BUPATI SIDOAR~O - sjdih.sidoarjokab.go.idsjdih.sidoarjokab.go.id/sjdih/webadmin/webstorage/produk_hukum/... · 0 Pasal 4 (1) Pimpinan!Direktur Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)

0 .

c

; ......

BUPATI SIDOAR~O

KEPUTUSAN BUP A TI SIDOARJO NOMOR ~6 TAHUN 2003

TENTANG

RETRIBUSI PELA YANAN RA WAT INAP PA VIL YUN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

Menimbang

Mengingat

MENETAPKAN

BUP A TI SIDOARJO

Bahwa dalam upaya mengoptimalkan pelayanan rawat inap di Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo, maka dipandang perlu menetapkan Retribusi Pelayanan Rawat Inap Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo, dan ditetapkan dengan Keputusan Bupati Sidoarjo.

1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerahdaerah Kabupaten di Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto UndangUndang Nomor 2 Tahun 1985 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya;

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana ;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan; 4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;

5. 6.

7.

8. 9.

Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah ; Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintahan Pusat dan Daerah ; Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom ; Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah; Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 2 Tahun 2001 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Dinas-Dinas Daerah Kabupaten Sidoarjo;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 14 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 8 Tahun 2003 tentang Perubahan Pertama Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 14 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN :

KEPUTUSAN BUP ATI SIDOARJO TENTANG RETRIBUSI PELA Y ANAN RA WAT INAP PA VIL YUN RUMAH SAKIT . UMUM DAERAH (RSUD) KABUPATEN SIDOARJO.

·'

0

c

2

Pasal 1

Dalam Keputusan ini, yang dimaksud dengan :

a. Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo ;

b. Pavilyun adalah Pavilyun yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo;

c. Rawat lnap adalah Pengobatan atau Pengobatan dengan menginap di Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo ;

d. Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan ;

e. Dokter adalah Dokter yang bertugas pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo;

f. Visite Dokter Spesialis adalah Jasa yang harus dibayar oleh penderita untuk setiap kali pemeriksaan/kunjungan di ruang rawat inap kepada Dokter Spesialisnya;

g. Visite Dokter Umum adalah Jasa yang harus dibayar oleh penderita untuk setiap kali pemeriksaan/kunjungan di ruang rawat inap kepada masingmasing Dokter ;

h. Sewa Kamar adalah Biaya yang harus dikeluarkan oleh penderita untuk memakai kamar setiap hari ;

1. Biaya Makan adalah Biaya yang dikeluarkan oleh penderita untuk mendapatkan ma.kan 3 x (tiga kali) sehari;

J. Alat Habis Pakai adalah Biaya yang harus dikeluarkan oleh penderita untuk keperluan alat habis pakai dasar setiap hari;

k. Perawatan adalah Pengobatan dan pemeliharaan orang sakit oleh semua tenaga paramedis, dengan mempergunakan/pemakai obat-obatan, alat-alat kedokteran, serta perkakas rumah tangga, makan dan minum ;

1. Penderita adalah Orang yang menderita sakit yang berobat dan atau memerlukan perawatan kesehatan ;

m. Tindakan Medis adalah Semua tindakan yang bertujuan untuk diagnosa, terapilpengobatan, pemulihan keadaan cacat badan atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan dengan menggunakan atau tanpa menggunakan alat tenaga medis yang mempunyai keahlian dan wewenang untuk itu ;

n. Penunjang Diagnostik adalah Pelayanan untuk menunjang dalam menegakkan diagnosa ;

o. Penjamin adalah Orang atau Badan yang bertanggung jawab atas biaya pelayanait kesehatan seseorang yang menjadi tanggungannya.

Pasal2

Menunjuk Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pemungutan Retribusi pelayanan rawat inap di Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sudoarjo.

Pasal3

Besamya tarif Retribusi pelayanan rawat inap Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo, sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.

3

0

Pasal 4

(1) Pimpinan!Direktur Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo bertugas memungut retribusi sebagaimana dimak:sud dalam pasal 3 ;

(2) Pungutan retribusi sebagaimana dimak:sud pada ayat (1) disetor secara bruto ke Kas Swadana Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo.

Pasal 5

Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini, sepanjang mengenai pelak:sanaannya ak:an diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur Rumah Sak:it Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo.

