BURSA M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ENFEKS‹YON HASTALIKLARI · 09.00 – 09.30 Hepatit B Virusu: Bulaﬂ ve Tedavi Ziya Kuruüzüm 09.30 – 10.00 Hepatit C Virusu: Bulaﬂ ve Tedavi Selim

BBUURRSSAA MM‹‹KKRROOBB‹‹YYOOLLOOJJ‹‹ VVEE EENNFFEEKKSS‹‹YYOONN HHAASSTTAALLIIKKLLAARRIIAARRAAfifiTTIIRRMMAA VVEE YYAARRDDIIMM DDEERRNNEE⁄⁄‹‹

Alacamescit Mah. Okul Sok. Kasapo¤lu ‹flhan›, No:17 K:2/15, Bursa Tel: 0 224 295 41 01

TTÜÜRRKK‹‹YYEE KKAANN MMEERRKKEEZZLLEERR‹‹ VVEE TTRRAANNSSFFÜÜZZYYOONN DDEERRNNEE⁄⁄‹‹Ba¤dat Cad Kumbarac›lar Ç›kmaz› Birlik Apt. B.Blok No:16/24

Feneryolu 34724 Kad›köy / ‹stanbulTel: (0216) 414 44 17 (pbx) Faks: (0216) 414 44 19

Web: www.kmtd.org.tr e-mail: [email protected]

TTÜÜRRKK KKAANN VVAAKKFFII Ba¤dat Cad Kumbarac›lar Ç›kmaz› Birlik Apt. B.Blok No:16/26

Feneryolu 34724 Kad›köy / ‹stanbulTel: (0216) 330 72 72 (pbx) Faks: (0216) 336 41 43

Web: www.kan.org.tr e-mail: [email protected]

Yapım:Mavi Kare Reklamcılık (0212) 274 74 10

Baskı:Ümit Matbaa (0212) 674 35 40

- 3 -

DÜZENLEYENLER

BURSA M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ENFEKS‹YON HASTALIKLARI

ARAfiTIRMA VE YARDIM DERNE⁄‹

TÜRK‹YE KAN MERKEZLER‹ VE TRANSFÜZYON DERNE⁄‹

TÜRK KAN VAKFI

ONURSAL BAfiKANLAR Prof. Dr. Kaya KILIÇTURGAYProf. Dr. Feridun GÖKIRMAK

Prof. Dr. Emel TÜMBAY

ED‹TÖRLERProf. Dr. Okan TÖRE

Yard. Doç. Dr. Yasemin HEPERYard. Doç. Dr. Melda SINIRTAfi

- 4 -

DÜZENLEME KURULUBAfiKANOkan TÖRE

GENEL SEKRETER (B‹L‹MSEL)Melda SINIRTAfi

GENEL SEKRETER (‹LET‹fi‹M / ORGAN‹ZASYON)Ramazan ULUHAN

ÜYELERSuna GED‹KO⁄LU

Güher GÖRAL

Safiye HELVACI

Beyza ENER

Reflit MISTIK

Halis AKALIN

Barbaros ORAL

Cüneyt ÖZAKIN

Yasemin HEPER

Emel YILMAZ

Sevim AKÇA⁄LAR

Oktay ALVER

Canan EVC‹

Haldun BAL

Tufan KUMAfi

Haluk MERGEN

- 5 -

ÖÖNNSSÖÖZZ

Türk Kan Vakf›, Türkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derne¤i ileBursa Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i’nin ortaklafladüzenledikleri “ Prof Dr. Ö. Fethi Tezok Mikrobiyoloji ve EnfeksiyonHastal›klar› Günleri” nin VIII.isinde bir arada olman›n; bilgiyi, sevgiyi vedostlu¤u paylaflman›n mutlulu¤unu yaflayaca¤›z.

Rahmetli Hocam›z›n ad›n› yaflatmak için 1996 y›l›nda bafllatt›¤›m›z busempozyumlar art›k geleneksel hale geldi. Önceki y›llarda bilim alan›m›z›ilgilendiren afla¤›daki önemli konular incelendi ve tart›fl›ld›.

I 1996 I. Ulusal Mikobakteri SempozyumuII 1997 Salmonella’lar ve Yapt›klar› Hastal›klarIII 1998 Tüberküloz D›fl› Akci¤er Enfeksiyonlar›IV 2000 Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonlar› ve

E-test Uygulamalar›V 2002 Enfeksiyon ‹mmünolojisiVI 2004 SepsisVII 2006 Viral Enfeksiyonlarda Korunma ve

Tedavi: Yenilikler ve SorunlarBu y›l sempozyumun ana konusu olarak, Ülkemiz Kan Merkezlerinin

% 70-80’inde sorumlu görevi yapan Mikrobiyoloji ve EnfeksiyonHastal›klar› Uzmanlar› ile Kan Merkezi çal›flanlar›n›n önemli sorunu olan“Kan ve Kan Ürünleri ile Bulaflan Enfeksiyonlar” bafll›¤›n› seçtik.

Geçmiflte bir çok kez irdelenmifl olan bu konuyu seçmemizin amac› bualandaki yenilikleri ve son geliflmeleri hem uzmanl›k alan›m›z, hem deKan Bankac›l›¤› bak›fl›yla bir kez daha incelemek ve tart›flmak oldu.Sempozyum konuflmac›lar› Ülkemizde, alan›nda deneyimli, bilgibirikimine sahip kiflilerden oluflturuldu. Kendilerine birikimlerini bizlerlepaylaflt›klar› için flükranlar›m›z› sunuyoruz.

Paylaflaca¤›m›z bilimsel konular yan›nda sosyal program› da oldukçadolu olan sempozyuma bilimsel ve sosyal katk›da bulunan tümkat›l›mc›lara, destekleriyle sempozyumun düzenlenmesine katk›da bulu-nan ilaç ve diagnostik endüstrisi kurulufllar›na flükranlar›m›z› sunuyoruz.

Sevgi ve sayg›lar›m›zla.

Düzenleme Kuruluad›na

Prof. Dr. Okan Töre

- 6 -

PROGRAM

20 Mart 2008 Perflembe

14.00 OOtteellee ggiirriiflfl vvee kkaayy››tt

16.15 – 17.00 AAçç››ll››flfl TTöörreennii Sempozyum Baflkan›UÜTF Dekan›UÜ Rektörü

17.00 – 17.45 AAçç››ll››flfl KKoonnffeerraannss››Baflkan: Kaya K›l›çturgayKKAANN BBAANNKKAALLAARRIINNIINN ÜÜÇÇ YYÜÜZZÜÜ::EENNFFEEKKSS‹‹YYOONN,, EEKKOONNOOMM‹‹,, HHUUKKUUKK O. fiadi Yenen

