BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR …...4 30. Peraturan Daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan, dibentuk oleh DPRD dengan persetujuan

BUPATI JOMBANG

PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BUPATI JOMBANG NOMOR 69 TAHUN 2018

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI JOMBANG,

Menimbang : bahwa untuk meningkatkan tertib administrasi dan penyeragaman bentuk, format, serta penyelenggaraan administrasi perkantoran, perlu mengatur Pedoman Tata

Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang dalam Peraturan Bupati;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Acara Republik Indonesia

Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 Nomor 19,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);

2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur

Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang

Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

2

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pedoman Pembentukan dan Klasifikasi Cabang

Dinas dan Unit Pelaksana Teknis Daerah;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 8 Tahun

2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2016 Nomor 8/D, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Jombang

Tahun 2016 Nomor 8/D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun

2018 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018 Nomor 11/D, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018 Nomor 11/D);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI JOMBANG TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

KABUPATEN JOMBANG

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Jombang.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Jombang.

3. Bupati adalah Bupati Jombang.

4. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Jombang.

5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Kabupaten Jombang.

6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten

Jombang.

7. Asisten Sekretaris Daerah adalah Asisten di lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Jombang.

8. Staf Ahli adalah Staf Ahli Bupati Jombang.

9. Bagian adalah Bagian di lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Jombang.

10. Kepala Bagian adalah Kepala Bagian di lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Jombang.

11. Sekretaris DPRD adalah Sekretaris DPRD Kabupaten Jombang.

12. Perangkat Daerah adalah Unsur Pembantu Bupati dan

DPRD dalam Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah Kabupaten.

13. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disingkat UPT adalah unit kerja yang dibentuk untuk melaksanakan kegiatan teknis operasional dan/atau kegiatan teknis penunjang

tertentu pada Dinas Daerah atau Badan Daerah di lingkup Pemerintah Daerah.

3

14. Wilayah Kerja adalah unit kerja non struktural untuk memudahkan pelaksanaan tugas Dinas dan beban tugas

UPT yang secara geografis punya jangkauan pelayanan cukup luas.

15. Kelurahan adalah Perangkat Kecamatan.

16. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan

oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah Daerah.

17. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan naskah dinas yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas

serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.

18. Format adalah susunan dan bentuk naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta

penggunaan lambang/logo dan cap dinas.

19. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas

baik menggunakan lambang atau tidak yang memuat sebutan pimpinan Pemerintah Daerah atau nama Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah.

20. Stempel Jabatan adalah alat/cap yang digunakan untuk mengesahkan suatu naskah dinas yang telah

ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati.

21. Stempel Perangkat Daerah adalah alat/cap yang digunakan untuk mengesahkan suatu naskah dinas yang

telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah Daerah.

22. Papan Nama Perangkat Daerah adalah papan yang

bertuliskan nama, alamat Perangkat Daerah, nomor telepon, faximile, e-mail dan kode pos.

23. Sampul Naskah Dinas adalah amplop/alat pembungkus naskah dinas yang mempunyai kop sampul naskah dinas.

24. Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari

sampul naskah dinas yang memuat sebutan pimpinan Pemerintah Daerah atau nama Perangkat Daerah.

25. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada

suatu jabatan.

26. Delegasi adalah pelimpahan Kewenangan dari Badan

dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih tinggi kepada Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih rendah dengan tanggung jawab dan tanggung gugat beralih

sepenuhnya kepada penerima delegasi.

27. Mandat adalah pelimpahan Kewenangan dari Badan

dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih tinggi kepada Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih rendah dengan tanggung jawab dan tanggung gugat tetap berada

pada pemberi mandat.

28. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat

untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.

29. Produk Hukum Daerah adalah produk hukum di lingkungan Pemerintah Daerah yang berbentuk peraturan dan berbentuk keputusan.

4

30. Peraturan Daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan,

dibentuk oleh DPRD dengan persetujuan bersama Bupati.

31. Peraturan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh Bupati.

32. Peraturan Bersama Bupati adalah naskah dinas dalam

bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih Bupati.

33. Keputusan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan yang ditetapkannya oleh Bupati.

34. Instruksi Bupati adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari Bupati kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.

35. Keputusan Kepala Perangkat Daerah adalah naskah dinas yang berisikan penetapan dan terbatas dalam lingkup

Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan tembusan kepada Bupati, Wakil Bupati dan Sekretaris Daerah.

36. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisikan

pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan

mendesak.

37. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau

saran dan sebagainya.

38. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk

menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.

39. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang

ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.

40. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan

terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

41. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi

kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang

telah disepakati bersama.

42. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk

melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

43. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.

44. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan

tertentu dalam rangka kedinasan.

45. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

5

46. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa

seorang pegawai telah menjalankan tugas.

47. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.

48. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal

berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.

49. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.

50. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.

51. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat

dan saran-saran secara sistematis.

52. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.

53. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang

pelaksanaan tugas kedinasan.

54. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.

55. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan

jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.

56. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi

elektronik.

57. Lembaran Daerah adalah naskah dinas untuk

mengundangkan peraturan daerah.

58. Berita Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan Peraturan Bupati.

59. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.

60. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses

sidang atau rapat.

61. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

berisi catatan tertentu.

62. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.

63. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau

keteladanan yang telah diwujudkan.

64. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.

65. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.

66. Unit Pengelola adalah unit kerja Perangkat Daerah yang melaksanakan tugas ketatausahaan Perangkat Daerah.

6

67. Kode Komponen, adalah nomor kode wilayah kearsipan yang digunakan dalam penomoran Naskah Dinas di

lingkungan Pemerintah Daerah.

68. Hari adalah hari kerja.

BAB II

RUANG LINGKUP

Pasal 2

Ruang lingkup dalam Peraturan Bupati ini adalah:

a. asas dan prinsip penyelenggaraan naskah dinas;

b. penyelenggaraan naskah dinas ;

c. naskah dinas;

d. penggunaan dan kewenangan atas nama, beliau, pelaksana

tugas, pelaksana harian dan pejabat;

e. paraf, penulisan nama, penandatanganan dan penggunaan

tinta untuk naskah dinas;

f. stempel;

g. kop naskah dinas;

h. sampul naskah dinas; dan

i. papan nama.

BAB III

ASAS DAN PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

Pasal 3

(1) Asas tata naskah dinas terdiri atas :

a. asas efektif dan efisien;

b. asas pembakuan;

c. asas pertanggungjawaban;

d. asas keterkaitan;

e. asas kecepatan dan ketepatan; dan

f. asas keamanan.

(2) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam

ayat (1) huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah

dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

(3) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

huruf b, dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.

(4) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,

kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.

(5) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf d, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam

satu kesatuan sistem.

7

(6) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan

tepat waktu dan tepat sasaran.

(7) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

Pasal 4

(1) Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

a. ketelitian;

b. kejelasan;

c. singkat dan padat; dan

d. logis dan meyakinkan.

(2) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf a, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari

bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.

(3) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf b, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang

cepat dan tepat.

(4) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam

ayat (1) huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.

(5) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud

dalam ayat (1) huruf d, diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

BAB IV

PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

Pasal 5

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

a. pengelolaan naskah dinas surat masuk;

b. pengelolaan naskah dinas surat keluar;

c. tingkat keamanan;

d. kecepatan proses;

e. penggunaan kertas surat;

f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan

g. warna dan kualitas kertas.

Pasal 6

Pengelolaan naskah dinas surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a, dilakukan melalui:

a. penerimaan;

b. pengendalian;

c. pengarahan; dan

d. penyampaian.

8

Pasal 7

(1) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada pasal 6 huruf a,

dilakukan melalui tahapan:

a. penerima naskah dinas surat masuk dipusatkan di unit

pengelola atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan atau unit kearsipan;

b. penerimaan naskah dinas surat masuk dianggap sah

apabila diterima oleh petugas atau pihak yang berhak menerima di unit pengelola atau unit lain yang

menyelenggarakan fungsi kesekretariatan atau unit kearsipan; dan

c. naskah dinas surat masuk yang disampaikan langsung

kepada pejabat atau staf di unit pengelola harus diregistrasikan di unit kearsipan.

(2) Pengendalian sebagaimana dimaksud pada pasal 6 huruf b,

dilakukan melalui tahapan:

a. pengelompokkan berdasarkan klasifikasi keamanan:

sangat rahasia (SR), rahasia (R), terbatas (T) dan biasa (B) terhadap surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup;

b. pencatatan naskah dinas surat masuk pada sarana pengendalian naskah dinas, meliputi nomor urut, tanggal

penerimaan, tanggal dan nomor naskah dinas, asal naskah dinas, isi ringkas, unit kerja yang dituju dan keterangan.

c. sarana pengendalian naskah dinas surat masuk sebagaimana dimaksud pada huruf b, dapat berupa:

1) buku agenda naskah dinas surat masuk;

2) kartu kendali; dan/atau

3) agenda elektronik.

