Posterior Laminectomy cervical

Laminektomi: awalnya pengobatan standar emas mielopati cervical bertingkat, laminektomi saja telah kehilangan dukungan karena komplikasi pasca operasi yang terdokumentasi.Laminektomi pertama kali dilakukan oleh Sir Victor Horsley (1857-1916) untuk pengobatan tumor related myelopathy. Laminektomi merupakan Pendekatan teknis serbaguna dan lancar untuk dekompresi spinal cord.3,4,5,7Indikasi untuk Laminektomi terutama untuk pengelolaan: � Multilevel cervical myelopathy � Kompresi saraf posterior yang dominan � Pasien CSM tua dengan komorbiditas � CSM dengan menjaga cervical lordosis

Pada pasien usia lanjut yang menderita komorbiditas signifikan dan cervical spondilosis karena multilevel kompresi spinal cord, Laminektomi adalah prosedur singkat dan efektif untuk memperbaiki defisit neurologis. Pada munculnya kyphosis, bagaimanapun, Laminektomi saja memiliki efek terbatas karena spinal cord tidak dapat berpindah ke posterior


85

dan menjauh dari osteofit atau diskus yang mengkompresi tulang belakang di bagian anterior.hasil yang sangat baik telah dilaporkan pada 56-85% pasien setelah Laminektomi. Perpanjangan lateral laminectomy seharusnya tidak mencakup lebih dari 50% dari sendi facet. Reseksi lebih dari 50% mengganggu kekuatan bersama secara signifikan dan dapat menyebabkan ketidakstabilan segmental dan kyphosis.Pada Laminektomi bertingkat, 25% reseksi facet dapat mengurangi stabilitas cervical dan memerlukan fusi.3,4,5,7

Laminektomi dengan fusi: Dengan penambahan fusi posterior, prosedur ini mengurangi kyphosis dan ketidakstabilan segmental yang disebabkan oleh menghilangkan unsur posterior selama laminektomi; Namun, ini juga menyebabkan biomekanik cervical yang berubah yang menyebabkan degenerasi segmen yang berdekatan.3,4,5,7

7.2.5. Laminektomi dan Fusi Menggunakan Instrumentasi Salah satu kerugian dari laminektomiadalah deformitas

dan instabilitas paska operasiyang dapat menimbulkan resiko perburukan neurologis.Keterbatasan laminektomi ini dapatdiatasi dengan memasang instrumentasi untuktujuan fusi tulang belakang. Fiksasi untuk tujuanfusi ini paling sering digunakan lateral mass screw5,6.Dengan melakukan teknik yang sesuai maka resikoterjadinya komplikasi cedera terhadap arterivertebralis dan radiks saraf dapat dihindari.

Alternatif lain adalah menggunakan fiksasi pediclecervical screw. Penggunaan pedicle screw ini jarangdigunakan karena pada kelainan degeneratif,kualitas tulang pada umumnya dinilai masih baik.Fiksasi menggunakan pedicle screw ini bisadigunakan untuk melakukan koreksi kifosis5,6.


86

7.2.6. Posterior Foraminotomi Sebuah foraminotomy posterior untuk pengobatan

kompresi serabut saraf cervical pertama kali dijelaskan oleh Frykholm dan kemudian oleh Scoville dan Murphey.Meskipun hasil yang baik, pendekatan ini kurang mendukung karena memiliki keterbatasan mengobati kompresi saraf anterior.Oleh karena itu, banyak ahli bedah lebih menyukai pendekatan anterior dengan discectomy dan osteophytectomy dalam hubungannya dengan interbody fusion.Namun, foraminotomy posterior tetap menjadi pilihan yang valid dalam kasus dengan CSR yang disebabkan oleh lateralis resesi stenosis dan herniasi diskus lateralis. Otot-otot leher kaya akan proprioceptors yang mengirimkan aferen langsung ke vestibular dan optik neuron mengendalikan posisi kepala terhadap tubuh. Ini bisa menjadi penyebab utama nyeri leher terus-menerus pasca operasi. Baru-baru ini, prosedur minimal invasif diperkenalkan untuk meminimalkan trauma pada otot leher untuk menghindari detasemen ekstensor otot cervical dari lamina dan proses spinosus. Burke dan Caputy melaporkan telah melakukan teknik Microendoscopic melalui akses transmuscular dengan hanya pemisahan dan dilatasi otot. Boehm et al menggunakan saluran kerja dengan diameter luar 11 mm untuk mengekspos daerah interlaminar-facet dan melaporkan hasil yang baik dengan teknik ini.Clarke et al telah menunjukkan bahwa posterior foraminotomy dikaitkan dengan rendahnya tingkat penyakit pada segmen yang sama atau berdekatan. 7,8,9