Pasal 6

(1) Keputusan ini berlak:u sejak: tanggal ditetapkan;

(2) Keputusan ini diundangkan dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sidoarjo.

Ditetapkan di S I D 0 A R J 0 pada tanggal )..O A~v J .fv 1 2003

BUPATJ,SIDOARJO

H. WIN HENDRARSO

LAMPIR.AN KEPUTIJSAN BUP ATI SIDOARJO NOMOR : l.6 TAHUN2003 TANGGAL :J.O. A~U$rv$ 2003

USULANTARIFRAWATINAPRUANOPA~YUN

TAHUN2003

1 ScwaKamar 220.000 199.500 166.000

2 Viaitc Dokter Spcsialia 60.000 55.000 50.000

3 Visite Dokter Umwn 45.000 40.000 35.000

Keteraogan ;

I. Sewa kamar mellputi :

1. Oporasional kamar.

2. Biaya makan.

3. Jasa tindakan kcpcrawatan.

4. Alat Habis Pakai Dasar ( tcrlampir ).

II. Tarif sewa kamar Udak termasuk :

1. Jasa tindakan media non opcratif dokter apcsialis.

2. Obat-obatan yang di rcscp.

3. Jasa pcmcriksaan pcnunjang medik ( Laboratorium, Radiologi, ECG ).

PERINCIANSEWAKAMARRUANOPAVU.YUN TAHUN2003

1 ScwaKamar 140.000 126.000 100.000

BiayaMakan 22.500 21.000 17.000

Jasa Tindakan Pcrawatan so.ooo 45.000 4l.SOO

lU.SOO 191.000 1!8.500

Alat Habis Pakai Dasar 7.500 7.500 7.500

JUMLAH 110.000 199.SOO 166.000

141.000

45.000

30.000

80.000

16.000

37.500

133.!00

7.500

141.000

~~]!R~~~: 1.

!mml~I~~ 2.

~1!timi 3.

PENYESUAIAN POLA TARJF DI RUANO PAVILYUN TAHUN2003

:rmmm~I~l~~~Illflii2IMmr::::::::::::::~:::::::: : :: : ::: !l1I~~Ii!:P:il~~l1\~!l~~;~~ [l~i;i)i!l::~::~:::~::::::~ r.:;:;;;;:;;;:

. ·:·; .. ;:;:: ::::::::::::::::::

QfERASIQ~AL KEC~ I ScwaOK S9.000 S9.000 S2.000

Doktcr 208.000 208.000 178.000

Dokter Anasthcsi 63.000 63.000 S4.000

Ass. Doktcr 21.000 21.000 18.000

Ass. Anasthcsi 21.000 21..000 18.000

A H P Daaar ( terlampir ) 38.000 38.000 30.000

Kclompok Jcnis Tind. ( tcrlampir )

410.000 410.000 350.000

!i~i~1!IflJI1Ii~~!~i1!1~i!l~i~l!i!mii~1!~!;);!11}!]!1il!Iili!1!1li!l\i!I~ IIJ!~il!i!~lill!~~i;ijil~~~li!Il)ll ;;;;;;;;;;;;;;;;;;:;:;;;:;;;;;;;;;;;;;: E:::::::::::::;:;:;:;:;:: ~: ~~ ~: r:~=~~r:~; ~;~: ~;~: ~~~;~;~:m •::::::::;;;;;:;:; ;;;;;:;;

QI!ERASIQ~AL K~IL 11 ScwaOK S9.000 S9.000 S2.000

• Dokter 270.000 249.SOO 213.SOO

Dokter Anasthcsi 80.000 1S.SOO 6S.OOO

Ass. Doktcr 27.000 25.000 21.500

Ass. Anasthcsi 27.000 25.000 21.SOO

A H P Dasar ( terlampir ) 38.000 38.000 38.000

Kclompok Jcnis Tind. ( tcrlampir )

501.000 471.000 411.500

i!ili~Jm~mm!~l1~1fj~!~~~E~jil~~~~~l\Ij1~ilij~l~E~i~I~l~1~i!i~lilll1l~\Il~i ;;::::::::::::::::::;:::::::::::::::::::::: !m1l~l~l~Illm~Iil~~!li~m~ ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: OP;&RASIQNL\1 KE~IL W SewaOK S9.000 S9.000 S2.000

