Embed Size (px)
Citation preview
0
*
BUPATI MEMPAWAHPROVINSI KALIMANTAN BARAT
PERATURAN BUPATI MEMPAWAHNOMOR *7 TAHUN 2014
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI PONTIANAKNOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHATAN PERATURAN DAERAHNOMOR 7 TAHUN 2012
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MEMPAWAH,
Menimbang
Mengingat
a. bahwa dengan diberlakukannya Peraturan Bupati
Nomor 8 Tahun 2013 tentang Peninjauan TarifRetribusi Pelayanan Kesehatan PERDA Nomor 7Tahun 2012, ada beberapa jenis layanan kesehatandi RSUD dr. Rubini Mempawah yang belum diaturtarif retribusi pelayanan kesehatan;
b. bahwa sesuai dengan Pasal 29 Peraturan Bupati
Nomor 8 Tahun 2013 tentang Peninjauan TarifRetribusi Pelayanan Kesehatan PERDA Nomor 7Tahun 2012 dapat dilakukan perubahan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a, dan hurub b perlumembentuk Peraturan Burjati Mempawah.
1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentangPenetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun
1953 tentang Perpanjangan Pembentukan DaerahTingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352)sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentangHukum Acara Pidana (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1981 Nomor 76, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhirdengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentangPerimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 126, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang PajakDaerah dan Retribusi Daerah, (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5049;
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit (Lembaran Negara Republik IndoesiaTahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentangPembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);
10.Peraturan Pemerintan Nomor 58 Tahun 2014 tentangPerubahan Nama Kabupaten Pontianak MenjadiKabupaten Mempawah di Provinsi Kalimantan Barat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5556);
11.Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001 tentangPedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah SakitDaerah;
12.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerahsebagaimana telah diubah dengan Peraturan MenteriDalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;
13.Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan MenteriDalam Negeri Nomor 93 A/MENKES/SKB/II/1996,tentang Pedoman Pelaksanaan Pungutan Retribusi
Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan
Masyarakat;
14.Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 582/MENKES/SK/K/1997 tentang Pola TarifRumah Sakit Pemerintah ;
15.Keputusan Bersama Meteri Kesehatan dan menteri
Dalam Negeri Nomor 883/MENKES/SKB/VIII/1998,Nomor 060.440-915 tentang Tarif dan Tata LaksanaPelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum DaerahBagi Peserta PT. (Persero) Asuransi Kesehatan
Indonesia dan Anggota Keluarganya;
16.Peraturan Daerah Kabupaten Pontianak Nomor 1Tahun 2010 tentang Pembentukan dan SusunanOrganisasi Perangkat Daerah Kabupaten Pontianak
(Lembaran Daerah Tahun 2010 Nomor 1);
17.Peraturan Daerah Kabupaten Pontianak Nomor 7
Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan(Lembaran Daerah Tahun 2012 Nomor 7, TambahanLembaran Daerah Tahun 2012 Nomor 7).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEKUtJAHAN ATASPERATURAN BUPATI PONTIANAK NOMOR 8 TAHUN2013 TENTANG PENINJAUAN TARIF RETRIBUSIPELAYANAN KESEHATAN PERATURAN DAERAH NOMOR7 TAHUN 2012
Pasal 1
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Pontianak Nomor 8 @ Tahun
2013 tentang Peninjauan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan PERDANomor 7 Tahun 2012 (Berita Daerah Kabupaten Pontianak Tahun 2013Nomor 8) diubah sebagian ketentuan Pasal 9 sehingga pasal 9 berbunyisebagai berikut:
Pasal 9
(1) Struktur besarnya tarif retribusi ditetapkan berdasarkan :a. Jasa sarana; danb. Jasa pelayanan.
(2) Besarnya tarif retribusi ditetapkan berdasarkan jenis sarana dantingkat pelayanan.