Laminektomi lebih dipilih karena dekompresi ekstensif pada sumsum tulang belakang, namun tanpa fusi, dapat menyebabkan malposisi kyphotic postoperatif karena kurangnya stabilitas di daerah tersebut.Laminoplasti memiliki kelebihan penurunan kehilangan darah, kehilangan tulang, waktu operasi kurang dan penurunan risiko cedera dura dan tulang belakang,


87

namun dikontraindikasikan untuk pasien dengan kyphosis dan dikaitkan dengan nyeri leher mekanis post-op7,8,9

7.2.7. Laminoplasty Teknik ini bertujuan untuk melestarikan gerak tapi

dengan sedikit perubahan pada biomekanika alami pada tulang belakang. Kanalis tulang belakang diperlebar dengan menciptakan "selokan" di lamina, dan kemudian mendorong proses spinous dan lebih banyak melibatkan lamina ke sisi yang berlawanan. Titanium miniplates disekrup di tempat untuk menjaga pelebaran ini terbuka.8,9,10,11

Potensi destabilisasi, malalignment sagital (kyphosis) dan kurangnya perlindungan spinal cord setelah laminectomy cervical bertingkat, memicu para ahli bedah Jepang untuk mengembangkan teknik laminoplasty cervical.8,9,10,11Oleh karena itu, keuntungan umum yamg diinginkan melalui laminoplasty adalah : � Memperluas kanal tulang belakang � Mengamankan perlindungan spinal cord � Menjaga stabilitas tulang belakang � Menjaga mobilitas tulang belakang � Mengurangi risiko degenerasi segmen yang berdekatan

Hirabayashi memperkenalkan teknik bedah baru yang disebut " expansive open door laminoplasty" yang masih banyak digunakan saat ini. Sebagai alternatif, " French open-door laminoplasty " diperkenalkan oleh Hoshi dan Kurokawa. Meskipun berbagai modifikasi bedah telah disarankan, konsep dasar sebagian besar prosedur mirip dengan salah satu dari dua teknik ini.Sebuah tinjauan kritis baru-baru ini menyimpulkan bahwa literatur belum mendukung manfaat yang diklaim pada laminoplasty.7,8,9,10


88

Ratcliff dan Cooper menyimpulkan bahwa hasil neurologis dan perubahan kesejajaran tulang belakang tampak serupa setelah Laminektomi dan laminoplasty.Pasien yang diobati dengan laminoplasty memiliki kemungkinan untuk menimbulkan keterbatasan progresif gerak cervical (ROM) mirip dengan yang terlihat setelah laminektomi dan fusi.Namun, data yang kurang pada peran laminoplasty pada individu muda dengan cervical myelopathy karena kelainan kongenital kanal tulang belakang yang sempit dan dimana dekompresi bertingkat dan instrumentasi fusi bukan alternatif yang menguntungkan.7,8,9,10

Salah satu komplikasi laminoplasti yang signifikan adalah gejala aksial, termasuk nyeri bahu dan kejang, dan nyeri leher.Hosono dkk.melaporkan insiden 60% kejadian aksial postoperatif pada pasien laminoplasti. Dalam meta-analisis laminoplasti cervical mereka, Ratliff dan Cooper sependapat dengan temuan Honsono, saat mereka menemukan nyeri leher aksial 25 sampai 60%.Lawrence dan Brodke telah menyarankan bahwa nyeri leher aksial pasca operasi dapat dikurangi dengan pelestarian rangkaian otot C2 dan C7 selama laminoplasti.Sakura dkk.mendukung pengamatan ini dengan menemukan pengurangan 11% pada nyeri leher pada pasien yang mengalami pelepasan atensi otot spinal cervical superior dan inferior. Kyphosis progresif (10%) dan penurunan rentang gerak cervical (15 sampai 50%) juga terkait dengan laminoplasti.7,8,9,10

Daftar Pustaka

1. Kieren M.H, Joseph, S.B. Nonoperative Modalities to treat symptomatic cervical spondilosis. Ireland. Hindawi Publishing Corporation.Vol 2012.