(3) Pengarahan sebagaimana dimaksud pada pasal 6 huruf c, dilakukan melalui tahapan:

a. pengarahan naskah dinas surat masuk dengan kategori

sangat rahasia, rahasia dan terbatas disampaikan langsung kepada unit pengolah yang dituju; dan/atau

b. pengarahan naskah dinas surat masuk dengan kategori

biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca dan memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas

untuk mengetahui unit pengolah yang akan menindaklanjuti naskah dinas tersebut.

(4) Penyampaian sebagaimana dimaksud pada pasal 6 huruf d,

dilakukan melalui tahapan

a. naskah dinas surat masuk disampaikan kepada unit

pengolah sesuai dengan arahan dengan bukti penyampaian naskah dinas;

b. bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat

informasi tentang:

1) nomor urut pencatatan;

2) tanggal dan nomor naskah dinas;

3) asal naskah dinas;

4) isi ringkas naskah dinas;

5) unit kerja yang dituju;

9

6) waktu penerimaan; dan

7) tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.

c. bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:

1) buku ekspedisi; dan/atau

2) Lembar tanda terima penyampaian.

Pasal 8

(1) Naskah dinas surat keluar sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 huruf b adalah semua naskah dinas yang dikirim ke

orang/lembaga lain.

(2) konsep naskah dinas surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya.

(3) pengiriman naskah dinas surat keluar dipusatkan dan diregistrasi di unit yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan termasuk naskah dinas yang dikirimkan

langsung oleh pejabat atau staf unit pengolah.

(4) sebelum diregistrasi harus dilakukan pemeriksaan terhadap

kelengkapan naskah dinas surat keluar, meliputi:

a. nomor naskah dinas;

b. cap dinas;

c. tandatangan;

d. alamat yang dituju; dan

e. lampiran.

(5) Pengendalian naskah dinas surat keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:

a. naskah dinas keluar yang dikirim harus diregistrasi pada sarana pengendalian naskah dinas keluar.

b. registrasi naskah dinas keluar, meliputi :

1) nomor urut;

2) tanggal pengiriman;

3) tanggal dan nomor naskah dinas;

4) tujuan naskah dinas;

5) isi ringkas naskah dinas; dan

6) keterangan.

c. sarana pengendalian naskah dinas surat keluar antara lain dapat berupa:

1) buku agenda naskah dinas keluar;

2) kartu kendali; dan/atau

3) agenda elektronik

(6) Penggandaan naskah dinas surat keluar adalah kegiatan memperbanyak naskah dinas surat keluar dengan sarana

reproduksi yang tersedia sesuai dengan kebutuhan, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. penggandaan naskah dinas surat keluar dilakukan setelah naskah dinas surat keluar ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;

b. penggandaan naskah dinas surat keluar yang kategori klasifikasi keamanannya sangat rahasia, rahasia dan terbatas harus diawasi secara ketat.

10

(7) Pengiriman naskah dinas surat keluar yaitu:

a. naskah dinas surat keluar yang akan dikirimkan oleh unit

pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah dinas

surat keluar sesuai dengan kategori klasifikasi keamanannya;

b. khusus untuk naskah dinas surat keluar dengan kategori

klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), dan Terbatas (T) dimasukkan ke dalam amplop kedua

dengan hanya mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap dinas.

(8) Penyimpanan naskah dinas surat keluar melaui tahapan:

a. didokumentasikan oleh unit pengolah dan unit kearsipan yang berupa sarana pengendalian naskah dinas dan pertinggal naskah dinas keluar;

b. pertinggal naskah dinas surat keluar yang disimpan merupakan naskah dinas asli yang diparaf oleh pejabat

sesuai dengan jenjang kewenangannya; dan

c. penyimpanan pertinggal naskah dinas surat keluar diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas

keluar yang memiliki informasi atau subyek yang sama.

Pasal 9

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf

c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:

a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan

keselamatan negara;

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan

sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa;

c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat

keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;

d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang

berdampak kepada terhambat jalannya pemerintahan dan pembangunan; atau

e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

Pasal 10

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 huruf d, sebagai berikut:

a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat

diterima;

b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;

c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat

diterima; dan

d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah

surat diterima.

11

Pasal 11

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 5

huruf e, sebagai berikut:

a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70

gram;

b. penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai

keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;

c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas

atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;

d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);

e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4(210 x 297 mm); dan

f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x

215 mm).

Pasal 12

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud pada Pasal 5 huruf f, sebagai berikut:

a. penggunaan jenis huruf pica;

b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan

c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

Pasal 13

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 huruf g, berwarna putih dengan kualitas baik.

BAB V

NASKAH DINAS

Bagian Kesatu Umum

Pasal 14

(1) Naskah dinas terdiri atas :

a. naskah dinas produk hukum daerah; dan

b. naskah dinas surat.

(2) Naskah dinas produk hukum daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbentuk :

a. peraturan; dan

b. penetapan.

Bagian Kedua Bentuk dan Susunan

Pasal 15

(1) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum di Lingkungan Pemerintah Daerah yang berbentuk peraturan

sebagaimana dimaksud pada Pasal 14 ayat (2) huruf a yaitu:

12

a. Peraturan Daerah;

b. Peraturan Bupati; dan

c. Peraturan Bersama Bupati.

(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum di

Lingkungan Pemerintah Daerah yang berbentuk penetapan sebagaimana dimaksud pada Pasal 14 ayat (2) huruf b adalah Keputusan Bupati.

Pasal 16

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di Lingkungan Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 14 ayat (1) huruf b, terdiri atas:

a. instruksi;

b. surat edaran;

c. surat biasa;

d. surat keterangan;

e. surat perintah;

f. surat izin;

g. surat perjanjian;

h. surat perintah tugas;

i. surat perintah perjalanan dinas;

j. surat kuasa;

k. surat undangan;

l. surat keterangan melaksanakan tugas;

m. surat panggilan;

n. nota dinas;

o. nota pengajuan konsep naskah dinas;

p. lembar disposisi;

q. telaahan staf;

r. pengumuman;

s. laporan;

t. rekomendasi;

u. surat pengantar;

v. telegram;

w. lembaran daerah;

x. berita daerah;

y. berita acara;

z. notulen;

aa. memo;

bb. daftar hadir;

cc. piagam;

dd. sertifikat; dan

ee. STTPP.

13

Pasal 17

Bentuk naskah dinas dan pejabat yang diberi wewenang

menandatangani naskah dinas serta kegiatan pengelolaan naskah dinas sebagaimana tercantum dalam lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB VI PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN

ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT

Bagian Kesatu

Atas Nama dan untuk Beliau

Pasal 18

(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan

wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya.

(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat 2 dua tingkat di bawahnya.

(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan

wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.

Bagian Kedua

Pelaksana Tugas

Pasal 19

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat

sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.

(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan Keputusan Bupati dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.

(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab

atas naskah dinas yang dilakukannya.

Bagian Ketiga Pelaksana Harian

Pasal 20

(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat

pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.

(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan

keputusan Keputusan Bupati dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.

(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab

atas pelaksanaan naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

14

Bagian Keempat Penjabat

Pasal 21

(1) Penjabat yang disingkat Pj. merupakan penjabat sementara

untuk jabatan Bupati.

(2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan sampai dengan pelantikan pejabat definitif.

BAB VII PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN

PENGGUNAAN TINTA DAN PENDELEGASIAN

PENANDATANGANAN UNTUK NASKAH DINAS

Bagian Kesatu Paraf

Pasal 22

(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu

diparaf.

(2) Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi

dan pengetikan naskah dinas.

(3) Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan

vertikal.

(4) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum daerah sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada

setiap lembar.

(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:

a. paraf hierarki; dan

b. paraf koordinasi.

Bagian Kedua

Penulisan Nama

Pasal 23

(1) Penulisan nama Bupati dan Wakil Bupati pada naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak

menggunakan gelar.

(2) Penulisan nama Bupati dan Wakil Bupati, pada naskah

dinas dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.

(3) Penulisan nama Sekretaris Daerah sebagai pejabat yang mengundangkan produk hukum daerah yang berbentuk

peraturan tidak menggunakan gelar, pangkat dan NIP.

(4) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1)

menggunakan gelar, pangkat dan NIP.

15

Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas

Paragraf 1 Bupati

Pasal 24

(1) Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum daerah sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 15 terdiri atas:

a. Peraturan Daerah;

b. Peraturan Bupati;

c. Peraturan Bersama Bupati; dan

d. Keputusan Bupati.