(3) Struktur dan besarnya tarif pelayanan kesehatan yang dilakukanpeninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)adalah sebagai berikut:
PERHITUNGAN TARIF RETRIBUSI KESEHATANRSUD dr. RUBINI MEMPAWAH
JENISPELAYANAN
1
I
n
RUMUSPENGHITUNGANTARIF
PATOKANPDBT
2
BESARANPDBT
3
TARIF
4
NGAN
5
(Rp)
6
PELAYANANRAWATJALANPOLIKLINIKUMUMDANGIGI1 DenganRujukan
2 TanpaRujukan
B POLIKLINIKSPESIALIS
1 DenganRujukan
2 TanpaRujukan
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/10
1/5
1/5
2/5
Rp 9,000
Rp18,000
Rp18,000
Rp36,000
Rp3,000
Rp6,000
Rp3,000
Rp6,000
6,000
12,000
15,000
30,000
PELAYANANKEGAWATDARURATAN
A INSTALASIGAWATDARURAT
1 PASIENTANPATINDAKAN
a DenganRujukan
b TanpaRujukan
c KonsultasiAhli
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/2
1
1/2
Rp45,000
Rp90,000
Rp45,000
Rp15,000
Rp30,000
Rp15,000
30,000
60,000
30,000
2 PASIENDENGANTINDAKAN
a TindakanKecil
1) PasangKateter
2) AffKateter
3) TerapiNebulazer
4) NecretomyKecil
.- EksisieKlafus' Diameter<2cm
,. InjeksiKeloid<b) 2cm
7) PasangNGT
@. HectingLuka
' DiluarAreaWajah
9) PasangBidai
10) PasangInfus
11) EkstraksiKuku
12) Spoling1_. PerawatanLuka
TanpaJahitan... PasangSyring; Pump
15) AffHectingl-10
16) Suction
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
iRp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
17) GantiBalut
SudutIridak18) Connal
(U/Glaucoma)Q. SpulingIrigasiAir' Mata
Pemeriksaan
' Astgmat/RefaksiPengobatanluka
Zl) lecet
Lukadengan22) jahitan1s.d.3
jahitanLukadengan
23) jahitan4s.d.5jahitanLukadengan
24) jahitan6s.d.10jahitan
b TindakanSedang
1) Biopsi
2) Eksisi
3) Ekstirfasi
.. IncisiKelopak
' Mata,.. EkstraksiKorpus
AlienumHectingLukaArea
6) Wajah5-10Jahitan
7) Circumsisi
8) EkstirfasiClavus
9) KumbahLambung
m VERMayatdi} dalamRSUD
n VERMayatdiluar} RSUD
12) VERHidup
13) AmputasiJari
14) VenaSectio
1,., PasangMonitor} EKG
16) UjiAirMata1@, SiraLamp(Bio
' MitrosCop),@. TekananLukal8) Okuler
19) Tonometri
@@. EksisiKorpus
AlieumLukadengan
21) jahitan11s.d.20jahitan
_. Lukadengan
jahitan>20jahitan
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/2
1/2
1/2
1/2
1/4
1/2
3/4
1
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp22,500
Rp45,000
Rp67,500
Rp90,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp 7,500
Rp15,000
Rp22,500
Rp30,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
30,000
30,000
30,000
30,000
15,000
30,000
45,000
60,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
90,000
ni
IV
V
(khusus)
23) ObservasiIGD Rp90,000 2 Rp180,000 Rp60,000 90,000
A PERINATOLOGI/NICU
1 BlueLight/Paket
2 ResusitasiNeonatus/Paket
3 NebulizerAnak/Paket
4 BubbleCPAP/Hari
B HCU/ICU
1 DenganVentilator/Hari
2 TindakanResusitasi/Paket
PELAYANANADMEVISTRASI
A SuratKeteranganKelahiran
B SuratKeteranganCutiBersalin
C SuratKeteranganKematian
D SuratKeteranganOpname
E SuratKeteranganSakit
F SuratKeteranganIstirahat
G Pengesahan/Legalisir
H KeurMata
I PengujianKesehatan:
1 SKDPelajar
2 SKDUmum/PNS
3 SKDKhusus
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
2
3
1
1 1/2
3
3
1/5
1/5
1/5
1/5
1/5
1/5
1/10
1/5
1/5
1/3
1/2
Rp180,000
Rp270,000
Rp 90,000
Rp135,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp 18,000