89

2. Ipper,Takagi. Javedm,Khader.Noam, Stadlan. Cervical spondilosis: An update on pathophysiology, clinical manifestation and management strategies. Dis Mon 2011. 57:583-591

3. Praveen K, Mihcael J, Saad B. Cervical Spondylotic Myelopathy : Factor in Choosing the surgical Approach. Ireland. Hindawi Publishing Corporation.Vol 2012.

4. Caruso R. Pesce A. L Marroco. Wiezbicki. Anterior approach to the cervical spine for treatment of spondilosis or disc herniation : long term results comparison between ACD, ACDF, TDR. Clin Ter 2014. 165(4)

5. Abdul GS. Degenerative Disorder of The Cervical Spine. In: Neurosurgery Lecture Note. Medan: USU Press. 2012: 368-375.

6. Greenberg MS, ed. Handbook of neurosurgery. 8 eds. New York: Thieme, 2016. p:1085-1093.

7. Virany H, Hillard. Ronald I, Apfelbaum. Surgical Management of Cervical Myelopathy : Indication and technique for Multilevel cervical Disectomy. Elsevier. The pine journal 6 (2006)-242S-251S.

8. Zoher, Ghogwala, Martin, Brook. Benzel, Edward, et al. Comperative Effectiveness of ventral vs Dorsal Surgery for cervical Sspondylotic Myelopahty. Congress of neurological surgeon, Vol 68.2011.

9. Praveen K, Mihcael J, Saad B. Cervical surgical technique for the treatment of cervial spondylotic myelopathy. Ireland. Hindawi Publishing Corporation.Vol 2019.

10. Paul D, John, C Quinn, Jerry Y. Posteriior Surgical Treatment of cervial spondylotic myelopathy. HSSJ (2015) 11:36-42.


90

11. Huairong Ding, Yuan Xue,et al. Laminoplasty ad laminectomy Hybird decompreison for the treatment of cervical spondylotic myelopathy. Department of ortopaedic Tianjian.China. Issue 4.2014.


91

BAB 8

ANTERIOR CERVICAL DISKECTOMY AND FUSION

Spondilosis cervical didefinisikan sebagai penyempitan

spinal canal dan neural foraminal sekunder akibat dari perubahan – perubahan degeneratif 1. Hal ini merupakan penyakit degenerative tulang belakang yang paling sering ditemukan, mempengaruhi sekitar 95% pasien pada usia 65 tahun 2,3,4.

Insiden nyeri leher pertahunnya terjadi dengan nilai 83 per 100,000 penduduk, dan lebih banyak terjadi pada wanita, dengan rasio 1,5-2 : 1.3. Radikulopati servikal memiliki frekuensi yang lebih sedikit dari nyeri leher dan bahu dengan prevalensi 3,3 per 1000 populasi. Kejadian ini terjadi paling banyak pada dekade empat dan lima.4 Pada 14,8% kasus dijumpai riwayat trauma yang mendahului. Median dari durasi gejala sebelum ditegakkannya diagnosis adalah 15 hari. Radikulopati paling sering mengenai C7 dan C6. Protrusi diskus dijumpai pada 21.9% dan 68,4% berhubungan dengan spondilosis.5,6,7

Selama satu tahun, terhitung sejak 1 September 2016 hingga 31 Agustus 2017 didapati 266 kunjungan dan diantaranya 30 pasien HNP Cervical tersebut memiliki indikasi dan telah dilakukan tindakan operasi.

Dari 30 pasien spondilosis cervical tersebut didapati sebanyak 17 pasien (56,7%) perempuan dan 13 pasien (43,3%) laki-laki. Mayoritas pasien berumur diantara 41-70 tahun, sebanyak 22 pasien (72,7%), dengan usia termuda adalah 21 tahun dan usia tertua 90 tahun.


92

Tabel 8.1. Distribusi kunjungan poli penderita spondilosis cervical berdasarkan belompok umur.

UMUR TINDAKAN ACDF ≤ 25 TH 0

26 - 40 TH 4 41 - 60 TH 16 61 - 70 TH 8

> 70 TH 2 TOTAL 30

Bila dilihat dari level spondilosis cervical yang terjadi,

didapati kasus awal yang hanya melibatkan 1 level sebanyak 14 kasus (47%), kasus lanjut yang melibatkan 2 level sebanyak 15 kasus (50%), sedangkan kasus terlambat yang melibatkan 3 level atau lebih sebanyak 1 kasus (3%).