(2) Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. instruksi;

b. surat edaran;

c. surat biasa;

d. surat keterangan;

e. surat perintah;

f. surat izin;

g. surat perjanjian;

h. surat perintah tugas;

i. surat kuasa;

j. surat undangan;

k. surat keterangan melaksanakan tugas;

l. surat panggilan;

m. nota dinas;

n. lembar disposisi;

o. pengumuman;

p. laporan;

q. rekomendasi;

r. telegram;

s. berita acara;

t. memo;

u. piagam;

v. sertifikat; dan

w. STTPP.

Paragraf 2

Wakil Bupati

Pasal 25

(1) Wakil Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;

b. surat keterangan;

c. surat perintah;

16

d. surat izin;

e. surat perintah tugas;

f. surat keterangan melaksanakan tugas;

g. nota dinas;

h. lembar disposisi;

i. telaahan staf;

j. laporan;

k. rekomendasi; dan

l. memo.

(2) Wakil Bupati atas nama Bupati menandatangani naskah dinas meliputi:

a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan; dan

b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud


1. surat edaran;

2. surat biasa;

3. surat keterangan;

4. surat perintah;

5. surat izin;

6. surat perintah tugas;

7. surat keterangan melaksanakan tugas;

8. nota dinas;

9. lembar disposisi;

10. pengumuman;

11. telegram;

12. berita acara;

13. piagam; dan

14. sertifikat.

Paragraf 3 Sekretaris Daerah

Pasal 26

(1) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah;

d. surat izin;

e. surat perjanjian;

f. surat perintah tugas;

g. surat perintah perjalanan dinas;

h. surat kuasa;

i. surat undangan;

j. surat keterangan melaksanakan tugas;

17

k. surat panggilan;

l. nota dinas;

m. nota pengajuan konsep naskah dinas;


o. telaahan staf;

p. pengumuman;

q. laporan;

r. rekomendasi;

s. surat pengantar;

t. lembaran daerah;

u. berita daerah;

v. berita acara;

w. notulen;

x. memo;

y. daftar hadir; dan

z. sertifikat.

(2) Sekretaris Daerah atas nama Bupati menandatangani

naskah dinas yang meliputi:

a. dalam bentuk dan susunan produk hukum Keputusan;



1. surat edaran;

2. surat biasa;


4. surat perintah;

5. surat izin;

6. surat perjanjian;

7. surat perintah tugas;

8. surat undangan;

9. surat keterangan melaksanakan tugas;

10. surat panggilan;

11. nota dinas;

12. pengumuman;

13. telegram;

14. berita acara;

15. piagam;

16. sertifikat; dan 17. STTPP.

Paragraf 4

Asisten

Pasal 27

(1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. nota dinas;

b. nota pengajuan konsep naskah dinas;

c. lembar disposisi;

18

d. telaahan staf;

e. laporan;

f. surat pengantar;

g. notulen; dan

h. memo.

(2) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah;

d. surat perintah tugas;

e. surat perintah perjalanan dinas;

f. surat undangan;

g. surat panggilan;

h. nota dinas;

i. nota pengajuan konsep naskah dinas;

j. laporan;

k. surat pengantar; dan

l. daftar hadir.

Paragraf 5

Staf Ahli

Pasal 28

Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan surat terdiri atas:

a. nota pengajuan konsep naskah dinas;

b. telaahan staf; dan

c. laporan.

Paragraf 6 Kepala Perangkat Daerah

Pasal 29

(1) Kepala Perangkat Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah;

d. surat izin;




h. surat kuasa;

i. surat undangan;


k. surat panggilan;

l. nota dinas;

19



o. telaahan staf;

p. pengumuman;

q. laporan;

r. rekomendasi;

s. berita acara;

t. memo;

u. daftar hadir; dan

v. sertifikat.

(2) Kepala Perangkat Daerah atas nama Bupati menandatangani naskah dinas yang meliputi:

a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berbentuk penetapan;


pada Pasal 16 terdiri atas:

1. surat biasa;


3. surat perintah;

4. surat undangan; dan

5. sertifikat.

Paragraf 7 Sekretaris DPRD

Pasal 30

(1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah;

d. surat izin;




h. surat kuasa;

i. surat undangan;


k. surat panggilan;

l. nota dinas;



o. telaahan staf;

p. pengumuman;

q. laporan;

r. rekomendasi;

s. berita acara;

20

t. memo; dan

u. daftar hadir.

(2) Sekretaris DPRD atas nama Bupati menandatangani naskah dinas meliputi:

a. dalam bentuk dan susunan produk hukum dalam bentuk penetapan; dan


pada Pasal 12 ayat (3) terdiri atas:

1. surat biasa;

2. surat keterangan; dan

3. surat perintah.

Paragraf 8 Kepala UPT

Pasal 31

(1) Kepala UPT menandatangani naskah dinas dalam bentuk

dan susunan surat terdiri atas:

a. surat biasa;

b. surat perintah;

c. surat perjanjian;



f. surat kuasa;

g. surat undangan;

h. surat keterangan melaksanakan tugas;

i. surat panggilan;

j. nota dinas;

k. nota pengajuan konsep naskah dinas;

l. lembar disposisi;

m. telaahan staf;

n. pengumuman;

o. laporan;

p. rekomendasi;

q. berita acara;

r. memo; dan

s. daftar hadir.

(2) Kepala UPT atas nama Kepala Dinas/Badan menandatangani

naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah;

d. nota dinas; dan

e. daftar hadir.

21

Paragraf 9 Koordinator Wilayah Kerja Pendidikan

Pasal 32

(1) Koordinator Wilayah Kerja Pendidikan menandatangani

naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;

b. surat perintah;

c. surat perjanjian;



f. surat kuasa;

g. surat undangan;

h. surat keterangan melaksanakan tugas;

i. surat panggilan;

j. nota dinas;

k. nota pengajuan konsep naskah dinas;

l. lembar disposisi;

m. telaahan staf;

n. pengumuman;

o. laporan;

p. rekomendasi;

q. berita acara;

r. memo; dan

s. daftar hadir.

(2) Koordinator Wilayah Pendidikan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) atas nama Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 16

terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah;

d. nota dinas; dan

e. daftar hadir.

Paragraf 10 Sekretaris Perangkat Daerah

Pasal 33

(1) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah;

d. surat kuasa;

e. surat undangan;

f. nota dinas;

g. nota pengajuan konsep naskah dinas;

22

h. lembar disposisi;

i. telaahan staf;

j. laporan;

k. memo; dan

l. daftar hadir.

(2) Sekretaris atas nama Kepala Perangkat Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan

surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah;

d. nota dinas; dan

e. daftar hadir.

Paragraf 11

Camat

Pasal 34

(1) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah;

d. surat izin;




h. surat kuasa;

i. surat undangan;


k. surat panggilan;

l. nota dinas;



o. telaahan staf;

p. pengumuman;

q. laporan;

r. rekomendasi;

s. berita acara;

t. memo; dan

u. daftar hadir.

(2) Camat atas nama Bupati menandatangani naskah dinas

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah; dan

d. surat undangan.

23

Paragraf 12 Kepala Bagian, Kepala Bidang

Pasal 35

(1) Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. surat perintah;

b. nota dinas;

c. nota pengajuan konsep naskah dinas;

d. lembar disposisi;

e. telaahan staf;

f. laporan; dan

g. daftar hadir.

(2) Kepala Bagian, Kepala Bidang atas nama kepala Perangkat Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan surat, terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah;

d. nota dinas; dan

e. daftar hadir.

Paragraf 13 Lurah

Pasal 36

(1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah;

d. surat izin;




h. surat kuasa;

i. surat undangan;


k. surat panggilan;

l. nota dinas;



o. telaahan staf;

p. pengumuman;

q. laporan;

r. rekomendasi;

s. berita daerah;

t. berita acara;

24

u. memo; dan

v. daftar hadir.

(2) Lurah atas nama Camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 16 terdiri atas:

a. surat biasa;


c. surat perintah; dan

d. surat undangan.

Paragraf 14 Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang,

Kepala Seksi

Pasal 37

(1) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi

menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. nota dinas;

b. nota pengajuan konsep naskah dinas;

c. telaahan staf; dan

d. laporan.

(2) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi, atas

nama Sekretaris atau Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:

a. surat perintah;

b. nota dinas; dan

c. daftar hadir.

Bagian Keempat

Penggunaan Tinta

Pasal 38

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.

(3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.

Bagian Kelima

Pendelegasian Penandatanganan

Pasal 39

(1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan

naskah dinas diatur dalam Peraturan Bupati.

(2) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

25

BAB VIII STEMPEL

Bagian Kesatu Jenis

Pasal 40

(1) Jenis stempel untuk naskah dinas terdiri atas:

a. stempel Jabatan; dan

b. stempel Perangkat Daerah.

(2) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1

huruf a, untuk stempel Jabatan Bupati.

(3) Stempel jabatan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang

negara dengan pembatas tanda bintang.

