BUPATI BANYUWANGI SALINAN PERATURAN DAERAH … filebupati banyuwangi salinan peraturan daerah kabupaten banyuwangi nomor 12 tahun 2013 tentang perubahan atas peraturan daerah kabupaten

1

BUPATI BANYUWANGI

SALINAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR 12 TAHUN 2013

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BANYUWANGI,

Menimbang : a. bahwa retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan asli daerah guna membiayai penyelenggaraan pemerintahan daerah dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat serta untuk meningkatkan kemandirian pembiayaan daerah;

b. bahwa dengan telah diundangkannya Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum, sesuai perkembangannya pada saat ini masih terdapat beberapa tarif retribusi yang belum masuk dalam Peraturan Daerah dimaksud;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, perlu mengatur retribusi daerah khususnya retribusi jasa umum dengan menetapkan dalam Peraturan Daerah.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah–Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 1950, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 19) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1965, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1970 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2918);

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3019);

1

2

5. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);

7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4235);

8. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431 );

9. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);

10. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);

11. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4634);

12. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674);

13. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4953);

14. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

15. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);

3

16. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

17. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 161Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5080);

18. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5216);

19. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);

20. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (Lembaran Negara Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5256);

21. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1975 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3050);

22. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);

23. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1994 tentang Pengawasan Orang Asing dan Tindakan Keimigrasian (Lembaran Negara Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3562);

24. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

25. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana diubah dengan PP Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

26. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

4

27. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);

28. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736);

29. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

30. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5161);

31. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5372);

32. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-Undangan;

33. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;

34. Peraturan Presiden Nomor 26 Tahun 2009 Penerapan Kartu Tanda Penduduk Berbasis Nomor Induk Kependudukan;

35. Keputusan Presiden Nomor 56 Tahun 1996 tentang Bukti Kewarganegaraan Republik Indonesia;

36. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 88 Tahun 2004 tentang Pengelolaan Informasi Administrasi Kependudukan;

37. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dua kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;

38. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 138/MENKES/PB/II/2009 dan Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta PT. Askes (Persero) dan Anggota Keluarganya di Puskesmas, Balai Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit Daerah;

5

39. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2562/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan Tahun 2011;

40. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 416/MENKES/ PER/II/2011 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT. ASKES;

41. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/ SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

42. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 666/MENKES/ SK/VI/2007 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar;

43. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 316/MENKES/SK/V/2009 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JAMKESMAS;

44. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 9 Tahun 2007 tentang Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Banyuwangi Tahun 2007 Nomor 12/E);

45. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 6 Tahun 2011 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 1/D);

46. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 1/C);

47. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 4 Tahun 2012 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Banyuwangi (Lembaran Daerah Tahun 2012 Nomor 11/E);

48. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Banyuwangi Tahun 2011 Nomor 1/C).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

Dan

BUPATI BANYUWANGI

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR 12 TAHUN 2011 RETRIBUSI JASA UMUM.

Pasal I

Beberapa ketentuan Dalam Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa umum, diubah sebagai berikut:

6

1. Ketentuan dalam pasal 1 angka 31, 50, 106 dan 107 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 1 31. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan

kesehatan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan pemeriksaan laboratorium kesehatan. Jasa pelayanan meliputi jasa pelayanan profesi (jasa medik, jasa keperawatan, jasa tenaga kesehatan lainnya) dan jasa pelayanan umum.

50. Los Tertutup adalah suatu Bangunan Los yang ditutup atas kemauan sendiri dengan persetujuan Dinas Pendapatan Kabupaten Banyuwangi.

106. Rumah Kediaman Tipe B adalah rumah kediaman dengan luas bangunan diatas 120 meter persegi.

107. Rumah Kediaman Tipe C adalah rumah kediaman dengan luas bangunan dibawah 120 meter persegi.

2. Ketentuan dalam pasal 14 ayat (2) dan ayat (3) diubah, dan diantara ayat (3)

dan (4) disisipkan 1 (satu) ayat baru yaitu ayat (3a), sehingga pasal 14 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 14 (1) Klasifikasi akomodasi rawat inap di RSUD dan Puskesmas Perawatan

meliputi Kelas III, Kelas II, Kelas I, Kelas Utama I (VIP), Kelas Utama Utama II(VVIP), dan Non Kelas (untuk akomodasi Rawat Intensif, Rawat Isolasi, Rawat Bersalin, Rawat Bayi/Neonatus).

(2) Klasifikasi pelayanan/tindakan medik dan penunjang medik meliputi Kelas Umum (Kelas III, Kelas II dan Kelas Privat (Kelas I, Kelas Utama, VIP, dan VVIP).

(3) Klasifikasi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak membedakan mutu pelayanan. Perbedaan besaran tarif retribusi karena perbedaan sarana dan pelayanan yang lebih bersifat privat sesuai permintaan dan/atau kebutuhan pasien.

(3a) Tarif pelayanan rawat inap di puskesmas perawatan dihitung berdasarkan paket harian, sudah termasuk pemberian obat subsidi dari Pemerintah Daerah dan Tindakan Medik Non Operatif (TMNO) sederhana dan kecil.

(4) Tarif akomodasi dihitung harian tidak termasuk makan diet dan asuhan keperawatan pasien besarannya sesuai kelasnya.

(5) Pasien rawat inap yang dirawat kurang dari 24 jam (dua puluh empat) karena berbagai sebab, dikenakan tarif akomodasi 1(satu) hari sesuai kelasnya.

(6) Tarif retribusi pelayanan rawat intensif (ICU/NICU/Ruang Bersalin/Ruang Bayi) dan rawat isolasi berlaku tarif tunggal (single tarief) kecuali ada pembeda sarana dan fasilitas.

(7) Tarif visite dan konsultasi medik pasien rawat inap berlaku ketentuan sebagai berikut: a. Besaran Tarif visite dibedakan sesuai dokter yang merawat, meliputi

dokter umum, dokter spesialis, dan/atau dokter spesialis tamu; b. Tarif konsultasi medis ditempat (onsite) dipersamakan dengan

besaran tarif viste sebagaimana dimaksud ayat ini huruf a; c. Besaran tarif konsultasi melalui tilpun (on call) maksimal 50% (lima

puluh perseratus) dari tarif retribusi konsultasi medis ditempat (on site);

d. Setiap konsultasi melalui tilpun (on call) harus sepengetahuan atau mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.

7

(8) Setiap pasien rawat inap yang mendapatkan pelayanan medik, asuhan keperawatan, pelayanan rehabilitasi medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi dikenakan sesuai jenis dan klasifikasi pelayanan yang diterimanya.

3. Ketentuan dalam pasal 20 ayat (6) diubah, sehingga pasal 20 berbunyi

sebagai berikut: Pasal 20

(1) Pelayanan farmasi merupakan bagian proses pengobatan yang menjadi tanggung jawab RSUD atau Puskesmas untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi lain sesuai kebutuhan serta melakukan pengawasan dan pengendalian penggunaannya.

(2) Pelayanan farmasi di RSUD dan Puskesmas, meliputi: a. Pelayanan konsultasi/informasi obat; b. Pelayanan resep obat jadi dan obat racikan; c. Pelayanan handling sitostatika; d. Pelayanan/asuhan farmasi klinik.

(3) Untuk penyediaan obat, alat kesehatan habis pakai, dan sediaan farmasi lainnya diluar komponen jasa sarana, RSUD dan Puskesmas dapat membentuk unit pelayanan farmasi (depo farmasi) sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

(4) Pengelolaan keuangan unit pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menggunakan sistem dana bergulir (revolving fund) dan sebagian keuntungan pengelolaannya dapat digunakan untuk pengembangan mutu pelayanan dan pos remunerasi RSUD atau Puskesmas.

(5) Pengelolaan dan penetapan harga jual obat dan alat kesehatan pakai habis diluar jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (4) sesuai dengan harga pasar yang berlaku ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah.

(6) Pelayanan farmasi di Puskesmas yaitu Pelayanan obat rawat jalan dan rawat inap dijamin oleh Pemerintah Daerah untuk pemberian pengobatan sesuai indikasi medis sesuai formularium atau Daftar Obat Esensial Nasional dengan lebih mengutamakan penggunaan obat generik.

(7) Pelayaan gizi, meliputi penyediaan makanan pasien, diet pasien dan konsultasi gizi.

4. Ketentuan dalam pasal 21 ayat (7) dan ayat (8) diubah, sehingga pasal 21

berbunyi sebagai berikut: Pasal 21

(1) Pelayanan pemulasaraan jenazah meliputi perawatan, pengawetan, konservasi dan bedah jenazah (otopsi). Setiap pelayanan pemulasaraan jenazah dikenakan retribusi sesuai jenis pelayanannya meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

(2) Dalam hal pemulasaraan jenazah membutuhkan pemeriksaan laboratrium forensik, bahan pengawet jenazah, dan/atau peti jenazah diperhitungkan tersendiri sesuai pelayanan yang diterimanya.

(3) Pelayanan bedah mayat (otopsi) diklasifikasikan dalam: a. Tingkat kondisi jenazah b. Lokasi pelayanan otopsi. c. Waktu pelaksanaan otopsi.

(4) Pelayanan medico legal, meliputi: a. Pelayanan Visum et Repertum; b. Pelayanan keterangan kematian dengan pemeriksaan luar jenazah;

8

c. Pelayanan klaim asuransi;

d. Pelayanan resume medis;

e. Pelayanan salinan dokumen rekam medis;

f. Pelayanan Surat Keterangan Sehat untuk berbagai keperluan. (5) Pelayanan visum et repertum (VeR) diklasifikan dalam VeR korban hidup

dan VeR korban mati. Setiap pelayanan VeR korban mati harus didasarkan pada hasil otopsi klinik. Klasifikasi VeR korban hidup meliputi Ver korban hidup pemeriksaan luar dan VeR korban hidup pemeriksaan dalam.

(6) Pelayanan transportasi pasien (ambulance) dan transportasi jenazah dikenakan tarif sesuai dengan tabel jarak kota tujuan diperhitungkan pergi-pulang yang diklasifikasikan dalam tujuan Dalam Daerah dan Luar Daerah, serta jenis ambulannya, meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

(7) Jenis pelayanan ambulan meliputi ambulan transport tanpa crew, ambulan rujukan dengan crew dan ambulan emergency yang dilengkapi dengan emergency kitt dan tim kesehatan

(8) Pelayanan transportasi ambulan dihitung tarif awal untuk jarak tempuh 5 km (10 km pp). Selebihnya setiap kelebihan 2 km (4 km pp) dihitung setara 1 liter BBM.

(9) Penghitungan komponen jasa sarana transportasi pasien atau jenazah meliputi biaya pemeliharaan rutin (service), penggantian suku cadang, asuransi dan pajak kendaraan serta biaya penyusutan. Tidak termasuk biaya BBM dan biaya penyeberangan atau tarif tol yang diperhitungkan sesuai harga yang berlaku saat itu.

(10) Tarif tidak termasuk biaya penyeberangan atau tarif tol yang diperhitungkan sesuai harga yang berlaku saat itu.

(11) Dalam hal transportasi pasien rujukan membutuhkan tenaga keperawatan atau tenaga medis pendamping, maka jasa pelayanannya diperhitungkan tersendiri sesuai kategori kru (crew) pendamping dan jarak tujuan rujukan.

5. Ketentuan dalam pasal 27 ayat (2) diubah sehingga pasal 27 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 27

(1) Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan di RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dan/atau Labkesda, meliputi:

a. Internsip, praktek klinik mahasiswa kedokteran, keperawatan dan/atau pendidikan kesehatan lainnya;

b. Praktek teknis vokasi dan administrasi peserta pendidikan non kesehatan;

c. Pelatihan mandiri (inhouse training) yang diselenggarakan RSUD;

d. Studi banding (Benchmarkin) dari instansi lain.

(2) Pemanfaatan RSUD, Puskesmas dan PKJM-KKO dan Labkesda untuk praktek klinik calon tenaga kesehatan harus menjamin keamanan, keselamatan dan kenyamanan pasien yang sedang dirawat.

(3) RSUD, Puskemas, PKJM-KKO dan Labkesda dapat melakukan kerjasama dengan RS Pendidikan dan/atau Institusi Pendidikan untuk menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama.

9

(4) Penghitungan tarif layanan pendidikan dan pelatihan meliputi Bahan Alat Habis Pakai (BAHP), jasa sarana (institutional fee) dan jasa pelayanan (pembimbing praktek klinik/teknis, narasumber);

(5) Bahan pakai habis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi dan tak tak terbatas pada penyediaan bahan peraga, bahan/alat steril, penggandaan materi, konsumsi, dan/atau bahan praktek klinik.

