16
RSUD TAMAN HUSADA Jl. Let. Jend. S. Parman No. 1 Kelurahan Belimbing Kecamatan Bontang Barat Bontang Phone : 0548 3036990 Website : www.rsud.bontangkota.go.id E-mail : [email protected] Business Name Peraturan Walikota Bontang Nomor 59 Tahun 2012 Tanggal 8 Oktober 2012 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Taman Husada Kota Bontang. BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG TAHUN 2014

BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

  • Upload
    others

  • View
    20

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

RSUD TAMAN HUSADA

Jl. Let. Jend. S. Parman No. 1

Kelurahan Belimbing

Kecamatan Bontang Barat Bontang

Phone : 0548 3036990

Website : www.rsud.bontangkota.go.id

E-mail : [email protected]

Business Name

Peraturan Walikota Bontang Nomor 59 Tahun 2012

Tanggal 8 Oktober 2012

Tentang

Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Taman Husada Kota Bontang.

BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN

HUSADA BONTANG TAHUN 2014

Page 2: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 2

DAFTAR ISI

Daftar Isi ---------------------------------------------------------------------- 2

Kata Pengantar -------------------------------------------------------------- 3

Tarif Pendaftaran ------------------------------------------------------------ 4

Tarif Konsultasi Rawat Jalan --------------------------------------------- 4

Tarif Tindakan Medis rawat Jalan --------------------------------------- 5

Tarif Rawat Darurat -------------------------------------------------------- 8

Tarif Rawat Inap ----------------------------------------------------------- 9

Tarif Visite Dokter Gigi -------------------------------------------------- 11

Tarif Pelayanan Persalinan ----------------------------------------------- 11

Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut ---------------------------------------- 12

Tarif Pelayanan Spesialis Gigi Anak ----------------------------------- 15

Tarif Konsultasi dan Tindakan Khusus -------------------------------- 17

Tarif Pelayanan Medico Legal ------------------------------------------ 19

Tarif Pelayanan Pemulasaran Jenazah --------------------------------- 20

Tarif Pelayanan Penunjang Diagnostik -------------------------------- 21

Tarif Pelayanan Penunjang Logistik ----------------------------------- 27

Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik ------------------------------------ 28

Tarif Tindakan Medis Operatif ------------------------------------------ 29

Tarif Pelayanan Ambulance --------------------------------------------- 29

Tarif Pelayanan Medical Check-Up (MCU) -------------------------- 30

Tarif Pelayanan Kesehatan Lainnya ------------------------------------ 31

RSUD Taman Husada Bontang

Page 31

No Konsultasi Tarif (Rp)

1 Surat Keterangan Berbadan Sehat 25.000

2 Surat Keterangan Bebas Narkoba ( Diluar Labora-torium ) 25.000

3 Surat Keterangan Sakit, Keterangan Opname, Keterangan Hamil dan Keterangan Lahir 25.000

TARIF PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

Page 3: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 30

No Pengantar Pasien Tarif (Rp)

1 Ambulance Samarinda (1 Perawat) 300.000

3 Ambulance Balikpapan (1 Perawat) 600.000

4 Ambulance Sangatta Kota (1 Perawat) 165.000

5 Ambulance Tenggarong Kota (1 Perawat) 400.000

6 Ambulance Berau Kota (1 Perawat) 2.300.000

7 Ambulance Banjarmasin Kota dan Sekitarnya (Perawat) 2.550.000

PENGANTAR PASIEN AMBULANCE

* Pengantar Dokter tarifnya ditambah 50 % dari tarif Perawat

No Konsultasi Tarif (Rp)

1 Paket E 405.000

2 Paket D 670.000

3 Paket C 825.000

4 Paket B 1.420.000

5 Paket A 1.630.000

6 Paket VIP 1.920.000

TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK-UP (MCU)

RSUD Taman Husada Bontang

Page 3

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kepada Allah SWT atas rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga Buku Tarif Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang dapat dicetak sesuai dengan Peraturan Walikota Bontang Nomor 59 Tahun 2012 Tanggal 8 Oktober 2012 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Taman Husada Kota Bontang.

Apabila dalam penulisan/pengetikan Buku Tarif Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang ini terdapat kekurangan dan kekeliruan yang disebabkan keterbatasan kemampuan kami selaku manusia biasa yang tak pernah luput dari kesalahan kami mohon maaf. Oleh karena itu kritikan, saran dan tanggapan yang bersifat membangun sangat kami harapkan.

Demikian Buku Tarif Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang ini kami sampaikan, semoga bermanfaat bagi pihak-

pihak yang membutuhkan

Bo ta g, Septe ber 4

Page 4: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 4

TARIF PENDAFTARAN

PASIEN BARU ------------------------------ Rp. 10.000

PASIEN LAMA ------------------------------ Rp. 3.000

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

POLIKLINIK PAGI

POLI SPESIALIS ---------------------------- Rp.30.000

POLI GIGI SPESIALIS --------------------- Rp.30.000

PSIKOLOG ---------------------------------- Rp.30.000

POLI MCU / UMUM / GIGI -------------- Rp.20.000

POLI KIA/KBRS DENGAN BIDAN --- RP.15.000

POLI GIZI ----------------------------------- Rp.15.000

RSUD Taman Husada Bontang

Page 29

No JENIS PELAYANAN Tarif (Rp)