Pasal 41

Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 40 ayat 1 huruf b, terdiri atas:

a. stempel perangkat daerah dan/atau lembaga lain;

b. stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu;

c. stempel Staf Ahli Bupati;

d. stempel UPT;

e. stempel Wilayah Kerja Pendidikan; dan

f. stempel Kelurahan.

Bagian Kedua

Bentuk dan Ukuran

Pasal 42

Stempel jabatan dan stempel perangkat daerah sebagaimana

dimaksud pada Pasal 40 ayat 1 huruf a dan huruf b berbentuk lingkaran, dengan ukuran :

a. garis tengah lingkaran terluar adalah 4 cm;

b. garis tengah lingkaran kedua adalah 3,8 cm; dan

c. garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm.

Pasal 43

(1) Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf b, dengan

ukuran:

a. garis tengah lingkaran terluar adalah 1,8 cm;

b. garis tengah lingkaran kedua adalah 1,7 cm;

c. garis tengah lingkaran dalam adalah 1,2 cm; dan

d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran

dalam maksimal 0,5 cm.

(2) Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan

untuk kartu tanda penduduk, kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.

26

Pasal 44

(1) Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada

Pasal 41 huruf a, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang dan nama Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan pembatas tanda bintang.

(2) Stempel Staf Ahli Bupati sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf c, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang dan Staf Ahli Bupati dengan pembatas tanda bintang.

(3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf d, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perangkat

Daerah dan nama UPT, nama Satuan Pendidikan atau nama Puskesmas yang bersangkutan dengan pembatas tanda bintang.

(4) Stempel Wilayah Kerja lingkup Dinas Pendidikan dan Kebudayaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf e,

berisi Pemerintah Kabupaten Jombang, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan dan Wilayah Kerja Pendidikan yang bersangkutan dengan pembatas tanda bintang.

(5) Stempel Kelurahan sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf f, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Kecamatan dan nama Kelurahan yang bersangkutan dengan

pembatas tanda bintang.

Bagian Ketiga Penggunaan

Pasal 45

(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 40 huruf a, adalah Bupati dan Wakil Bupati.

(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 40 huruf b,

Kepala Perangkat Daerah, Kepala lembaga lainnya, Kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang.

Pasal 46

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu

dan dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.

Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel

Pasal 47

(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan dan stempel staf ahli untuk naskah dinas, dilakukan oleh unit

yang membidangi urusan ketatausahaan pada Sekretariat Daerah.

(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Perangkat

Daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Perangkat Daerah.

(3) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPT dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap UPT.

27

(4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Wilayah Kerja Pendidikan oleh aparatur yang diberikan tugas urusan

ketatausahaan.

(5) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Kelurahan

dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap Kelurahan.

(6) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel

ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah.

Bagian Kelima Pengadaan dan Pengamanan

Pasal 48

(1) Pengadaan stempel jabatan dan stempel Staf Ahli sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf c, oleh unit

yang membidangi urusan ketatausahaan pada Sekretariat Daerah.

(2) Pengadaan stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf a dan huruf b, oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Perangkat Daerah

yang bersangkutan.

(3) Pengadaan stempel UPT sebagaimana dimaksud pada Pasal

41 huruf d, oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Perangkat Daerah yang bersangkutan.

(4) Pengadaan stempel Wilayah Kerja Pendidikan, sebagaimana

dimaksud pada Pasal 41 huruf e, oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Jombang.

Pasal 49

Pengamanan terhadap penggunaan stempel naskah dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah dilakukan dengan menggunakan kode registrasi berdasarkan ketentuan yang

berlaku.

BAB IX

KOP NASKAH DINAS

Bagian Kesatu

Jenis

Pasal 50

Jenis kop naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten

Jombang terdiri atas:

a. kop naskah dinas jabatan;

b. kop naskah dinas Staf Ahli Bupati;

c. kop naskah dinas Perangkat Daerah;

d. kop naskah dinas UPT;

e. kop naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan; dan

f. kop naskah dinas Kelurahan.

28

Bagian Kedua Bentuk dan Isi

Pasal 51

(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud pada

Pasal 50 huruf a, untuk Bupati atau Wakil Bupati menggunakan:

a. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan

di bagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum;

b. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan di bagian tengah atas serta alamat nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos ditempatkan di

bagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat.

(2) Kop naskah dinas Staf Ahli Bupati sebagaimana dimaksud

pada Pasal 50 huruf b memuat lambang daerah, Pemerintah Kabupaten Jombang, Staf Ahli Bupati, alamat, nomor

telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos.

(3) Kop naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf c memuat lambang daerah, Pemerintah

Kabupaten Jombang, nama Perangkat Daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode

pos.

(4) Kop naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf d memuat lambang daerah, Pemerintah Kabupaten

Jombang, nama Perangkat Daerah, nama UPT, Satuan Pendidikan dan Puskesmas, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos.

(5) Kop naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf e memuat lambang daerah,

Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perangkat Daerah, nama Wilayah Kerja Pendidikan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos.

(6) Kop naskah dinas Kelurahan sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf f memuat lambang daerah, Pemerintah Kabupaten Jombang, nama kecamatan, nama Kelurahan,

alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos.

Bagian Ketiga Penggunaan

Pasal 52

(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 50

huruf a, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Bupati dan Wakil Bupati.


huruf b, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Staf Ahli Bupati.


huruf c, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah yang bersangkutan atau

pejabat lain yang ditunjuk.

29

(4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf d, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani

oleh Kepala UPT atau pejabat lain yang ditunjuk.


huruf e, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Koordinator Wilayah Kerja Pendidikan.


huruf f, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Lurah.

BAB X

SAMPUL NASKAH DINAS

Bagian Kesatu Jenis

Pasal 53

Jenis sampul naskah dinas terdiri atas:

a. sampul naskah dinas jabatan;

b. sampul naskah dinas staf ahli;

c. sampul naskah dinas Perangkat Daerah;

d. sampul naskah dinas UPT;

e. sampul naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan

f. sampul naskah dinas Kelurahan.

Bagian Kedua

Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 54

(1) Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang

dengan ukuran sebagai berikut :

a. bentuk kantong dengan panjang 41cm dan lebar 30 cm;

b. bentuk folio dengan panjang 35 cm dan lebar 25 cm;

c. bentuk setengah folio dengan panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan

d. bentuk seperempat folio dengan panjang 28 cm dan lebar 14 cm.

(2) Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal

53 huruf a, menggunakan jenis kertas casing warna putih.

(3) Sampul naskah dinas selain yang dimaksud pada ayat 2 menggunakan jenis kertas casing warna coklat.

Pasal 55

(1) Sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud

pada Pasal 53 huruf a, berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos di bagian

tengah atas.

30

(2) Sampul naskah dinas Staf Ahli Bupati sebagaimana dimaksud pada Pasal 53 huruf b, berisi Pemerintah

Kabupaten Jombang, Staf Ahli Bupati, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos di bagian

tengah atas.

(3) Sampul naskah dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 53 huruf c, berisi Pemerintah

Kabupaten Jombang, nama Perengkat Daerah yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail,

website dan kode pos di bagian tengah atas.

(4) Sampul naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud pada Pasal 53 huruf d, berisi nama Pemerintah Kabupaten

Jombang, nama Perangkat Daerah dan nama UPT yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.

(5) Sampul naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan, sebagaimana dimaksud pada Pasal 53 huruf e, berisi

nama Pemerintah Kabupaten Jombang, Dinas Pendidikan dan Kebudayan, Wilayah Kerja Pendidikan yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail,

website dan kode pos dibagian tengah atas.

(6) Sampul naskah dinas Kelurahan sebagaimana dimaksud

pada Pasal 53 huruf e, berisi nama Pemerintah Kabupaten Jombang, nama kecamatan, nama kelurahan yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail,

website dan kode pos di bagian tengah atas.

BAB XI

PAPAN NAMA

Bagian Kesatu

Jenis

Pasal 56

Jenis papan nama di lingkungan Pemerintah Kabupaten

Jombang terdiri atas:

a. papan nama Kantor Bupati;

b. papan nama Perangkat Daerah;

c. papan nama UPT;

d. papan nama Wilayah Kerja Pendidikan;

e. papan nama Kelurahan

Bagian Kedua

Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 57

Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran menyesuaikan dengan ukuran bangunan.

Pasal 58

(1) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf a,

berisi tulisan Kantor Bupati Jombang, alamat, nomor telepon dan kode pos.

31

(2) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf b, berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Jombang, nama

Perangkat Daerah, alamat, nomor telepon dan kode pos.

(3) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf c,

berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perangkat Daerah, nama UPT yang bersangkutan, alamat, nomor telepon dan kode pos.

(4) Papan nama dimaksud pada Pasal 56 huruf d, berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Jombang, Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan, nama Wilayah Kerja Pendidikan yang bersangkutan, alamat, nomor telepon dan kode pos.