Rp 18,000
Rp 18,000
Rp 18,000
Rp 18,000
Rp 18,000
Rp 9,000
Rp 18,000
Rp 18,000
Rp30,000
Rp45,000
Rp30,000
Rp60,000
Rp15,000
Rp45,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 3,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 9,000
Rp15,000
150,000
210,000
75,000
15,000
240,000
240,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
6,000
12,000
12,000
21,000
30,000
PELAYANANRAWATINAP
A BERDASARKANKELASP^RAWAT
1 KelasIH
2 KelasII
3 KelasI
4 Utama
5 VIP
6 PerawatanIntc
6.1 HCU
6.2 CU
7 Perinatcxogi
8MOD
9 Hemodi>iisa
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/2
1
2
3
4
4
4
2
4
4
Rp45,000
Rp90,000
Rp180,000
Rp270,000
Rp360,000
Rp360,000
Rp360,000
Rp180,000
Rp360,000
Rp360,000
Rp15,000
Rp30,000
Rp45,000
Rp60,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp45,000
Rp30,000
Rp45,000
Rp45,000
30,000
60,000
135,000
210,000
270,000
270,000
315,000
150,000
315,000
315,000
B.KONSULTASIDOKTERDANKONSULTASIANTARBAGIAN
1 DokterUmum Rp90,000 1/3 Rp 30,000 Rp12,000 18,000
VI
2 DokterSpesialis
3 Pemakaian(Dksigen
a OksigenTabung
1)
2)
TabungBesar
TabungKecil
b OksigenListrik
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
PELAYANANPENUNJANGDIAGNOSTIK
A PEMERIKSAANLABORATORIUMKLINIK
1 LABORATORIUMSEDERHANA
a URIN
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
UrineLengkap
Albumin
Reduksi
Bilirubin
Urobilin
SedimenUrin
Planotest
b DARAH
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
LED/BBS
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Haematrokrit
CT
BT
HitungJenis
Retikulosit
DarahLengkap
c LAIN-LAIN
1)
2)3)
4)
5)
6)
7)
GolonganDarah
SputumBTA
Feses
DDR
Sekret
Jamur/KOH
Malaria
2 LABORATORIUMSEDANG
a KIMIADARAH
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/2
2
3/4
3/4
1/2
1/6
1/6
1/6
1/6
1/6
1/2
1/6
1/6
1/6
1/6
1/6
1/6
1/6
1/6
1/6
1/3
2/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/2
1/2
1/2
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
45,000
180,000
67,500
67,500
45,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
45,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
30,000
60,000
30,000
30,000
30,000
30,000
45,000
45,000
45,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
15,000
15,000
15,000
15,000
9,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
9,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
6,000
9,000
6,000
6,000
6,000
6,000
9,000
15,000
15,000
30,000
165,000
52,500
52,500
36,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
36,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
24,000
51,000
24,000
24,000
24,000
24,000
36,000
30,000
30,000
b
3 PEM
a
b
c
d
e
i
g
h
i
j
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
GDS/GDP
GDS2jamPP
Kolestrol
HDL
LDL
Trigeliserida
SGOT
SGPT
Bil.Total
Bil.Indirek
Ureum
Kreatinin
AsamUrat
Albumin
ProteinTotal
HbAlC
SEROLOGIK
1)
2)
3)
>
M
N
S t
PST
HBsAG
An<:libs
Widal
AntiDengue
a). lgG/lgMAntiDengue
b).NS-1
HCV(HepatitisC)
HIVa).Manual
b).Otomatic
SAahCANGGIH
biusHansen
@n iisa
< ^s
"@
J3 inDarahTepi
i- ranAsites
Ca.ranPleura
Mikrofilaria
13
4
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
^ 90,000
90,000