Doktcr 350.000 300.000 2S6.000

Dokter Anasthcsi 105.000 91.000 78.000

Ass. Dolder 3S.OOO 30.000 26.000

Ass. Anasthcsi 3S.OOO 30.000 26.000

A H P Dasar ( terlampir ) 38.000 38.000 11MO - ,_

Kclompok Jcnia Tind. ( tcrlampir )

622.000 548.000 476.000

;:;;;:;;o;;;;;:;;;;;;;;;;:;: ·;·;

S2.000

139.000

42.000

18.000

14.000

24.000

'liC OOR --- --~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

S2.000

167.000

Sl.OOO

17.000

17.000

38.000

'U'l ROO -::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: mm~=~=~===~=~=~~===~m:::::

S2.000

201.000

61.000

20.500

20.SOO

38.000

393.000

~119111 11l1Ji11~~1i111ti1ll~Jf:il~:f::.~~m1;1;1:1W@1J~11i11rr 1:ilf11f1~1£H1rJt~ 1~~f11in!~1\1\111~~j· ~tl~l1~i1\i@f:~\lfi@1;~m;1 fm~m}~1Dt@@1m) 4. OPERASIONAL SEJ>ANG I

ScwaOK 266.SOO 266.SOO 196.SOO 186.500

Doktcr 682.500 648.500 616.000 585.000

Dokter Anasthesi 205.000 195.000 185.000 175.000

Aas. Dokter 70.000 66.500 63.000 60.000

Aaa . .Anasthcsi 70.000 66.500 63.000 60.000

A H P Dasar ( terlampir ) 206.000 206.000 206.000 206.000

Kclompok Jcnis Tind. ( terlampir )

1.500.000 1.449.000 1.329.500 1.273.000

5. QfERASIO~AL ~WA:i2 II ScwaOK 266.SOO 266.500 196.500 186.500

Doktcr 887.500 843.000 800.000 760.000

Dokter Anasthcsi 266.500 253.000 240.000 228.000

Aas. Dolder 91.000 86.SOO 82.000 78.000

Ass. Anasthcsi 91.000 86.500 82.000 78.000

A H P Dasar ( tcrlampir ) 206.000 206.000 206.000 206.000

Kclompok Jenis Tind. ( terlampir )

1.808.500 1.741.500 1.606.500 1.536.500

6. Q~ERASI!mAL SEDANG Ill ScwaOK 266.500 266.SOO 196.~00 186.500

Dokter 915.000 894.000 846.000 713.000

Dokter Anasthesi 346.500 329.000 312.500 297.000

Ass. Dolder 118.000 112.000 106.500 101.000

Ass. Anasthcsi 118.000 112.000 106.SOO 101.000


Kclompok Jcnis Tind ( terlampir )

1.970.000 1.919.500 1.774.000 1.604.500

l!J:\~~ 1i1i1i11tm1t111imri~~~11ti~=;~;~;~;;1i1imi1m1i1iii1riir~1mmr i1iii1i1i1i1i1£PHml1: lmmimi!!t}% m1imi1itliliJi11mii1ill ~i1ili1HflBmmmirr 7. QpERASIONAL BESAB I

ScwaOK 381.600 381.600 303.600 303.600

Doktcr 1.380.000 1.311.000 1.220.000 1.200.000

Doktcr Anasthesi 420.000 399.000 379.000 360.000

Ass. Dolder 141.000 134.000 127.500 121.000

Ass. Anuthcsi 141.000 134.000 127.500 121.000



1.900.000 1.796.000 1.594.000 1.541.000

8. QfERASIO~A!t DESAR II ScwaOK 381.600 381.600 303.600 303.600

Dolder 1.795.000 1.10S.SOO 1.620.000 1.539.000

Dokter Anasthesi S45.000 518.000 492.000 467.500

Ass. Dokter 183.000 174.000 165.000 156.750

Ass. Anasthcsi 183.000 174.000 165.000 156.750



3.514.000 3.389.500 3.182.000 3.060.000

9. OPERASIONAL USAR !II

ScwaOK 381.600 381.600 303.600 303.600

Dolder 2.335.000 2.219.000 2.108.000 2. 000. ()()()