(6) Pelayanan penelitian klinik di RSUD dapat dilaksanakan setelah mendapatkan etical clearence dari Panitia Etik Rumah Sakit dan direktur. Setiap pelayanan penelitian klinik di Puskesmas harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan.

(7) Setiap penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dikenakan tarif layanan penelitian yang terdiri dari jasa sarana (institutional fee) dan jasa pelayanan (pembimbing peneliti, narasumber).

(8) Tatalasana dan penetapan tarif retribusi pelayanan pendidikan dan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (7) ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah.

6. Ketentuan dalam pasal 31 ayat (1) dan ayat (3) diubah, sehingga pasal 31 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 31

(1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan dengan pihak ketiga yang bekerjasama dengan RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dan Labkesda sesuai perjanjian kerjasama dengan prinsip saling membantu dan saling menguntungkan, diatur tersendiri dengan Peraturan Bupati.

(2) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan sistim klaim dan dikenakan tambahan biaya administrasi sebesar 2,5% dari total tagihan klaim.

(3) Pasien peserta asuransi kesehatan dari PT. Askes atau Badan lain yang bekerjasama dengan RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dan Labkesda dalam penyediaan jasa pelayanan asuransi kesehatan, dapat dirawat pada kelas yang lebih tinggi dari haknya, dengan kewajiban untuk membayar selisih biaya total retribusi pelayanan kesehatan yang dijamin (cost sharing).

(4) Pembayaran biaya administrasi dan selisih biaya total yang dijamin (cost sharing) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dibayarkan dengan mempergunakan SKRD.

(5) Struktur dan besaran tarif retribusi yang dibiayai APBN (Program) serta pemanfaatan jasa pelayanannya disesuaikan dengan peraturan perundangan.

7. Ketentuan dalam pasal 48 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

(1) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah pelayanan:

a. kartu tanda penduduk;

b. kartu keterangan bertempat tinggal;

c. kartu identitas kerja;

d. kartu penduduk sementara;

e. kartu identitas penduduk musiman;

10

f. kartu keluarga; dan

g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian.

(2) Dikecualikan dari objek retribusi adalah pelayanan penerbitan Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi Warga Negara Indonesia (WNI), Kartu Keluarga (KK) dan Akta Kelahiran.

8. Ketentuan dalam Pasal 161 diantara angka tiga dan angka empat disisipkan satu angka baru yaitu angka 3a, sehingga pasal 161 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 161

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka:

1. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Banyuwangi Nomor 2 Tahun 1993 Tentang Penyelenggaraan Kebersihan dan Keindahan Dalam Wilayah Kabupaten Daerah Tingkat II Banyuwangi;

2. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 6 Tahun 1998 Tentang Pengaturan Penanggulangan Bahaya Kebakaran dan Pemungutan Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran di Kabupaten Daerah Tingkat II Banyuwangi;

3. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 5 Tahun 2002 Tentang Pengujian Kendaraan Bermotor;

3a. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 16 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Dan Puskesmas Perawatan;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 18 Tahun 2002 Tentang Retribusi Pemeriksaan Laboratorium Pada Laboratorium Kesehatan Masyarakat Kabupaten Banyuwangi;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 23 Tahun 2002 Tentang Retribusi Pasar Kabupaten Banyuwangi;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 44 Tahun 2002 Tentang Retribusi Parkir;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 4 Tahun 2006 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan Jiwa Masyarakat Dan Klinik Ketergantungan Obat (PKJM-KKO) Kabupaten Banyuwangi;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 5 tahun 2006 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Badan Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Bapelkesmas) Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Di Kabupaten Banyuwangi;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 14 Tahun 2007 Tentang Retribusi Pendaftaran Penduduk Dan Pencatatan Sipil Di Kabupaten Banyuwangi;

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

9. Beberapa Ketentuan dalam Lampiran I, Lampiran III dan Lampiran VIII diubah sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

11

Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Banyuwangi.

Ditetapkan di Banyuwangi Pada tanggal 29 November 2013

BUPATI BANYUWANGI, ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Diundangkan di Banyuwangi Pada tanggal 29 November 2013 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI, ttd Drs. H. SLAMET KARIYONO, M.Si. Pembina Utama Madya NIP 19561008 198409 1 001

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2013 NOMOR 15

Sesuai dengan aslinya, a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

YUDI PRAMONO, S.H., M.Hum. Pembina

NIP. 19571107 198003 1 006

12

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 Tahun 2013 TANGGAL : 29 November 2013

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

KABUPATEN BANYUWANGI

KOMPONEN JASA No.

URAIAN JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN

TARIF RETRIBUSI

I. PELAYANAN UMUM

1. Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Pasien Baru Rawat Jalan

Rp1.500,00 Rp1.000,00 Rp2.500,00

2. Konsultasi Sanitasi/Gizi/Laktasi Rp1.800,00 Rp1.200,00 Rp3.000,00

3. Pemeriksaan Kesehatan Umum Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp6.000,00

4. Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Pasien Baru Rawat Inap

Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

II. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK

A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF (TMNO)

1. TMNO - Sederhana

a. Injeksi IM/IV/SC/IC Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

b. Skin Test/Tes alergi Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

c. Pemberian obat

suppositoria Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

d. Pemberian oksigen Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

e. Pasang mayo tube Rp4.500,00 Rp2.500,00 Rp7.000,00

f. Lepas infus Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

g. Lepas kateter Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

h. Lepas Naso Gastric tube

(NGT) Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

i. Darm buis Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

j. Rectal Toucher Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

k. Vaginal Toucher Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

2. TMNO - Kecil

a. Pasang tampon telinga Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

b. Pasang tensokrep Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

c. Perawatan tali pusat Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

d. Tindik Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

e. Pengambilan sampel darah Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

f. Pengambilan secret/bahan

pemeriksaan IMS Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

g. Tes buta warna Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

h. Pasang infuse Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

i. Pasang tampon nasal Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

j. Pasang Naso Gastric tube

(NGT) Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

k. Evakuasi serumen Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

13

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

l. Pengambilan corpus alienum pada hidung

Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

m. Pengambilan corpus alienum pada telinga

Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

n. Section lendir/darah Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

o. Cross Incisi Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

p. Rawat luka superfisial Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

q. Angkat jahitan < 10 cm Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

r. Rawat luka Ekscoriasi Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

s. Pengukuran Tekanan Intra

Okuler Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

t. Pemeriksaan visus mata Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

u. Lepas kateter dengan penyulit

Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

v. Angkat jahitan > 10 cm Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp 20.000,00

w. Kontrol IUD Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp 20.000,00

x. Pasang kateter tanpa penyulit

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

y. Rawat luka bakar < 10% Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

z. Jahit luka grade I dan II < 5 cm (selain mata dan wajah)

R15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

3. TMNO – Sedang

a. Pasang ransel verban Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

b. Bedside monitor < 24 jam Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

c. Ekstraksi kuku Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

d. Dilatasi phimosis Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00

e. Pasang spalk bawah lutut Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

f. Pasang spalk lengan bawah Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

g. Rawat luka bakar > 10% Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

h. Rawat luka kotor/gangren Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

i. Jahit luka grade I dan II 5 – 10 cm (selain mata dan wajah)

Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

j. Pasang spalk lengan atas dan bawah

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

k. Jahit luka dan debridement grade III < 5 cm (selain mata dan wajah)

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

l. Bedside monitor per 24 jam (dan kelipatannya)

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

m. Lepas gips Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

n. Debrideman fraktur terbuka dengan pemasangan spalk

Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

o. Jahit luka grade I dan II > 10 cm (selain mata dan wajah)

Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00

p. Jahit luka dan debridement Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00

14

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

grade III 5 – 10 cm (selain mata dan wajah)

q. Pasang gips bawah siku Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00

r. Pasang gips U slap Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00

s. Pasang gips back slap Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00

t. Pasang gips atas siku Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00

u. Pasang gips bawah lutut Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

v. Pasang gips atas lutut Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

B. TMNO – KEBIDANAN

1. Pelepasan IUD Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

2. Pelepasan Implant Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

3. Pemasangan IUD Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

4. Pemasangan Implant Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

5. Pelayanan tindakan pasca persalinan dan keguguran

a. Penanganan Haemoragic Post Partum tanpa kuret (Kompresi Bimanual Internal/Kompresi Bimanual Eksternal/ kompresi aorta/ pemasangan balon kateter)

Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00

b. Manual plasenta/digital/ jahit porsio

Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

6. Persalinan normal Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

7. Pelayanan persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi dasar

Rp390.000,00 Rp260.000,00 Rp650.000,00

C. TINDAKAN MEDIK OPERATIF (TMO) KECIL

1. Insisi furunkle/abscess Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

2. Insisi abscess Bartholini Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

3. Eksisi/eksterpasi tumor jinak < 5 cm dengan lokal anestesi (vibroma/lipoma/clavus/ naevus/atheroma/keloid)

Rp48.000,00 Rp32.000,000 Rp80.000,00

4. Vena sectie Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00

5. Sirkumsisi biasa dengan local anestesi

Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

D. PELAYANAN MEDIK GIGI – MULUT

1. Scaling per rahang Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

2. Ekstraksi/pencabutan gigi :

a. Gigi anak tanpa komplikasi Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

b. Gigi anak tanpa dengan

komplikasi Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

c. Gigi permanen tanpa

komplikasi Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

d. Gigi permanen dengan Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

15

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

komplikasi

e. Operasi gigi miring Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

3. Konservasi/Penambalan:

a. Tumpatan gigi sementara Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

b. Tumpatan gigi tetap (amalgam/silikat)

Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

c. Tumpatan gigi composit/ART Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

4. Perawatan/Devitalisasi Pulpa per kunjungan

Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

5. Insisi abses per regio Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

6. Perawatan gigi gangrene per kunjungan

Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

7. Operculectomy dan koreksi oklusi

Rp48.000,00 Rp32.000,00 Rp80.000,00

8. Curretage gigi mulut Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

9. Stomatitis Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

10. Ekstraksi protesa Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

III. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN

A. Kegawatdaruratan Umum

1. Pemeriksaan Kesehatan Umum Gawat Darurat

Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

2. Nebulizer (1 jam pertama dan kelipatannya)

Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

3. Resusitasi anak/dewasa Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

4. Resusitasi neonatus/bayi Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

IV PEMAKAIAN GAS MEDIK

1. Pemberian oksigen per liter pemakaian per jam

Rp1.000,00 Rp1.000,00

V. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

A. PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK

A.1 Pemeriksaan Laboratorium Klinik Sederhana

1. Pemeriksaan Darah:

a. Haemoglobine/Hb Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

b. Hitung Jumlah Trombosit Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

c. Darah lengkap Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

d. Hapusan darah Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

2. Pemeriksaan Urine:

a. Albumin urine Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

b. Reduksi Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

c. Sedimen Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

d. Urine lengkap Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

3. Tes Kehamilan Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

4. Pengambilan bahan pemeriksaan Vagina Smear

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

5. Tes Serologi :

a. VDRL (Venereal Disease Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

16

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

Research Laboratory)

b. TPHA (Tryphonema Pallidum Haem Aglutination)

Rp15.500,00 Rp10.000,00 Rp25.500,00

c. Tes Widal Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

6. Tes Gula Darah:

a. Gula darah puasa Rp8.000,00 Rp4.000,00 Rp12.000,00

b. Gula darah 2 jam PP Rp8.000,00 Rp4.000,00 Rp12.000,00

c. Gula darah sewaktu Rp8.000,00 Rp4.000,00 Rp12.000,00

7. Faal Hati :

a. Albumin Rp6.000,00 Rp3.500,00 Rp9.500,00

b. Globulin Rp6.000,00 Rp3.500,00 Rp9.500,00

c. Bilirubin Direk Rp6.000,00 Rp3.500,00 Rp9.500,00

d. Bilirubin Indirek Rp6.000,00 Rp3.500,00 Rp9.500,00

e. SGOT Rp8.500,00 Rp5.000,00 Rp13.500,00

f. SGPT Rp8.500,00 Rp5.000,00 Rp13.500,00

8. Lab. Lemak :

a. Cholesterol Total Rp6.000,00 Rp3.500,00 Rp9.500,00

b. Trigliserida Rp7.000,00 Rp4.500,00 Rp11.500,00

9. Faal Ginjal :

a. Ureum (BUN) Rp6.000,00 Rp3.500,00 Rp9.500,00

b. Kreatinin Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

c. Uric Acid Rp7.000,00 Rp4.000,00 Rp11.000,00

10. Tes DHF:

DHF Aglutinasi/Rapid test Rp34.000,00 Rp22.000,00 Rp56.000,00

A.2 Pemeriksaan Mikrobiologi

1. Pemeriksaan IMS:

a. Candida/Jamur Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

b. GO Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

c. Trichomonas Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

d. Sniff test/tes bau Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

e. PH (keasaman) Vagina Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

2. Hapusan TB (per slide) Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

3. Faeces test Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

4. Malaria Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

5. Filaria Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

6. Mycobacterium Leprae Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN RADIOLOGI:

1. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik

a. Elektrokardiografi/EKG, Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

b. Ultrasonografi (USG) (dikonsulkan )