Tabel 8.2. Distribusi kasus spondilosis cervical sesuai dengan keterlibatan jumlah level.

Keterangan Cervical Persentase Single level 14 46.70% Double level 15 50.00% Multi level 1 3.30% Total 30 100% Tabel 8.3. Distribusi kasus spondilosis cervical berdasarkan level diskus yang terlibat

Lokasi Spondilosis Cervical HNP C3-4 5 HNP C4-5 2 HNP C5-6 9 HNP C3-4, C4-5 2 HNP C3-4, C5-6 2 HNP C4-5, C5-6 5 HNP C3-4, C6-7 1 HNP C5-6, C6-7 3 HNP C3-4,C4-5, C5-6 1

Total 30


93

Cervical spondylotic myelopathy (CSM) dapat menyebabkan berbagai gejala. Akan tetapi semua gejala tersebut tidak memiliki gejala yang pathognomonic. Menurut laporan dari Brain et al., durasi dari gejala berkisar antara satu minggu hingga 26 tahun, dan hampir dari setengah pasien mengalami gejala lebih dari satu tahun dimulai dari penegakan diagnosis 8.

Studi literatur lain dari 1076 pasien dengan CSM, gangguan gait merupakan gejala paling sering ditemukan 9. Pada studi ini, spastic gait merupakan gejala yang pertama muncul, diikuti rasa kebas pada ekstremitas superior dan hilangnya kemampuan motorik halus pada tangan. Gejala lain yang ditemukan adalah nyeri leher, nyeri menjalar pada bahu atau area subscapula. Selanjutnya, sepertiga pasien dengan cervicalgia akibat CSM mengeluhkan nyeri kepala dan lebih dari dua pertiga mengalami nyeri bahu unilateral atau bilateral. Beberapa dari pasien ini juga mengalami nyeri yang menjalar ke lengan, lengan bawah dan bahkan tangan dengan periode remisi yang lama10.

Temuan lesi upper motor neuron seperti spastisitas, hiperreflexia, clonus, Babinski, disfungsi miksi dan defekasi juga dapat ditemukan. Gejala – gejala ini juga dapat terjadi bersamaan dengan lesi lower motor neuron seperti hiporefleks dan atrofi. Rasa baal atau parastesia ekstremitas superior biasanya tidak spesifik, meskipun gangguan sensori dermatomal dapat terjadi dari lesi radikulopati sebelumnya. Selanjutnya, gangguan motorik juga sering ditemukan 9,11.

Pada studi ini pasien dengan spondilosis cervical datang dengan keluhan-keluhan sensorik, seperti nyeri pada bagian belakang leher, nyeri kepala, nyeri bahu hingga salah satu atau kedua lengan dan tangan pasien. Sedangkan keluhan motorik


94

didapati gangguan gerakan leher, gangguan gerakan ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah.

Tabel 8.4. Distribusi gangguan sensoris yang dialami pasien pra dan post operasi Jenis Gangguan

Sensoris Jumlah penderita

pra operasi Jumlah penderita

post operasi Nyeri Kepala 15 2 Nyeri Leher Belakang 19 1 Nyeri Bahu 13 2 Nyeri Lengan 13 2 Nyeri Tangan 16 4 Nyeri Kaki 7 2 Nyeri Hoyong 9 2 Tabel 8.5. Distribusi gangguan motorik yang dialami pasien pra dan post operasi

Motorik

Jumlah penderita pra operasi

Jumlah penderita post operasi

Gerakan Leher 5 3 Extremitas Atas 4 2 Extremitas Bawah 4 2 Extremitas Atas & Bawah 5 0

Kebanyakan guideline menganjurkan tindakan operatif

daripada konservatif pada kasus CSM sedang hingga berat. Tatalaksana bedah pada CSM dimulai dengan anterior cervical discectomy dan prosedur fusi yang dikembangkan oleh Cloward dan Smith12 dan Robinson13. Tehnik lain seperti laminektomi posterior dan prosedur fusi, juga laminotomi telah dilakukan12,13. Tujuan dari prosedur pembedahan adalah untuk membebaskan kompresi medulla spinalis dan melakukan stabilisasi bila perlu.


95

Ketika kompresi anterior dari medulla spinal merupakan komponen paling utama, maka anterior tehnik lebih diutamakan. Sebagai contoh adalah protrusi diskus atau adanya osteofit. Pendekatan anterior memiliki keuntungan dalam memperbaiki lordosis cervical, hal ini sangat berguna pada kasus dimana kyphosis menyebabkan kompresi spinal atau pada saat hilangya lordosis cervical yang merupakan kontraindikasi untuk laminoplasti 14-17.