Dokter Anasthesi 707.SOO 672.000 638.SOO 606.SOO

Asa. Dolder 238.000 226.000 215.000 205.000

Ass. Anaathcsi 238.000 226.000 215.000 20S.OOO


Kelompok Jenis Tind. ( terlampir)

4.336.400 4.161.000 3.916.500 3.756.500

10. QEERA~IONAL KHUSUS

ScwaOK S42.600 642.600 41S.600 41S.600

Doktcr 3.03S.SOO 2.884.000 2.740.000 2.60S.OOO

Dolder Anasthesi 920.000 890.000 850.SOO 810.000

Ass. Dober 310.000 295.000 280.000 266.000

Ass. Anasthosi 310.000 295.000 280.000 266.000

A H P Dasar ( tmampir ) 436.400 436.400 436.400 436.400

Kclompok 1cni.s Tind. ( tcrlampir )

5.554.400 5.343.000 5.002.000 4.799.000

11. Q~ERAS!QtfAL CANGGm

ScwaOK S42.600 642.600 41S.600 41S.600

Doktcr 3.035.500 2.884.000 2.740.000 2.605.000

Dolcter Anasthesi 920.000 890.000 8SO.SOO 810.000

Asa. Dolder 310.000 295.000 280.000 266.000

Au. Anasthosi • 310.000 29S.OOO 280.000 266.000


Kelompok 1enis Tinct. ( terlampir )

5.554.000 5.343.000 5.002.000 4. 799.000

Catatan:

) Operasi khusus 1 Yz kali Operasi Besar m

' '

' '

c

USULAN POLA TARIF OBSGYN

P AR]ll~ NORMAL DOKTEB SewaVK 30.000 28.000 2S.OOO 25.000 Dokter 730.000 693.SOO 659.000 626.000 Ass. Doktcr 105.500 101.000 88.500 83.500 A H P Dasar (tcdampir) 64.500 64.500 60.000 52.500 Kolomook Jcnis Tind. (terlamoir)

930.000 887.000 832.500 787.000 ···----------------------------------------------------- ----·------------------- ................................................ ----------------------- ........................................... ..

PARIUS ABNORMAL ! Tanpa Dolder Anak.}

ScwaVK. Dokter Ass. Doktor A H P Dasar (tedarnpir) Kclompok Jenis Tind. (terlampir)

PARIUS ABNORMAL ( Dengan Dolder Anak)

ScwaVK Doktor Ass. Dolder Dokter Anak A H P Dasar (tcrlampir) Kclompok Jcnis Tind. (tcrlampir)

PABTI!S ABNORMAL ( Dengan Perawat Anak)

SewaVK Dokter Ass. Doktcr Perawat Anak A H P Daaar (tcrlampir) Kclompok Jcnis Tinct. (terlampir) ......................................................... ~ ......................................

PARTUS BIDAN VK Bidan A H P Dasar (tcrlampir) Kclompok Jcnis Tind. (tcrlampir)

30.000 950.000 140.000 64.500

1.185.000

30.000 950.000 140.000

237 .. 500 64.SOO

1.422.000

30.000 950.000 140.500

50.000 64.500

.. ............ __________________

1.134.500

30.000 2SS.SOO

64.500

350.000

28.000 902.500 132.500 64.SOO

1.127.500

28.000 902.500 132.500 22S.SOO

64.SOO

1.353.000

28.000 902.SOO 132.500 45.000 64.SOO

............................................. 1.172.500

28.000 241.000

64.500

333.500

2S.OOO 857.500 122.500 60.000

25.000 815.000 115.000

55.000

1.065.000 1.010.000

25.000 25.000 857.SOO 815.000 122.500 115.000 214.000 204.000 60.000 55.000

1.279.000 1.214.000

25.000 25.000 857.500 815.000 122.500 115.000 40.000 35.000 60.000 55.000

----------·-·--------- ...........................................