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

2. Pemeriksaan Radiologi

a. Kepala/ekstremitas atas Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

b. vertebra/thorax/ekstremitas bawah/abdomen

Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

17

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

VI. PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

A. PENGUJIAN KESEHATAN

1. Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja, Pelajar dan Mahasiswa

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

2. Pemeriksaan Kesehatan keperluan lainnya yang tidak termasuk dalam point 1

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

3. Pemeriksaan Calon Pengantin Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

4. Pemeriksaan kesehatan karyawan/karyawati perusahaan swasta

Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

5. Pemeriksaan kesehatan haji di puskesmas

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

B. PEMERIKSAAN VISUM

1. Pemeriksaan Visum Luar Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

2. Pelayanan perawatan jenazah Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

3. Pelayanan perawatan jenazah abnormal

Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00

4. Pemeriksaan Visum Luar dan dalam/Otopsi

Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00

VII. RAWAT KUNJUNGAN DAN RUJUKAN SPESIMEN LABORAT MEDIS DAN AIR SERTA MAKANAN/MINUMAN

1. Home visit/home care Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

2. Rujukan Spesimen Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

VIII. TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE/PUSKESMAS KELILING (PUSLING)/MOBIL JENAZAH

1. Ambulan Transport

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM (25% x tot BBM)

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas

10 ltr BBM + 1 ltr BBM per 2 km jarak (4 km pp)

(25% x tot BBM)

Jml JS dan JP

2. Ambulan Rujukan

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM

a. 1 medis= Rp43.000,00

b. 1 paramedis= Rp30.000,00

c. 1 non nakes = Rp20.000,00


Jarak > 5 Km dari Puskesmas


a. 1 medis= Rp43.000,00 + Rp1.700,00 per km jarak


18

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

b. 1 paramedis= Rp30.000,00 + Rp1.300,00 per km jarak

c. 1 non nakes = Rp20.000,00 + Rp1.000,00 per km jarak

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP PADA PUSKESMAS RAWAT INAP

KOMPONEN JASA

NO. JENIS PERAWATAN AKOMODASI SARANA PELAYANAN

TARIF RETRIBUSI

1 2 3 4 5 6

1 RAWAT INAP KELAS III Rp15.000,00 Rp22.500,00 Rp22.500,00 Rp60.000,00

2 RAWAT INAP KELAS II Rp18.500,00 Rp27.500,00 Rp29.000,00 Rp75.000,00 3 RAWAT INAP KELAS I Rp23.500,00 Rp36.500,00 Rp35.000,00 Rp95.000,00

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSAT KESEHATAN JIWA MASYARAKAT DAN KLINIK KETERGANTUNGAN OBAT

(PKJM - KKO) KABUPATEN BANYUWANGI

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

I TARIF RETRIBUSI BIAYA PSIKOTEST DAN JASA KONSULTASI

1 Test IQ (Intelegency Question)/Kecerdasan

Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00

2 Test Bakat/Kemampuan Khusus Rp40.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00

3 Test Jurusan Pendidikan Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

4 Test Seleksi Pekerjaan Rp55.000,00 Rp20.000,00 Rp75.000,00

5 Psikoterapi Autisme Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

6 Test Mmpi (Minnesota Multiple Personality Inventory)

Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00

II TARIF RETRIBUSI JASA KONSULTASI

1 Observasi Psikologi Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

2 Konseling Psikologi Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

3 Konsultasi Psikiatri Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

III TARIF PENGUJIAN KESEHATAN

1 Melamar pekerjaan, mendaftar sekolah, dan keperluan lain

Rp1.500,00 Rp1.000,00 Rp2.500,00

2 Surat keterangan jiwa Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

IV TARIF TINDAKAN MEDIK

1 TINDAKAN MEDIK RINGAN

a. Ringan I Rp5.000,00 Rp2.500,00

19

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

Rp7.500,00

b. Ringan II Rp7.500,00 Rp5.000,00

Rp12.500,00

2 TINDAKAN MEDIK SEDANG

Rp35.000,00 Rp15.000,00

Rp50.000,00

V TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE

1 AMBULANCE TRANSPORT :

a. Jarak < 5 km dari PKJM KKO 10 ltr BBM (25% x tot BBM)


b. Jarak > 5 km dari PKJM KKO 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per 2 km jarak (4 km pp)

(25% x tot BBM)

Jml JS dan JP

2 AMBULANCE RUJUKAN :

a. Jarak < 5 Km dari PKJM-KKO 10 ltr BBM a. 1 medis=

Rp43.000,00 Jml JS dan JP

b. 1 paramedis=


c. 1 non nakes =


b. Jarak > 5 Km dari PKJM-KKO


a. 1 medis= Rp43.000,00 + Rp1.700,00 per km

Jml JS dan JP

b. 1 paramedis= Rp30.000,00 + Rp1.300,00 per km

Jml JS dan JP

c. 1 non nakes = Rp20.000,00 + Rp1.000,00 per km

Jml JS dan JP

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

KOMPONEN JASA

NO. JENIS PERAWATAN AKOMODASI SARANA PELAYANAN

TARIF RETRIBUSI

1 2 3 4 5 6

1 JIWA (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi (Kerja dan Bakat)

Rp2.500,00 Rp34.500,00 Rp23.000,00 Rp60.000,00

2 NAPZA KELAS I (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite,

Rp5.000,00 Rp95.000,00 Rp60.000,00 Rp160.000,00

20

Konseling, Psikoterapi (Kerja, Bakat dan Perubahan Perilaku)

3 NAPZA KELAS II (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi (Kerja, Bakat dan Perubahan Perilaku)

Rp5.000,00 Rp70.000,00 Rp40.000,00 Rp115.000,00

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BANYUWANGI

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

I BIDANG MIKROBIOLOGI

1 Biakan Urine + Tes Kepekaan Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00

2 Difteri

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

3 Mycobacterium Tuberculose

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

4 Mycobacterium Leprae

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

5 Widal Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

Widal + Biakan Empedu Rp42.000,00 Rp18.000,00 Rp60.000,00

6 Vagina/Urethra

Candida Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

Trichomonas Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

7 Gonococcus

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

8 Jamur

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

9 Tinja : Mikroskopis Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

10 Tinja / Tanah Metode Konsentrasi Rp10.500,00 Rp4.500,00 Rp15.000,00

11 Malaria Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

12 Filaria Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

II. BIDANG PATOLOGI/HEMATOLOGI

1 Darah Lengkap Rp28.000,00 Rp7.000,00 Rp35.000,00

2 Hemoglobin Rp5.950,00 Rp2.550,00 Rp8.500,00

3 Trombhosit Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

4 Golongan Darah Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

5 Eosinophil Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

6

Masa Pendarahan=BT (Blooding Time)

Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

7 Masa Pembekuan=CT (Clotting Time) Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

8 PCV (Packet Cell Volume) Rp5.950,00 Rp2.550,00 Rp8.500,00

21

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

9 LED (Laju Endap Darah) Rp2.450,00 Rp1.050,00 Rp3.500,00

10 Hitung Retikulosit Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

11 Hitung Jumlah Lekosit Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

12 Differential Counting /Diff Count Rp3.150,00 Rp1.350,00 Rp4.500,00

13 Analisa Sel Darah Tepi Rp10.500,00 Rp4.500,00 Rp15.000,00

14 Hitung Jumlah Eritrosit Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

15 TT (Trombhine Time/Masa Trombin) Rp10.500,00 Rp4.500,00 Rp15.000,00

16 Protrombhin Plasma Rp10.500,00 Rp4.500,00 Rp15.000,00

17 Trombhoplastin, Masa Partial Rp10.500,00 Rp4.500,00 Rp15.000,00

18 Morfologi Sel Rp10.500,00 Rp4.500,00 Rp15.000,00

19 MCV (Mean Curpuscular Volume) Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00

20 MCHC (Mean Curpuscular Haemoglobhin Concentration) Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00

21 MCH (Mean Cell Hemoglobhin) Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00

III PATOLOGI ANATOMI

1 PAP Smear (Papanikolaou Test) Rp60.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00

IV PATOLOGI KLINIK

1 VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) Rp14.000,00 Rp6.000,00 Rp20.000,00

2 TPHA (Tryphonema Pallidum Haem Aglutination) Rp17.850,00 Rp7.650,00

Rp25.500,00

3 Toxoplasma + Titer Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

4 Anti HBs Aglutinasi (Anti Hepatitis B Surface)

Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00

5 HBs Ag Aglutinasi (Hepatitis B Surface)

Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00

6 Anti HBs Mikro Ellisa (Anti Hepatitis B Surface)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

7 HBs Ag Mikro Ellisa (Hepatitis B Surface)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

8 DHF Aglutinasi (Dengue Haemorrhagic Fever)

Rp1.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Anti HIV Rapid (Anti Human Immunodefisiensy Virus)

