PENGUMPULAN DATA IBU HAMIL DI DESA…….KEC. MARGA KAB. …………..

PROVINSI BALI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASARJURUSAN GIZI

2015

Enumerator Tanggal TTD

(……………………) (……………….) (……………………..)

I.Identitas Sampel

1 Kode Sampel

2 Nama Sampel

3 Agama 1.Hindu 2.Islam 3.Kristen 4.Katolik 5.Budha

4 Tanggal lahir/umur

5 Pekerjaan 1.PNS 2.TNI/Polri 3.Wiraswasta 4.Pegawai swasta 5.Buruh 6.Petani 7.Tidak bekerja8.Lainnya………..

6 Pendidikan terakhir 1.SD 2.SMP 3.SMA/SMK 4.Perguruan Tinggi

7 Alamat Banjar

II.Data Antropometri dan Klinik

1 Berat badan sekarang , kg

2 Berat badan sebelum hamil , kg

3 Tinggi badan , cm

4 Lingkar lengan atas , cm

5 Kehamilan ke

6 Umur kehamilan sekarang minggu

7 Kadar Hb ,

III.Identitas Keluarga.

No NamaHub. KK

Umur (th)

Pendidikan Agama Pekerjaan Ket.

1234567

IV.Data pengetahuan tentang anemia zat besi (bumil)

No PernyataanAlternatif jawabanYa (1) Tak (0)

1 Anemia adalah penyakit karena tubuh kekurangan darah.2 Tanda anemia letih, lesu, lemah, lelah, pucat.3 Penyebab anemia karena kekuarangan makan zat besi.4 Anemia mengganggu pertumbuhan janin dalam kandungan.5 Ibu yang anemia cepat merasakan lelah (capek).6 Anemia mengganggu proses persalinan (melahirkan).7 Sayuran jihau tua banyak mengandung zat besi.

V.Data sikap terkait anemia zat besi (bumil)No

Pernyataan/statemenAlternatif jawabanSS S KS TS STS

1 Anemia zat besi bisa disembuhkan dengan banyak makan sayur berwarna hijau tua.

2 Ibu hamil wajib minum tablet Fe untuk mencegah anemia.3 Berat badan ibu hamil wajib ditimbang saat pemeriksaan.4 Mengukur tinggi badan ibu hamil sangat penting.5 Ibu hamil seharusnya mendapat imunisasi TT.6 Tensi/tekanan darah ibu hamil wajib dipantau7 Ibu hamil hendaknya memperoleh penyuluhan8 Makanan ibu hamil lebih banyak dibandingkan sebelumnya

VI.Data praktek/tindakan terkait anemia zat besi (bumil)

No PernyataanAlternatif jawabanYa (1) Tak (0)

1 Ibu hamil makan sayur berwarna hijau tua.2 Ibu hamil mengkonsumsi tablet zat besi.3 Ibu hamil periksakan tekanan darah/tensi.4 Ibu hamil menimbang berat badannya.5 Ibu hamil mengukur tinggi badannya.6 Ibu hamil telah mendapat imunisasi TT.7 Ibu hamil mendapat penyuluhan kesehatannya.8 Ibu hamil makanan lebih banyak.

VII.Data penyakit dan akses pelayanan kesehatanNo

PertanyaanKode Sampel

1 2 3 4 51 Ibu pernah sakit dalam tiga bulan terakhir?

a.Ya. b.Tidak2 Jika ya, jenis penyakitnya?

a.Demam, b.Batuk, c.Pilek, d.Lainnya…..3 Tindakan ibu untuk mengatasinya?

a.Beli obat di warung, b.Ke dukun, c.Ke pelayanan kesehatan4 Jika ke pelayanan kesehatan, yaitu;

a.Puskesmas pembantu, b.Puskesmas, c.Rumah Sakit d.Praktek dokter e. Bidan swasta f. Lainnya…………

5 Jarak rumah ke tempat pelayanan kesehatan adalah;a.100 – 1.000 mt b.1- 2 km, c.2 -3 km, d.3 – 4 km, e. > 4 km.

VIII.Data Pengeluaran keluarga

No Jenis pengeluaranJumlah pengeluaran keluarga (ribuan rupiah)

Harian Mingguan Bulanan Tahunan KonversiA. Pangan

1.Beras2.Mie3.Roti4.Umbi-umbian5.Daging ayam6.Daging sapi7.Daging babi8.Kacang-kacangan9.Sayur-sayuran.10.Buah-buahan…11.Bumbu-bumbuan12.Jajanan…….13.Kopi14.Teh15.Gula pasir16.Minyak goreng17.Lain-lain………

Jumlah (A).B. Non Pangan

1.Listrik2.Air bersih3.SPP sekolah4.Bekal sekolah5.Buku

6.Bahan bakar/dapur7.Sandang/pakaian.8.Rekreasi9.Perlengkapan (RT)10.Perbaikan rumah11.Kebersihan….12. Kesehatan13. Kecantikan…….14. Pajak kendaraan15. Pajak rumah

Jumlah (B)Total (A+B).

IX.Food Frequency Qualitative (FFQ).

No Jenis pengeluaranFrequency penggunaannya

Harian Mingguan Bulanan Tahunan KonversiA. Karbohidrat1 Beras2 Jagung3 Roti4 Biskuit5 Bihun6 Kentang7 Mie8 Singkong9 Ubi10 Lainnya…..

B Protein Hewani1 Ayam2 Telur3 Ikan4 Udang5 Daging sapi

6 Ikan asin7 Daging babi8 Hati…….9 Daging bebek10 Pindang11 Lainnya…………

C Protein NabatiTempeTahuKacang ijoKacang tanahKedelaiKacang merahLainnya…………..

D SayuranBayamKolDaun singkongBuncisKacang panjangLabu siamLabu waluhPakisJagung mudaKetimunKangkungTaugeTomatTerongLainnya…………

E Buah-buahanAlpukatApelBelimbingManggaJambu bijiJambu airJeruk manisNangkaManggisSemangkaRambutanPisangSalakLainnya………..

F Lain-lain1 Minyak goring2 Bumbu-bumbu3 Gula pasir4 Gula merah5 Kecap6 Saos7 Susu…….8 Lainnya……..

Konsumsi Bumil/Busui/Bayi/Balita/Anak Sekolah*)

Form : Recall.Nama Sampel : Hari ke :Kode Sampel : Tanggal :

NoWaktu makan

Jenis Makanan Bahan MakananVolume

KetURT Gram

*) Coret yang tidak perlu. Denpasar,……………….

Enumerator,

(………………………………..)