1.105.000 1.045.000

25.000 25.000 229.000 217.500 60.000 60.000

314.000 301.500

== ====~~~======= :::::::::::=~=~=========~=======ttfti:&~~=:::::::::::::::::{{:~===~=~=n~=~=::}}x];.r:t::::} ::~:}~{:v~t:lft:{:: =~=~:}~{:tl~:}::~:::~::} {}:}~:~::D}{:~:~::{

~URETAGE ScwaVK 30.000 28.000 25.000 25.000

Dokter 417.500 400.000 377.000 358.000 Ass. Dolder 48.000 47.500 38.000 37.000

AHP Dasar (tcrlampir) 64.500 64.500 60.000 50.000 Kelompok Jcnis Tind. (terlampir)

560.000 540.000 500.000 470.000

CURETAGE KARENA PENY. -DEAD CONCEPTIR -MOLAH - MI§SED ABOUR ScwaVK 30.000 28.000 25.000 25.000 Dolder 950.000 902.500 857.500 815.000

( Ass. Doktcr 140.500 132.500 122.500 115.000 AHP Dasar (tedampir) 64.500 64.500 60.000 55.000 Kclompok Jcnis Tind. (tcrlampir)

1.185.000 1.117.500 1.065.000 1.010.000

QfERASIQB~~~£~~ ScwaVK 381.600 381.600 303.600 303.600 Dolder 1.795.000 1.705.500 1.620.000 1.539.000 Dolder Anasthcsi 545.000 518.000 492.000 467.500 Ass. Dokter 183.000 174.000 165.000 156.750 Ass. An.aathcsi 183.000 174.000 165.000 156.750 AHPDasar (tcrlampir) 436.400 436.400 436.400 436.400 Kclompok Jcnis Tind. (tcrlampir) Rcsusitasi Doktcr ADak 448.750 426 . .500 405.000 384.750

( 3.971.750 3.816.000 3.587.000 3.444.750

USULAN T ARIF PENDERIT A PA vn.. YUN YANG DIRA WAT DI RUANO ICU ANASTIIESI I ICU JANTUNG

ScwaKamar

BiayaMakan

Jasa Tindakan Perawatan

Alat Habit Pakai Daaar

Oxygen

JUMLAH

Visite Dotter Spesialis

USULAN T ARIF PENDERITA PAVILYUN YANG DIR.A WAT DI RUANO R R

Scwa.Kamar 65.000 65.000

Jasa Tindakan Perawatan so.ooo 4S.OOO

115.000 110.000

Alat Habis Pakai Daaar 20.000 20.000

135.000 130.000

Oxygen 2S.OOO 25.000

JUMLAH 160.000 155.000

Visite Dolder Spesialia 60.000 S5.000

65.000

40.000

105.000

20.000

125.000

2S.OOO

150.000

50.000

65.000

3S.OOO

100.000

20.000

110.000

25.000

145.000

45.000

SewaKamar

USULANT~PEND~APAV~YUN YANGDJRAWATDIRUANGBAYI

Jaaa Tindabn Pcrawatan

Alat Habis Pakai Dasar

JUMLAH

Visite Dolder Sposialis

USULAN T AR.IF PENDERITA RA WAT GABUNG DENGAN mu DI RUANG PA VIL YUN

ScwaKamar 35.000 30.000 is.ooo Alat Habis Pakai Dasar 7.500 7.500 7.500

JUMLAH 42.500 37.500 32.500

60.000 ss.ooo 50.000

20.000

7.500

27.500

1.

c

2.

3.

4.

USULAN POLA TARIF NON OPERATIF ORTOPEDI DI RUANO PAVILYUN

REPOSISIDENGAN GENERAL MMTHESIJ21 Q"

SewaOK 266.500 266.500 196.500

JauDolcter 682.~ 682.500 587.500

Dokter Anastheai 205.000 205.000 170.000

Ass. Dok.tcr 70.000 70.000 60.000

Ala. Anasthesi 70.000 70.000 60.000

A H P Dasar (tcrlampir) 206.000 206.000 206.000

Kelompok Jenis T'md. (tcrlampir)

l.SOO.OOO 1.500.000 1.280.000

PASANG GIPS KECIL (FEA) + SKINIRAKSI

JuaRS 12.000 12.000 12.000 JasaDokter 230.000 210.000 180.000 Jua Als. Dolder 20.000 18.000 15.000 A H P Dasar (terlampir) 7.000 7.000 7.000 Kclompok Jcnia Tind. (tcrlampir)

.................................. ___ . __________ ... ________________ ......... -----------------·----- ---·----------··-------- ................................................ 169.000 147.000 114.000 -----------------··------------------·---------------

_____________ ... ________ ................................................ .. ................... -.........................