Rp25.600,00 Rp6.400,00 Rp32.000,00

10 Anti HIV Aglutinasi (Anti Human Immunodefisiensy Virus)

Rp38.500,00 Rp16.500,00 Rp55.000,00

11 Anti HIV Mikro Ellisa (Anti Human Immunodefisiensy Virus)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

12 CD4 Rp105.000,00 Rp70.000,00 Rp175.000,00

12 Test kehamilan Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

13 Rose Waller / Rhematoid Factor Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

22

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

14 T3 (Tri Iodothyroxin) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

15 T4 (Tetra Iodotyroxin) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

16 TSH (Tyroid Stimulating Hormone) Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

17 FT4 (Free Tetra Iodotyroxin) Rp77.000,00 Rp33.000,00 Rp110.000,00

18 FT3 (Free Tri Iodothyroxin) Rp77.000,00 Rp33.000,00 Rp110.000,00

19 Rubella IgM (Immunoglobulin M) Rp91.000,00 Rp39.000,00 Rp130.000,00

20 Rubella IgG(Immunoglobulin G) Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

21 Anti Toxoplasma Ig G (Immunoglobulin G)

Rp59.500,00 Rp25.500,00 Rp85.000,00

22 Anti Toxoplasma Ig M (Immunoglobulin M)

Rp59.500,00 Rp25.500,00 Rp85.000,00

23 Anti HCV (Hepatitis C Virus) Rp101.500,00 Rp43.500,00 Rp145.000,00

24 TB Test (Tuberculose Test) Rp36.000,00 Rp9.000,00 Rp45.000,00

25 Malaria Test (Aglutinasi) Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00

26 Dengue Test (Mikro Ellisa) Rp76.000,00 Rp19.000,00 Rp95.000,00

27 Cikhungunya Test (Rapid) Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rp100.000,00

28 Total Iron Binding Capacity (TIBC) Rp45.500,00 Rp19.500,00 Rp65.000,00

29 Serum Iron RP29.400,00 Rp12.600,00 Rp42.000,00

30 Unsaturated Iron Binding Capacity (UIBC) Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

31 Ferritin Rp35.500,00 Rp80.000,00 Rp115.500,00

32 Transferin Rp39.500,00 Rp92.500,00 Rp132.000,00

V BIDANG MIKROBIOLOGI SANITASI

1 Air Bersih / Sumur Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

2 Air Minum Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

3 Air Kolam Renang Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00

4 ALT (Angka Lempeng Total) Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

5 Produk Air Minum Kemasan Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

6 Minuman Ringan / Sari Buah Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

7 Es (Es Krim, Es Batu, Coklat / Kopi Bubuk)

Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00

8 Es Batu Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

9 Susu Bubuk Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

10 Susu Segar Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

11 Makanan (Kecap, Saus, Bumbu, dll)

Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

12 makanan Jadi Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

13 Usap Alat / Tangan Rp56.000,00 Rp24.000,00 Rp80.000,00

14 Usap Dubur Penjamah Makanan Rp56.000,00 Rp24.000,00 Rp80.000,00

15 Air Limbah Rp175.000,00 Rp75.000,00 Rp250.000,00

16 Fenol Koefisien Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

17 E. Coli (Escherechia Coli) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

23

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

18 Coliform Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

19 Salmonella Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

20 Clostridium Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

21 Pseudomonas Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

VI BIDANG KIMIA KLINIK

1 Urine Lengkap Rp14.000,00 Rp6.000,00 Rp20.000,00

2 Sedimen Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

3 Gamm GT (Gamma Glutamyl Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

4 Albumin Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

5 Globulin Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

6 Total Protein Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

7 Billirubin D Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

8 Billirubin I Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

9 SGOT (Serum Glutamyl Oxalo acetic Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

10 SGPT (Serum Glutamyl Piruvic Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

11 Alkali Phosphatase Rp13.600,00 Rp3.400,00 Rp17.000,00

12 BUN (Blood Urea Nitrogen) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

13 Kreatinin Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

14 Asam Urat Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

15 LDL (Low Desinty Lipopratein) Cholesterol

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

16 HDL (High Desinty Lipopratein) Cholesterol

Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

17 Total Cholesterol Rp13.600,00 Rp3.400,00 Rp17.000,00

18 Trigliseride Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

19 Serum elektrolit A (Na, K, Cl) Rp40.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00

20 Serum elektrolit B (Na, K, Cl, P, Ca)

Rp60.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00

21 Fosfor (P) Rp8.400,00 Rp2.100,00 Rp10.500,00

22 Kalsium (Ca) Rp8.400,00 Rp2.100,00 Rp10.500,00

23 Kalium (K) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

24 Natrium (Na) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

25 Klorida (Cl) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

26 Analisa Sperma Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00

27 BSN / GDP Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

28 Gula darah 2 Jam PP Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

29 HbA1C Rp123.750,00 Rp41.250,00 Rp165.000,00

29 Reduksi II Rp2.100,00 Rp900,00 Rp3.000,00

30 Keton Rp2.100,00 Rp900,00 Rp3.000,00

31 Colinesterase Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

32 Analisa LCS (Liquid Cerebro Spinal)/ Cairan Otak

a. Total Protein Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

b. Glukosa Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

c. None Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

24

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

d. Pandy Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

33 LDH (Lactate dehidrogenase) Rp20.000,00 Rp5.000,00 Rp25.000,00

VII KIMIA KESEHATAN

1 Air raksa (Hg) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

2 Aluminium (Al) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

3 Arsen (As) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

4 Barium (Ba) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

5 Besi (Fe) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

6 Kadmium (Cd) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

7 Kromium Total (Cr) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

8 Mangan (Mn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00


10 Perak (Ag) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

11 Selenium (Se) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

12 Seng (Zn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

13 Tembaga (Cu) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

14 Timbal (Pb) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

15 Timah Putih (Sn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

16 Sianida (CN) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

17 Nikel (Ni) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

18 Cobalt (Co) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

19 Kalium (K) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00


21 Flourida (F) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

22 Kromium 6+ (Cr 6+) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

23 Nitrate (No3) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

24 Nitrate (No2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

25 Ammonia (NH3) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

26 Sisa Khlor (CL2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

27 Zat Organik Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

28 Sulfat (SO4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

29 Sulfida (S2-) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

30 Detergen Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

31 Phosphate (PO 4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

32 Silikat (Si O2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

33 pH Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

34 Kesadahan Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

35 Alkalinitas Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

36 Klorida (Cl-) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

37 BOD (Biological Oxygen Demand) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

38 DO (Dissolved Oxygen) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

39 Minyak dan Lemak Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

40 COD (Chemical Oxygen Demand) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

25

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

VIII ANALISA TOKSIKOLOGI PADA SPESIMEN MANUSIA

1 Narkotika gol. Opiat Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

2 Narkotika gol. Cocaine Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

3 Narkotika gol. Cannabinoids Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

4 Psikotropika Amphetamines Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

5 Psikotropika Meth Amphetamines Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

6 Psikotropika gol Benzodiasephine Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

7 Psikotropika gol Barbiturates Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

IX ANALISA MAKANAN/MINUMAN/ BAHAN LAIN

1 Air raksa (Hg) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

2 Aluminium (Al) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

3 Arsen (As) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

4 Barium (Ba) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

5 Besi (Fe) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

6 Kadmium (Cd) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

7 Kromium Total (Cr) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

8 Mangan (Mn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00


10 Perak (Ag) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

11 Selenium (Se) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

12 Seng (Zn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

13 Tembaga (Cu) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

14 Timbal (Pb) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

15 Timah Putih (Sn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

16 Sianida (CN) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

17 Nikel (Ni) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

18 Cobalt (Co) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

19 Kalium (K) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00


21 Sulfida (S2-) Rp10.850,00 Rp4.650,00 Rp15.500,00

22 Phosphate (PO 4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

23 Lemak Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00

24 Protein Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00

25 Karbohidrat Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

26 Siklamat Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

27 Siklamat Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

28 Sakarin Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

29 Sakarin Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

30 Benzoat Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

31 Benzoat Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

32 Borax Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

33 Faromalin Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

26

KOMPONEN JASA No.


TARIF RETRIBUSI

X KIMIA KESEHATAN

1 Paket Air Bersih Rp245.000,00 Rp105.000,00 Rp350.000,00

2 Paket Air Minum Rp280.000,00 Rp120.000,00 Rp400.000,00

3 Paket Air Limbah Industri Lengkap Rp280.000,00 Rp120.000,00 Rp400.000,00

4 Paket Air Limbah Rumah Sakit Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

5 Paket Air Limbah RT (Rumah Tangga)/Hotel/Restoran

Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

6 Paket Air Kolam Renang Rp108.500,00 Rp46.500,00 Rp155.000,00

7 Paket Air badan Air Rp245.000,00 Rp105.000,00 Rp350.000,00

XI FISIKA

1 Bau Rp1.750,00 Rp750,00 Rp2.500,00

2 TDS (Total Dissolved Solids) Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

3 Kekeruhan Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

4 Rasa Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

5 Suhu Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

6 Warna Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

7 TSS (Total Suspened Solid) Rp1.750,00 Rp750,00 Rp2.500,00

8 DHL (Daya Hantar Listrik) Rp1.050,00 Rp450,00 Rp1.500,00

XII ANALISA TOKSIKOLOGI PESTISIDA

1 Golongan Organoklorin Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

2 Golongan Organofosfat Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

3 Golongan Karbamat Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

4 Golongan Organoklorin / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

5 Golongan Organofosfat / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

6 Golongan Karbamat / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

BESARAN TARIF PELAYANAN PADA RSUD

KABUPATEN BANYUWANGI

I TARIF RAWAT JALAN

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 RAWAT JALAN 6.000 4.000 10.000

II TARIF RAWAT DARURAT


1 RAWAT DARURAT 12.000 8.000 20.000

III A. TARIF RAWAT INAP

NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III 48.000 32.000 80.000

2 KELAS II 66.000 44.000 110.000

27

3 KELAS I 120.000 80.000 200.000

4 UTAMA 150.000 100.000 250.000

5 V I P 180.000 120.000 300.000

B. ADMINISTRASI RAWAT INAP


1 ADMINISTRASI RAWAT INAP 6.000 4.000 10.000

IV TARIF RAWAT SEHARI ( ONE DAY CARE )