1 Tindakan Kecil 777.500

2 Tindakan Operatif Kelompok I 1.142.500

3 Tindakan Operatif Kelompok II 2.595.000

4 Tindakan Operatif Kelompok III 4.130.000

5 Tindakan Operatif Kelompok Khusus 4.997.000

6 Tindakan Operatif Kelompok Khusus, Bedah Syaraf Kategori III, Orthopedy

5.820.000

7 Tindakan Operatif Kelompok Khusus Bedah Syaraf Kategori II 7.150.000

8 Tindakan Operatif Kelompok Khusus Bedah Syaraf Kategori I 9.250.000

TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF

* Cyto / Emergency : Tarif ditambah 25% dari Jasa Pelayanan (Operator, dr. Anestesi, Perawat Anestesi, Perawat Bedah)

No Jenis Pelayanan Ambulance Tarif (Rp) 1 Pengantaran Ambulance Dalam Kota 150.000

2 Pengantaran Ambulance Samarinda dan sekitarnya 800.000

3 Pengantaran Ambulance Balikpapan dan Sekitarnya 1.650.000

4 Pengantaran Ambulance Sangatta Kota dan Seki-tarnya

435.000

5 Pengantaran Ambulance Tenggarong Kota 1.150.000

6 Pengantaran Ambulance Berau dan sekitarnya 5.000.000

7 Pengantaran Ambulance Banjarmasin dan sekitarnya 5.900.000

TARIF PELAYANAN AMBULANCE

* Tarif diatas adalah tarif di dalam kota, apabila ada tambahan jarak dihi-tung Rp. 5.000/Km

MOBIL DAN SOPIR AMBULANCE

Page 5: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 28

No JENIS PELAYANAN Tarif (Rp)

1 Traksi 50.000

2 Diaterm 40.000

3 Exercise 35.000

4 Breathing Exercise 50.000

5 Postural Drainage 25.000

6 Infra Red 35.000

7 Laser Terapi 40.000

8 Ultra Violet Terapi 35.000

9 Terapi Wicara (1 Paket) 600.000

10 Massage Bayi 50.000

11 Senam Asma (1 Paket) 200.000

12 Senam Stroke (1 Paket) 200.000

14 Peningkatan ROM (Range Of Movement) 50.000

15 Mobilisasi Sendi 50.000

16 Strenghtenning Muscle 50.000

17 Ultrasound Terapi 50.000

18 Electrical Stimulasi 50.000

19 TENS (Transcutaneus Elektrical Nerve Stimula-tion) 50.000

20 Akupuntur 55.000

TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

RSUD Taman Husada Bontang

Page 5

TARIF TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN

No Tindakan Medis Rawat Jalan Tarif (Rp)

Poli Anak

1 Vaksinasi 7,500

2 Mantoux test 7,500

Poli Bedah

1 Rawat Luka 20,000

2 Rawat luka bakar < 40% 50,000

3 Rawat luka bakar > 40% 75,000

4 Rawat luka Ganggren/ Ulkus 75,000

5 Aff Heacting Kecil (≤ 5) 15,000

6 Aff Heacting Sedang (6 - 10) 20,000

7 Aff Heacting Besar ( > 10) 45,000

8 Ekstraksi Kuku 75,000

9 Pasang Chateter 26,000

10 Pasang Kateter Dengan Penyulit 34,000

11 Aff Drain 20,000

12 Pasang Gipsona Kecil 50,000

13 Pasang Gipsona Sedang 80,000

14 Pasang Gipsona Besar 120,000

15 Buka Gipsona Kecil 30,000

16 Buka Gipsona Sedang 60,000

17 Buka Gipsona Besar 80,000

18 Incisi Kecil 50,000

20 Incisi Sedang 70,000

21 Incisi Besar 90,000

22 Pasang Ransel Verban 34,000

23 Pasang Spalk Ringan 30,000

24 Pasang Spalk Sedang (multiple) 70,000

25 Pasang Elastik Verban 30,000

26 Skin Test 3,400

27 Eksisi kecil 120,000

28 Eksisi Sedang 180,000

29 Eksisi Besar 300,000

30 Jahit Luka ≤ 5 Jahitan 40,000

31 Jahit Luka 6 - 10 Jahitan 60,000

32 Jahit Luka > 10 Jahitan 100,000

Page 6: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 6

No Tindakan Medis Rawat Jalan Tarif (Rp.)