R, >,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
2
1 1/2
1
1 1/2
1
2
3
1
1/3
2
1/2
1/2
1/2
1/2
2
1/2
1/2
1/2
1
1
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
180,000
135,000
90,000
135,000
90,000
180,000
270,000
90,000
30,000
180,000
45,000
45,000
45,000
45,000
180,000
45,000
45,000
45,000
90,000
90,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp 9,000
Rp 9,000
Rp 6,000
Rp 9,000
Rp 6,000
Rp30,000
Rp45,000
Rp15,000
Rp 3,000
Rp15,000
Rp 9,000
Rp 9,000
Rp 9,000
Rp 9,000
Rpl35,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp15,000
Rp15,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
171,000
126,000
84,000
126,000
84,000
150,000
225,000
75,000
27,000
165,000
36,000
36,000
36,000
36,000
6,000
39,000
39,000
39,000
75,000
75,000
k TSH
1 FT3
m FT4
n UTSH
o ProtrombineTime
p TrombineTime
g PTTr PemeriksaanElektrolit
1) Na
2) K
3) CL4) Ca
4 TINDAKAN
a BMP
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1
2
2
2
2/3
2/3
2/3
1
1
1
1
4
Rp 90,000
Rp180,000
Rp180,000
Rp180,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp360,000
Rp15,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp 9,000
Rp 9,000
Rp 9,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp60,000
75,000
150,000
150,000
150,000
51,000
51,000
51,000
75,000
75,000
75,000
75,000
300,000
B PEMERIKSAANRADIODIAGNOSTIK
1 PEMERIKSAANROSEDERHANA
a FotoGigiDentalConus
b FotoThorax/BNO
Rp90,000
Rp90,000
1
1
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp45,000
Rp15,000
45,000
75,000
2 PEMERIKSAANROSEDANG
a Cranium
b SinusParansalis
c CVVertebralis
d BoneSurvey
e FotoPelvis
f BNOAbdomen
g FotoExtremitas
h FotoMandibula
i FotoMaxilaris
j BNO3Kali
k FotoMastiodeus
1 X-RayPanoramic
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,009
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1
1 1/2
1 1/2
1
1
1
1
1
1
1 1/2
1
2
Rp 90,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp135,000
Rp 90,000
Rp180,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp45,000
75,000
120,000
120,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
120,000
75,000
135,000
3 PEMERIKSAANROCANGGIH
a ColonInloop
b BNO/IVP
c UretroCistogram
d HSG
e CorAnalysa
f Fistulografi
g Oesografi
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
3
3
3
3
3
3
3
Rp270,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
vn
h Myelografi
i Uretrografi
j Retrografi
k Sistrografi
1 Anteripielografi
m Gastrodeunografi
n CTScan
o MRI
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
3
3
3
3
3
3
7
14
Rp270,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp630,000
1,260,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp60,000
Rp.120,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
570,000
1,140,000
4 PEMERIKSAANELEKTROMEDIK
a Ultrasonografi(USG)
. ElectroEncephalograph
(EEG)ElectroMyograph
C (ENMG), MagneticStimulatord (PAKET)
ElektroKardiografie (EKG)
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
2
3
3
3
3
Rp180,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp270,000
Rp90,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp225,000
90,000
255,000
255,000
255,000
45,000
C PEMERIKSAANLABORATORIUMPATOLOGIANATOMI