(5) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf e,

berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Jombang, Nama Kecamatan, nama Kelurahan yang bersangkutan, alamat, nomor telepon dan kode pos.

Bagian Ketiga Penempatan

Pasal 59

(1) Papan nama sebagaimana dimaksud pada pasal 56, ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan

serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.

(2) Bagi beberapa Perangkat Daerah yang berada di bawah satu atap atau satu kompleks, dibuat dalam satu papan nama

yang bertuliskan semua nama Perangkat Daerah.

BAB XII KETENTUAN PENUTUP

Pasal 60

(1) Bentuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n., u.b., Plt, Plh dan Pj, paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel, kop

naskah dinas, sampul naskah dinas dan papan nama tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini.

(2) Pembakuan Kode Komponen tata naskah dinas di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang ditetapkan dalam Keputusan Bupati.

Pasal 61

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati

Jombang Nomor 42 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah

Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang beserta

perubahannya dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

32

Pasal 62

Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

Agar semua orang dapat mengetahuinya, memerintahkan

Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Jombang.

Ditetapkan di Jombang Pada tanggal 31 Desember 2018

BUPATI JOMBANG,

Diundangkan di Jombang Pada tanggal 31 Desember 2018

BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2018 NOMOR /E

E:\HUKUM 1\HUKUM I\PERATURAN BUPATI\PERATURAN BUPATI 2018\TND 2018\Tata Naskah Dinas 2018.doc

1 (1)

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI JOMBANG NOMOR : 69 TAHUN 2018 TANGGAL : 31 Desember 2018

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN

a.n., u.b., Plt, Plh DAN Pj, PARAF, PENANDATANGANAN,

BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH DINAS,

SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA

1. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PRODUK HUKUM

a. Peraturan Daerah

BUPATI JOMBANG

PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG

NOMOR : ... TAHUN .....

TENTANG

(nama peraturan daerah)


BUPATI JOMBANG,

Menimbang : a. bahwa .......;

b. bahwa .......;

c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. ..................; 2. ..................;

3. dan seterusnya;

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JOMBANG

dan

BUPATI JOMBANG

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG TENTANG (nama

peraturan daerah)

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

(2)

BAB II

…......................................... Pasal .......

BAB ....

(dan seterusnya)

Pasal ....

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten

Jombang.

Ditetapkan di Jombang

pada tanggal …

BUPATI JOMBANG,

tanda tangan

NAMA

Diundangkan di Jombang

pada tanggal …

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG

tanda tangan

NAMA

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN … NOMOR …

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR :

... (nomor urut perda ), ... (nomor urut penyampaian perda )/.....(tahun)

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,

TTD

NAMA NIP

(3)

b. Peraturan Bupati

BUPATI JOMBANG

PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BUPATI JOMBANG

NOMOR : .... TAHUN .....

TENTANG

(nama Peraturan Bupati)


BUPATI JOMBANG,

Menimbang : a. bahwa .......................;

b. bahwa........................; c. dan seterusnya .........;

Mengingat : 1. ..................................;

2. ..................................;

3. dan seterusnya .........;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI JOMBANG TENTANG (nama Peraturan

Bupati)

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

BAB II

Bagian Kesatu

............................................

Paragraf 1 Pasal ..

BAB ...

Pasal ...

BAB ...

KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)

(4)

BAB ...

KETENTUAN PENUTUP

Pasal ...

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Jombang.

Ditetapkan di Jombang

pada tanggal … BUPATI JOMBANG,

tanda tangan NAMA

Diundangkan di Jombang

pada tanggal … SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG

tanda tangan

NAMA

BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN … NOMOR …



TTD

NAMA

NIP

(5)

c. Peraturan Bersama Bupati

BUPATI JOMBANG

BUPATI/WALIKOTA ... (nama Kabupaten/Kota)

PROVINSI... (Nama PROVINSI)

PERATURAN BERSAMA BUPATI JOMBANG DAN BUPATI/WALIKOTA... (Nama Kabupaten/Kota)

NOMOR ... TAHUN ...

NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG

(Judul Peraturan Bersama)


BUPATI JOMBANG DAN BUPATI/WALIKOTA ..., (Nama Kabupaten/Kota)

Menimbang : a. bahwa .......................;

b. bahwa........................;

c. dan seterusnya ..........;

Mengingat : 1. ..................................; 2. ..................................;

3. dan seterusnya ..........;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI JOMBANG DAN

BUPATI/WALIKOTA... (nama Kabupaten/Kota) TENTANG (Judul

Peraturan Bersama)

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan:

BAB II

Bagian Pertama

............................................

Paragraf 1

Pasal ...

BAB ...

Pasal ...

BAB ... KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)

Pasal .....

(6)

BAB ... KETENTUAN PENUTUP

Pasal ...

Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Jombang dan

Berita Daerah Kabupaten/Kota... (Nama Kabupaten/Kota)

Ditetapkan di ...

pada tanggal BUPATI/WALIKOTA..., (Nama Kab/Kota) BUPATI JOMBANG,

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) (Nama Tanpa Gelar dan

Pangkat)

Diundangkan di ... (Nama Kab/Kota) Diundangkan di Jombang

pada tanggal ..... pada tanggal ....

SEKRETARIS DAERAH ....... SEKRETARIS DAERAH

(nama Kab/Kota) KABUPATEN JOMBANG

Nama Nama

BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN ... NOMOR ...

BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA... (Nama Kab/Kota) TAHUN ...

NOMOR ...



TTD

NAMA

NIP

(7)

d. Keputusan Bupati

BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR

KEPUTUSAN BUPATI JOMBANG

NOMOR : ......./……./……../

TENTANG

(Judul Keputusan Bupati)

BUPATI JOMBANG,

Menimbang : a. bahwa ........................; b. bahwa.........................; c. dan seterusnya ...........; Mengingat : 1. ...................................; 2. ...................................; 3. dan seterusnya ............; Memperhatikan : 1. ...................................; 2. ...................................; 3. dan seterusnya ............; (jika diperlukan)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KESATU : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jombang pada tanggal ................... BUPATI JOMBANG

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, TTD NAMA NIP

(8)


SEKRETARIAT DAERAH Jl. ................................ Nomor ...... Jombang .............(Kode Pos )

Telp. (0321) .................. Fax. ............. E-mail ................. Website : www. .....................go.id.

KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG NOMOR : ........ /......./......../...........

TENTANG

(Judul Keputusan Sekretaris Daerah)

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG,

Menimbang : a. bahwa ........................; b. bahwa.........................; c. dan seterusnya ...........; Mengingat : 1. ...................................; 2. ...................................; 3. dan seterusnya ............; Memperhatikan : 1. ...................................; 2. ...................................; 3. dan seterusnya ............; (jika diperlukan)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KESATU : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jombang pada tanggal ................... a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH,

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, TTD NAMA NIP

(9)

2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT

a. Instruksi Bupati


INSTRUKSI BUPATI JOMBANG

NOMOR …….TAHUN ………

TENTANG

( nama instruksi Bupati )

BUPATI JOMBANG,

Dalam rangka .......................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................... dengan ini menginstruksikan : Kepada : 1. ................................... 2. ................................... 3. ................................... 4. dan seterusnya Untuk : KESATU : ................................................................................................................... KEDUA : ................................................................................................................... KETIGA : dan seterusnya; Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di …………. pada tanggal …………. BUPATI JOMBANG NAMA JELAS

Jalan. ................................ No. .... Jombang (kode pos) Telp. (0321) .................... (E-mail) ....................... Website www. ......................

(10)

b. Surat Edaran


Jombang, ..................... Kepada

Yth. ............................................... ..............................................

di - ............................

SURAT EDARAN NOMOR ........................

TENTANG

.......................................................

.......................................................

.................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

.................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS


(11)


SEKRETARIAT DAERAH Jl. .............................. Nomor ...... Jombang .............(Kode Pos )

Telp. (0321) .......... Fax. ......... E-mail ............. www. .............go.id

Jombang, ........................... Kepada

Yth. ............................................... ..............................................

di - ............................

SURAT EDARAN

NOMOR ........................

TENTANG

.......................................................

.......................................................

.................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

.................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP

(12)

c. Surat Biasa


Jombang, ................................ Kepada

Nomor : ......... Yth. .................................................. Sifat : ......... .................................................. Lampiran : ......... di - Hal : ......... ...................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS


(13)


SEKRETARIAT DAERAH Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )

Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail ............................. Website : www. ..........................................go.id

Jombang, ................................ Kepada

Nomor : ......... Yth. .................................................. Sifat : ......... .................................................. Lampiran : ......... di - Hal : ......... ...................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................


(14)

d. Surat Keterangan


SURAT KETERANGAN

NOMOR : ....................

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .......................................................

b. Jabatan : Bupati Jombang

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/ NIP : .............................. / ......................

b. Pangkat/ Gololngan : .............................. / ......................

c. Jabatan : .......................................................