Poli Mata

1 Corpus Alienum Mata I 85.000

2 Corpus Alienum Mata II 130.000

3 Incisi Hoerdeulum 110.000

4 Curetage chalazion 280.000

5 Kerato refratometri 50.000

6 Tarsotomy 250.000

7 Pemeriksaan Anel Test dan Probing 40.000

8 Koreksi Kaca mata (Refraksi visus) 70.000

10 Tonometri Kontak 30.000

11 Tonometri non kontak 50.000

12 Fundus copy pupil lebar 50.000

13 Foto Fundus camera oculi pupil lebar (VISUCAM) 250.000

14 Lithiasis (epilasi) 100.000

15 Angkat Jahitan Mata 100.000

16 Retinos Copy Corneal 80.000

17 Corneal periphery measure 50.000

18 Biometri 50.000

19 Perimetry/Hymprey 250.000

20 Slitlamps biomekroskop 30.000

21 Debridement kornea 1 mata 90.000

22 Irigasi bermasalah chemikal 100.000

23 Debridement konjunctiva 1 mata 75.000

Poli Penyakit Dalam

1 Pungsi Diagnostik Ascites 50,000

2 FNA Biopsi 70,000

3 Spirometri 70,000

Poli Syaraf

1 EEG 275,000

Poli Jantung

1 Treadmill 275,000

2 Echo Cardio Grafi dengan USG 350,000

3 ABI (Ankle Brachial Pressure Index & Arteriosclerosis Infection Monitor)

250.000

Poli THT

1 Extraksi Corpal Telinga 50,000

2 Extraksi Corpal Hidung 50,000

RSUD Taman Husada Bontang

Page 27

No Jenis Pemeriksaan Radiologi Tarif (Rp)

12. USG Thorax 400.000

13. USG Hepato Billier 400.000

14. USG 4 Dimensi Obstetri 400.000

- Tarif pelayanan instalasi radiologi (sudah termasuk BHP, kecuali bahan kontras)

- Tarif pelayanan instalasi radiologi dihitung per-posisi foto

No Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Hemodialisa non reuse 850.000

2 Hemodialisa reuse 750.000

3 Gastrocopi 730.000

4 Gastrocopi dg biopsy 850.000

5 Kolonoskopi 1.100.000

6 Bronchoskopi 880.000

HEMODIALISA

Cyto / Emergency : Tarif ditambah 25% dari Jasa Pelayanan (Operator, dr. Anestesi, Perawat Anestesi, Perawat Bedah)