18.00 – 18.30 DDiiaa GGöösstteerriissiiSunan: Emel Y›lmazKonu: Ayr›nt›

19.00 – 20.00 HHooflflggeellddiinniizz kkookktteeyyllii

19.30 AAkkflflaamm yyeemmee¤¤ii

21.00 – 23.30 SSoossyyaall PPrrooggrraamm

- 7 -

21 Mart 2008 Cuma

09.00 – 10.30 Panel 1. KKAANN TTRRAANNSSFFÜÜZZYYOONNUU ‹‹LLEEBBUULLAAfifiAANN VV‹‹RRAALL EENNFFEEKKSS‹‹YYOONNLLAARRBaflkan : Feridun Gök›rmak - Haluk Eraksoy09.00 – 09.30 HHeeppaattiitt BB VViirruussuu:: BBuullaaflfl vvee TTeeddaavvii

Ziya Kuruüzüm09.30 – 10.00 HHeeppaattiitt CC VViirruussuu:: BBuullaaflfl vvee TTeeddaavvii

Selim Gürel10.00 – 10.20 DDii¤¤eerr VViirruussllaarr:: BBuullaaflfl vvee TTeeddaavvii

Emel Y›lmaz

10.30 – 11.00 Kahve aras›

11.00 – 12.00 Panel 2. KKAANN TTRRAANNSSFFÜÜZZYYOONNLLAARRII VVEE HHIIVVBaflkan: Gürol Emekdafl - fiaban Çavufllu11.00 – 11.20 BBuullaaflfl,, GGüünncceell TTeeddaavvii

Volkan Korten11.20 – 11.40 SSoossyyaall YYöönnüü iillee HHIIVV

Taner Y›ld›rmak

12.00 – 13.00 BBiirrlliikkttee TTaarrtt››flflaall››mmBaflkan: Ramazan Uluhan KKAANN ‹‹LLEE BBUULLAAfifiAANN EENNFFEEKKSS‹‹YYOONNLLAARRDDAATTAARRAAMMAA TTEESSTTLLEERR‹‹NNDDEE NNAATT mm››,, EELLIISSAA mm››,,NNAATT vvee EELLIISSAA mm››??Banu Pelit K›l›çYasemin Heper

13.00 Ö¤le yeme¤i ve Bursa Gezisi

19.30 Akflam yeme¤i

- 8 -

22 Mart 2008 Cumartesi

09.30 – 10.40 Panel 3. KKAANN VVEE KKAANN ÜÜRRÜÜNNLLEERR‹‹ ‹‹LLEEBBUULLAAfifiAANN DD‹‹⁄⁄EERR EENNFFEEKKSS‹‹YYOONNLLAARRBaflkan : Ayfle Wilke Topçu-Hüseyin Turgut09.30 – 10.00 BBaakktteerriiyyeell EEnnffeekkssiiyyoonnllaarr

Fehmi Tabak10.00 – 10.30 PPaarraazziitteerr EEnnffeekkssiiyyoonnllaarr

Murat Hökelek

10.40 – 11.00 Kahve aras›

11.00 – 11.45 Konferans 2Baflkan: Demir SerterKKAAYYNNAA⁄⁄II BBEELLLL‹‹ OOLLMMAAYYAANN KKAANN ‹‹LLEEBBUULLAAfifiAANN EENNFFEEKKSS‹‹YYOONNLLAARRDDAAPPRROOFF‹‹LLAAKKTT‹‹KK YYAAKKLLAAfifiIIMM VVEE ‹‹ZZLLEEMMDeniz Gökengin

11.45 – 12.30 Konferans 3.Baflkan : Emel TümbayPPRR‹‹OONNLLAARRSuna Gediko¤lu

13.00 – 14.00 Ö¤le yeme¤i

14.00 – 14.45 Konferans 4.Baflkan: Mahmut Bay›kVV‹‹RRAALL HHEEPPAATT‹‹TTLLEERRDDEE DDEENNDDRR‹‹TT‹‹KKHHÜÜCCRREE BBAAZZLLII ‹‹MMMMÜÜNN‹‹ZZAASSYYOONNErcüment Oval›

- 9 -

15.00 – 15.30 Kahve aras›

15.30 – 17.10 Panel 4 : (TKMTD Oturumu)KKAANN MMEERRKKEEZZLLEERR‹‹NNDDEE MM‹‹KKRROOBB‹‹YYOOLLOOJJ‹‹KKTTAARRAAMMAA TTEESSTTLLEERR‹‹YYLLEE ‹‹LLGG‹‹LL‹‹ TTÜÜRRKK‹‹YYEEVVEERR‹‹LLEERR‹‹Baflkan : Okan Töre15.30 – 16.00 EEnnffeekkssiiyyöözz TTaarraammaa TTeessttlleerrii

SSeerroopprreevvaallaannss››Rukiye Berkem

16.00 – 16.30 BBaa¤¤››flflçç››nn››nn BBiillggiilleennddiirriillmmeessiiHüsnü Altunay

16.30 – 17.00 KKaalliittee KKoonnttrroollEsra Karakoç

17.30 – 19.00 Sunay Ak›n’la Söylefli

20.00 Gala Yeme¤i

23 Mart 2008 Pazar Otelden ayr›l›fl

- 10 -

B‹L‹MSEL DANIfiMA KURULU YAZIfiMA ADRES‹

Uzm. Dr. Hüsnü ALTUNAY Çapa K›z›lay Kan Merkezi, ‹STANBUL

Prof. Dr. Mahmut BAYIK Marmara Üniversitesi

T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› AD,

Hematoloji BD, ‹STANBUL

Uzm. Dr. Rukiye BERKEM S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rmaHastanesi, Mikrobiyoloji ve KlinikMikrobiyoloji Laboratuvar›, Kan Merkezi, ANKARA

Prof. Dr. fiaban ÇAVUfiLU GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji AD, ‹STANBUL

Prof. Dr. Gürol EMEKDAfi Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, T›bbi Mikrobiyoloji AD, MERS‹N

Prof. Dr. Haluk ERAKSOY ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastal›klar› AD, ‹STANBUL

Prof. Dr. Suna GED‹KO⁄LU Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji AD, BURSA

- 11 -

Prof. Dr. Deniz GÖKENG‹N Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Bakteriyoloji AD, ‹ZM‹R

Prof. Dr. Feridun GÖKIRMAK Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji AD, BURSA

Prof. Dr. Selim GÜREL Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› AD, GastroenterolojiBD, BURSA

Yard. Doç. Dr. Yasemin HEPER Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› AD, BURSA

Doç. Dr. Murat HÖKELEK Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, SAMSUN

Uzm. Dr. Esra KARAKOÇ S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›, Kan Merkezi, ANKARA

Uzm. Dr. Nil Banu Pelit KILIÇ Ac›badem Sa¤l›k Grubu Hastaneleri, Kan Merkezi, ‹STANBUL

- 12 -

Prof. Dr. Kaya KILIÇTURGAY Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji AD, BURSA

Prof. Dr. Volkan KORTEN Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› AD, ‹STANBUL

Uzm. Dr. Ziya KURUÜZÜM 9 Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› AD, ‹ZM‹R

Prof. Dr. Ercüment OVALI Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› AD, Hematoloji BD, TRABZON

Prof. Dr. Demir SERTER Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Bakteriyoloji AD, ‹ZM‹R

Prof. Dr. Fehmi TABAK ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji AD, ‹STANBUL

Prof. Dr. Ayfle Wilke TOPÇU Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastal›klar› AD, KOCAEL‹