1 < 12 JAM 30.000 20.000 50.000

>12 - 24 JAM 54.000 36.000 90.000

V TARIF RAWAT INTENSIF


1 I C U 240.000 160.000 400.000

2 NICU / PICU (PERINATOLOGI) 90.000 60.000 150.000

VI TARIF PELAYANAN NUTRISI


1 KELAS III 20.000 5.000 25.000

2 KELAS II 25.000 7.000 32.000

3 KELAS I 35.000 10.000 45.000

4 UTAMA 40.000 10.000 50.000

5 V I P 45.000 10.000 55.000

VII TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO PEMERIKSAAN KLAS III KLAS II KLAS I UTAMA

1 DL + LED

JS 24.500 27.650 29.750 31.850

JP 11.175 11.175 13.200 13.200

JUMLAH 35.675 38.825 42.950 45.050

2 UL/DL NON LED

JS 14.000 15.400 17.500 19.600

JP 6.300 6.300 7.950 7.950

JUMLAH 20.300 21.700 25.450 27.550

3 LFT LENGKAP

JS 17.500 24.500 31.500 38.500

JP 7.500 10.500 13.500 16.500

JUMLAH 25.000 35.000 45.000 55.000

28

4 RFT

JS 45.500 49.700 58.800 70.700

JP 20.400 20.400 27.750 27.750

JUMLAH 65.900 70.100 86.550 98.450

5 PP TEST

JS 10.500 12.250 14.350 17.500

JP 4.875 4.875 6.825 6.825

JUMLAH 15.375 17.125 21.175 24.325

6 HDT

JS 27.300 30.100 31.500 35.000

JP 12.300 12.300 14.250 14.250

JUMLAH 39.600 42.400 45.750 49.250

7 GULA/ GOLDA/LE CELL

JS 9.100 10.500 12.250 14.000

JP 4.200 4.200 5.625 5.625

JUMLAH 13.300 14.700 17.875 19.625

8 SPERMA ANALISA

JS 35.000 40.950 43.750 45.500

JP 16.275 16.275 19.125 19.125

JUMLAH 51.275 57.225 62.875 64.625

9 BT,CT

JS 10.500 12.250 14.000 15.400

JP 4.875 4.875 6.300 6.300

JUMLAH 15.375 17.125 20.300 21.700

10 HB/ LEUKO/ LED/ DIFF/

URIBILLIN/ BILLIRUBIN/

SEDIMEN URIN/PROT. URIN/

ESBCH/ RETIKULO/ RE

DUKSI/TES RIVALTA

JS 8.400 9.800 11.200 14.000

JP 3.900 3.900 5.400 5.400

JUMLAH 12.300 13.700 16.600 19.400

11 GO/BTA/FL/TEST BENSIDIN

JS 10.500 12.250 14.000 17.500

JP 4.875 4.875 6.750 6.750

JUMLAH 15.375 17.125 20.750 24.250

12 WIDAL

JS 12.250 14.000 16.100 18.200

JP 5.625 5.625 7.350 7.350

JUMLAH 17.875 19.625 23.450 25.550

13 HbsAg/HbsAb/TPHA (RAPID)

/VDRL/ MALARIA

JS 15.750 16.800 18.900 21.000

JP 6.975 6.975 8.550 8.550

JUMLAH 22.725 23.775 27.450 29.550

29

14 NARKOBA SATU PARAMETER

JS 24.500 26.250 28.000 31.500

JP 10.875 10.875 12.750 12.750

JUMLAH 35.375 37.125 40.750 44.250

15 NARKOBA TIGA PARAMETER

JS 45.500 46.900 49.000 51.100

JP 19.800 19.800 21.450 21.450

JUMLAH 65.300 66.700 70.450 72.550

16 TOTAL PROT/ALB/GLOB

JS 11.200 12.600 15.400 17.500

JP 5.100 5.100 7.050 7.050

JUMLAH 16.300 17.700 22.450 24.550

17 CHOLESTEROL/DL/LDL

JS 17.500 18.900 21.000 24.500

JP 7.800 7.800 9.750 9.750

JUMLAH 25.300 26.700 30.750 34.250

18 BUN/ CREATININ/SGOT/

SGPT

JS 14.000 15.400 18.900 23.100

JP 6.300 6.300 9.000 9.000

JUMLAH 20.300 21.700 27.900 32.100

19 GAMA GT/ TRIGLISERIDA

JS 18.200 20.300 28.350 31.850

JP 8.250 8.250 12.900 12.900

JUMLAH 26.450 28.550 41.250 44.750

20 BILIRUBIN DIREC / TOTAL

JS 13.650 15.750 23.100 27.300

JP 6.300 6.300 10.800 10.800

JUMLAH 19.950 22.050 33.900 38.100

21 HIV

JS 36.400 38.500 50.400 54.600

JP 16.050 16.050 22.500 22.500

JUMLAH 52.450 54.550 72.900 77.100

22 CROS MATCH/BANK DARAH

JS 21.000 21.000 21.000 21.000

JP 9.000 9.000 9.000 9.000

JUMLAH 30.000 30.000 30.000 30.000

VIII TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

KELAS III KELAS II NO

JENIS PEMERIKSAAN JS JP JUMLAH JS JP JUMLAH

1 CANGGIH I 25.500 17.000 42.500 27.000 18.000 45.000

2 CANGGIH II 38.100 25.400 63.500 39.600 26.400 66.000

3 KHUSUS 87.900 58.600 146.500 89.400 59.600 149.000

30

KELAS I UTAMA/ VIP / LUAR NO


1 CANGGIH I 28.500 19.000 47.500 30.000 20.000 50.000

2 CANGGIH II 39.900 26.600 66.500 41.400 27.600 69.000

3 KHUSUS 90.900 60.600 151.500 92.400 61.600 154.000

IX. A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF TERENCANA

TARIF

NO. PRODUK LAYANAN kelas 3 kelas 2 KELAS I utama PAVILIUN

1 2 3 4 5 6 7

1 Adeno Tonsilectomy (ATE)

1.980.000

2.640.000

3.300.000

3.960.000

4.620.000

2 Amputasi above elbow/ below elbow/ metacarpal/ metatarsal

1.560.000

2.080.000

2.600.000

3.120.000

3.640.000

3 Amputasi above knee/ below knee

1.800.000

2.400.000

3.000.000

3.600.000

4.200.000

4 Amputasi forequarter/ hindquarter/ Syme

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

7.000.000

5 Amputasi Lisfranc/ Chopart

2.040.000

2.720.000

3.400.000

4.080.000

4.760.000

6 Amputasi phalang manus/ pedis dengan LA (Local Anaesthesia)

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

7 Amputasi phalang manus/ pedis GA (General Anaesthesia)

960.000

1.280.000

1.600.000

1.920.000

2.240.000

8 Anuscopy Biopsi dengan LA (Local Anaesthesia)

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

9 Anuscopy Biopsi dengan GA (General Anaesthesia)

420.000

560.000

700.000

840.000

980.000

10 Appendiktomi

2.100.000

2.400.000

3.000.000

3.600.000

4.200.000

11 Appendiktomi dan drainage appendikceal abses/ Drainage of

2.040.000

2.720.000

3.400.000

4.080.000

4.760.000

appendiceal abscess

12 Arthrodesis pantalar/ sholuder

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

13 Arthrodesis Ankle/talocrural/ wrist

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

14 Arthrodesis hip/ genu/ triple/ subtalar/ elbow

2.400.000

3.200.000

4.000.000

4.800.000

5.600.000

15 Arthrodesis phalang manus/ pedis/ metacarpal/ metatarsal

1.080.000

1.440.000

1.800.000

2.160.000

2.520.000

16 Angkat pen dengan LA (Local Anaesthesia)

480.000

640.000

800.000

960.000

1.120.000

17 Angkat pen / plate/ screw dengan GA (General Anaesthesia)

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

18 Anoplasty dengan general anestesi

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

19 Anterior/ posterior skleretomi

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

20 Aspirasi Katarak Sekunder

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

21 Atresia ani letak rendah/ anoplasty

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

22 Bilateral Cystectomi/ Sectio secarea + MOW

2.520.000

3.360.000

4.200.000

5.040.000

5.880.000

23 Bilateral orchidectomy

2.040.000

2.720.000

3.400.000

4.080.000

4.760.000

24 Bone graft iliac/ Allograft/ xenograft/ fibular bone graft

1.620.000

2.160.000

2.700.000

3.240.000

3.780.000

25 Batu ginjal dengan general anestesi

3.120.000

4.160.000

5.200.000

6.240.000

7.280.000

31

26 Batu ureter/ pyelum dengan GA

3.180.000

4.240.000

5.300.000

6.360.000

7.420.000

27 Biopsi dengan general anestesi

1.620.000

2.160.000

2.700.000

3.240.000

3.780.000

28 Biopsi dengan lokal anestesi

180.000

240.000

300.000

360.000

420.000

29 Businasi dengan lokal anestesi

270.000

360.000

450.000

540.000

630.000

30 Cholesistectomy

2.400.000

3.200.000

4.000.000

4.800.000

5.600.000

31 Circumsisi dengan GA (General Anaesthesia)

1.200.000

1.600.000

2.000.000

2.400.000

2.800.000

32 Circumsisi dengan LA (Lokal Anaesthesia)

780.000

1.040.000

1.300.000

1.560.000

1.820.000

33 Closed drainage abses hepair

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

34 Closed tenotomy Achiles (Achilotenotomy)/ Repair tendon

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

35 Complete thyroidectomy/ total tiroidectomy

2.400.000

3.200.000

4.000.000

4.800.000

5.600.000

36 Corpus alienum mata dengan LA

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

37 Criptorchismus

2.400.000

3.200.000

4.000.000

4.800.000

5.600.000

38 Condylectomy / gatarthroplasty

2.220.000

2.960.000

3.700.000

4.440.000

5.180.000

39 Cross Incisi dengan lokal anestesi

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

40 Cyste conjunctiva Palpebra dengan LA (Local Anaesthesia)

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

41 Debridement coxitis TB/ gonitis TB/ arhtritis TB ankle/ incisi & drainage

2.100.000

2.800.000

3.500.000

4.200.000

4.900.000

septic arthritis

42 Debridement osteomyelitis/ Debridement open fracture/ Excisional

2.100.000

2.800.000

3.500.000

4.200.000

4.900.000

debridement of wound infection or burn

43 Dilatasi uretra/ bouginasi caterisasi

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

44 Disartikulasi ankle

2.160.000

2.880.000

3.600.000

4.320.000

5.040.000

45 Disartikulasi Shoulder/ elbow/ knee/ hip

2.400.000

3.200.000

4.000.000

4.800.000

5.600.000

46 Disartikulasi wrist

1.800.000

2.400.000

3.000.000

3.600.000

4.200.000

47 Disisi Aspirasi Katarak

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

48 Drainage periureteral, abdominal abses/ Open Drainage abses

2.040.000

2.720.000

3.400.000

4.080.000

4.760.000

49 Debridemen fraktur terbuka dengan pemasangan eksternal fixal

2.880.000

3.840.000

4.800.000

5.760.000

6.720.000

50 Debridemen luka dengan general anestesi

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

51 Echocleasi herdeolum dengan LA (Local Anaesthesia)

480.000

640.000

800.000

960.000

1.120.000

52 Echocleasi herdeolum dengan GA

1.800.000

2.400.000

3.000.000

3.600.000

4.200.000

53 Eksentrasi orbita

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

54 Eksisi/ eksterpasi Fibroma dengan lokal anestesi

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

55 Eksisi clavus dengan lokal anestesi

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

56 Eksisi/ eksterpasi ganglion dengan lokal anestesi

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

57 Eksisi/ eksterpasi lipoma dengan lokal anestesi

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

58 Eksisi/ eksterpasi atheroma dengan lokal anestesi

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

59 Eksisi calazion

480.000

640.000

800.000

960.000

1.120.000

60 Eksisi ductus thyroglosus/ kista tyroid/ struma/ subtotal tyroidectomy/Unilateral

2.160.000

2.880.000

3.600.000

4.320.000

5.040.000

32

61 Eksisi fibro adenoma mama (fam)/ Local Excision of lesion of breast

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

62 Eksisi fibro sarcomamae mama

2.400.000

3.200.000

4.000.000

4.800.000

5.600.000

63 Eksisi ginecomasti/ Other unilateral subcutaneous

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

64 Eksisi hemangioma

1.440.000

1.920.000

2.400.000

2.880.000

3.360.000

65 Eksisi hemangioma komplek

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

66 Eksisi kelenjar inguinal/ Excision of inguinal lymph node

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

67 Eksisi kelenjar liur/ Excision of lesion of salivary gland/ Excision or destruction

2.280.000

3.040.000

3.800.000

4.560.000

5.320.000

of lesion or tissue of tongue/ Partial glossectomy/ Other operations on mouth

and face

68 Eksisi keloid dengan GA (General Anaesthesia)

1.440.000

1.920.000

2.400.000

2.880.000

3.360.000

69 Eksisi keloid <5cm/ nevus dengan LA (Local Anaesthesia)

480.000

640.000

800.000

960.000

1.120.000

70 Eksisi keloid >5cm/ nevus dengan LA (Local Anaesthesia)

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

71 Eksisi mamae aberan bilateral

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

72 Eksisi mamae aberan unilateral

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

73 Eksisi soft tissue tumor

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

74 Eksisi tumor kel.submandibula/ Excision of lesion of salivary gland/ Cysta

2.160.000

2.880.000

3.600.000

4.320.000

5.040.000

radicular

75 Eksisi tumor kelenjar leher

2.160.000

2.880.000

3.600.000

4.320.000

5.040.000

76 Eksisi tumor multiple/ Excision or destruction of lesion or tissue of skin and

2.160.000

2.880.000

3.600.000

4.320.000

5.040.000

subcutaneous tissue

77 Eksisi tumor/ Fibro Adenoma Mamae/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

and subcutaneous tissue Unilateral dengan GA

78 Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

Bilateral dengan GA

79 Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue

840.000

1.120.000

1.400.000

1.680.000

1.960.000

dengan LA

80 Eksternal fiksasi pelvis/ wrist

1.800.000

2.400.000

3.000.000

3.600.000

4.200.000

81 Eksternal fiksasi tulang panjang

2.940.000

3.920.000

4.900.000

5.880.000

6.860.000

82 Ekstirpasi cysta bartolin dengan lokal anestesi

480.000

640.000

800.000

960.000

1.120.000

83 Eksterpasi cysta bartolin dengan GA

1.800.000

2.400.000

3.000.000

3.600.000

4.200.000

84 Eksterpasi polip portio dengan GA

1.800.000

2.400.000

3.000.000

3.600.000

4.200.000

85 Eksterpasi myoma geborn dengan GA

1.800.000

2.400.000

3.000.000

3.600.000

4.200.000

86 Ekstirpasi Granuloma dngan GA

720.000

960.000

1.200.000

1.440.000

1.680.000

87 Ekstirpasi Granuloma konjuctiva dengan lokal anestesi

480.000

640.000

800.000

960.000

1.120.000

88 Ekstirpasi Lithiasis

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

89 Ekstirpasi Pterigyum + Jahit

720.000

960.000

1.200.000

1.440.000

1.680.000

90 Ekstirpasi tumor + Rekontruksi

1.620.000

2.160.000

2.700.000

3.240.000

3.780.000

91 Ekstirpasi tumor/ Kista/ Nevus - biopsi

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

33

92 Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan LA

1.440.000

1.920.000

2.400.000

2.880.000

3.360.000

93 Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan GA

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

94 Enuclease/ Eviscerasi orbita

1.800.000

2.400.000

3.000.000

3.600.000

4.200.000

95 Exstraksi polip nasi

1.740.000

2.320.000

2.900.000

3.480.000

4.060.000

96 Extirpasi pteregium dengan lokal anestesi

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

97 Extraksi polip recti

1.140.000

1.520.000

1.900.000

2.280.000

2.660.000

98 Flap Konjungtiva

1.140.000

1.520.000

1.900.000

2.280.000

2.660.000

99

Fraktur dentoalveolar

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

100

Fraktur dentoalveolar + Fraktur mandibula

2.400.000

3.200.000

4.000.000

4.800.000

5.600.000

101

Fraktur mandibula segmental

2.160.000

2.880.000

3.600.000

4.320.000

5.040.000

102

Fraktur Maxilla LF I

2.160.000

2.880.000

3.600.000

4.320.000

5.040.000

103

Fraktur Maxilla LF II - III

2.400.000

3.200.000

4.000.000

4.800.000

5.600.000

104

Faktur nasal (tampon + butterfly plaster)

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

105 Fraktur nasal + ORIF

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

106 Ganglion carpi tarsal/ Manus dengan GA (General Anaesthesia)

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

107 Ganglion poplitea

1.380.000

1.840.000

2.300.000

2.760.000

3.220.000

108 Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Non Circulair

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

109 Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Circulair

2.040.000

2.720.000

3.400.000

4.080.000

4.760.000

110 Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar)

2.280.000

3.040.000

3.800.000

4.560.000

5.320.000

111 Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) complicated

3.180.000

4.240.000

5.300.000

6.360.000

7.420.000

112 Hemicolectomy/ Open and other right hemicolectomy/ Open and other left

2.640.000

3.520.000

4.400.000

5.280.000

6.160.000

hemicolectomy/ Other and unspecified partial excision of lage intestine/ Open

and other sigmoidectomy

113 Hernioraphi with protese/ Other and open repair of direct inguinal hernia with

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

graft or prothesis/ Other and open repair of indirect inguinal hernia with graft

or prothesis/ Unilateral repair of femoral hernia with graft or prothesis

114 Herniotomi hernioraphi anostomosis/ Other and open bilateral repair of direct

2.160.000

2.880.000

3.600.000

4.320.000

5.040.000

inguinal hernia/ Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia/ Other

and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect/ Other

and open bi

115 Herniotomi Unilateral/ Other and open repair of direct inguinal hernia/ Other

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

and open repair of indirect inguinal hernia/ Other Bilateral femoral herniorrhaphy

116 Herniotomi Bilateral/ Other and open repair of direct inguinal hernia/ Other

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

and open repair of indirect inguinal hernia/ Other Bilateral femoral herniorrhaphy