NO KELAS Tarif (Rp) 1 III 30.000

2 II 60.000

3 I 70.000

4 VIP/VVIP 120.000

5 Ruang ISOLASI 37.000

6 Makanan Cair Ruang ICU/PICU/NICU 70.000

TARIF PELAYANAN PENUNJANG LOGISTIK

PER-PORSI MAKAN

Page 7: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 26

No Jenis Pemeriksaan Radiologi Tarif (Rp) 12 Thorax Anak (film 24x30 cm) 80.000

13 Clavicula 110.000

14 Bahu 110.000

15 Extremitas Atas 110.000

16 Extremitas Bawah 110.000

17 Mammografi 300.000

18 OMD 450.000

19 Colon Inloop 450.000

20 BN0-IVP 500.000

21 HSG ( Histero Salphyngografi) 500.000

22 Fistulografi 500.000

23 Urethocystografi 500.000

24 Barium Follow Through 500.000

25 Cor Analisa 350.000

26 Panoramic 110.000

27 Dental Foto 85.000

28 Abdomen/Bno 110.000

29 Maag Duodenum 500.000

30 Oesophagografi 300.000

31 Arteriografi Femoral 600.000

32 Pemeriksaan Canggih

33 MRI( tanpa Kontras & anastesi ) 1.500.000

34 MRI dengan Kontras 1.900.000

35 CT Scan tanpa Kontras 900.000

36 CT Scan dengan Kontras 1.200.000

37 USG 4 Dimensi

1. USG Abdomen 200.000

2. USG Urologi/ USG Tractus Urinarius 250.000

3. USG Tyroid 250.000

4. USG Testis 250.000

5. USG Obstetri/ USG Kandungan 200.000

6. USG Pediatri 400.000

7. USG Neonatus 400.000

8. USG Musculosceletal 250.000

9. USG Mammae 250.000

10. USG Colon Doppler 300.000

11. USG Kepala 250.000

RSUD Taman Husada Bontang

Page 7

No Tindakan Medis Rawat Jalan Tarif (Rp.) Poli THT

3 Extraksi Corpal Tenggorokan 50,000

4 Extraksi Serumen 50,000

5 Extraksi Granulasi 50,000

6 Extraksi Corpus Alienum Hipofaring 75,000

7 Audiometri 60,000

8 Ganti Verban Post Op Mastoid 35,000

9 Tampon Hidung 50,000

10 Tampon Bellocque 129,200

11 Tampon Telinga 40,000

12 Angkat Tampon Ringan/Anterior 30,000

13 Angkat Tampon Bellocgue 80,000

14 Laringoskopi Indirekta 45,000

15 Endoskopi Telinga 61,200

16 Endoskopi Pita Suara 150,000

17 Endoskopi Hidung/laring/faring 170,000

18 Othematume Incisi I & D 85,000

19 Suction/Toilet Telinga 40,000

20 Biopsi/FNA 70,000

21 Biopsi Naso-Faring 200,000

22 Incisi Abscess 85,000

23 Insisi dan Drainase Peritonsil Abses 85,000

24 Pungsi Irigasi Sinus Maksilaris 54,400

25 Miringotomi 68,000

26 Tes Alergi 187,000

27 Irigasi Serumen 50,000

Poli Kebidanan dan Kandungan

1 Aff IUD 30,000

2 Pemasangan IUD 50,000

3 Kontrol IUD 22,000

4 Pemasangan Pesarium/Af Pesarium 20,000

5 Swab Vagina 22,000

6 Retensio Urine/Pasang Cateter 25,000

7 Pasang Tampon 20,000

8 Aff Tampon 20,000

9 Pengamb. Sekr Vag/Utera (Jasa) Pap Smear 22,000

10 Biopsi Serviks 120.000

Page 8: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 8

No Tindakan Medis Rawat Jalan Tarif (Rp.) Poli Kebidanan dan Kandungan

11 Irigasi Jalan Lahir 20.000

12 Inspekulo / Periksa Dalam 20.000

13 Hidrotubasi 155.000

14 Aff Hecting 20.000

15 Senam Nifas ( 1x pertemuan ) 10,000

16 Senam Hamil (1X pertemuan) 50,000

17 Insersi IUD 100,000

18 Ekstraksi IUD dengan Pengukit 125,000

19 Ekstraksi IUD 100,000

20 Pasang Inflan 150,000

21 Aff (lepas) inflan 150,000

22 Imunisasi 30,000

23 Tindik Telinga 35,000

24 Rawat Luka Ringan 30,000

25 Rawat Luka Sedang 50,000

26 Rawat Luka Berat 75,000

No Jasa Konsultasi Tarif (Rp.) 1 Pemeriksaan UGD 35,000

2 Jasa Konsultasi dokter spesialis 50,000

TARIF RAWAT DARURAT

RSUD Taman Husada Bontang

Page 25

No Tarif (Rp) Jenis Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Urine

1 Urine Lengkap 15.000

2 Esbach 15.000

3 Narkoba (6 parameter) 150.000

4 Narkoba (5 parameter) 130.000

5 Cocain 50.000

6 Amphetamine 50.000

7 Metamphetamine 50.000

8 Tes kehamilan 20.000

Pemeriksaan Feses

1 Feses Lengkap 30.000

2 Darah Samar 50.000

Pemeriksaan Cairan Tubuh

1 Analisis Sperma 50.000

2 Analisis LCS 100.000

3 Analisis Cairan Sendi 100.000

4 Analisis Cairan pleura 100.000

5 Analisis Cairan Lain (peritoneum, pericard) 100.000

Lain-lain

1 Sampling 10.000

No Jenis Pemeriksaan Radiologi Tarif (Rp)

1 Cranium 110.000

2 Cervical 100.000

3 Mastoid 110.000

4 Sinus Paranasal 110.000

5 TMJ 100.000

6 Waters 110.000

7 Thoracolumbal 110.000

8 Lumbosacral 110.000

9 Coxigeus 110.000

10 Pelvis 110.000

11 Thorax dewasa (film 35x35 cm) 90.000

RADIOLOGI

Page 9: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 24

No Jenis Pemeriksaan Laboratorium Tarif (Rp) PCR

1 HBV-DNA kuantitatif 1.800.000

2 HCV-RNA kuantitatif 2.300.000

3 TB-PCR (Paru, Non Paru) 429.000

Penerimaan Patologi Anatomi

1 Biopsi 200.000

2 Kuret 200.000

3 Jaringan operasi 475.000

4 Kerokan prostat 475.000

5 Biopsi hepar 475.000

6 Kulit 475.000

7 Pap Smear 100.000

8 Sitologi tubuh/sputum/dll 200.000

9 FNA (berupa slide) 200.000

Pemeriksaan Imunoserologi Rapid

1 HbsAg rapid 40.000

2 Anti-HBS Rapid 40.000

3 Anti-HCV Rapid 60.000

4 Anti-malaria Rapid (Falcifax) 75.000

5 Anti Dengue IgG/IgM 100.000

6 Dengue NS1 100.000

7 Anti-HIV Rapid 75.000

8 TPHA 40.000

9 IgG/IgM Leptospira rapid 120.000

Pemeriksaan Imuno-Serologi Manual

1 ASO/ASTO 40.000

2 CRP 40.000

3 RF 40.000

4 VDRL 35.000

5 Widal 65.000

6 Salmonella IgM 100.000

Pemeriksaan Mikrobiologi

1 Pewarnaan Gram 25.000

2 Pewarnaan BTA 25.000

3 Pewarnaan BTA MH 30.000

4 Biakan dengan Resistensi 200.000

RSUD Taman Husada Bontang

Page 9

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

VVIP (WIJAYA KUSUMA) Akomodasi Rawat Inap ----------------- Rp.400.000

Visite Dokter Spesialis ----------------- Rp.150.000

Akomodasi Gizi-------------------------- Rp.120.000

JUMLAH --------------------------------- Rp.670.000 / hari

Akomodasi Rawat Inap ----------------- Rp.300.000

Visite Dokter Spesialis ----------------- Rp. 70.000

Akomodasi Gizi-------------------------- Rp.120.000

JUMLAH --------------------------------- Rp.490.000 / hari

VIP (SERUNI)