Reseksi dari osteofit / complex diskus dan penempatan graft antar diskus tidak hanya dapat menghilangkan patologi pada sisi ventral tapi juga dapat memperbaiki lordosis menjadi straight atau kypotic spine 14-17. Terkadang, korpektomi harus dilakukan ketika osteofit sangat besar hingga mencapai bahagian belakang dari korpus vertebra. Korpektomi juga diindikasikan pada pasien dengan kalsifikasi posterior longitudinal ligament 14-17.

Robinson dan Smith tidak melakukan dekompresi struktur saraf, tetapi mereka yakin bahwa dengan melakukan imobilisasi pada segmen yang mengandung osteofit maka diskus yang mengalami herniasi bisa diabsorbsi dikemudian hari18. ACDF dengan tricortical bone graft yang diperoleh dari krista iliaka merupakan teknik yang paling banyak digunakan dan telah menjadi gold standard untuk pengobatan radikulopati servikal18. Komplikasi paling sering pada penggunaan bone graft adalah nyeri panggul pasca operasi. Pada studi ini dilaporkan 30 tindakan ACDF menggunakan graft dari tulang pelvis, didapat nyeri panggul pasca operasi pada 17 pasien, tiga bulan kemudian dilaporkan hanya dua pasien saja yang masih mengalami nyeri menetap.


96

Grafik 1. Gambaran distribusi nyeri panggul pasca pengambilan graft pelvis.

Keberhasilan penyatuan atau fusi tulang belakang pada

pemeriksaan radiologis tergantung pada jumlah level yang dilakukan fusi. Bohlmann19 melaporkan fusi pada satu level tercapai sebanyak 89%, fusi pada dua level tercapai sebanyak 73%, dan fusi pada beberapa level tercapai sebesar 67%. Cauthen20 melakukan analisis terhadap outcome dari ACDF menggunakan teknik yang dikembangkan oleh Cloward pada 348 pasien dengan pengamatan selama 5 tahun. Keberhasilan fusi mencapai 88% pada satu level, 75% pada beberapa level. Emery21 melaporkan keberhasilan fusi hanya mencapai 56% pada tiga level.

Outcome klinis dari prosedur ACDF pada radikulopati servikal dapat dikatakan cukup baik hingga sangat memuaskan pada 70-90% pasien dan angka ini sangat dipengaruhi oleh seberapa besar dekompresi yang dilakukan terhadap radiks saraf yang mengalami penekanan. Bohlmann19,20 melaporkan adanya hubungan antara kegagalan fusi dengan nyeri leher dan lengan paska operasi.


97

Gambar 8.1. A. Gambar sagittal T2 MRI pasien spondylosis cervical, terlihat adanya listesis C3 terhadap C4, dan adanya bulging disk pada C4-C5, C6-C7. B T1 Axial. C T2 axial, terlihat ada nya canal stenosis.

Gambar 8.2. A. X ray cervical durante operasi menunjukkan marker tempat akan dilakukannya tindakan ACDF. B, Gambar X ray kontrol post operasi ACDF, tampak adanya fusi yang baik antara corpus vertebra dengan graft.


98

Gambar 8.3. Superfisial marker, Hyoid � C3; Thyroid cartilage � C4-5; Cricoid � C6. Gambar diambil dari Singh K, Vaccaro AR. Pocket atlas of spine surgery. New York: Thieme. 2011,p,13-20.


99

Gambar 8.4. Tahapan prosedur tindakan ACDF. Gambar diambil dari Singh K, Vaccaro AR. Pocket atlas of spine surgery. New York: Thieme. 2011,p,13-20. A. Insisi horizontal dibuat medial dari muskulus sternocleidomastoid. B. Otot dipisahkan lapis demi lapis ke lateral hingga tampak corpus vertebra

dan teridentifikasi diskus. Dengan menggunakan pisau, dilakukan annulotomy.

C. Dengan menggunakan Kerrison dilakukan pengambilan isi material diskus dan membuang posterior longitudinal ligament.

D. Gunakan high speed drill untuk decorticasi end plates. E. Trial sizer dimasukkan untuk memperkirakan lebar antar corpus vertebra. F. Bone graft yang telah disesuaikan ukurannya dengan sizer ditempatkan

pada ruang antara corpus vertebra.