117 Herniotomi pada anak

1.620.000

2.160.000

2.700.000

3.240.000

3.780.000

118 Hidrocel, varikokel

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

119 Hirschprung's/ colostomy pada hirsprung's

2.100.000

2.800.000

3.500.000

4.200.000

4.900.000

120 Hymenorapi

1.200.000

1.600.000

2.000.000

2.400.000

2.800.000

34

121 Colostomy pada anak

1.800.000

2.400.000

3.000.000

3.600.000

4.200.000

122 Incisi abses dengan GA (General Anaesthesia)/ Explorasi corpus alienum

1.800.000

2.400.000

3.000.000

3.600.000

4.200.000

dengan penyulit

124 Incisi abces dengan LA (Local Anaesthesia)/ Vena Sectie/ Explorasi corpus

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

alienum simple

125 Incisi Hymen Imperforate dengan LA

480.000

640.000

800.000

960.000

1.120.000

126 Incisi Hymen Imperforate dengan GA

840.000

1.120.000

1.400.000

1.680.000

1.960.000

127 Internal bleeding

2.640.000

3.520.000

4.400.000

5.280.000

6.160.000

128 Internal fiksasi fraktur acetabulum

3.360.000

4.480.000

5.600.000

6.720.000

7.840.000

129 Internal fiksasi fraktur acetabulum complicated

4.452.000

5.936.000

7.420.000

8.904.000

10.388.000

130 Internal fiksasi fraktur carpalia

1.848.000

2.464.000

3.080.000

3.696.000

4.312.000

131 Internal fiksasi fraktur clavikula

2.520.000

3.360.000

4.200.000

5.040.000

5.880.000

132 Internal fiksasi fraktur clavikula complicated

3.108.000

4.144.000

5.180.000

6.216.000

7.252.000

133 Internal fiksasi fraktur collum femur

3.024.000

4.032.000

5.040.000

6.048.000

7.056.000

134 Internal fiksasi fraktur collum femur complicated

3.696.000

4.928.000

6.160.000

7.392.000

8.624.000

135 Internal fiksasi fraktur costae

3.360.000

4.480.000

5.600.000

6.720.000

7.840.000

136 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS complicated

3.360.000

4.480.000

5.600.000

6.720.000

7.840.000

137 Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP

3.108.000

4.144.000

5.180.000

6.216.000

7.252.000

138 Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP complicated

3.276.000

4.368.000

5.460.000

6.552.000

7.644.000

139 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire

1.848.000

2.464.000

3.080.000

3.696.000

4.312.000

140 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire complicated

3.276.000

4.368.000

5.460.000

6.552.000

7.644.000

141 Internal fiksasi fraktur femur dengan nail

1.932.000

2.576.000

3.220.000

3.864.000

4.508.000

142 Internal fiksasi fraktur femur dengan plate &/ screw

2.436.000

3.248.000

4.060.000

4.872.000

5.684.000

143 Internal fiksasi fraktur femur dengan Plate &/ screw complicated

3.360.000

4.480.000

5.600.000

6.720.000

7.840.000

144 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS

3.108.000

4.144.000

5.180.000

6.216.000

7.252.000

145 Internal fiksasi fraktur fibula 2.352.000 3.136.000 3.920.000 4.704.000 5.488.000

146 Internal fiksasi fraktur fibula complication 3.192.000 4.256.000 5.320.000 6.384.000 7.448.000

147 Internal fiksasi fraktur humerus

2.520.000

3.360.000

4.200.000

5.040.000

5.880.000

148 Internal fiksasi fraktur humerus complicated

3.360.000

4.480.000

5.600.000

6.720.000

7.840.000

149 Internal fiksasi fraktur mandibula

2.688.000

3.584.000

4.480.000

5.376.000

6.272.000

150 Internal fiksasi fraktur maxila

2.940.000

3.920.000

4.900.000

5.880.000

6.860.000

151 Internal fiksasi fraktur metacarpal

1.848.000

2.464.000

3.080.000

3.696.000

4.312.000

152 Internal fiksasi fraktur Metacarpal complicated

2.268.000

3.024.000

3.780.000

4.536.000

5.292.000

153 Internal fiksasi fraktur olecranon

2.436.000

3.248.000

4.060.000

4.872.000

5.684.000

154 Internal fiksasi fraktur olecranon complicated

3.276.000

4.368.000

5.460.000

6.552.000

7.644.000

155 Internal fiksasi fraktur Patella

2.352.000

3.136.000

3.920.000

4.704.000

5.488.000

156 Internal fiksasi fraktur Patella complicated

3.192.000

4.256.000

5.320.000

6.384.000

7.448.000

157 Internal fiksasi fraktur pelvis

3.108.000

4.144.000

5.180.000

6.216.000

7.252.000

35

158 Internal fiksasi fraktur pelvis complicated

4.116.000

5.488.000

6.860.000

8.232.000

9.604.000

159 Internal fiksasi fraktur Phalang

2.436.000

3.248.000

4.060.000

4.872.000

5.684.000

160 Internal fiksasi fraktur Phalang complicated

3.024.000

4.032.000

5.040.000

6.048.000

7.056.000

161 Internal fiksasi fraktur radius

1.848.000

2.464.000

3.080.000

3.696.000

4.312.000

162 Internal fiksasi fraktur radius complicated

3.276.000

4.368.000

5.460.000

6.552.000

7.644.000

163 Internal fiksasi fraktur radius ulna

2.352.000

3.136.000

3.920.000

4.704.000

5.488.000

164 Internal fiksasi fraktur radius ulna complicated

3.360.000

4.480.000

5.600.000

6.720.000

7.840.000

165 Internal fiksasi fraktur scapula

1.932.000

2.576.000

3.220.000

3.864.000

4.508.000

166 Internal fiksasi fraktur scapula complicated

3.276.000

4.368.000

5.460.000

6.552.000

7.644.000

167 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis

1.848.000

2.464.000

3.080.000

3.696.000

4.312.000

168 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis complicated

3.318.000

4.424.000

5.530.000

6.636.000

7.742.000

169 Internal fiksasi fraktur tibia

2.352.000

3.136.000

3.920.000

4.704.000

5.488.000

170 Internal fiksasi fraktur tibia complicated

3.108.000

4.144.000

5.180.000

6.216.000

7.252.000

171 Internal fiksasi fraktur tibia fibula/ repair tendon fleksor/ ekstensor 2.436.000 3.248.000 4.060.000 4.872.000 5.684.000

pedis/ manus multiple

172 Internal fiksasi fraktur tibia plateau

2.856.000

3.808.000

4.760.000

5.712.000

6.664.000

173 Internal fiksasi fraktur tibia plateau complicated

3.528.000

4.704.000

5.880.000

7.056.000

8.232.000

174 Internal fiksasi fraktur ulna

2.352.000

3.136.000

3.920.000

4.704.000

5.488.000

175 Internal fiksasi fraktur ulna complicated

3.276.000

4.368.000

5.460.000

6.552.000

7.644.000

176 Invaginasi

2.520.000

3.360.000

4.200.000

5.040.000

5.880.000

177 Iridektomi/ Vitrektomi

1.260.000

1.680.000

2.100.000

2.520.000

2.940.000

178 Irigasi sinus dengan LA (Local Anaesthesia)

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

179 Irigasi sinus dengan GA (General Anaesthesia)

1.020.000

1.360.000

1.700.000

2.040.000

2.380.000

180 Jahit Lid Margin

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

181 Jahit luka diwajah/ Suture of laceration of lip/ Suture of laceration of palate/

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

Suture of laceration of other part of mouth dengan GA (General Anaesthesia)

182 Jahit luka diwajah/ Suture of laceration of lip/ Suture of laceration of palate/

390.000

520.000

650.000

780.000

910.000

Suture of laceration of other part of mouth dengan LA (Local Anaesthesia)

183 Jahit Palpebra Kecil

330.000

440.000

550.000

660.000

770.000

184 Kanalisasi lakrimal

1.620.000

2.160.000

2.700.000

3.240.000

3.780.000

185 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

2.520.000

3.360.000

4.200.000

5.040.000

5.880.000

186 Labio genatopalatoschisis/ Palatoplasty

2.280.000

3.040.000

3.800.000

4.560.000

5.320.000

187 Labioplasti/ Repair of cleft lip

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

188 Laminoplasty/ laminectomy/ Debridement TB tulang belakang/ Spinal fusion

3.300.000

4.400.000

5.500.000

6.600.000

7.700.000

Discectomy/ desectomy/ tanpa instrumentasi

189 Laminoplasty/ laminectomy/ Debridement TB tulang belakang dengan

4.800.000

6.400.000

8.000.000

9.600.000

11.200.000

instrumentasi/ Spinal fusion

190 Laparatomi pada anak

2.520.000

3.360.000

4.200.000

5.040.000

5.880.000

191 Laparatomy eksplorasi karena trauma tumpul/ tajam/ Internal bleeding

2.760.000

3.680.000

4.600.000

5.520.000

6.440.000

192 Laparatomy peritonitis 2.640.000 3.520.000 4.400.000 5.280.000 6.160.000

36

193 Laparatomy tumor abdomen diluar usus/ laparatomy dengan colostomy

2.640.000

3.520.000

4.400.000

5.280.000

6.160.000

194 Laparatomy tumor usus reseksi sambung usus

2.760.000

3.680.000

4.600.000

5.520.000

6.440.000

195 Mandibulektomie partial dengan rekontruksi ( Reseksi Mandibula )

2.820.000

3.760.000

4.700.000

5.640.000

6.580.000

196 Maksilektomie partialis

2.640.000

3.520.000

4.400.000

5.280.000

6.160.000

197 Miles prosedur/ Anterior resection of rectum with synchronous colostomy

4.800.000

6.400.000

8.000.000

9.600.000

11.200.000

198 Miomectomi

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

199 MOW laparascopic

1.080.000

1.440.000

1.800.000

2.160.000

2.520.000

200 MOW mini lap

900.000

1.200.000

1.500.000

1.800.000

2.100.000

201 Nefrektomi/ Pyelotomy/ Complete Nephrectomy

3.300.000

4.400.000

5.500.000

6.600.000

7.700.000

202 Odontectomy

2.520.000

3.360.000

4.200.000

5.040.000

5.880.000

203 Open biopsi/ Excision of the bone/ Pemasangan body jacket

1.320.000

1.760.000

2.200.000

2.640.000

3.080.000

204 Operasi avulsi PCL/ ACL

2.640.000

3.520.000

4.400.000

5.280.000

6.160.000

205 Operculectomy/ Odontectomy (Germinectomy)

2.520.000

3.360.000

4.200.000

5.040.000

5.880.000

206 Orchidectomi + Orchidopexy contra lateral/ Repair of testis

2.340.000

3.120.000

3.900.000

4.680.000

5.460.000

207 Orchidopeksi/ Unilateral orchidectomy

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

208 Osteotomy

2.220.000

2.960.000

3.700.000

4.440.000

5.180.000

209 Other reconstruction of the toe

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

210 Other reconstructive procedure of the shoulder/ Bristow

2.700.000

3.600.000

4.500.000

5.400.000

6.300.000

211 Pancreatectomy

3.900.000

5.200.000

6.500.000

7.800.000

9.100.000

212 Parasintese camera anterior/ incisi cornea dengan LA (Local Anaesthesia)

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

213 Pemasangan skeletal traksi

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

214 Pemasangan WSD

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

215 Pelepasan eksternal fiksasi dengan LA (Local Anaesthesia)

780.000

1.040.000

1.300.000

1.560.000

1.820.000

216 Pelepasan eksternal fiksasi dengan GA (General Anaesthesia)

1.320.000

1.760.000

2.200.000

2.640.000

3.080.000

217 Pencabutan gigi dengan komplikasi dengan LA

180.000

240.000

300.000

360.000

420.000

218 Pengambilan implant ABP

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

219 Pengambilan implant DHS

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

220 Pengambilan implant pelvis

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

221 Pengambilan implant tulang belakang

2.160.000

2.880.000

3.600.000

4.320.000

5.040.000

222 Pengambilan intramedulary nail (femur, tibia) 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000

223 Pengambilan K Wire dengan LA/ injeksi intraartikuler

450.000

600.000

750.000

900.000

1.050.000

224 Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

complicated

225 Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis/

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

K Wire dengan GA (General Anaesthesia)