KELAS I

Akomodasi Rawat Inap ----------------- Rp.200.000

Visite Dokter Spesialis ----------------- Rp. 35.000

Akomodasi Gizi-------------------------- Rp. 70.000

JUMLAH --------------------------------- Rp.305.000 / hari

KELAS II

Akomodasi Rawat Inap ---------------- Rp.155.000

Visite Dokter Spesialis ---------------- Rp. 30.000

Akomodasi Gizi------------------------- Rp. 60.000

JUMLAH -------------------------------- Rp.245.000 / hari

Page 10: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 10

KELAS III

Akomodasi Rawat Inap ----------------------- Rp.50.000

Visite Dokter Spesialis ------------------------ Rp.25.000

Akomodasi Gizi -------------------------------- Rp.30.000

JUMLAH ---------------------------------------- Rp.105.000 / hari

ICU / PICU / NICU**

Akomodasi Rawat Inap ----------------------- Rp.500.000

Visite Dokter Spesialis ------------------------ Rp. 75.000

Akomodasi Gizi -------------------------------- Rp. 70.000

JUMLAH ---------------------------------------- Rp.645.000 / hari

ISOLASI

Akomodasi Rawat Inap ----------------------- Rp.150.000

Visite Dokter Spesialis ------------------------ Rp.25.000

Akomodasi Gizi -------------------------------- Rp.37.000

JUMLAH ---------------------------------------- Rp.212.000 / hari

KONSULTASI GIZI***

Kelas VVIP/VIP/I ------------------------------ Rp.50.000

Kelas II/III --------------------------------------- Rp.30.000

RSUD Taman Husada Bontang

Page 23

No Jenis Pemeriksaan Laboratorium Tarif (Rp) 14 Anti HBs 75.000

15 Anti-HBc IgM 100.000

16 Hbe-Ag 125.000

17 Anti-Hbe 125.000

18 Anti-HAV IgM 125.000

19 Anti-HCV 125.000

20 Anti-HIV 100.000

21 ANA 200.000

22 Anti ds-DNA 250.000

23 CEA 210.000

24 PSA 295.000

25 Toxo IgG Aviditas 792.000

26 CMV IgG Aviditas 737.000

27 Anti-HSV 1 IgG 223.000

28 Anti-HSV 1 IgM 223.000

29 Anti-HSV 2 IgG 215.000

30 Anti-HSV 2 IgM 215.000

31 AFP 228.000

32 Ca 12-5 435.000

33 Ca 19-9 455.000

34 Ca 15-3 405.000

35 Ca 72-4 605.000

36 SCC 385.000

37 IgE Total 238.000

38 LH 245.000

39 FSH 245.000

40 Prolactin 235.000

41 Testosteron 275.000

42 Progesteron 315.000

43 Estradiol serum 305.000

44 Estrogen total US $ 99

45 Cortisol 295.000

46 Feritin 182.000

47 Transferin 228.000

48 ANA 345.000

49 Anti ds-DNA IgG 365.000

Page 11: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 22

No Jenis Pemeriksaan Laboratorium Tarif (Rp) 11 Cholinerstrase (CHE) 95.000

12 Elektroforesis protein 158.000

13 Lipid total 60.000

14 Serum Iron 92.000

15 TIBC 102.000

16 Analisa batu ginjal 170.000

17 Analisa batu empedu 128.000

18 Amilase 140.000

19 Lipase 150.000

20 Asam Urat/AU/UA 20.000

21 CKMB 75.000

22 Total Protein (TP) 20.000

23 Albumin 20.000

24 Globulin 10.000

25 Bilirubin Total (Bil T) 20.000

26 Bilirubin Direk (Bil D) 20.000

27 GGT 35.000

28 LDH 35.000

29 ALP 20.000

30 Elektrolit (Na, K, Cl) 100.000

31 Calsium 25.000

32 Magnesium 30.000

33 Analisis Gas Darah (BGA) 200.000

Pemeriksaaan Imuno-Serologi

1 Troponin 165.000

2 T3 70.000

3 T4 70.000

4 FT3 270.000

5 FT4 228.000

6 TSH 70.000

7 TOXO IgG 100.000

8 TOXO IgM 100.000

9 Rubella IgG 120.000

10 Rubella IgM 120.000

11 CMV IgG 100.000

12 CMV IgM 100.000

13 HBsAg 75.000

RSUD Taman Husada Bontang

Page 11

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Perawatan Kelas II 17.500

2 Perawatan Kelas III 21.000

3 Perawatan Kelas I 24.500

4 Perawatan VIP 49.000

5 Perawatan VVIP 105.000

TARIF VISITE DOKTER GIGI

NO Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pertolongan Persalinan oleh dr.Obgyn 700.000

2

Pertolongan Persalinan Patologis oleh dr.Obgyn ( Vaccum, forceps, Sungsang, Gemelli, Penyakit pada Ibu: HT, PEB, DM)