Prof. Dr. Okan TÖRE Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji AD, BURSA

- 13 -

Prof. Dr. Hüseyin TURGUT Pamukkale Üniversitesi T›pFakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› AD, DEN‹ZL‹

Prof. Dr. Emel TÜMBAY Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve KlinikMikrobiyoloji AD, ‹ZM‹R

Uzm. Dr. Ramazan ULUHAN S.B. Zeynep Kamil E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›, Kan Merkezi, ‹STANBUL

Prof. Dr. O. fiadi YENEN ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›pFakültesi, Mikrobiyoloji ve KlinikMikrobiyoloji AD, ‹STANBUL

Uzm Dr. Taner YILDIRMAK S.B. Ok Meydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve KlinikMikrobiyoloji Klini¤i, ‹STANBUL

Yard. Doç. Dr. Emel YILMAZ Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› AD, BURSA

- 14 -

‹Ç‹NDEK‹LER Yazar Sayfa

Hepatit B Virusu: Bulafl ve Tedavi Uzm. Dr. Ziya Kuruüzüm 15

Hepatit C Virusu: Bulafl ve Tedavi Prof. Dr. Selim Gürel 21

Di¤er Viruslar: Bulafl ve Tedavi Yard. Doç. Dr. Emel Y›lmaz 25

Sosyal Yönü ile HIV Uzm Dr. Taner Y›ld›rmak 31

Kan ‹le Bulaflan Enfeksiyonlarda Tarama Testlerinde Nat m›, Elisa m›, Nat ve Elisa m›? Uzm. Dr. Nil Banu Pelit K›l›ç

Yard. Doç. Dr. Yasemin Heper 35

Kan Ve Kan Ürünleri ‹le Bulaflan Bakteriyel Enfeksiyonlar Prof. Dr. Fehmi Tabak 40

Kan Ve Kan Ürünleri ‹le Bulaflan Paraziter Enfeksiyonlar Doç. Dr. Murat Hökelek 47

Kayna¤› Belli Olmayan Kan ‹le Bulaflan Enfeksiyonlarda Profilaktik Yaklafl›m Ve ‹zlem Prof. Dr. Deniz Gökengin 57

Prionlar Prof. Dr. Suna Gediko¤lu 61

Viral Hepatitlerde Dendritik Hücre Bazl› ‹mmünizasyon Prof. Dr. Ercüment Oval› 66

Enfeksiyöz Tarama Testleri Seroprevalans› Uzm. Dr. Rukiye Berkem 86

Ba¤›flç›n›n Bilgilendirilmesi Uzm. Dr. Hüsnü Altunay 96

Kalite Kontrol Uzm. Dr. Esra Karakoç 100

Kan ve Kan Ürünleri ile Bulaflan Enfeksiyonlar

- 15 -

HHEEPPAATT‹‹TT BB VV‹‹RRUUSSUU:: BBUULLAAfifi VVEE TTEEDDAAVV‹‹

ZZiiyyaa KKUURRUUÜÜZZÜÜMMDDookkuuzz EEyyllüüll ÜÜnniivveerrssiitteessii TT››pp FFaakküülltteessii,, EEnnffeekkssiiyyoonn HHaassttaall››kkllaarr›› AADD,, ‹‹ZZMM‹‹RR

Bulafl Yollar›Hepatit B virusunun (HBV) yay›lmas›ndaki en büyük etken, tüm

dünyada say›lar› yaklafl›k 350-400 milyon olarak tahmin edilen ve enbüyük rezervuar olarak kabul edilen tafl›y›c›lard›r (1). Tafl›y›c›lar d›fl›ndahastal›¤› akut olarak geçiren olgular arac›l›¤›yla da bulafl mümkündür.HBV bulafl›nda yafl ve mevsimsel faktörlerin etkisinin bulunmad›¤› gibi,fekal–oral bulafl da söz konusu olmad›¤›ndan su ve besinlerin de rolü yok-tur. HBV'nin en yo¤un olarak bulundu¤u vücut s›v›lar› s›ras›yla kan,semen ve vaginal sekresyonlard›r. Bu vücut s›v›lar›yla bulafl riski dahafazlad›r. Bunlar›n d›fl›ndaki di¤er vücut sekresyonlar› (BOS, asit s›v›s›,plevral mayi, tükrük, ter, gözyafl›, süt, nazofarengeal s›v›lar, vb.) sadecepotansiyel olarak enfeksiyözdür (2).

HBV'nin dört ana bulafl paterni vard›r;1 - Parenteral2 - Horizontal3 - Vertikal4 - Seksüel

Parenteral BulaflParenteral bulafl paterni, en çok araflt›r›lan, en iyi bilinen ve en önemli

bulafl yoludur. Bu grup içinde enfekte kan ve kan ürünleri transfüzyonu,kontamine cerrahi aletler, i¤ne, enjektör, uyuflturucu kullananlar aras›ndaortak enjektör kullan›m›, hemodiyaliz, dövme (tatuaj), akupunktur, kulak


- 16 -

delme vb. gibi faktörler say›labilir. Ayr›ca kanla bulaflm›fl difl f›rças›, jilet,havlu gibi eflyalar›n baflkalar› taraf›ndan kullan›lmas› da bulafla neden ola-bilir.

Kan ve kan ürünleri transfüzyonu ile HBV bulafl› özellikle rutin olarakELISA yöntemiyle HBsAg taramas› yap›lmaya bafllanmas›ndan öncekidönemde karfl›lafl›lan en büyük yol olarak yer almaktad›r. Rutin tara-malar›n yasal zorunluluk haline getirilmesi ve profesyonel kan verici-lerinden gönüllü kan vericili¤ine geçifl, HBV bulafl›n› önemli ölçüdeazaltm›flt›r. Bununla beraber, kullan›lan kitlerin duyarl›l›k farkl›l›klar›,gizli (occult) HBV enfeksiyonu ya da akut hepatitin pencere dönemi gibinedenlerle transfüzyon sonras› hepatitlerle karfl›lafl›lmaktad›r.

Horizontal BulaflHorizontal bulaflma paterni, çocuklar, genç yetiflkinler ve aile içindeki

en önemli yay›lma yoludur. Mekanizmas› tam olarak anlafl›lamamaklaberaber, bu tip bulafl›n kan, tükrük ve seröz s›v›lar›n, defektli cilt ile temas›sonucu oldu¤u kabul edilmektedir. HBV tafl›y›c›s› bulunan ailelerdekienfekte kifli say›s›n›n bulunmayan ailelere göre daha fazla olmas›nda bu tipbulafl›n rolü oldu¤u düflünülmektedir.