226 Pengelolaan simple mandibula maksila (reposisi/ wirring) dengan GA

2.160.000

2.880.000

3.600.000

4.320.000

5.040.000

227 Penutupan stoma/ Closure of stuma of small intestine/ Closure of stoma

2.280.000

3.040.000

3.800.000

4.560.000

5.320.000

of large intestine

228 Perianal fistulotomi/ fistulectomy

2.040.000

2.720.000

3.400.000

4.080.000

4.760.000

37

229 Phaco and aspiration of catarac

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

230 Potong colostomy

360.000

480.000

600.000

720.000

840.000

231 Pungsi

180.000

240.000

300.000

360.000

420.000

232 Rawat luka Nekrose

390.000

520.000

650.000

780.000

910.000

233 Rawat luka bakar

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

234 Re hechting dengan LA (Local Anaesthesia)

240.000

320.000

400.000

480.000

560.000

235 Re hechting dengan GA pada burst abdomen

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

236 Recontruksi palpebra/ Blepharoplasty

1.560.000

2.080.000

2.600.000

3.120.000

3.640.000

237 Reduksi macrodactili

1.260.000

1.680.000

2.100.000

2.520.000

2.940.000

238 Rekonstruksi bunion

1.560.000

2.080.000

2.600.000

3.120.000

3.640.000

239 Rekonstruksi CTEV

2.880.000

3.840.000

4.800.000

5.760.000

6.720.000

240 Rekonstruksi polidaktili/ sindaktili

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

241 Rekontruksi digiti

1.560.000

2.080.000

2.600.000

3.120.000

3.640.000

242 Rekontruksi prolap iris

1.260.000

1.680.000

2.100.000

2.520.000

2.940.000

243 Rekonstruksi Vesika

2.400.000

3.200.000

4.000.000

4.800.000

5.600.000

244 Release de Quervain tenosynovitis/ triger finger dengan LA (Local Anaesthesia)

960.000

1.280.000

1.600.000

1.920.000

2.240.000

245 Release Kontraktur luas

2.640.000

3.520.000

4.400.000

5.280.000

6.160.000

246 Release torticolis

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

247 Release kontraktur/ Relaxation of scar or web contracture of skin/ fasciotomy

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

248 Repair anus

2.460.000

3.280.000

4.100.000

4.920.000

5.740.000

249 Repair hypospadia/ Repair of hypospadias or epispadias

3.900.000

5.200.000

6.500.000

7.800.000

9.100.000

250 Repair laserasi konjungtiva/ kornea/ sclera

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

251 Repair recto vaginal fistula

3.600.000

4.800.000

6.000.000

7.200.000

8.400.000

252 Repair tendon achiles

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

253 Repair tendon achiles complicated

2.280.000

3.040.000

3.800.000

4.560.000

5.320.000

254 Repair tendon fleksor/ ekstensor pedis/ manus (1 tendon)

1.440.000

1.920.000

2.400.000

2.880.000

3.360.000

255 Repair tendon patella

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

256 Repair tendon patella complicated

2.340.000

3.120.000

3.900.000

4.680.000

5.460.000

257 Repair Total/ sub total perianal ruptur

2.640.000

3.520.000

4.400.000

5.280.000

6.160.000

258 Repair Total/ sub total perianal ruptur late/ old

3.300.000

4.400.000

5.500.000

6.600.000

7.700.000

259 Repair trauma hepar

2.760.000

3.680.000

4.600.000

5.520.000

6.440.000

260 Repair uracus

2.280.000

3.040.000

3.800.000

4.560.000

5.320.000

261 Reposisi cornea

1.260.000

1.680.000

2.100.000

2.520.000

2.940.000

262 Reposisi inversio uteri dengan GA

480.000

640.000

800.000

960.000

1.120.000

263 Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast/ gip dengan GA

1.080.000

1.440.000

1.800.000

2.160.000

2.520.000

(General Anaesthesia)

264 Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast/ gip dengan LA

660.000

880.000

1.100.000

1.320.000

1.540.000

(Local Anaesthesia)

265 Revisi ruptur gaster/ other gastroenterostomy 3.120.000 4.160.000 5.200.000 6.240.000 7.280.000

38

266 Salphingo ooverectomy Bilateral/ perlekatan

2.580.000

3.440.000

4.300.000

5.160.000

6.020.000

267 Salphingo ooverectomy Unilateral

2.460.000

3.280.000

4.100.000

4.920.000

5.740.000

268 Secondari repair ephisiotomi

960.000

1.280.000

1.600.000

1.920.000

2.240.000

269 Sectio alta/ Other cystotomy ( batu buli - buli )

2.280.000

3.040.000

3.800.000

4.560.000

5.320.000

270 Sectio sesaria

2.460.000

3.280.000

4.100.000

4.920.000

5.740.000

271 Sectio Sesaria pada Gemmely/ Sectio sesaria + miomektomi/ Sectio

2.760.000

3.680.000

4.600.000

5.520.000

6.440.000

Sesaria + Sistektotomi/ sectio sesaria + ovarektomi

272 Sequestrectomy/ Saucerization

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

273 Skin graf : Free skin graft/ Free skin graft not otherwise specified/ Full-tickness

2.160.000

2.880.000

3.600.000

4.320.000

5.040.000

skin graft to other sites/ Skin graff flap sederhana

274 Supra vaginal histrectomy

2.700.000

3.600.000

4.500.000

5.400.000

6.300.000

275 Suprapubic prostatectomi/ Suprapubic prostatectomy/ Transurethral

2.640.000

3.520.000

4.400.000

5.280.000

6.160.000

prostatectomy/ Retropubic prostatectomy (BHP)

276 Tendon achiles lengthening/ adductor tenotomy off the hip osteoclasis/ other

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

tendon lengthening

277 Tendon transfer for stabilization of patella

2.880.000

3.840.000

4.800.000

5.760.000

6.720.000

278 Tonsilektomi

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

279 Tracheostomy dengan LA

660.000

880.000

1.100.000

1.320.000

1.540.000

280 Tubektomie

1.800.000

2.400.000

3.000.000

3.600.000

4.200.000

281 Unilateral extended simple mastectomy/ Unilateral radical mastectomy/

3.180.000

4.240.000

5.300.000

6.360.000

7.420.000

Modified radical mastectomy

282 Uretero litotomi

2.340.000

3.120.000

3.900.000

4.680.000

5.460.000

283 Vaginal histrectomy

3.600.000

4.800.000

6.000.000

7.200.000

8.400.000

284 Vasectomi

1.680.000

2.240.000

2.800.000

3.360.000

3.920.000

285 Vena Sectie dengan LA

270.000

360.000

450.000

540.000

630.000

286 Vulvektomie dengan GA

1.920.000

2.560.000

3.200.000

3.840.000

4.480.000

287 Curetage abortus incomplet

415.000

1.133.000

1.192.000

1.430.400

1.668.800

288 Curatage dead conceptus/Blighted ovum/menometrorargia/missed abortion

665.000

1.815.450

1.906.500

2.287.800

2.669.100

289 Curetage Molahidatidosa

915.000

2.498.000

2.622.800

3.147.360

3.671.920

B. TARIF TINDAKAN MEDIS PARU

NO KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III OPERASI KECIL 1 110.400 73.600 184.000

OPERASI KECIL 2 322.200 214.800 537.000

OPERASI SEDANG 553.200 368.800 922.000

2 KELAS II OPERASI KECIL 1 230.400 153.600 384.000

OPERASI KECIL 2 442.200 294.800 737.000

OPERASI SEDANG 673.200 448.800 1.122.000

39

3 KELAS I OPERASI KECIL 1 366.600 244.400 611.000

OPERASI KECIL 2 709.800 473.200 1.183.000

OPERASI SEDANG 1.177.200 784.800 1.962.000

4 UTAMA OPERASI KECIL 1 486.600 324.400 811.000

OPERASI KECIL 2 829.800 553.200 1.383.000

OPERASI SEDANG 1.297.200 864.800 2.162.000

5 V I P OPERASI KECIL 1 606.600 404.400 1.011.000

OPERASI KECIL 2 949.800 633.200 1.583.000

OPERASI SEDANG 1.417.200 944.800 2.362.000

X TARIF RAWAT PEMULIHAN (RECOVERY ROOM/RR)

NO KATAGORI TINDAKAN

JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 SEDERHANA 1 23.400 15.600 39.000

SEDERHANA 2 26.400 17.600 44.000

2 KECIL 1 27.000 18.000 45.000

KECIL 2 29.400 19.600 49.000

3 SEDANG 1 31.200 20.800 52.000

SEDANG 2 37.200 24.800 62.000

4 BESAR 1 43.800 29.200 73.000

BESAR 2 53.400 35.600 89.000

5 KHUSUS 1 60.600 40.400 101.000

KHUSUS 2 63.000 42.000 105.000

XI A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 SEDERHANA 1 4.500 3.000 7.500

2 KECIL 1 13.500 9.000 22.500

3 SEDANG 1 22.500 15.000 37.500

SEDANG 2 36.000 24.000 60.000

4 BESAR 1 51.300 34.200 85.500

BESAR 2 90.000 60.000 150.000

B. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT


1 KELAS III 14.700 9.800 24.500

2 KELAS II 22.500 15.000 37.500

3 KELAS I 30.000 20.000 50.000

4 UTAMA 37.800 25.200 63.000

5 VIP 45.600 30.400 76.000

40

XII TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

KELAS III KELAS II NO


1 SEDERHANA 1 3.600 2.400 6.000 4.800 3.200 8.000

SEDERHANA 2 7.800 5.200 13.000 11.400 7.600 19.000

2 KECIL 1 9.600 6.400 16.000 13.200 8.800 22.000

KECIL 2 14.400 9.600 24.000 18.000 12.000 30.000

3 SEDANG 1 19.200 12.800 32.000 22.800 15.200 38.000

SEDANG 2 32.400 21.600 54.000 36.000 24.000 60.000

4 BESAR 1 47.400 31.600 79.000 51.000 34.000 85.000

BESAR 2 68.400 45.600 114.000 72.000 48.000 120.000

5 KHUSUS 1 80.400 53.600 134.000 90.000 60.000 150.000

KHUSUS 2 149.400 99.600 249.000 159.000 106.000 265.000

KELAS I KLAS UTAMA NO


1 SEDERHANA 1 6.000 4.000 10.000 7.200 4.800 12.000

SEDERHANA 2 14.400 9.600 24.000 17.400 11.600 29.000

2 KECIL 1 16.800 11.200 28.000 20.400 13.600 34.000

KECIL 2 22.200 14.800 37.000 26.400 17.600 44.000

3 SEDANG 1 28.200 18.800 47.000 33.600 22.400 56.000

SEDANG 2 45.000 30.000 75.000 54.000 36.000 90.000

4 BESAR 1 64.200 42.800 107.000 77.400 51.600 129.000

BESAR 2 90.000 60.000 150.000 108.000 72.000 180.000

5 KHUSUS 1 112.200 74.800 187.000 134.400 89.600 224.000

KHUSUS 2 199.200 132.800 332.000 239.400 159.600 399.000

V I P NO

JENIS PEMERIKSAAN JS JP JUMLAH

1 SEDERHANA 1 8.400 5.600 14.000

SEDERHANA 2 20.400 13.600 34.000

2 KECIL 1 24.000 16.000 40.000

KECIL 2 30.600 20.400 51.000

3 SEDANG 1 39.000 26.000 65.000

SEDANG 2 63.000 42.000 105.000

4 BESAR 1 90.600 60.400 151.000

BESAR 2 126.000 84.000 210.000

5 KHUSUS 1 146.400 97.600 244.000

KHUSUS 2 279.600 186.400 466.000

41

XIII TARIF PELAYANAN KEBIDANAN

A. TARIF PERSALINAN NORMAL

NO KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1 KELAS III PERSALINAN NORMAL OLEH :

- DOKTER SPESIALIS 319.200 212.800 532.000

- DOKTER UMUM/ASISTEN 259.800 173.200 433.000

- BIDAN 219.000 146.000 365.000

2 KELAS II PERSALINAN NORMAL OLEH :



- BIDAN 328.200 218.800 547.000

3 KELAS I PERSALINAN NORMAL OLEH :



- BIDAN 352.200 234.800 587.000

4 UTAMA PERSALINAN NORMAL OLEH :



- BIDAN 430.200 286.800 717.000

5 V I P PERSALINAN NORMAL OLEH :

- DOKTER SPESIALIS 633.000 422.000 1.055.000


- BIDAN 508.200 338.800 847.000

B. TARIF PERSALINAN DENGAN TINDAKAN (Vacum Ekstraksi/ Forcep/ Ekstraksi/ Versi

Luar/ Letsu/ Gemeli /manual Placenta)

NO KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1 KELAS III TINDAKAN OLEH :



- BIDAN 300.000 200.000 500.000

2 KELAS II TINDAKAN OLEH :



- BIDAN 375.000 250.000 625.000

3 KELAS I TINDAKAN OLEH :


- DOKTER UMUM/ASISTEN 712.200 474.800 1.187.000

- BIDAN 525.000 350.000 875.000

4 UTAMA TINDAKAN OLEH :

- DOKTER SPESIALIS 1.050.000 700.000 1.750.000

42

- DOKTER UMUM/ASISTEN 862.200 574.800 1.437.000

- BIDAN 675.000 450.000 1.125.000

5 V I P TINDAKAN OLEH :

- DOKTER SPESIALIS 1.200.000 800.000 2.000.000

- DOKTER UMUM/ASISTEN 1.012.200 674.800 1.687.000

- BIDAN 825.000 550.000 1.375.000

XIV TARIF PELAYANAN KEFARMASIAN


1 R/ obat jadi 3.000 500 3.500

2 R/ obat racikan 4.500 3.000 7.500

3 K I E 600 400 1.000

4 ODDD 8.000 5.000 13.000

5 R/ obat Paket 3.000 1.000 4.000

6 Konseling farmasi 9.000 6.000 15.000

XV TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIS / FISIOTERAPI RUANGAN