800.000

3 Pertolongan Persalinan oleh bidan 250.000

4 Pertolongan persalinan dengan induksi 300.000

5 Dilatasi Serviks dg Balon Kateter 50.000

6 Manual placenta 250.000

7 Heacting portio 150.000

8 Heacting perineum diluar paket persalinan 370.000

9 Curettage dalam Narkose 700.000

10 Anesthesi General dalam tindakan kebidanan 170.000

11 Pemeriksaan intra partum luar paket persalinan 80.000

12 Biopsi Surviksi 150.000

13 Pasang/Aff Tampon 20.000

14 Pungsi Douglas 150.000

15 Resusitasi Perdarahan (Kejang/Shock) 200.000

16 CTG 100.000

17 Dopler 40.000

TARIF PELAYANAN PERSALINAN

Apabila tindakan medis operatif dilakukan di OK maka akan mengikuti tarif di OK

Page 12: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 12

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Ondotogram 30.000

Konservasi

1 Tambalan sementara per gigi 30.000

2 Ganti obat per gigi perkunjungan 30.000

3 Devitalisasi pulpa per gigi 30.000

4 Preparasi sal. Akar per. Sal. Akar gigi 55.000

5 Tambalan GIC Klas I/III/V 100.000

6 Tambalan GIC Klas II/IV 125.000

7 Tambalan Amalgam Klas I/III/V 100.000

8 Tambalan Amalgam Klas II/IV 125.000

9 Tambalan Sinar Klas I/III/V 150.000

10 Tambalan Sinar Klas II/IV 175.000

11 Polishing per gigi 15.000

12 Pin core per gigi 150.000

13 Cementasi ZnPO4 per gigi 25.000

14 Cementasi GIC per gigi 50.000

15 Fissure GIC per gigi 100.000

16 Pilp Capping 50.000

17 Pengisian saluran akar per gigi 75.000

18 One visite endo 1 akar gigi 200.000

19 One visite endo 2 akar gigi 300.000

20 One visite endo 3 akar gigi 400.000

21 Bleaching gigi non vital per gigi (non BHP) 500.000

22 Bleaching gigi non vital perrahang (non BHP) 750.000

23 Pengisian kamar pulpa 20.000

Bedah Mulut

1 Pencabutan Gigi dengan topical anaestesi / gigi 60.000

2 Pencabutan Gigi dengan local anaestesi/ gigi 100.000

3 Pencabutan Gigi dengan komplikasi & Punyulit/Gigi 200.000

4 Odontectomy sederhana / gigi 600.000

5 Tambalan GIC Klas I/III/V 100.000

6 Tambalan GIC Klas II/IV 125.000

TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT

RSUD Taman Husada Bontang

Page 21

No Jenis Pemeriksaan Laboratorium Tarif Pemeriksaan Hematologi

1 Darah Lengkap 40.000

2 Diff Count 15.000

3 Sediaan Apus Darah Tepi (SADT) 50.000

4 Golongan Darah 10.000

5 Rhesus 10.000

6 Malaria tetes tebal (DDR) 15.000

7 Jumlah/Indeks parasit Malaria 30.000

8 BT (masa perdarahan) 10.000

9 CT (masa pembekuan) 10.000

10 PT 80.000

11 APTT 85.000

12 LED 20.000

13 Hitung Retikulosit 15.000

14 LE cell 30.000

15 Analisis Hemoglobin (HPLC) 385.000

16 G6PD 158.000

17 CD4 225.500

18 CD8 225.500

Pemeriksaan Kimia Klinik

1 Glukosa 20.000

2 Hb A1C 125.000

3 SGOT/AST 20.000

4 SGPT/ALT 20.000

5 Cholesterol/CHOL 20.000

6 Trigliserida/TG 20.000

7 LDL-CHOL 30.000

8 HDL-CHOL 30.000

9 Ureum/U 20.000

10 Creatinin/K 20.000

TARIF PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

LABORATORIUM

Page 13: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 20

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Memandikan dan mengkafani jenazah bersih/segar 100.000

2 Memandikan dan mengkafani jenazah kotor/busuk 100.000

3 Pengawetan jenazah (embalming) Formaline 100.000

4 Visum et repertum jenazah 20.000

5 Pemeriksaan luar jenazah bersih/segar 20.000

6 Pemeriksaan luar jenazah kotor/busuk 30.000

7 Autopsi jenazah bersih/segar 100.000

8 Autopsi jenazah kotor/busuk 100.000

9 Pengisian form asuransi 10.000

10 Penyimpanan jenazah (Freezer) 150.000/hari 11 Penitipan jenazah tanpa Freezer 50.000/hari 12 Hecting jaringan/kulit -

13 Call out petugas jam 22.00 s/d 06.30 wita -

TARIF PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH

*Catatan: - Tarif tersebut belum termasuk Penggunaan Bahan Habis Pakai (BHP)

RSUD Taman Husada Bontang

Page 13

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 7 Tambalan Amalgam Klas I/III/V 100.000