1fflSTOLOGIBiopsiEsofagus,Gaster,
a Colonl-2Botol
BiopsiEsofagus,Gaster,b Colon3-4Botolatau
lebihBiopsiKhusus(Hati,
C Ginjal)d OperasiJaringanKecil
e OperasiJaringanSedang
f OperasiJaringanBesar
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
3 1/3
4
4
3 1/3
5 1/2
7
Rp300,000
Rp360,000
Rp360,000
Rp300,000
Rp495,000
Rp630,000
RpO
RpO
RpO
RpO
RpO
RpO
300,000
360,000
360,000
300,000
495,000
630,000
2 SITOLOGIFineNeedleAspiration
a Biopsy, PemeriksaanSitologi
Papsmear
c PaketSputum3xserial
d Sputumlxsikatan
e UrineSerial3x
f PaketHormonal
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
2 2/3
1 1/3
3 1/3
2
1
4 1/2
Rp240,000
Rp120,000
Rp300,000
Rp180,000
Rp 90,000
Rp405,000
RpO
RpO
RpO
RpO
RpO
RpO
240,000
120,000
300,000
180,000
90,000
405,000
TINDAKANMEDIKDANTERAPIA TINDAKANMEDIKDANTERAPIDIBAGIANPOLIKLINIKDANGIGL
1 TINDAKANKECIL
a CabutGigiSulung
b CabutGigiDewasa
1) Rp90,000
2) Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1
1 1/2
1
Rp 90,000
Rp135,000
Rp 90,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
45,000
90,000
45,000
c TambalanSementara
d TrepanasiSaluranAkar
e BukaJahitan
KontrolOrtodenicRemoveble
g CuratagePoket
2 TEVDAKANSEDANGFrakturDentaldenganKomplikasi
, InsisiAbses/BiopsiIntrab Oral
c PembersihanKarangGigi
c.l KelasI
c.2 KelasH
c.3 KelasIE
d PengelolaanDrysocket
TambalanPermanen(GlassLonomevCement)
f TambalanSinar
f.l Kecil
f.2 Sedang
f.3 Besar
KontrolOrthodentik8 Cekat
h AlveoloctomyPerawatanSaluranAkar
1 Gigi
i.l Anterior
i.2 Posterior
j RevarasiProhtesa
j Frenectomy
k Overkulectomy
1 OperasiKistaMucocele
PengelolaanDentom AlveolarPractur
SederhanaGigiTiruanLepassebagianAkrilikpergigi
3 TBVDAKANBESARPerawatanEndoAkarGanda(PerAkar)
b OperasiFlap/perregio
c Gingivectomi/perregio
d Gingivoplasti/perregio
e Periosplinting/perregio
f InsisiAbsesExtraOral
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1
1
1
1 1/2
1 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp135,000
Rp135,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp225,000
Rp315,000
Rp315,000
Rp315,000
Rp315,000
Rp315,000
Rp315,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp45,000
Rp15,000
Rp90,000
135,000
180,000
180,000
135,000
Rp90,000
180,000
180,000
135,000
Rp45,000
Rp15,000
Rp15,000
135,000
135,000
Rp15,000
Rp15,000
135,000
135,000
Rp45,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
45,000
45,000
45,000
120,000
45,000
90,000
45,000
45,000
90,000
135,000
45,000
45,000
90,000
180,000
210,000
210,000
90,000
90,000
210,000
210,000
90,000
90,000
180,000
210,000
210,000
285,000
285,000
285,000
285,000
285,000
285,000
g Marsupialisasi
h ExtraOralVistel
i Sequestrectomy
j Ordontectomy1gigi
j.1 TanpaPenyulit
j.2 DenganPenyulit
k ApekReseksi
1 PixasidenganWire
JacketCrow-jembatanm (akrilic,logam)pergigi
Gigitiruankerangkalogampergigi
4 TINDAKANKHUSUS
a Obturator
b PembuanganTorus
PengelolaanKistac JaringanKerasdengan
Enukleasi
d TransplantasiGigi
Reposisitertutuppadafrakturrahang
f Reposisiterbukapadafrakturrahang
g Ondentectomy>1gigi
h FiksasidenganARTBor
i BoneGrof
j EmucleasiCysta
, OperasiTumor
BerdiameterBesar
1 Labiaplasty