Vertikal BulaflVertikal (perinatal) bulafl paterni, HBV tafl›y›c› anneden, genellikle

do¤um s›ras›nda ya da do¤umdan sonra HBV ile enfekte maternal s›v›larlabebe¤in temas› sonucu oluflur. Do¤um s›ras›nda bulafl, cilt s›yr›klar›,mukoza penetrasyonu, vaginal kanaldan geçifl s›ras›nda anne kan›ylatemas ve plasenta hasar› sonucu fetal ve maternal dolafl›m›n kar›flmas› gibinedenlerle ya da enfekte kan›n yutulmas› ile gerçekleflebilir. Asya-Pasifikülkelerinde karfl›lafl›lan yüksek HBV tafl›y›c›l›¤›n›n en önemli nedeniolarak kabul edilmektedir. Perinatal dönemde bebe¤e geçifl olas›l›¤› %40-50 olarak kabul edilirken bu oran annenin ayn› zamanda HBeAg pozitif


- 17 -

olmas› durumunda %90’a kadar ç›kabilmektedir. Bu tür bulafl›n en önem-li sonucu ise bebekte meydana gelebilecek yüksek kronikleflme oran›d›r(%90). Intrauterin bulaflma oran› ise (%10-15) s›k de¤ildir.

Seksüel BulaflCinsel yol HBV'nin bir di¤er yay›l›m yollar›ndan biridir. Homoseksüel ya

da heteroseksüel iliflki s›ras›nda gerek rektal, gerekse de genital mukozadaoluflan mikrotravmalara ba¤l› çatlaklar›n infekte kan ya da genital s›v›larlatemas› sonucu meydana gelmektedir.

Kronik Hepatit B TedavisiKronik hepatit, çeflitli nedenlere ba¤l› olarak karaci¤er parankiminin

sürekli ve ilerleyici enflamasyonuna verilen add›r. Kronik hepatite yolaçan birçok neden bulunmas›na karfl›n ülkemizde HBV, en s›k nedenolarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. HBV, karaci¤er sirozu ve hepatosellülerkarsinomun (HSK) en önemli nedenleri aras›nda yer almaktad›r (3).Kronik hepatitli olgular›n bir k›sm›nda karaci¤er hasar› ilerleyerek sirozadönmekte, bir k›sm›nda da HSK geliflebilmektedir. HSK geliflim riskinin,kronik hepatit B’li hastalarda, sa¤lam kiflilere oranla, 200 kat daha fazlaoldu¤u tahmin edilmektedir.

Kronik hepatit B’li olgularda tedavi prensipleri; viral replikasyonu dur-durmak ve viral klirensi gerçeklefltirmek, karaci¤er histolojisinde düzelmesa¤lamak, siroza ya da HSK`ya gidifli engellemek ve bunlara ba¤l› komp-likasyonlar› ve mortaliteyi önlemektir.

Tedavi SeçenekleriKronik viral hepatit B tedavisinde, bütün dünyada kullan›lan ve etkin-

li¤i kan›tlanm›fl bir dizi seçenek bulunmaktad›r. Bunlar aras›nda ilk olarakkullan›ma giren interferon-α (IF-α)’d›r. ‹mmunmodulatör, antiviral veantiproliferatif etkilere sahip IF-α’n›n, daha sonralar› pegilasyon teknolo-


- 18 -

jisiyle gelifltirilmifl pegile (PEG-IF-α) formlar›yla hem etki süresi, hem deetkinli¤i artt›r›lm›flt›r. Ancak, gerek IF-α, gerekse de PEG-IF-α tedavisin-den istenilen verimin tam olarak al›namamas› ve bu arada antiviral etkigösteren kimi preparatlar›n keflfi ve kullan›ma girmesi, de¤iflik tedaviseçeneklerinin ve kombinasyon tedavilerinin gündeme gelmesine nedenolmufltur. Bu antiviraller aras›nda lamivudin, adefovir, entekavir, tenofovirsay›labilir.

Pegile IF-α ile kronik hepatit B tedavisinde, standart IF-α ile tedaviyegöre daha yüz güldürücü sonuçlar al›nmas›na karfl›n, tedavi sonu elde edilenkal›c› viral yan›t oranlar› gene de istenilen düzeyi tutturamamaktad›r. Lau vearkadafllar›n›n HBeAg (+) kronik hepatit B olgular›nda, Pegile IF-α 2a,lamivudin ile Pegile IF-α 2a ve lamivudin kombinasyonunu karfl›laflt›rd›klar›çal›flmalar›nda, 24 haftal›k izlem sonucunda kal›c› viral yan›t oran›n› tekbafl›na lamivudin verilen grupta %5, di¤er iki grupta ise %14 olaraksaptam›fllard›r (4). Bu çal›flmada elde edilen bir baflka önemli bulgu ise PegileIF-α 2a verilen iki grupta da HBsAg kayb›n›n %8 olarak saptanmas›d›r.Janssen ve arkadafllar›n›n gene ayn› grup hastada Pegile IF-· 2b ile yapt›klar›bir baflka çal›flmada, gerek kal›c› viral yan›t oran›, gerekse de HBsAg kayb›% 7 olarak bulunmufltur (5).

HBeAg (-) kronik hepatit B olgular›nda, Marcellin ve arkadafllar›n›nPegile IF-α 2a, lamivudin ile her ikisinin kombinasyonunukarfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, 24 haftal›k izlem sonunda kal›c› viralyan›t oran›n› Pegile IF-α 2a grubunda %19, kombinasyon grubunda ise%20 olarak bulmufllard›r (6). Tek bafl›na lamivudin verilen grupta ise ayn›oran %7’dir.

Ülkemizde kullan›ma giren ilk antiviral (1998) olan lamivudinin, kro-nik hepatit B olgular›nda HBV DNA’y› bask›lama yetene¤i yüksekolmas›na karfl›n en büyük dezavantaj›, bu ilaca karfl› y›llar içinde geliflenyüksek direnç oranlar›d›r. Üstelik direnç geliflimi sonras›, olgularda, ciddialevlenmeler ve h›zl› dekompanzasyon ile de karfl›lafl›labilmektedir.


- 19 -

HBeAg (+) kronik hepatit B olgular›nda, tek bafl›na adefovirin, plase-boyla karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmada tedavi sonunda adefovir verilen gruptaHBV DNA kayb› %21 olarak saptanm›flt›r (7).

Entekavir gerek HBeAg (-), gerekse de HBeAg (+) naiv kronik hepatitB olgular›nda HBV DNA’y› kuvvetli bir flekilde suprese edebilmeyetene¤i bulunan bir antiviraldir. Ancak bu etkisi, daha önce lamivudinkullanm›fl ve bu ilaca karfl› direnç geliflmifl olgularda, çapraz dirençgeliflimi nedeniyle azalmaktad›r (8).

Kronik hepatit B tedavisinde, tedavi süresi, Pegile IF-α ile daha belir-li iken antivirallerle tedavi s›ras›nda bu süre belirsizli¤ini korumaktad›r.Antivirallerin kesilmesi sonras› ya da tedavi s›ras›nda direnç geliflimineba¤l› olarak reaktivasyonlarla ya da relapslarla s›k olarakkarfl›lafl›labilmektedir.

KAYNAKLAR:1. Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, Poynard T. Viral hepatitis B. Lancet

2003; 362:2089-94.2. Robinson WS. Hepatitis B virus and hepatitis D virus. In: Mandell

GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of InfectiousDiseases. Philadelphia, Churchill Livingstone; 2000:1652-85.

3. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treat-ment, and current and emerging prevention and control meaures. JViral Hep 2004; 11:97-107.