Maksud : ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang ………………..........

BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS


(15)




SURAT KETERANGAN

NOMOR : ............................

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .......................................................

b. Jabatan : Bupati Jombang

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/ NIP : .............................. / ......................

b. Pangkat/ Gololngan : .............................. / ......................

c. Jabatan : .......................................................

Maksud : ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


(16)

e. Surat Perintah


SURAT PERINTAH NOMOR : ….. ......

Nama : ....................................................

Jabatan : Bupati Jombang

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ....................................................

b. NIP : ....................................................

c. Jabatan : ....................................................

Untuk :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Ditetapkan di Jombang Pada tanggal ...............................

BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS


(17)




SURAT PERINTAH NOMOR : ….. ......

Nama : ....................................................

Jabatan : Bupati Jombang

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ....................................................

b. NIP : ....................................................

c. Jabatan : ....................................................

Untuk :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Ditetapkan di Jombang pada tanggal ...............................

a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP.

(18)

f. Surat Izin


SURAT IZIN BUPATI JOMBANG NOMOR : ...…..

TENTANG

............................................................

............................................................

Dasar : a. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................; b. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .

MEMBERI IZIN :

Kepada :

Nama : ............................................................

Jabatan : ............................................................

Alamat : ............................................................

Untuk : ............................................................

Ditetapkan di Jombang pada tanggal ...............................

BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS


(19)




SURAT IZIN BUPATI JOMBANG NOMOR : ...…..

TENTANG

............................................................

............................................................

Dasar : a. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................; b. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .

MEMBERI IZIN :

Kepada :

Nama : ............................................................

Jabatan : ............................................................

Alamat : ............................................................

Untuk : ............................................................

Ditetapkan di ............................... pada tanggal ...............................



(20)




SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH NOMOR : ...…..

TENTANG

............................................................

............................................................

Dasar : a. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................; b. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .

MEMBERI IZIN :

Kepada :

Nama : ............................................................

Jabatan : ............................................................

Alamat : ............................................................

Untuk : ............................................................


SEKRETARIS DAERAH


(21)

g. Surat Perjanjian


SURAT PERJANJIAN NOMOR : ...…..

TENTANG

............................................................

............................................................

Pada hari ..................., Tanggal ................., Bulan ................... dan Tahun ............ bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. ............................................................................................................................................... 1. ............................................................................................................................................... 1. ........................................................................................... PIHAK KE I 2. ............................................................................................................................................... 1. ............................................................................................................................................... 1. ........................................................................................... PIHAK KE II

Pasal ….

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................(isi perjanjian)

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK KE II PIHAK KE I (Nama Jabatan yang melakukan perjanjian) BUPATI JOMBANG NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat NIP. SAKSI-SAKSI : 1. .......................................... (tanda tangan) 2. .......................................... (tanda tangan) 3. dan seterusnya


MATERAI

(22)

h. Surat Perintah Tugas


SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR : ...…..

Dasar : 1. .................................................................................................................. Dasar : 1. .................................................................................................................;

asar : 2. .................................................................................................................. Dasar : 1. .................................................................................................................;

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ............................................. 1. Pangkat/ Gol : ................/............................ NIP : ............................................. Jabatan : ............................................. 2. Nama : ............................................. 1. Pangkat/ Gol : ................/............................ NIP : ............................................. Jabatan : .............................................

Untuk : 1. .................................................................................................................. Untuk : 1. .................................................................................................................; Untuk : 2. .................................................................................................................. Untuk : 1. .................................................................................................................


BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS


(23)




SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR : ...…..

Dasar : 1. .................................................................................................................. Dasar : 1. .................................................................................................................;

asar : 2. .................................................................................................................. Dasar : 1. .................................................................................................................;

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ............................................. 1. Pangkat/ Gol : ................/............................ NIP : ............................................. Jabatan : ............................................. 2. Nama : ............................................. 1. Pangkat/ Gol : ................/............................ NIP : ............................................. Jabatan : .............................................

Untuk : 1. .................................................................................................................. Untuk : 1. .................................................................................................................; Untuk : 2. .................................................................................................................. Untuk : 1. .................................................................................................................




(24)

i. Surat Perintah Perjalanan Dinas


Nomor : ...... Lembar ke : ......

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( S P P D )

1. Pejabat yang memberi perintah :

2. Nama pegawai yang diperintahkan Menjalankan perjalanan :

3. a. Pangkat Golongan dan Ruang : b. Jabatan :

4. Maksud perjalanan dinas :

5. Alat Angkutan yang dipergunakan :

6. a. Tempat Berangkat : b. Tempat Tujuan :

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : b. Tanggal Berangkat : c. Tanggal Harus Kembali :

8. Pembebanan Anggaran a. Instansi : b. Mata Anggaran :

9. Keterangan Lain-lain :

Di Keluarkan di : ............................... Pada Tanggal : ...............................

BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS

Jalan. ......................................... No. ........ Jombang Telp. (0321) .................... (E-mail) ............................... Website www. ..................................

(25)

Berangkat dari : ................. (tempat kedudukan) : ................. Pada tanggal : ................. Ke : ................. Kepala : .................

II

Tiba di : ....................................... Pada Tanggal : ....................................... Kepala : ....................................... ( ………………………………… )

Berangkat dari : ....................................... Ke : ....................................... Pada Tanggal : ....................................... Kepala : ....................................... ( …………………………………. )

III



IV



V

Tiba kembali di : ....................................... (tempat kedudukan) Pejabat yang memberi perintah

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah

VI CATATAN LAIN LAIN :

(26)




Nomor : ...... Lembar ke : ......

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( S P P D )

1. Pejabat yang memberi perintah :

2. Nama pegawai yang diperintahkan Menjalankan perjalanan :

3. a. Pangkat Golongan dan Ruang : b. Jabatan :

4. Maksud perjalanan dinas :

5. Alat Angkutan yang dipergunakan :

6. a. Tempat Berangkat : b. Tempat Tujuan :

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : b. Tanggal Berangkat : c. Tanggal Harus Kembali :

8. Pembebanan Anggaran a. Instansi : b. Mata Anggaran :

9. Keterangan Lain-lain :

Di Keluarkan di : ............................... Pada Tanggal : ...............................

SEKRETARIS DAERAH


(27)

Berangkat dari : ................. (tempat kedudukan) : ................. Pada tanggal : ................. Ke : ................. Kepala : .................

II



III



IV



V

Tiba kembali di : ....................................... (tempat kedudukan) Pejabat yang memberi perintah

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah

VI

CATATAN LAIN LAIN :

(28)

j. Surat Kuasa


S U R A T K U A S A

NOMOR : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : ............................................................. b. Jabatan : .............................................................

MEMBERI KUASA :

Kepada : a. N a m a : ........................................................... b. Jabatan : ........................................................... c. NIP : ...........................................................

Untuk : .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, .............................

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat NIP.


(29)




S U R A T K U A S A

NOMOR : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : ............................................................. b. Jabatan : .............................................................

MEMBERI KUASA :

Kepada : a. N a m a : ........................................................... b. Jabatan : ........................................................... c. NIP : ...........................................................

Untuk : .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, .............................

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP

(30)

k. Surat Undangan


Jombang, ................................ Kepada

Nomor : ......... Yth. .................................................. Sifat : ......... .................................................. Lampiran : ......... di - Hal : U N D A N G A N ...................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

...........................................................................................

Hari : .................................

Tanggal : .................................

Pukul : .................................

Tempat : .................................

Acara : .................................

......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS

Catatan : ......................................... Catatan : .........................................


(31)




Jombang, ................................ Kepada

Nomor : ......... Yth. .................................................. Sifat : ......... .................................................. Lampiran : ......... di - Hal : U N D A N G A N ...................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

...........................................................................................

Hari : .................................

Tanggal : .................................

Pukul : .................................

Tempat : .................................

Acara : .................................

......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP

Catatan : ......................................... Catatan : .........................................

(32)

l. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas


SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ..................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................... NIP : ...................................... Pangkat/Golongan : ...................................... Jabatan : ......................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan .................................... Nomor : ............... terhitung .......................... telah nyata menjalankan tugas sebagai ...................................................................... di ......................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jombang, ............................................

BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS


(33)




SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ..................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan .................................... Nomor : ............... terhitung .......................... telah nyata menjalankan tugas sebagai ...................................................................... di ......................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP

(34)

m. Surat Panggilan


Jombang, ................................ Kepada

Nomor : ......... Yth. .................................................. Sifat : ......... .................................................. Lampiran : ......... di - Hal : Panggilan ...................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di .................................................... ................................................................................ pada :

Hari : ..................................................................................

Tanggal : ..................................................................................

Pukul : ..................................................................................

Tempat : ..................................................................................

Menghadap

Kepada : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

Untuk : ..................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS


(35)




Jombang, ................................ Kepada

Nomor : ......... Yth. .................................................. Sifat : ......... .................................................. Lampiran : ......... di - Hal : Panggilan ...................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di ..................................................... ................................................................................ pada :

Hari : ..................................................................................