JacketCrowpergigi(Porselin)OrthodentiAkarlepas/RahangJembatanPergigi(Porselin)
5 TINDAKANCANGGIH
a OrthodenticCekat
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3
131/2
131/2
131/2
131/2
131/2
131/2
131/2
131/2
131/2
131/2
131/2
131/2
131/2
131/2
80
Rp315,000
Rp315,000
Rp315,000
Rp315,000
Rp315,000
Rp315,000
Rp315,000
Rp315,000
Rp270,000
1,215,000
1,215,000
1,215,000
1,215,000
1,215,000
1,215,000
1,215,000
1,215,000
1,215,000
1,215,000
1,215,000
1,215,000
1,215,000
1,215,000
7,200,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp90,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
180,000
285,000
285,000
285,000
225,000
285,000
285,000
285,000
285,000
240,000
1.125,000
1.125,000
1.125,000
1.125,000
1.125,000
1.125,000
1.125,000
1.125,000
1.125,000
1.125,000
1.125,000
1.125,000
1.125,000
1.125,000
7,020,000
B RAWATJALANDENGANTINDAKANMEDIK
1 TindakanKecil
2 TindakanSedang
3 TindakanBesar
C TINDAKANMEDISOPERATIF1 TindakanMedikOperatif
KelompokSedang_ TindakanMedikOperatif
KelompokBesar
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1
1 1/2
3
20
25
Rp 90,000
Rp135,000
Rp270,000
1,800,000
2,250,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp90,000
Rp90,000
75,000
120,000
255,000
1,710,000
2,160,000
vni
TindakanMedikOperatifKelompokKhususTindakanMedikOperatifTidakTerencana
Rp90,000
Rp90,000
30
5
2,700,000
Rp450,000
Rp90,000
Rp30,000
2,610,000
420,000
D TINDAKANMEDIKDIBAGIANANAK
1 Resusitasi
2 LumbalPunksi
3 SondageLambung
4 Bougienasi
5 Nebulizer
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
2
2
2
1
1
Rp180,000
Rp180,000
Rp180,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
165,000
165,000
165,000
75,000
75,000
E TINDAKANMEDIKDANTERAPIDIBAGIANKEBIDANANDANKANDUNGAN
1 PARTUSNORMAL
a Bidan
b DokterUmum
c DokterSpesialis
2 PARTUSPATOLOGIS
a DokterUmum/Bidan
b DokterSpesialis
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
4
5
8
8
14
Rp360,000
Rp450,000
Rp720,000
Rp720,000
1,260,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp90,000
330,000
420,000
690,000
690,000
1,170,000
PELAYANANREHABILITASIMEDIK/FISIOTERAPI
A MODALITASALAT
InfraMerah
ShortWaveDiathermy
MicroWaveDiathermy
TENS
IFC
Faradik
ElektrikalStimulasi
TraksiElektriLumbal
TraksiElektriCervical
UltraSound
LaserTherapy
TreadMile
StaticByele
Nebulizer
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/2
1/2
1/3
1/3
1/3
1/2
2/3
1/3
1/3
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 45,000
Rp 60,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
Rp 6,000
iRp 6,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
39,000
39,000
24,000
24,000
24,000
39,000
54,000
24,000
24,000
B MODALITASMANUALEXERCISETHERAPY
1 EXERCISEI
a WilliamFlexiExercise
b MCKanzieExercise
c PosturalDrainage
d BreatingExercise
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/2
1/2
1/2
1/2
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 9,000
Rp 9,000
Rp 9,000
Rp 9,000
36,000
36,000
36,000
36,000
EX
X
e MirrowExercise
f MassageWajah
g PlayTherapyExercise
2 EXERCISEH
a PNF
b MobilisasiSaraf
c TherapyLatihan
, TherapyManipulasiTungkai
e BobathExercise
f DDST
3 EXERCISEHI
a MyofascialRelease
, ManipulasiLumbal,Thorak
c ManipulasiCervical