NO KELAS PERAWATAN JENIS

TINDAKAN JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

SEDERHANA 15.000 10.000 25.000

SEDANG 18.000 12.000 30.000 1 KELAS III

KHUSUS 21.000 14.000 35.000

SEDERHANA 18.900 12.600 31.500

SEDANG 22.500 15.000 37.500 2 KELAS II

KHUSUS 26.400 17.600 44.000

SEDERHANA 22.800 15.200 38.000

SEDANG 26.400 17.600 44.000 3 KELAS I

KHUSUS 30.000 20.000 50.000

SEDERHANA 26.700 17.800 44.500

SEDANG 30.300 20.200 50.500 4 UTAMA

KHUSUS 34.200 22.800 57.000

SEDERHANA 30.600 20.400 51.000

SEDANG 34.200 22.800 57.000 5 V I P

KHUSUS 38.100 25.400 63.500

XVI TARIF PEMULASARAAN / PERAWATAN JENAZAH

NO KATAGORI TINDAKAN JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1 PERAWATAN JENAZAH 120.000 80.000 200.000

2 PENYIMPANAN JENAZAH 120.000 80.000 200.000

43

3 KONSERVASI JENAZAH 120.000 80.000 200.000

4 BEDAH MAYAT 300.000 200.000 500.000

5 PEMERIKSAAN LUAR 120.000 80.000 200.000

6 OTOPSI DI LUAR RSUD / TKP 600.000 400.000 1.000.000

XVII TARIF PELAYANAN MEDIKO LEGAL

A. VISUM ET REPERTUM

NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1 VISUM ET REPERTUM HIDUP 30.000 20.000 50.000

2 VISUM ET REPERTUM MATI 30.000 20.000 50.000

B. SURAT KETERANGAN SEHAT

NO JENIS SURAT JASA SARANA JASA

PELAYANAN JUMLAH

1 Untuk Penerbitan Surat Keterangan Sehat 30.000 20.000 50.000

2 Untuk Penerbitan Surat Keterangan dokter untuk Asuransi, Jasa raharja, Perusahaan, Resume Rumah sakit, dll.

30.000 20.000 50.000

30.000 250.000 280.000 3 Untuk Penerbitan Surat Keterangan Sehat Khusus (Kesehatan Jiwa)

XVIII. USULAN TARIF AMBULANCE RSUD

I TARIF AMBULANCE TANPA CREW

NO TUJUAN JS JP BBM JUMLAH

1 5 KM JARAK MINIMAL (10 km PP) 65.000 Sopir :25.000 6.500 96.500

2 > 5 km 65.000 + per 2 km setara 1 L BBM ( 6500 )

sopir :25. 000

+ 800 perkm BBM ( 1 : 8 ) JS + JP + BBM

II TARIF AMBULANCE DENGAN CREW


1 5 KM JARAK MINIMAL (10 km PP) 65.000

Sopir : 25. 000

Perawat/Bidan

: 30.000

Dokter :

50.000

6.500 71.500

44


Sopir : 25.000

+ 800 perkm,

Perawat/

bidan : 30.000

+ 1.000 per

km,

Dokter :

50.000 + 1500

per km

BBM ( 1 : 8 ) JS + JP + BBM

III TARIF AMBULANCE EMERGENCY DENGAN CREW


1 5 KM JARAK MINIMAL (10 km PP) 97.500

Sopir : 35. 000

Perawat/Bidan

: 50.000

Dokter :

75.000

6.500 JS + JP + BBM


Sopir : 35.000

+ 1000 perkm,

Perawat/

bidan : 50.000

+ 1.250 per

km,

Dokter :

75.000 + 1750

per km

BBM ( 1 : 8 ) JS + JP + BBM

XIX TARIF PELAYANAN KONSULTASI

NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN JUMLAH

1 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS 15.000 10.000 25.000

2 KONSULTASI GIZI DI POLIKLINIK 3.000 2.000 5.000

XX

TARIF PELAYANAN HAEMODIALISA

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN JUMLAH

1 Hemodialisa dengan Hollwo Fiber Baru 718.000 287.000 1.005.000

2 Hemodialisa dengan Hollwo Fiber Reuse 618.000 287.000 905.000

CATATAN:

Tarif Pelayanan HD Cyto adalah Tarif Tindakan normal ditambah Rp. 200.000

( Dua Ratus Ribu Rupiah ) untuk setiap kali tindakan dan berlaku bagi semua pasien

baik pasien umum maupun dengan penjamin

XXI TARIF PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS

NO KLASIFIKASI JASA SARANA JASA

PELAYANAN JUMLAH

1 BERAT 1 Kg. 20.100 13.400 33.500

45

XXII TARIF PELAYANAN ANDROLOGI

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN JUMLAH

1 INSEMINASI 1.800.000 1.200.000 3.000.000

2 PENANGANAN PROPISMUS 900.000 600.000 1.500.000

XXIII TARIF PELAYANAN POLIKLINIK VCT - CST


1 Konseling Pre Test dan Post Test 15.000 10.000 25.000

2 Konseling Adherensi CST 9.000 6.000 15.000

3 Konseling di ruang rawat inap

* Kelas II / Kelas I 30.000 20.000 50.000

* Paviliun 36.000 24.000 60.000

XXIV TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PSIKOLOGI


I RAWAT JALAN

1 Test IQ ( Kecerdasan ) 30.000 20.000 50.000

2 Test Bakat Minat 30.000 20.000 50.000

3 Test Jurusan Pendidikan 24.000 16.000 40.000

4 Seleksi Pekerjaan 60.000 40.000 100.000

5 Psikoterapi anak kebutuhan khusus 30.000 20.000 50.000

6 Observasi Psikologi 18.000 12.000 30.000

7 Konseling Psikologi 24.000 16.000 40.000

8 Konsultasi Psikologi 18.000 12.000 30.000

II RAWAT INAP

1 Konseling Ruangan Kelas II / I 36.000 24.000 60.000

2 Konseling Ruangan Paviliun 38.000 32.000 70.000

XXV TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN ENDOSKOPI

NO JENIS PEMERIKSAAN KELAS JASA SARANA JASA

PELAYANAN JUMLAH

KELAS III 530.000 270.000 800.000

KELAS II 540.000 360.000 900.000

KELAS I 600.000 400.000 1.000.000

UTAMA 720.000 480.000 1.200.000

1 ESOFAGOGASTRO-

DUODENOSKOPI ( EGD )

RUJUKAN LUAR 720.000 480.000 1.200.000

46

KELAS III 650.000 400.000 1.050.000

KELAS II 690.000 460.000 1.150.000

KELAS I 750.000 500.000 1.250.000

EGD + LIGASI VARISES ESOFAGUS ( LVE DENGAN

AESCULAP )

UTAMA 870.000 580.000 1.450.000 2

Karet MBL Pasien

membeli sendiri RUJUKAN LUAR 900.000 600.000 1.500.000

KELAS III 600.000 400.000 1.000.000

KELAS II 660.000 440.000 1.100.000

KELAS I 720.000 480.000 1.200.000

UTAMA 840.000 560.000 1.400.000

3 EGD + LIGASI VARISES

ESOFAGUS ( LVE DENGAN VENTILE )

RUJUKAN LUAR 840.000 560.000 1.400.000

KELAS III 650.000 400.000 1.050.000

KELAS II 690.000 460.000 1.150.000

KELAS I 750.000 500.000 1.250.000

UTAMA 870.000 580.000 1.450.000

4 EGD + BIOPSI

RUJUKAN LUAR 900.000 600.000 1.500.000

KELAS III 720.000 480.000 1.200.000

KELAS II 840.000 560.000 1.400.000

KELAS I 960.000 640.000 1.600.000

UTAMA 1.080.000 720.000 1.800.000

5 COLONOSKOPI

RUJUKAN LUAR 1.080.000 720.000 1.800.000

KELAS III 810.000 540.000 1.350.000

KELAS II 900.000 600.000 1.500.000

KELAS I 1.050.000 700.000 1.750.000

UTAMA 1.170.000 780.000 1.950.000

6 COLONOSKOPI +

BIOPSI

RUJUKAN LUAR 1.170.000 780.000 1.950.000

KELAS III 840.000 560.000 1.400.000

KELAS II 960.000 640.000 1.600.000

KELAS I 1.080.000 720.000 1.800.000

UTAMA 1.200.000 800.000 2.000.000

7 COLONOSKOPI +

EKSTRAKSI BENDA ASING

RUJUKAN LUAR 1.200.000 800.000 2.000.000

XXVI TARIF GAS MEDIK

KONSUMSI PER MENIT / LITER HARGA PER JAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 10.000

2 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 18.000 20.000

3 3.000 6.000 9.000 12.000 15.000 18.000 21.000 24.000 27.000 30.000

4 4.000 8.000 12.000 16.000 20.000 24.000 28.000 32.000 36.000 40.000

5 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000

6 6.000 12.000 18.000 24.000 30.000 36.000 42.000 48.000 54.000 60.000

47

7 7.000 14.000 21.000 28.000 35.000 42.000 49.000 56.000 63.000 70.000

8 8.000 16.000 24.000 32.000 40.000 48.000 56.000 64.000 72.000 80.000

9 9.000 18.000 27.000 36.000 45.000 54.000 63.000 72.000 81.000 90.000

10 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 70.000 80.000 90.000 100.000

11 11.000 22.000 33.000 44.000 55.000 66.000 77.000 88.000 99.000 110.000

12 12.000 24.000 36.000 48.000 60.000 72.000 84.000 96.000 108.000 120.000

13 13.000 26.000 39.000 52.000 65.000 78.000 91.000 104.000 117.000 130.000

14 14.000 28.000 42.000 56.000 70.000 84.000 98.000 112.000 126.000 140.000

15 15.000 30.000 45.000 60.000 75.000 90.000 105.000 120.000 135.000 150.000

16 16.000 32.000 48.000 64.000 80.000 96.000 112.000 128.000 144.000 160.000

17 17.000 34.000 51.000 68.000 85.000 102.000 119.000 136.000 153.000 170.000

18 18.000 36.000 54.000 72.000 90.000 108.000 126.000 144.000 162.000 180.000

19 19.000 38.000 57.000 76.000 95.000 114.000 133.000 152.000 171.000 190.000

20 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 140.000 160.000 180.000 200.000

21 21.000 42.000 63.000 84.000 105.000 126.000 147.000 168.000 189.000 210.000

22 22.000 44.000 66.000 88.000 110.000 132.000 154.000 176.000 198.000 220.000

23 23.000 46.000 69.000 92.000 115.000 138.000 161.000 184.000 207.000 230.000

24 24.000 48.000 72.000 96.000 120.000 144.000 168.000 192.000 216.000 240.000






NIP. 19571107 198003 1 006

48

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 Tahun 2013 TANGGAL : 29 November 2013

RETRIBUSI BIAYA CETAK KARTU PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL

Besarnya Retribusi No Jenis Pelayanan

WNI WNA

I. AKTA PERKAWINAN 1. Perkawinan

a. Di dalam kantor b. Di luar kantor

2. Akta perceraian 3. Kutipan kedua dan seterusnya akta perkawinan 4. kutipan kedua dan seterusnya akta perceraian

Rp21.000,00 Rp45.000,00 Rp37.000,00

Rp100.000,00 Rp100.000,00

Rp70.000,00 Rp100.000,00 Rp75.000,00

Rp200.000,00 Rp200.000,00

II. AKTA KELAHIRAN, KEMATIAN, PENGAKUAN ANAK 1. Kutipan akta kematian 2. Kutipan kedua dan seterusnya akta kematian 3. Kutipan pengakuan anak 4. Pengesahan anak 5. Akta surat pengakuan anak oleh ayah biologis dan

disetujui oleh ibu kandung (warga non muslim)

Rp5.000,00

Rp50.000,00 Rp37.500,00 Rp37.500,00 Rp50.000,00

Rp10.000,00

Rp150.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00

Rp100.000,00

III. PENDAFTARAN PENDUDUK (WNA) 1. Kartu Tanda Penduduk 2. Kartu Keluarga 3. Surat keterangan tinggal terbatas (bagi WNA

pemegang ITAS)

- - -

Rp50.000,00 Rp50.000,00

Rp.100.000,00


Sesuai dengan aslinya,

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,


NIP. 19571107 198003 1 006

49

LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 Tahun 2013 TANGGAL : 29 November 2013

RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN

No Jenis layanan Pendidikan Tarif

1 Pelatihan Program Komputer Rp50.000,00

2 Pelatihan Pembibitan Rp20.000,00

3 Pelatihan Perbengkelan Rp50.000,00

4 Pelatihan Percetakan Rp50.000,00

5 Diklat Dibidang Kesehatan Rp200.000,00






NIP. 19571107 198003 1 006

50

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR 12 TAHUN 2011

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

A. PENJELASAN UMUM

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal I dan Pasal II

Cukup jelas

====================

Documents

BUPATI BANYUWANGI SALINAN PERATURAN DAERAH … filebupati banyuwangi salinan peraturan daerah kabupaten banyuwangi nomor 12 tahun 2013 tentang perubahan atas peraturan daerah kabupaten