8 Tambalan Amalgam Klas II/IV 125.000

9 Tambalan Sinar Klas I/III/V 150.000

10 Tambalan Sinar Klas II/IV 175.000

11 Polishing per gigi 15.000

12 Pin core per gigi 150.000

13 Cementasi ZnPO4 per gigi 25.000

14 Cementasi GIC per gigi 50.000

15 Fissure GIC per gigi 100.000

16 Pilp Capping 50.000

17 Pengisian saluran akar per gigi 75.000

18 One visite endo 1 akar gigi 200.000

19 One visite endo 2 akar gigi 300.000

20 One visite endo 3 akar gigi 400.000

21 Bleaching gigi non vital per gigi (non BHP) 500.000

22 Bleaching gigi non vital perrahang (non BHP) 750.000

23 Pengisian kamar pulpa 20.000

Bedah Mulut

1 Pencabutan Gigi dengan topical anaestesi / gigi 60.000

2 Pencabutan Gigi dengan local anaestesi/ gigi 100.000

3 Pencabutan Gigi dengan komplikasi & Punyulit/Gigi 200.000

4 Odontectomy sederhana / gigi 600.000

5 Operculectomy / gigi 500.000

6 Gingivectomy / regio 500.000

7 Alveolectomy / regio 500.000

8 Incisi abces intra oral 100.000

9 Incisi abces ekstra oral 100.000

10 Enukleasi tumor atau kista / region 1.000.000

11 Perawatan dry socket 50.000

12 Biopsi 125.000

13 Fixasi rahang tertutup / regio 750.000

14 Fixasi rahang terbuka / regio 1.000.000

15 Replantasi / gigi 350.000

16 Eksposure / gigi 1.000.000

17 Apex reseksi / gigi dengan perawatan endodonti 500.000

18 Buka Jahitan 50.000

Page 14: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 14

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 19 Anestesi lokal 50.000

20 Fistulectomy 150.000

21 Kontrol post operasi 50.000

22 Heacting 1-4 50.000

23 Heacting 5-9 75.000

24 Heacting 10-15 100.000

25 Up heacting 50.000

26 Spuling 50.000

Periodonsia

1 Scalling per rahang 80.000

2 Polish post scaling 50.000

3 Curetase simple 50.000

4 Curetase komplikasi 100.000

5 Splinting wire per gigi 100.000

6 Splinting GIC/komposit per gigi 150.000

7 Periodontal Pack 50.000

Prosthodonsia

1 Prothesa Acrylic + 1 Gigi/Rahang 350.000

2 Penambahan Gigi Acrylic per Gigi 125.000

3 Steel Frame Denture per Rahang 1.000.000

4 Acrylic Jacket Crown per Gigi 600.000

5 Porcelain Crown per Gigi 1.200.000

6 Temporary Crown per Gigi 200.000

7 Composite Crown per Gigi 900.000

8 Preparasi gigi untuk Crown per Gigi 100.000

9 MMR 75.000

10 Prothesa Valplast + 1 Gigi/Rahang 800.000

11 Penambahan Gigi Valplast per Gigi 200.000

12 Cetak Gigi/Rahang 75.000

13 Reparasi Prothesa 350.000

14 Composite Inlay, Onlay per gigi 450.000

15 Kontrol Prothesa 75.000

RSUD Taman Husada Bontang

Page 19

No Tarif Tindakan di Luar Paket untuk NICU/PICU/

ICU/IRNA/IRJA/IRD Tarif (Rp)

62 Phototerapi 20.000

63 Home care bidan/perawat per kunjungan 75.000

64 Kemoterapi 820.000

65 Mountox test dewasa 63.000

66 Thoracentesis/ punksi paru 100.000

67 Paket Bronkoskopi 1.500.000

68 Lumbal Fungsi 300.000

69 Tuberkolosis Test 50.000

70 Pasang Infus Bayi 20.000

71 Pasang Inkubator 0 – 12 Jam 15.000

72 Pasang Inkubator > 12 Jam 30.000

73 Pasang Infant Warmer 0 – 12 Jam 15.000

74 Pasang Infant Warmer > 12 Jam 30.000

75 Pasang Nasal CPAP 0 -12 Jam 125.000

76 Pasang Nasal CPAP 12 -24 Jam 250.000

77 Extubasi 100.000

78 Pasang Infus 20.000

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Surat keterangan visum Hidup 100.000