Tanggal : ..................................................................................

Pukul : ..................................................................................

Tempat : ..................................................................................

Menghadap

Kepada : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

Untuk : ..................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.


(36)

n. Nota Dinas




NOTA DINAS

Kepada : ............................................. Dari : ............................................. Tanggal : ............................................. Nomor : ............................................. Sifat : ............................................. Lampiran : ............................................. Hal : .............................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.

(37)

o. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas




Jombang, ……………...… Kepada Nomor : ......................... Yth. Bupati Jombang di - J O M B A N G

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : Konsep ....................................

Tentang : ..................................................

Catatan : ..................................................

Lampiran : ..................................................

Untuk mohon persetujuan dan

tanda tangan atas : ..................................................

DISPOSISI PIMPINAN SEKRETARIS DAERAH Tindak lanjut staf NAMA JELAS Pangkat NIP. Catatan : Coret yang tidak perlu.

(38)

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN JOMBANG

ASISTEN ......................................

Jombang, ……………...… Kepada Nomor : ......................... Yth. Sekretaris Daerah di - J O M B A N G



Tentang : ..................................................

Catatan : ..................................................

Lampiran : ..................................................



DISPOSISI PIMPINAN Tindak lanjut staf

ASISTEN ..........................................

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

Catatan : Coret yang tidak perlu.

(39)

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN JOMBANG

BAGIAN ..................................

Jombang, ……………...… Kepada Nomor : ......................... Yth. Asisten ................................ di - J O M B A N G



Tentang : ..................................................

Catatan : ..................................................

Lampiran : ..................................................



DISPOSISI PIMPINAN KEPALA BAGIAN .................. Tindak lanjut staf NAMA JELAS Pangkat NIP. Catatan : Coret yang tidak perlu.

(40)

p. Lembar Disposisi




LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : ....................... No. Surat : ....................... Tgl. Surat : .......................

Diterima tgl. : ....................... No. Agenda : ....................... Sifat : ....................... Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... dan seterusnyanya ……….

Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan .......................................... ..........................................

Catatan :

Nama Jabatan Paraf dan tanggal

Nama Pejabat

(41)

q. Telaahan Staf




TELAAHAN STAF

Kepada : ..................................... Dari : ..................................... Tanggal : ..................................... Nomor : ..................................... Lampiran : ..................................... Hal : .....................................

I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta -fakta yang mempengaruhi IV. Pembahasan/Analisis V. Kesimpulan VI. Saran Jombang, ................. SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS

1. Pangkat 2. NIP

(42)

r. Pengumuman


PENGUMUMAN

NOMOR : .......................

TENTANG .................................................................... ....................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................

Ditetapkan di ................................ pada tanggal ................................ BUPATI JOMBANG NAMA JELAS


(43)




PENGUMUMAN

NOMOR : .......................

TENTANG .................................................................... ....................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................

Ditetapkan di ................................ pada tanggal ................................

a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.

(44)

s. Laporan




LAPORAN

TENTANG ............................................................................................... ...............................................................................................

I. Pendahuluan A. Umum/Latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan Yang Dilaksanakan III. Hasil yang dicapai IV. Kesimpulan dan Saran V. Penutup

Dibuat di :............................... pada tanggal ...............................

SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.

(45)

t. Rekomendasi


REKOMENDASI ..........................................................

NOMOR : .......................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................

a. ................................................................................................................................................ a. ................................................................................................................................................ a. ................................................................................................................................................ b. ................................................................................................................................................ a. ................................................................................................................................................ a. ................................................................................................................................................ c. ................................................................................................................................................ a. ................................................................................................................................................ a. ................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .........................................................................................................................

Jombang, .................................... BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS


(46)




REKOMENDASI ..........................................................

NOMOR : .......................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................

a. ................................................................................................................................................ a. ................................................................................................................................................ a. ................................................................................................................................................ b. ................................................................................................................................................ a. ................................................................................................................................................ a. ................................................................................................................................................ c. ................................................................................................................................................ a. ................................................................................................................................................ a. ................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .........................................................................................................................

Jombang, .......................... a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.

(47)

u. Surat Pengantar




Jombang, ........................... Kepada Yth. ............................................. ............................................. di - .......................................

SURAT PENGANTAR

NOMOR : ....................

Nomor Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ………….. Penerima NAMA JELAS

Pangkat NIP.

Pengirim SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS

Pangkat NIP.

(48)

v. Formulir Berita

FORMULIR BERITA

Registrasi No : ………………

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT

DARI : ..................................................................................

UNTUK : ..................................................................................

TEMBUSAN : ..................................................................................

KLASIFIKASI : SEGERA

Nomor : ........................

...............................................................................................KMA.............................................

....................................................................................................................................................

..............................................................................................................................TTK

AAA TTK ...........................................................................................KMA ................................

AAA TTK ....................................................................................................................................

AAA TTK ..........................................................................................................................TTK

BBB TTK ...........................................................................................KMA ................................

AAA TTK ....................................................................................................................................

AAA TTK ..........................................................................................................................TTK

CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS

No.Kode

Waktu Lalu Lintas

Paraf Operator Terima Kirim

Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan :

(49)

w. Lembaran Daerah

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG

Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG Nomor : ………..

TENTANG

……………………………………………………………

……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Tahun …….. Seri ……. Tanggal …….


NAMA PEJABAT Pangkat

(50)

x. Berita Daerah

BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG

Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..

PERATURAN BUPATI JOMBANG/ KEPUTUSAN BUPATI JOMBANG Nomor : ………..

TENTANG

……………………………………………………………

……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam berita daerah ……………………………

Nomor ……. Tahun …….. Seri ……. Tanggal …….


NAMA PEJABAT Pangkat

(51)

y. Berita Acara


BERITA ACARA

NOMOR : .....................................

Pada hari ini .................... tanggal ...................... tahun ....................... kami masing-masing : 1. ....................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

(memuat Nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan alamat) 2. ............................................................... yang selanjutnya disebut pihak Kedua .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap … untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ....................

Pihak Kedua Pihak Pertama Nama Jabatan BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat NIP.

Mengetahui/Mengesahkan



(52)

z. Berita Acara




N O T U L E N

Sidang/Rapat : ...................................................................... Hari/Tanggal : ...................................................................... Waktu Panggilan : ....................................................................... Waktu sidang/rapat : ....................................................................... Acara : 1. ............................................................. 2. dan seterusnya 3. Penutup. Pimpinan Sidang/Rapat Ketua : ......................................................................... Sekretaris : ......................................................................... Pencatat : .......................................................................... Peserta sidang/rapat : 1. ........................................................................ 2. dan seterusnya. Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ........................................................................ 2. dan seterusnya. 1. Kata Pembukaan : ........................................................................ 2. Pembahasan : ........................................................................ 3. Peraturan : ........................................................................

PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

(53)

aa. Memo


M E M O

Dari : ...................................................

Kepada : .......................................................

ISI : ................................................................................................

ISI : ................................................................................................

ISI : ................................................................................................

ISI : ................................................................................................

ISI : ................................................................................................

ISI : ................................................................................................

ISI : ................................................................................................

ISI : ................................................................................................

ISI : ................................................................................................

ISI : ................................................................................................

ISI : ................................................................................................

Jombang, .............................

BUPATI JOMBANG

Tanda atau Paraf Nama Jelas


(54)

bb. Daftar Hadir




DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ...................................................................................

Tanggal : ...................................................................................

Jam : ...................................................................................

Tempat : ...................................................................................

Acara : ...................................................................................

NOMOR JABATAN PANGKAT TANDA

TANGAN KETERANGAN

1.

2.

3.

dan seterusnya

Jombang, .......................................... NAMA JABATAN


(55)




DAFTAR HADIR

BULAN : .................................

MINGGU : .................................

NO. NAMA PANGKAT/

GOL

TANGGAL

KET.

P S P S P S P S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kepala Sub Bagian/ Sekretaris

Jombang, .......................................... NAMA JABATAN


(56)

(56)

cc. Piagam


PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : .................................

Bupati Jombang dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : .............................................................. Tempat/Tanggal lahir : .............................................................. NIP/NRP : .............................................................. Jabatan : .............................................................. Instansi : .............................................................. ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................

Jombang, .............................

BUPATI JOMBANG

Tanda atau Paraf Nama Jelas

(57)

dd. Sertifikat


S E R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama : ………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………

Sebagai/ Atas partisipasinya dalam .................................. yang diselenggarakan oleh

............................................................ dari tanggal ................... s.d. .............................

...................................... bertempat di .............................................................................

Jombang, ............................................

BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS

(58)

(58)

ee. Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan


SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ...............................

Bupati Jombang berdasarkan .......................................................................................... dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama : ...........................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : .................................../..................................