d GeneralBobathExercise
e GeneralPNF
f TraksiManualLumbal
g TraksiManualCervical
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/2
1/2
1/2
2/3
2/3
2/3
2/3
2/3
2/3
1
1
1
1
1
1
1
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 9,000
Rp 9,000
Rp 9,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp18,000
Rp18,000
Rp18,000
Rp18,000
Rp18,000
Rp18,000
Rp18,000
36,000
36,000
36,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
72,000
72,000
72,000
72,000
72,000
72,000
72,000
PELAYANANPERAWATANJENAZAH
A PerawatanJenazah
B Konservasi
C BedahMayat/Otopsi
D PengawetanMayat(Formalin)
E PenyimpananJenazah
1 Selama1x24Jam
2 PalingLama3x24Jam
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
3 1/2
5
35
12
2
5
Rp315,000
Rp450,000
3,150,000
1,080,000
Rp180,000
Rp450,000
Rp45,000
Rp90,000
450,000
180,000
Rp30,000
Rp90,000
270,000
360,000
2,700,000
900,000
150,000
360,000
PELAYANANMOBILISASIAMBULANCE. DalamDaerahKabupatenPerSatu
KaliRujukanDiliuarBBMR LuarDaerahDalamProvinsiPer
SatuKaliRujukanDiliuarBBM
Rp90,000
Rp90,000
1
2
Rp 90,000
Rp180,000
RpO
RpO
90,000
180,000
PBRHlTum@ ;,@;,@@-;R PEMBANTU, DAN POSKESDES
JENISPELAYANAN
1
I
n
RUMUSPENGHITUNGANTARIF
(Rp)2
BESARAN
PDBT
3
(Rp)4
(Rp)5
(Rp)6
A PemeriksaanKesehatan Rp90,000 1/15 Rp 6,000 0 6,000
1.PasangKateter
2.AffKateter
3.TerapiNebulazer
4.NecretomyKecil
5.EksisieKlafusDiameter
<2cm6. InjeksiKeloid<2cm
7.PasangNGT
8.HectingLukaDiluar
AreaWajah9.PasangBidai
10.PasangInfus
11.EkstraksiKuku
12.VER
13.PasangEKG
14. Spoling
15.PerawatanLukaTanpa
Jahitan
16.PasangSyringPump
17.AffHecting1-10
18. Suction
19.GantiBalut
20. SudutIridakConnal
(U/Glaucoma)21. SpulingIrigasiAirMata22.PemeriksaanAstgmat/Refaksi
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
B TindakanSedang
1.Circumsisi/Khitanan
Pria2.Pasang/cabut(lmlant/
IUD)
Rp90,000
Rp90,000
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1 1/2
1 1/2
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 135,000
Rp 135,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
60,000
60,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
75,000
75,000
3.TindikDaunTelinga
4.VacumEkstraksi
5.Vasektomi/Tubektomi
6.HectingLukaAreaWajah5-10Jahitan
10.VERMayat
11.VERhidup
12.AmputasiJari
13.VenaSectio
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/3
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
Rp 30,000
Rp 135,000
Rp 135,000
Rp 135,000
Rp 135,000
Rp 135,000
Rp 135,000
Rp 135,000
40,000
35,000
35,000
45,000
45,000
90,000
90,000
90,000
10,000
100,000
100,000
90,000
90,000
45,000
45,000
45,000
1.Lukadenganverban
2.LukaTanpaverban
3.LukadenganJahitan
a.1s/d3jahitan
b.4s/d6jahitan
c.7s/d10jahitan
d.lls/d20jahitan
e.>20jahitan
4.LukaBakar:
a Ringan
b Berat
5.PertolonganKeracunan
6.ObservasiUGD
7.PemasanganO2
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/2
1/4
1/2
1
1 1/4
1 1/3
1 1/2
1
1 1/2
1 1/2
1/3
1/3
Rp 45,000
Rp 22,500
Rp 45,000
Rp 90,000
Rp 110,500
Rp 120,000
Rp 135,000
Rp 90,000
Rp 135,000
Rp 135,000
Rp 30,000
Rp 18,000
35,000
15,000
33,000
70,000
82,000
84,000
90,000
73,000
105,000
105,000
20,000
-
10,000
7,500
12,000
20,000
28,000
36,000
45,000
17,000