100

Daftar Pustaka 1. Ross J, Brant-Sawadzki M, Moore K, et al: Diagnostic

Imaging: Spine.Amursys, 2005, pp. II:2:64-68. 2. Asgari S: Cervical Spondylotic Myelopathy, in Palmer JD

(ed):Neurosurgery ’96: Manuel of Neurosurgery. New York, Churchill Livingstone, 1996 pp750-754.

3. Crandall PH, Batzdorf U: Cervical Spondylotic Myelopathy. J Neurosurg 25:57-66, 1966.

4. Ebersold MJ, Pare MC, Quast LM: Surgical Treatment for Cervical Spondylitic Myelopathy. J Neurosurg 82:745-751, 1995.

5. Leonardi M, Boos N. Degenerative Disorders of the Cervical Spine. In: Boos N, Aebi M, eds. Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Berlin: Springer 2008.p.429-480.

6. Shedid D, Benzel EC. Cervical spondilosis anatomy: pathophysiology and biomechanics. Neurosurgery 2007;60:S7–S13.

7. Boden SD,McCowin PR, Davis DO, Dina TS,Mark AS,Wiesel S. Abnormal magnetic resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1178–1184.

8. W. E. Mccormick, M. P. Steinmetz, and E. C. Benzel, “Cervical spondylotic myelopathy: make the difficult diagnosis, then refer for surgery,” Cleveland Clinic Journal ofMedicine, vol. 70, no. 10, pp. 899–904, 2003.

9. K. Gorter, “Influence of laminectomy on the course of cervical myelopathy,” Acta Neurochirurgica, vol. 33, no. 3-4, pp. 265–281, 1976.

10. A. Vedantam, K. K. Revanappa, and V. Rajshekhar, “Changes in the range of motion of the cervical spine and


101

adjacent segments at ≥ 24 months after uninstrumented corpectomy for cervical spondylotic myelopathy,” Acta Neurochirurgica, vol. 153, no. 5, pp. 995–1001, 2011.

11. W. F. Young, M. Weaver, and B. Mishra, “Surgical outcome in patients with coexisting multiple sclerosis and spondilosis,” Acta Neurologica Scandinavica, vol. 100, no. 2, pp. 84–87, 1999.

12. R. B. Cloward, “The anterior approach for removal of ruptured cervical disks,” Journal of Neurosurgery, vol. 15, no. 6,pp. 602–617, 1958.

13. G. W. Smith and R. A. Robinson, “The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of intervertebral disc and fusion,” Journal of Bone and Joint Surgery. American, vol. 40, pp. 607–624, 1958.

14. P. G. Matz, P. R. Pritchard, and M. N. Hadley, “Anterior cervical approach for the treatment of cervical myelopathy,” Neurosurgery, vol. 60, no. 1, pp. 64–70, 2007.

15. M. Cabraja, A. Abbushi, D. Koeppen, S. Kroppenstedt, and C. Woiciechowsky, “Comparison between anterior and posterior decompression with instrumentation for cervical spondylotic myelopathy: sagittal alignment and clinical outcome,” Neurosurgical Focus, vol. 28, no. 3, p. E15, 2010.

16. T. J. Stewart, R. P. Schlenk, and E. C. Benzel, “Multiple level discectomy and fusion,” Neurosurgery, vol. 60, no. 1, pp. S143–S148, 2007.

17. B. Gok, D. M. Sciubba, G. S. McLoughlin et al., “Surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy with anterior compression: a review of 67 cases,” Journal of Neurosurgery, vol. 9, no. 2, pp. 152–157, 2008.


102

18. Robinson RA, Smith GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp 1955;96:223.

19. Bohlman HH, Emery SE, Goodfellow DB, Jones PK. Robinson anterior cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-term follow-up of one hundred and twenty-two patients. J Bone Joint Surg (Am) 1993;75-A:1298–1307.

20. Cauthen JC, Kinard RE, Vogler JB, Jackson DE, DePaz OB, Hunter OL, Wasserburger LB, Williams VM. Outcome analysis of noninstrumented anterior cervical discectomy and interbody fusion in 348 patients. Spine 1998;23:188– 92.

21. Emery SE, Fisher JRS, Bohlman HH. Three-level anterior cervical discectomy and fusion. Radiographic and clinical results. Spine 1997;22:2622–2625.

9 7 8 6 0 2 4 6 5 0 0 4 9

Documents

Buku Referensi - repository.usu.ac.id