4. Lau et al. Peginterferon alfa-2a, lamivudine, and the combination forHBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005; 352(26):2682-95.

5. Janssen HL et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combinationwith lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a ran-domised trial. Lancet 2005;365:123-9.

6. Marcellin P et al. Peginterferon alfa-2a alone, lamivudine alone, and


- 20 -

the two in combination in patients with HBeAg-negativechronic hepatitis B. N Engl J Med 2004; 351 (12):1206-17.

7. Marcellin P et al. Adefovir dipivoxil fort he treatment of Hepatitis Be antigen-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2004; 348(9):808-16.

8. Chang TT et al. A Comparison of Entecavir and Lamivudine forHBeAg positive patients. N Engl J Med 2004; 354 (10):1001-10.


- 21 -

HHEEPPAATT‹‹TT CC VV‹‹RRUUSSUU:: BBUULLAAfifi vvee TTEEDDAAVV‹‹

SSeelliimm GGÜÜRREELLUUlluuddaa¤¤ ÜÜnniivveerrssiitteessii TT››pp FFaakküülltteessii,, ‹‹çç HHaassttaall››kkllaarr›› AADD,, GGaassttrrooeenntteerroolloojjii BBDD,, BBUURRSSAA

Özellikle bat›l› ülkelerde HCV’li hastalardaki bulafldan sorumlu tutu-lan bafll›ca faktörler aras›nda IV ilaç al›flkanl›¤› veya kan transfüzyonlar›say›labilir. Akut hepatit C vakalar›n›n yaklafl›k % 60’›nda bulafl yolununIV ilaç kullanma al›flkanl›¤›n›n oldu¤u görülmüfltür.

Kan transfüzyonlar›na ba¤l› bulafl 1990’l› y›llardan önce bafll›ca bulaflyolu olmas›na ra¤men son y›llarda transfüzyon yap›lacak kanlar›n testedilerek taranmas› ile günümüzde kan veya kan ürünleri ile bulafl riski birmilyon ünitede bir olarak tespit edilmifltir. Yap›lan dikkatli tarama testleriile kan transfüzyonlar› ile HCV bulafl riski neredeyse s›f›ra yaklaflm›flt›r.

Seksüel bulafl riski oldukça düflüktür. Yaklafl›k 500 vakal›k birçal›flmada HCV pozitif kiflilerin eflleri yaklafl›k 16 y›l süre ile izlenmifl vebunlar›n sadece 20’sinin eflinde (%4) Anti-HCV pozitif bulunmufltur.Bunlar›n da ancak 12’sinde (%2.4) HCV-RNA pozitif bulunmufltur.

Perinatal bulafl; Anti-HCV pozitif annelerden do¤an çocuklar›n sadece%5’inde Anti-HCV pozitif bulunmufltur. Bulafl HCV-RNA’s› pozitifannelerden do¤an çocuklarda görülmüfltür. Süt verme ile bulafl›n çok çokdüflük olmas› nedeniyle bugün için emzirmeye izin verilmektedir.

Hemodiyaliz hastalar›nda HCV enfeksiyonu son y›llarda düflmesinera¤men halen %0.4 ile 15 aras›nda diyaliz ünitesine ba¤l› olarak de¤iflken-lik göstermektedir. Diyaliz makinelerinin tüm geliflmifl sterilizasyon imkan-lar›na ra¤men yine de hemodiyaliz hastalar›ndaki bulafl önlenememifltir.

Daha az s›kl›ktaki bulafl yollar› endoskopik giriflimler, dövme ifllem-leri, berberler, hastanede yatmak, alkol kullan›m›, cezaevlerinde veyahuzurevlerinde bulunmak gibi nedenler say›labilir.


- 22 -

HEPAT‹T C’DE TEDAV‹: Tedaviyi akut ve kronik olarak ikiye ay›rabiliriz. Akut C hepatiti tan›s› konduktan sonra genellikle 8-12 haftal›k spontan

iyileflme flans› verildikten sonra HCV-RNA’s› pozitif olan hastalara tedaviverilmelidir. Tedavi edilenlerde kronikleflmenin büyük oranda önlenebil-di¤i bilinmektedir. Genotip 1 olan hastalarda tedavi süresi 24 hafta genotip2-3 olan hastalar içinse 12 hafta olarak belirlenmifltir. Bugün için tedavidepegile interferonlar kullan›lmakta olup ve tedaviye Ribavirin eklenmesininbir yarar› gösterilememifltir.

Kronik C hepatitinin tedavisi ise bugün için istenilen baflar› oran›sa¤lanmam›fl olsa da özellikle pegile interferon ve ribavirin kombinetedavisi ile % 50’lere (genotip 1 hastalarda) kadar ç›km›flt›r. Genotip 1 kro-nik C hepatitli hastalarda tedavi süresi 48 hafta, genotip 2-3’lü hastalarda24 hafta olarak belirlenmifltir. Kronik C hepatitinin tedavisinde pegile inter-feron olarak ya pegile interferon alfa-2a 180 mikrogram haftada ya dapegile interferon alfa-2b kilogram bafl›na 1-1.5 mikrogram haftada olarakkullan›lmaktad›r. Ribavirin mutlaka verilmesi gereken kombine tedavinindi¤er bir ilac›d›r. Ribavirin dozu genellikle kilo bafl›na 10.6 mg olarakyap›lan çal›flmalarda belirlenmifltir. Buna göre optimal doz 800 ile 1400 mgaras›nda de¤iflebilmektedir. Genotip 2 ve 3 hastalarda 800 mg yeterliolmakla birlikte genotip 1 hastalarda daha yüksek dozlara gereksinimvard›r. Tedavi verilen hastalarda en iyi sonuç için kombine tedavinin dozu-nun % 80’ine ulafl›lmas›, sürenin % 80’ine uyulmas› gerekmektedir. Tedaviiçin genotiplere göre algoritm verecek olursak flu flekilde verebiliriz.


- 23 -

Anti-HCV pozitif

Portal fibrozisden fazlas›varsa tedavi

Fibrozis yok ise izle

Kantitatif HCV-RNA bakE¤er genotip 1 ise

KC bx yap

PEG ‹FN + R‹BA

12.Haftada kantitatif HCV-RNA bak

HCV-RNA 2 Log Düfltüyse HCV-RNA 2 Log Düflmediyse

Ted.48 Haftaya Tamamla Tedaviyi Durdur

Kalitatif HCV-RNA 48.Haftada Bak (Tedavi Sonu Cevap)72.Haftada HCV-RNA Bak (kal›c› Cevap ‹çin)


- 24 -

Anti-HCV pozitif

Kantitatif HCV-RNA bakE¤er genotip 2-3 ise

PEG ‹FN + R‹BA 800 mg 24 Hafta

24.Haftada kalitatif HCV-RNA bak

HCV-RNA (+) ‹se HCV-RNA (-) ‹se

Tedavi baflar›s›z48.Haftada kalitatif HCV-

RNA bak (Kal›c› Cevap ‹çin)