30,000
30,000
10,000
18,000
in TINDAKANMEDIKDANTERAPI
1 TINDAKANMEDIKDANTERAPIDIBAGIANPOLIKLINIKDANGIGI
A TINDAKANKECIL
1 CabutGigiSulung
2 CabutGigiDewasa
A TanpaPenyulit
B DenganPenyulit
3 TambalanSementarapergigi
. TambalanPermanenpergigi
dengan:
5 A Glassionomer
B Komposit(Lasser)PembersihanKarangGigiper
regio
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
2/3
2/3
1
1
1 1/3
1 1/2
2/3
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 120,000
Rp 135,000
Rp 60,000
45,000
40,000
60,000
70,000
90,000
100,000
40,000
15,000
20,000
30,000
20,000
30,000
35,000
20,000
IV 1 vKANMEDJ JASARDANTERAPIKEBIDANAN
a MenggunakaflDopier
b MenggujiakanUSG
4 PersalinanNormal
5 PersalinandenganPenyulit
6 Abortus
7 Pelayananb;*yibarulahir
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/9
1/2
2
3
1
1/4
Rp 10,000
Rp 45,000
Rp 180,000
Rp270,000
Rp 90,000
Rp 22,500
-
20,000
80,000
70,000
-
-
10,000
25,000
100,000
200,000
90,000
22,500
8 PelayananKBsuntik Rp90,000 un Rp 7,500 7,500
V PELAYANANPENUNJANGDIAGNOSTIK
A LABORATORIUMSEDERHANA
1 Urin:
a Albumin
b Reduksi
c Bilirubin
d Urobilin
e Sedimenurin
f Planotes
2 Darah:
a LED/BBS
b Haemoglobin
c Leukosit
d Eritrosit
e Trombosit
f Haematokrit
g CT
h BT
3 Lain-Lain:
a GolonganDarah
b SputumBTA
c Feces
d CairanPleura
e CairanAsites
f Microfilaria
g DDR
4 KimiaDarah:
a GDS
b GDS2JamPP
c HDL
d LDL
e Trigeliserida
f SGOT
g SGPT
h BilirubinTotal
i BilirubinIndirek
j Ureum
k Kreatinin
1 AsamUrat
m Albumin
n ProteinTotal
o Urinlengkap
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/6
1/6
1/6
1/6
1/6
1/2
1/6
1/6
1/6
1/6
1/6
1/6
1/6
1/6
1/3
1/31/3
1/3
1/3
1/3
1/3
1/2
1/2
1/2
2/3
2/3
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 45,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
35,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai BBMdengan Peraturan Bupati.
Pasal 2
Ambulan diatur lebih lanjut
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten Mempawah. \
jMempawaii
RAH KABUPATEN MEMPAWAH
OCHRIZALBERITA OAERAH KABUPATEN MEMPAWAH
TAHUN ....2?.&. NOMOR ....X).
Ditetapkan dipada tanggal
I Mempawah^b-U- 2014
BUPATI M^EMPAWAH,
RIANQRSAN
p Darahlengkap
5 Serologik:
a PST
b HBsAG
c AntiHBs
d Widal
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
Rp 45,000
Rp135,000
Rp 135,000
Rp 135,000
Rp 135,000
30,000
110,000
110,000
110,000
110,000
15,000
25,000
25,000
25,000
25,000
VI PELAYANANRAWATINAPRuangperawatanperhari(Makan,Minum,laundry/kebersihan)
Rp90,000 1/2 Rp 45,000 - 45,000
VH PELAYANANADMINISTRASI
A SuratKeterangan:
a Kelahiran
b Cuti
c Kematian
d Sakit/Istirahat
e Opname
B Pengesahan
C PengujianKesehatan:
a SKDPelajar
b SKDUmum/PNS
c SKDKhusus
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
Rp90,000
1/12
1/12
1/12
1/12
1/12
1/12
1/12
1/10
1/9
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 9,000
Rp 10,000
^? PENGGUNAANMOBILAMBULANUNTUKRUJUKAN.
DalamDaerahKabupatenpersatukali
rujukandiluarBBM_ LuarDaerahdalamPropinsipersatu
kalirujukandiluarBBM
Rp90,000
Rp90,000
2/3
1 1/2
Rp 60,000
Rp 135,000
4,000
4,000
4,000
4,000
4,000
4,000
4,000
1,500
2,500
-
3,500
3,500
3,500
3,500
3,500
3,500
3,500
7,500
7,500
60,000
135,000