PASANQ GIPS BESAB (FEBl

JuaRS 16.000 16.000 16.000 JuaDokter 290.000 265.000 220.000 Jaa Ass. Doktcr 26.000 24.000 20.000 A H P Dasar (terlampir) 7.000 7.000 7.000 Kclompok Jcnia Tind. (tcrlampir)

339.000 lll.OOO 263.000

SJQ!.ETALTRAKSJDI OK

OK 59.000 59.000 52.000 Dolder 270.000 250.000 225.000 Ass. Dolctcr 65.000 60.000 55.000 A H P Dasar (tedampir) 38.000 38.000 38.000 Kelompok Jenis Tinct. (tcrlampir)

431.000 407.000 370.000

186.500 495.000 142.500 47.500 47.500 206.000

1.U5.000

12.000 150.000 13.000 7.000

-----------------------182.000

........................... --.. -.............. ---

16.000 200.000 18.000 7.000

241.000

52.000 200.000 50.000 38.000

340.000

\.

USULAN POLA T ARIF RUANO P ARU

1. fA§~~W~J2 SewaOK Dolder Ass. Dolder A H P Dasar (tcrlampir) Kclompok Jcnis Tind (tcrlampir)

2. fLI(URA FUNG§I SewaOK Dolder Ass. Dokter A H P Dasar (tcrlampir ) Kclompok Jcnis Tind (tcrlampir)

3. SPOOLING SewaOK Dolder Ass. Doktcr A H P Dasar (terlampir) Kelompok Jenis Tindk.(terlampir)

Catatan : - Oto 1 Y: I Tartp

59.000 300.000 65.000 112.500

SJ6.500

29.500 150.000 32.500 56.250

268.250

29.500 150.000 32.500 S6.2SO

268.lSO

59.000 275.000 60.000 112.500

506.500

29.500 137.500 30.000 56.250

2S3.2SO

29.500 137.500 30.000 56.250

2S3.l50

52.000 250.000 55.000 90.000

447.000

26.000 125.000 27.500 45.000

llJ.SOO

26.000 125.000 27.500 45.000

223.500

52.000 225.000 50.000 75.000

402.000

26.000 112.500 25.000 37.500

201.000

26.000 112.500 25.000 37.500

201.000

USULAN POLA T Aim' POUT H T

Enrut Serumen I GarbutaJa AHP Dasar 2.400 2.200 2.000 1.800

JasaRS 5.600 5.300 5.000 4.700 JasaDokter 25.000 25.000 20.000 20.000

33.000 31.500 27.000 26.500

Extrui Corpal/ Kaostik AHP Duar 9.500 9.000 8.250 7.500 JasaR S 22.SOO 22.000 20.250 18.500 Jasa Dolder 35.000 35.000 25.000 25.000

67.000 66.000 53.500 51.000

Tampon Epistaxis/Biopsi Tonsil 21.900 21.900 21.900 21.900 AHP Dasar 58.600 58.600 58.600 58.600 JasaR S '90.000 90.000 75.000 75.000 laRa I Jnl(fer

170.500 170.500 155.500 155.500

lndsi Abses Septum Incisl Abses Peritonsil 19.500 19.500 19.500 19.500

A H P Dasar 52.000 52.000 52.000 52.000

( Jasa R S 150.000 150.000 125.000 125.000

.J.aaa.DokteJ:. ........•.....•.................. --·---------·---·····-··--- --·----·---·····-·····--- -----·---··--·········--·-- -····-·-·····-···-······ 111.500 ll1.500 196.500 196.500

lnclsl Abses Pre + Retra Aurl euler I Biopsi Nuoparing 21.900 21.900 21.900 21.900 AHP Dasar 58.600 58.600 58.600 58.600 JasaR S 120.000 120.000 100.000 100.000 JaAa Dolcter