- 25 -

DD‹‹⁄⁄EERR VV‹‹RRUUSSLLAARR:: BBUULLAAfifi VVEE TTEEDDAAVV‹‹

EEmmeell YYIILLMMAAZZUUlluuddaa¤¤ ÜÜnniivveerrssiitteessii TT››pp FFaakküülltteessii,, EEnnffeekkssiiyyoonn HHaassttaall››kkllaarr›› AADD,, BBUURRSSAA

Virüsler kan ve ürünleri ile bulaflta en fazla sorumlu tutulan mikroor-ganizmalard›r. Transfüzyonla bulaflan viral enfeksiyonlarda ortak özellik-ler; uzun kuluçka süresi, latent-persistan enfeksiyon, kronik tafl›y›c›l›k,asemptomatik seyir, pencere dönemi, kan ürünlerinin saklanmas› s›ras›ndacanl›l›¤›n› devam ettirebilmesidir. Bunlar aras›nda Hepatit B, Hepatit C veHIV 1-2 en fazla kan ve ürünleri ile bulaflan etkenler aras›nda yer al›r.Bunlar› CMV (Citomegalovirus), Ebstein-Barr virus (EBV), Parvo virus B19, ‹nsan T hücre lenfotropik virus 1-2 (HTLV-I/II), Human Herpes virus6,7,8 izler. Son zamanlarda transfüzyon ile bulaflan ve klinik önemininhenüz anlafl›lamad›¤› Hepatit G virusu (HGV), TTV (TransfusionTransmitted Virus), SENV’den bahsedilmektedir (1).

Ayr›ca kan donörü Hepatit A ve Hepatit E virüsü, SARS, avian influen-za virusu ile enfekte olup viremi döneminde olabilir ve kan ve ürünlerininnakli ile al›c›ya bulaflt›rabilir. Vireminin k›sa süreli olmas› nedeniyle pratik-te sorun yaratmazlar. Ancak flüpheli hasta ile temas, atefl yüksekli¤i veendemik olan yere seyahat öyküsü olan kiflilerden kan al›nmamal›d›r (2, 3).

Yayg›nl›klar› co¤rafik bölgeyle s›n›rl› olan, kan ve ürünleri ilebulaflabilen Kolorado Kene atefli, Rift Vadisi Hummas›, Ebola, LassaAtefli, Dengue atefli ve di¤er hemorajik viral enfeksiyonlar da unutulma-mal›d›r. Ancak burada yayg›n olan ve potansiyel riski olanlar, ülkemiz içinhenüz sorun olmayan fakat son zamanlarda kan transfüzyonlar›nda s›kçabahsedilen Bat› Nil Virüsü tart›fl›lm›flt›r.


- 26 -

Hepatit D Virüsü:HDV defektif bir virüstür, ancak HBV varl›¤›nda enfeksiyöz özellik

tafl›r. Bulafl parenteral, kan ve ürünleri ile olmaktad›r. Ülkemiz HDVaç›s›ndan orta endemisitede yer almaktad›r (HBsAg tafl›y›c›lar›nda %3-9).Kan donörlerinde HBs antijeni araflt›r›lmas› ayn› zamanda HDV bulaflmariskini de ortadan kald›rmaktad›r (7).

HGV:Flaviviridae ailesinden RNA virüsüdür. Parenteral, vertikal ve cinsel

yolla bulafl›r. Y›llarca serumda persiste edebilir. Epidemiyolojik ve klinikaç›dan önemi halen belirsizdir (5, 6).

TTV:Sa¤l›kl› kiflilerde yüksek prevalansa sahip, parenteral bulaflan DNA

virüsüdür. Tüm dünyada ve ülkemizde yayg›nd›r. Ülkemizde kan donör-lerinde seroprevalans %20 olarak bulunmufltur (5).

SEN Virüs:Circoviridae ailesinden bir DNA virüsüdür. Karaci¤erde replike oldu¤u

gösterilmifl olmakla birlikte fulminan hepatit ve siroz geliflimdeki rolü aç›kde¤ildir (5, 7).

CMV:Herpes virus ailesinden DNA virüsüdür. Dünyada ve ülkemizde

yayg›nd›r. Bulafl perinatal, anne sütü, s›k› temas, kan ve ürünlerinin nakli,organ nakli ile olmaktad›r. Genellikle primer enfeksiyonu asemptomatik-tir, nadiren mononükleoz sendromu yapar. Ciddi enfeksiyonlar›seronegatif anne, prematüre bebek (>1200 g), seronegatif organ transplant›yap›lanlar ve seronegatif immunsüprese hastalarda görülür. Ülkemizdenyap›lan bir çal›flmada 1143 kan donöründe %98 oran›nda Anti CMV IgG


- 27 -

pozitifli¤i saptanm›flt›r (8). Toplumda seronegatif donör bulmak zordur. Buyüzden lökosit filtreleri kullan›larak kan nakli yap›lmal›d›r. Lökosit içindelatent kalabilir. Dondurulmufl ve y›kanm›fl eritrosit süspansiyonlar›ndalökosit miktar› düflük oldu¤undan bu ürünlerle de bulafl riskinin düflükoldu¤u söylenmektedir (9).

Human Parvovirus B19:Tek sarmall›, bilinen en küçük DNA virüsleridir. Genelde enfekte

solunum yolu sekresyonlar› ile bulafl›r. Hafif üst solunum yolu enfeksiyonu,artrit, artralji, eritema enfeksiyozum (5. hastal›k) yapar. Ancak kronikhemolitik anemide aplastik krizler, immün süprese hastalarda ciddianemi, gebelerde abortus yapabilir. Vireminin k›sa sürmesi nedeniylekan nakli ile sorun yaratmasa da, kan havuzlar›ndan haz›rlananp›ht›laflma faktörleri potansiyel enfekte kabul edilir (10). Dünyagenelinde eriflkin yafl grubunda seroprevalans %65 olarak belirlenmifltir(11). Di¤er ülkelerde oldu¤u gibi ülkemizde de artan yafl ile birlikteseroprevalans artmaktad›r (15 yafl alt› %26,9; 20 yafl üstü %54,5) (12).

HTLV-I/II:Bir retrovirüstür. Karayip adalar›, Japonya, Afrika’n›n baz› böl-

gelerinde prevalans› yüksek (%2-20), Avrupa’da ise prevalans› düflüktür.Kronik, latent seyirli enfeksiyon yapar. %1-5 malign transformasyon riskivard›r. Bulafl enfekte kan ile temas, kan ve ürünlerinin nakli ile olur. Hücreiçi yerleflim gösterdi¤inden plazma ile bulafl›n olmad›¤› söylenmektedir.Japonya ve ABD’de rutin donör tarama testleri aras›nda yer almaktad›r(13). Ülkemiz için yeterli veri bulunmamaktad›r.

EBV: Herpesvirüs ailesinden DNA virüsüdür. Enfeksiyoz mononükleoz

etkenidir. Yap›lan çal›flmalarda yüksek seroprevalans saptand›¤›ndan


- 28 -

(%90-95) kan donörlerinde rutin tarama önerilmemektedir (9).