NIP/NRP : 000000000/0000

Pangkat/Gol. Ruang : ................................../....................................

Jabatan : ...........................................................................................

Instansi : ............................................................................................

Kualifikasi : L U L U S

Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten Jombang yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/ Jombang di

........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Jmbang, ............................................. BUPATI JOMBANG

NAMA

Pas Foto 4 x 6

(59)

Bagian belakang

AGENDA PEMBELAJARAN

T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..............................................

....……….……………………........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................

Jombang, ............................................

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

KABUPATEN JOMBANG

NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.

(60)


SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ...............................

Bupati Jombang berdasarkan .......................................................................................... dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama : ...........................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : .................................../..................................

NIP/NRP : 000000000/0000

Pangkat/Gol. Ruang : ................................../....................................

Jabatan : ...........................................................................................

Instansi : ............................................................................................

Kualifikasi : L U L U S

Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten Jombang yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/ Jombang di

........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Jombang, .............................................

a.n. BUPATI JOMBANG KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KABUPATEN JOMBANG

NAMA

Bagian belakang

Pas Foto 4 x 6

(61)

AGENDA PEMBELAJARAN

T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..............................................

....……….……………………........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................

Jombang, .............................................

KEPALA BIDANG DIKLAT

NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.

(62)

(62)

CONTOH FORMAT MAP

3. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj

a. Penggunaan “a.n.”:

a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH, NAMA JELAS Pangkat NIP.

a.n. CAMAT............................ SEKRETARIS CAMAT, NAMA JELAS Pangkat NIP.

a.n. LURAH ........................ SEKRETARIS LURAH, NAMA JELAS Pangkat NIP.

b. Penggunaan “u.b.”:

a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,


a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH u.b. KEPALA BAGIAN HUKUM,

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

c. Penggunaan “Plt.”:

Plt. BUPATI JOMBANG

WAKIL BUPATI,

NAMA JELAS

Plt. KEPALA DINAS. ........................... SEKRETARIS,



PERANGKAT DAERAH

___________________

___________________

Jalan. ............…Nomor ..... Telp. (0321) .......... E-mail

.................... Website www. ................

(63)

d. Penggunaan “Plh”:

Plh. BUPATI JOMBANG WAKIL BUPATI

NAMA JELAS

Plh. KEPALA DINAS ........................... SEKRETARIS


e. Penggunaan “Pj.”:

Pj. BUPATI JOMBANG

NAMA JELAS

4. PARAF

a. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.

1. Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati, atau Kepala Perangkat Daerah harus diparaf terlebih dahulu oleh

pejabat pimpinan secara berjenjang.

2. Penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang

menandatangani, atau pada pada kotak paraf berbentuk matrik ukuran panjang 7 cm x lebar 6 cm di sebelah kiri nama pejabat

yang menandatangani.

Contoh :

Contoh paraf hierarkhis

naskah dinas yang perlu ditandatangani oleh BUPATI

paraf hierarkhis naskah dinas yang perlu

ditandatangani oleh Kepala

Perangkat Daerah

No. Pejabat Paraf Tanggal No. Pejabat Paraf Tanggal

1. Sekretaris Daerah 1

Sekretaris

2. Asisten 2

Kepala Bidang

3. Kepala PD 3 Kepala Seksi/

Kepala Sub Bidang/ Kepala Sub Bagian

4. Sekretaris/Kabag TU /Kasubag TU

3. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.

4. Paraf untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, dibubuhkan pada

lembar pertama.

(64)

5. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh

pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.

6. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat

yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya diparaf pada pojok kiri kertas bagian bawah.

b. Pembubuhan paraf koordinasi.

1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang

materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan bagian

hukum pada setiap lembar naskah.

2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya

menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.

Contoh : Pembubuhan Paraf Secara Koordinasi.

No. Pejabat Paraf Tanggal

1. Sekretaris Daerah

2. Asisten Sekretaris Daerah

3. Kepala SKPD terkait

1.

2 3. dst.

4. Sekretaris/Kabag TU/Kasubbag TU

5. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL

menggunakan lambang tidak menggunakan lambang

2,7cm 3,8cm

Lambang Negara/ Daerah

4 cm 1 cm

(65)

Contoh stempel :

a. Stempel jabatan

b. Stempel Staf Ahli

c. Stempel Perangkat Daerah

d. Stempel UPT

e. Stempel Satuan Pendidikan

(66)

f. Stempel Puskesmas

g. Stempel Wilayah Kerja Pendidikan

h. Stempel Kelurahan

f. Stempel SKPD untuk keperluan tertentu.

Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.

6. KOP NASKAH DINAS

Kop naskah dinas menggunakan huruf Arial dengan perbandingan huruf tulisan nama Pemerintah Kabupaten Jombang dan nama

Perangkat Daerah adalah 3 : 4.

Contoh kop naskah dinas Bupati

BUPATI JOMBANG

PROVINSI JAWA TIMUR

1,2 cm 1,7cm 1,8 cm 0,5 cm

(67)

Contoh kop naskah dinas Staf Ahli Bupati


STAF AHLI BUPATI Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................

Contoh kop naskah dinas Perangkat Daerah


SEKRETARIAT DAERAH Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................


SEKRETARIAT DPRD Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................


DINAS PERHUBUNGAN Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................


BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................


INSPEKTORAT Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................


KECAMATAN MEGALUH Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................

(68)

Contoh kop naskah dinas UPT


DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

UPT LABORATORIUM PENGUJIAN KONSTRUKSI Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................

Contoh kop naskah dinas Satuan Pendidikan


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMPN 1 JOMBANG Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................



SDN KADEMANGAN I Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................

Contoh kop naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan



WILAYAH KERJA PENDIDIKAN KECAMATAN MOJOAGUNG Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................

Contoh kop naskah dinas Wilayah Kerja Puskesmas


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PULOREJO Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................

Contoh kop naskah dinas Kelurahan


KECAMATAN JOMBANG

KELURAHAN JELAKOMBO Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos) Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................

Website : www. .....................................

(69)

7. KOP SAMPUL NASKAH DINAS

Contoh kop sampul naskah dinas Bupati

BUPATI JOMBANG

Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )


Kepada Nomor : ................... Yth. Sdr. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos

Contoh kop sampul naskah dinas Staf Ahli Bupati


STAF AHLI BUPATI Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )



Contoh kop sampul naskah dinas Perangkat Daerah





(70)


SEKRETARIAT DPRD Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )




DINAS PERHUBUNGAN Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )




BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )




INSPEKTORAT Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )



(71)


KECAMATAN MEGALUH Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )



Contoh kop sampul naskah dinas UPT

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

UPT LABORATORIUM PENGUJIAN KONSTRUKSI Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )



Contoh kop sampul naskah dinas Satuan Pendidikan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG DINAS PENDIDIKAN

SMPN 1 JOMBANG Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )




SDN KADEMANGAN I Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )



(72)

Contoh kop sampul naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan


WILAYAH KERJA PENDIDIKAN KECAMATAN MOJOAGUNG Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )



Contoh kop sampul naskah dinas Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PULOREJO Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )



Contoh kop sampul naskah dinas Kelurahan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG KECAMATAN JOMBANG

KELURAHAN JELAKOMBO Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )



(73)

8. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA

Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat.

Contoh :

Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.

a. Ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG.

b. Ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah.

Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton,

seng/plat dan lain sebagainya.

Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen

dan lain sebagainya. Contoh papan nama Kantor Bupati

KANTOR BUPATI JOMBANG

Jalan ........................... Nomor ....... Jombang (kode pos)

Telp. (0321) .....................

(74)

Contoh papan nama Perangkat Daerah

Contoh papan nama UPT


DINAS PERHUBUNGAN


Telp. (0321) .....................

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

UPT LABORATORIUM PENGUJIAN KONSTRUKSI


Telp. (0321) .....................


BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN


Telp. (0321) .....................


KECAMATAN MOJOAGUNG


Telp. (0321) .....................

(75)

Contoh papan nama Satuan Pendidikan

Contoh papan nama Wilayah Kerja Pendidikan

Contoh papan nama Puskesmas

Contoh papan nama Kelurahan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMPN 1 JOMBANG


Telp. (0321) .....................

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

WILAYAH KERJA PENDIDIKAN KECAMATAN MOJOAGUNG


Telp. (0321) .....................

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PULOREJO


Telp. (0321) .....................

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG KECAMATAN JOMBANG

KELURAHAN JELAKOMBO


Telp. (0321) .....................

(76)

Contoh papan nama yang terletak satu atap/satu komplek

BUPATI JOMBANG,

E:\HUKUM 1\HUKUM I\PERATURAN BUPATI\PERATURAN BUPATI 2018\TND 2018\Lampiran Tata Naskah Dinas 2018.docx

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG 1. BADAN ........................... 2. DINAS .............................


Telp. (0321) .....................

Documents

BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR …...4 30. Peraturan Daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan, dibentuk oleh DPRD dengan persetujuan