2 Surat keterangan visum Mati (/mayat) 125.000

3 Surat keterangan visum mati dari luar RS (/mayat) 150.000

4 Surat keterangan visum di lapangan (dengan menggali kubur) 1.000.000

TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL

Page 15: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 18

No Tarif Tindakan di Luar Paket untuk NICU/PICU/

ICU/IRNA/IRJA/IRD Tarif

25 Pungsi Pleura dengan Probe 100.000

26 Pungsi Sendi 75.000

27 Penyuntikan zat kontras Radiologi 20.000

28 Skin Traksi 1 50.000

29 Skin traksi lebih dari 2 80.000

30 Vena sectie 150.000

31 Observasi IGD 6.000

32 Crikotiroidectomy 100.000

33 Cystostomi 150.000

34 P3K Ambulance 150.000

35 P3K Dokter Spesialis 300.000

36 P3K Dokter Umum 200.000

37 P3K Perawat 100.000

38 Suction/Toilet Hidung 15.000

39 Pasang NGT 24.000

40 Bronchial Washing/toilet 15.000

41 Phlebotomy 75.000

42 Aff WSD, CVP 20.000

43 Resusitasi Bayi 300.000

44 Bladder Training 10.000

45 Pengambilan Darah BGA 15.000

46 Irigasi kandung Kemih 10.000

47 Fisioterapi dada perhari 50.000

48 Pemberian Transfusi Darah / Komponen Darah 25.000

49 Sampling Laboratorium ( Darah Vena, Sputum, Urine) 2.500

50 Metode Kangguru 7.000

51 Massage BBLR 20.000

52 Penyuntikan Kemotherapi 100.000

53 Pemasangan DrumBuis 6.000

54 Pelayanan Anastesi diluar Kamar Bedah 220.000

55 Intubasi Sulit 136.000

56 Reposisi Clossed Red Tulang Pendek 225.000

57 Debridement Kecil 106.000

58 Debridement Sedang 204.000

59 Skin Traksi Satu Tungkai 85.000

60 Skin Traksi Dua Tungkai 105.000

61 Jasa Observasi dokter spesialis per jam 20.000

RSUD Taman Husada Bontang

Page 15

TARIF PELAYANAN SPESIALIS GIGI ANAK

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Ondotogram

Konservasi

1 Tambalan sementara per gigi 36.000

2 Ganti obat per gigi perkunjungan 36.000

3 Devitalisasi pulpa per gigi 36.000

4 Preparasi sal. Akar per. Sal. Akar gigi 66.000

5 Tambalan GIC Klas I/III/V 120.000

6 Tambalan GIC Klas II/IV 150.000

7 Tambalan Amalgam Klas I/III/V 120.000

8 Tambalan Amalgam Klas II/IV 150.000

9 Tambalan Sinar Klas I/III/V 180.000

10 Tambalan Sinar Klas II/IV 210.000

11 Polishing per gigi 18.000

12 Pin core per gigi 180.000

13 Cementasi ZnPO4 per gigi 30.000

14 Cementasi GIC per gigi 60.000

15 Fissure GIC per gigi 120.000

16 Pilp Capping 60.000

17 Pengisian saluran akar per gigi 90.000

18 One visite endo 1 akar gigi 240.000

19 One visite endo 2 akar gigi 360.000

20 One visite endo 3 akar gigi 480.000

21 Bleaching gigi non vital per gigi (non BHP) 600.000

22 Bleaching gigi non vital perrahang (non BHP) 900.000

23 Pengisian kamar pulpa 23.000

24 Composite crown per gigi 1.080.000

25 Composite inlay, Onlay per gigi 510.000

Periodonsia

1 Scalling per rahang 96.000

2 Polish post scaling 60.000

3 Curetase simple 60.000

4 Curetase komplikasi 120.000

5 Splinting wire per gigi 120.000

6 Splinting GIC/komposit per gigi 180.000

Page 16: BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG …e-arsip.bontangkota.go.id/images/BUKU TARIF2.pdf · buku tarif pelayanan page 30 1r 3hqjdqwdu3dvlhq 7duli 5s $pexodqfh6dpdulqgd 3hudzdw

Buku Tarif Pelayanan

Page 16

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 7 PemasanganPeriodontal Pack 60.000

8 Up periodontal pack 60.000

Prosthodonsia

1 Porselain crown per gigi 1.500.000

2 Preparasi untuk crown per gigi 120.000

3 Prothesa vasplast dan 1 gigi/ rahang 960.000

4 Penambahan gigi vasplast per gigi 240.000

5 Prothesa akrilik dan 1 gigi / rahang 500.000

6 Penambahan gigi akrilik per gigi 150.000

7 Cetak gigi/ Rahang 90.000

8 Kontrol prothesa 90.000

9 Gigi tiruan cekat porcelain per gigi 1.500.000

10 Gigi tiruan cekat akrilik per gigi 800.000

Bedah Mulut

1 Pencabutan dengan topical anaestesi / gigi 75.000

2 Pencabutan dengan local anaestesi/ gigi 100.000

3 Pencabutan dengan penyuli/ komplikasi 250.000

4 Odontectomy sederhana / gigi 1.000.000

5 Odontectomy dg komplikasi/ gigi 1.250.000

6 Operculectomy / gigi 750.000

7 Gingivectomy / regio 750.000

8 Alveolectomy / regio 300.000

9 Incisi abces intra oral 250.000

10 Incisi abces ekstra oral 750.000

11 marsupialisasi/ gigi 1.000.000

12 Enukleasi tumor atau kista/ region 1.000.000

13 Frenectomy/ rahang 1.000.000

14 Eksisi mucolele, epulis, fibrome/ region 1.000.000

15 Perawatan dry socket 150.000

16 Biopsi 250.000

17 Fixasi rahang tertutup/ region 1.000.000

18 Fixasi rahang terbuka/ region 1.500.000

19 Fixasi gigi/ region 250.000

20 Replantasi/ gigi 750.000

21 Transplantasi/ gigi 1.000.000

RSUD Taman Husada Bontang

Page 17

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 22 Osteomy rahang ringan 750.000

23 Osteomy rahang berat 1.500.000

24 Eksposure / gigi 1.000.000

25 Apex reseksi/ gigi 750.000

26 Buka Jahitan 100.000

27 Anestesi local untuk preparasi 150.000

28 Fisculectomy 250.000

No Tarif Tindakan di Luar Paket untuk NICU/PICU/

ICU/IRNA/IRJA/IRD Tarif (Rp)

1 Tampon Epistaksis 30.000

2 Pasang Monitor Pasien 20.000

3 DC Shock 75.000

4 Irigasi Mata 40.000

5 Nebulizer 75.000

6 Kumbah Lambung 75.000

7 Gastrik Coolin 30.000

8 Lumbal Punctie 120.000

9 Toracosintesis 110.000

10 Blader Punctie 100.000

11 Extraksi Corpal Kelamin 110.000

12 Pasang ETT / Intubasi 100.000

13 Pasang Syringe/Infus Pump 0- 12 jam 15.000

14 Pasang Syringe/Infus Pump > 12-24 jam 30.000

15 Ventilator 0- 12 jam 125.000

16 Ventilator > 12- 24 jam 250.000

17 Perawatan Trakeostomy 20.000

18 Pasang CVP 250.000

19 Pasang WSD 100.000

20 RJP Anak 60.000

21 RJP Dewasa 75.000

22 EKG 50.000

23 Pungsi Asites ( Cairan Abdomen ) 75.000

24 Pungsi Pleura 75.000

TARIF KONSULTASI DAN TINDAKAN KHUSUS