100.500 100.500 180.500 180.500

Para Sintetis I Reposisi Fr. Of -Nasal/ Extraxi PoUp MAE 198.000 198.000 198.000 198.000 AHP Dasar 237.000 237.000 237.000 237.000 Jasa R S 300.000 300.000 250.000 250.000 I2u 11nlctP.r

735.000 735.000 685.000 685.000

.o .. '' ' .• r

USULAN T AR1F BARU PEMBACAAN FOTO /USO PAVILYUN RSUDSIDOARJO

1. Baca Foto

2. Foto Konttu

3. USG

26.000

78.000

78.000

26.000

78.000

78.000

19.500

65.000

65.000

USULAN POLA T ARIP PEMBACAAN E C 0 RUANO PA VIL YUN

1. AHP JasaR S Jaaa Assisten Dokter JasaDoktcr

27.400 13.750 13.7~

26.000

24.000 12.050 12.0~

26.000

23.400 11.750 11.750 19.500

19.500

65.000

65.000

20.650 10.300 10.300 19.500

--·--------------·-----------·--------·--·-···-·······- ----------------------- ------------------·--·--- -------------------------- ----------·------------80.900 74.100 66.400 60.750

! ) •

TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI PA VIL YUN TAHUN2003

ifS~i ;1~~%MtM~~Tf:t1mJ~: /~1~1f:R\R\t? ~tt~~\lff ~\mMl1\WYll1!~~l~i1~~tm @\1\li~Vff:l\)j~j~~j\j~ Rp. 37.500 1 SITOLOGI PAP TEST Rp. 30.000 Rp. 31.500 Rp. 35.000

l SITOLOGI CAIRAN Rp. 47.000 Rp. 50.000 Rp. SS.OOO Rp. 65.000

3 BIOPSI 1 BAHAN Rp. 60.000 Rp. ~.000 Rp. 75.000 Rp. 85.000

4 KURET Rp. 60.000 Rp. 6~.000 Rp. 75.000 Rp. 85.000

s FAM1BAIIAN Rp. 80.000 Rp. 85.000 Rp. 100.000 Rp. 110.000

6 BIOPSI ORGAN DALAM Rp. 80.000 Rp. 85.000 Rp. 100.000 Rp.llO.OOO

7 FAM KANAN DAN K1RI Rp. 115.000 Rp. 130.000 Rp. 140.000 Rp. 155.000

8 PROST AT Rp. 115.000 Rp. 130.000 Rp. 140.000 Rp.155.000

•' 9 FNABTANPAPASIEN Rp. US.OOO Rp. 130.000 Rp. 140.000 Rp. 155.000

10 TIJMOR KANDUNGAN Rp. 115.000 Rp.130.000 Rp.140.000 Rp. 155.000

11 TIIYROID Rp. 115.000 Rp. 130.000 Rp. 140.000 Rp.l55.000

1l BAHAN TAH BSO Rp. 140.000 Rp. 145.000 Rp. 155.000 Rp.175.000

13 RESESIUSUS Rp. 140.000 Rp. 145.000 Rp.155.000 Rp.175.000

14 RADIKALITAS TIJMOR Rp. 140.000 Rp. 145.000 Rp. 155.000 Rp. 175.000

IS FNAB DENGAN PASIEN Rp. 140.000 Rp. 145.000 Rp. 155.000 Rp. 175.000

16 MASTEKTOMI Rp. 175.000 Rp. 180.000 Rp. 185.000 Rp.195.000

17 AMPUfASI 1ULANG Rp. 175.000 Rp. 180.000 Rp. 185.000 Rp. 195.000

Nil;

1. JASA TERSEBUf DIAT AS BELUM TERMASUK JASA KONSUL; 2. JASA KONSUL MENURUT ATIJRAN Y ANO BERLAKU Dl PAV1LYUN.

Ditctapkan di S I D 0 A R 1 0 pada tanggat )..b A!J~> -to,~ 2003

BUP ATI SIOOARJO ?

R WIN HENDRARSO

Documents

BUPATI SIDOAR~O - sjdih.sidoarjokab.go.idsjdih.sidoarjokab.go.id/sjdih/webadmin/webstorage/produk_hukum/... · 0 Pasal 4 (1) Pimpinan!Direktur Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)