HHV-6:B lenfosit tropizmi gösteren, periferik kan lökositlerinden izole edilen,

Herpes virüs ailesi içinde yer alan, DNA virusudur. Sa¤l›kl› eriflkinlerin%50-90’n›nda anti HHV-6 antikoru tespit edilmifltir. Çocuklarda eksan-tema subituma neden olur, latent enfeksiyon yapar. Kan donörlerinde sero-prevalans› %17-90 aras›ndad›r. Kan nakli ile bulafl›na ait net veri yoktur(14, 15).

HHV-8:Yafll›larda selim seyirli Kaposi Sarkomu etkenidir. Hedef hücresi

periferik mononükleer hücrelerdir. Tam kan ile bulaflabilirken, plazmaderiveleri ile bulaflmad›¤› düflünülmektedir (15).

Bat› Nil Virüsü (WNV):Flavivirüs ailesinden RNA virüsüdür. Enfekte sivrisinek ile insanlara

geçer. Kuzey ve Orta Amerika, Meksika, Afrika, Avustralya, Avrupa’n›nDo¤usu, Bat›s›, Orta ve Güneydo¤u Asya’da endemiktir. Genelde asempto-matik ya da hafif seyirli enfeksiyon yapar. Ancak yafll› ve çocuklarda fatalseyirli meningoensefalit yapabilir. ‹lk kez ABD’de 2002 y›l›nda organ naklive kan transfüzyonu ile geçifl gösterildi¤inden dolay› kan donörlerindemevsimsel WNV RNA taranmas› zorunlu hale getirilmifltir (16).

Ayr›ca kan ve kanl› vücut s›v›lar› ile temas sonucu (aç›k yaradan,mukozalardan veya i¤ne batmas› ile ciltten) bulaflan viral enfeksiyonlardavard›r. Otuz civar›nda mikroorganizma bu yolla bulaflabilirse de enönemlileri Hepatit B Virüs (HBV), Hepatit C Virüs (HCV) ve ‹nsan‹mmun Yetmezlik Virüsü (HIV)’dür. Ayr›ca son zamanlarda ülkemizde desorun olan K›r›m Kongo Hemorajik atefli ve endemik bölgeye seyahats›ras›nda görülebilecek viral hemorajik atefl nedenleri de unutulmamal›d›r.


- 29 -

KAYNAKLAR:1. Goodnough LT. Risks of blood transfusion. Crit Care Med 2003; 31:

S678-S686.2. Alter HJ, Stramer SL, Dodd RY. Emerging infectious diseases that

threaten the blood supply. Semin Hematol 2007; 44: 32-41.3. Gregory JP, Wu YY, Snyder EL. Risks of transfusion-transmitted

infections: 2003. Current Opinion in Hematology 2003; 10: 412-18.4. De¤irtekin H. Yalç›n K, Yakut M. The prevalence of hepatitis delta

virus infection in acut and chronic liver diseases in Turkey: an analy-sis of clinical studies. Turkish J Gastroenterol 2006; 17: 25-34.

5. Tahan V, Ozdo¤an O, Tozun N. Epidemiology of viral hepatitis in theMediterranean Basin. Annals Academiae Medicae Bialostocensis2003; 48: 11-7.

6. Mushahwar IK. Verses, viruses, and the vulnerability of the bloodsupply in industrialized countries. J Med Virol 2007; 79: 1229-37.

7. Chamberland ME, Alter HJ, Busch MP, Nemo G, Ricketts M.Emerging infectious diseases issues in blood safety. EmergingInfectious Dis. 2001; 7: 552-3.

8. K›l›ç N.B., Heper Y, Acar N, Durmaz N, fieydao¤lu G. Anti-CMVantibody in Turkish blood donors. Blood Banking and TransfusionMedicine 2003; 1: (Suppl 1): 371.

9. Barin F. Viruses and unconventional transmissible agents: update ontransmission via blood. Transfus Clin Biol 2007; 7: 5-10.

10. Ragni MV, Koch WC, Jordan JA. Parvovirus B19 infection inpatients with hemophilia transfusion 1996; 36: 238-41.

11. Heegaard ED, Peterson BL, Heilman CJ, Hornsleth A. Prevalence ofparvovirus B19 and parvovirus B19 DNA and antibodies in pairedbone marrow and serum samples from healthy individuals. J ClinMicrobiol 2002; 40: 933.

12. Ifl›k N, Sabaho¤lu E, Ifl›k DM et al. Klinik olarak Parvovirus B19


- 30 -

infeksiyonu ön tan›l› olgular›n virolojik takibi. Türk Mikrobiyol Cem2004; 34: 62-6.

13. Murphy EL, Mahieux R, Tekaia F et al. Molecular epidemiology ofHTLV-II among United States blood donors and intravenous drugusers: an age-cohort effect for HTLV-II RFLP type aO. Virology1998; 242: 425-34.

14. Di Luca D, Dolcetti R, Mirandola P et al. Human herpesvirus-6: Asurvey of presence and variant distrubition in normal peripheral lym-pocytes and lymphoproliferative disorders. J Infect Dis 1994; 170:211-5.

15. Guertler LG. Virus safety of human blood, plasma, andderived products. Trombosis Research 2002; 107: 39-S45.

16. Alter HJ. Emerging, re-emerging and submerging infectious threatsto the blood supply. Vox Songuinins 2004; 87: 56-61.


- 31 -

SSOOSSYYAALL YYÖÖNNÜÜ ‹‹LLEE HHIIVV

TTaanneerr YYIILLDDIIRRMMAAKKSS..BB.. OOkk MMeeyyddaann›› EE¤¤iittiimm vvee AArraaflfltt››rrmmaa HHaassttaanneessii,, EEnnffeekkssiiyyoonn HHaassttaall››kkllaarr›› vvee KKlliinniikk MMiikkrroobbiiyyoolloojjii KKlliinnii¤¤ii,, ‹‹SSTTAANNBBUULL

HIV’in sosyal boyutu salg›ndan etkilenen toplumlar›n ekonomik,kültürel yap›s› ve hastal›¤›n o toplumdaki prevelans› ile yak›ndan ilgilidir.Hastal›¤›n toplumda alg›lan›fl biçimi hastalar›n sosyal yaflamlar›bak›m›ndan olumsuz bir etki yaratmaktad›r. 1980’li y›llarda daha çokfarkl› cinsel yönelimleri olan kiflilerin sorunu olan, bulafl›c›, tedavisiolmayan, öldürücü bir hastal›k olarak bilinirken günümüzde cinsel tercih,›rk, cins, ülke ay›rt etmeden bulaflan, etkin tedavi alabilenlerde ilerleyiflidurdurulabilen kronik bir hastal›k görünümündedir.

UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV and AIDS) 2007y›l› verilerinde pandeminin boyutlar›nda ölçüm metotlar›ndaki de¤ifliklik-ten de kaynakland›¤› belirtilen bir iyileflme görülüyor. Sosyoekonomikkoflullar› geliflmifl ülkelerde salg›n kontrol alt›na al›nmakta, yeni olgular›n%90’dan fazlas›n›n geliflmekte olan ülkelerde ortaya ç›kt›¤› bilinmektedir.Hastal›k en a¤›r darbeyi vurdu¤u sahra alt› Afrika’da ise büyük bir çökün-tüye yol açm›flt›r. Bu bölgede dünyadaki 40 milyon HIV’linin %60’› yani25 milyonu yafl›yor, HIV bulafl oran› yüksek ve kaynak fakiri bir ortamnedeniyle sadece 1 milyon kifli antiretroviral tedaviye ulaflabiliyor. Buradaço¤u üretken ve üreme ça¤›ndaki milyonlarca eriflkin insan AIDS’denölmüfltür. Tüm bölgede kad›nlar erkeklerden daha fazla enfektedir ve buepidemiyi daha kötülefltirmektedir. Sahra alt› Afrika’da 13 milyon civar›öksüz ve yetim bulunuyor. 2006 y›l›nda yaklafl›k 3 milyon Afrika’l› HIVile infekte olmufl, 2 milyon kifli de AIDS’ den ölmüfltür. ‹nsan kayna¤›n›ntükenmesiyle tüm sektörlerde ekonomik büyüme yavafllam›fl, eriflkinlerinkayb›yla hane halk› yoksullaflm›fl kiflilerin gelir ve servetleri azald›¤›ndan


- 32 -

t›bbi maliyetler yükselmifltir. Çocuklar için e¤itim, meslek edinmekoflullar› ve nesiller aras› bilgi beceri aktar›m› ortadan kalkm›fl, yat›r›mimkan› azalm›flt›r. Ülkeleraras› eflitsizlik yan›nda bölgeler, sosyoekonomikgruplar, aileler ve bireyler aras›nda kaynaklara eriflim konusunda eflitsizlikde söz konusudur. Bu hastal›¤›n yay›l›fl›n›n önlenmesi ve tedavisinigüçlefltirmektedir.

Di¤er yandan insan haklar› ve güvenlik aç›s›ndan damgalanma,ayr›mc›l›k ve sosyal d›fllanma gibi sorunlarla bafl edilmesi de gerekmekte-dir. Sa¤l›k, e¤itim, ifl, gizlilik, mahremiyet, özgür ve sayg›n yaflayabilme,çocuk haklar› gibi temel insan haklar›n›n korunmas› yan›nda kad›nlara,farkl› sosyal gruplara ve göçmenlere ayr›mc›l›k yap›lmamas› için poli-tikalar ve güvenceler gelifltirilmesine ihtiyaç vard›r.

HIV di¤er bulafl›c› hastal›klarla k›yaslanmayacak etik ve adli sorunlarmeydana getirmekte ve yeni düzenlemelere yol açmaktad›r. Her ülke kendigereksinim ve imkanlar›na göre farkl› halk sa¤l›¤› yaklafl›mlar›, tarama vetest politikalar› oluflturmal›d›r. Hassas gruplar› oluflturan seks iflçileri,eflcinsel gruplar, damar içi uyuflturucu kullananlara ulafl›lmas› ve e¤itilme-si hastal›¤›n kontrolünde anahtar rol oynar. Virüs hakk›ndaki suskunluk veyasaklar›n y›k›lmas›nda, toplumun sorunu kavramas›nda, ulusal strateji,politika ve giriflimlerin desteklenmesinde sosyal bilimlerin katk›s› vard›r.Sosyal bilimlerde virüsle ilgili kilit araflt›rma alanlar›; davran›fl de¤iflimi veiletiflim, gençler ve di¤er hassas gruplar, insan haklar› ve yönetiflim,HIV/AIDS ve fakirlik, cinsellik, tedavi ve bak›m, HIV/AIDS ve damgalan-ma, pandeminin sosyal dinamikleri fleklinde s›ralanabilir.

Ülkemizde hastal›¤›n sosyal boyutu hakk›nda k›s›tl› epidemiyolojikveriler ve araflt›rmalar fikir vermektedir. UNAIDS ülke analizindeTürkiye’nin bulundu¤u konum ve flartlar nedeniyle HIV epidemisi riskininyüksek oldu¤unu, 2005 y›l›nda olgular›n ikiye katland›¤›n›, 2006 y›l›ndada ayn› e¤ilimin devam etti¤ini belirtmektedir. Geçmifl y›llarda görülendüflük prevelans (< 0.2 %) nedeniyle AIDS’e verilen önemin azald›¤›na ve


- 33 -

halk›n genelde hastal›¤› ciddi bir tehdit olarak gördü¤üne, buna karfl›nkorunma önlemlerine yeterli uyulmad›¤›na vurgu yap›lmaktad›r. Kaliteliaraflt›rma, e¤itim ve ö¤retim programlar› gelifltirilmesi, HIV konusundabilgi ve bilincin art›r›lmas›na acil ihtiyaç oldu¤u saptanm›flt›r. Küresel fondeste¤iyle geçen iki y›lda HIV ile yaflayanlar, erkekle seks yapan erkeklerve cinsiyet de¤ifltirenler gibi hassas gruplarla kurulan iliflkilerinart›r›ld›¤›na de¤inilmektedir. Kad›nlar›n ve gençlerin hassas gruplaroldu¤u, resmi e¤itim programlar›n›n HIV hakk›nda çok s›n›rl› bilgi içer-di¤i ve yaflam becerisini temel almad›¤›, gençlere yönelik üreme ve cinselsa¤l›k servisleri bulunmad›¤›, AIDS’e karfl› damgalama ve ayr›mc›l›¤›nhastal›¤›n önlenmesi, tedavisi ve bak›m› aflamalar›nda engel oluflturdu¤ubelirtilmektedir. Ülkemiz için üç temel zorluk; bilimsel verilerin yetersi-zli¤i, AIDS’e düflük öncelik verilmesi, önleyici metotlar konusunda halk›ndo¤ru bilgi edinmede güçlü¤ünün bulunuflu gösterilmifltir.

UNGASS (UN General Assembly Special Session on HIV/AIDS )göstergeleri kapsam›nda 2006-2007 ülke raporuna göre 1985 y›l›ndanHaziran 2007’ye kadar yurdumuzda belirlenen olgu say›s› toplam2711’dir. Bulafl›n %75’ den fazlas› heteroseksüel yolla olmakta, hastalar›n%12’sini erkeklerle seks yapan erkekler ve %7’sini damar içi uyuflturucukullananlar oluflturmaktad›r. Türkiye’de salg›n› art›ran en önemli faktörünticari seks çal›flanlar› ve özellikle do¤u Avrupa ve yeni ba¤›ms›zl›¤›nakavuflan ülkelerden gelen kay›ts›z seks çal›flanlar› ve müflterileri oldu¤usaptanm›flt›r. 97 hastay› kapsayan bir çal›flmada evli kad›nlar›n %74‘ününvirüsü kocalar›ndan ald›¤› ve yeni olgular›n hastal›¤›n geç evresinde belir-lendi¤i tespit edilmifltir.

Yukar›daki bilgilerden anlafl›laca¤› gibi HIV pozitif bireylerin yaflamkalitelerini art›racak, bulafl›n azalt›lmas›n›, olgular›n erken tespit edilmesini,takip ve tedavilerini sa¤layacak böylece toplumsal kayb›m›z› s›n›rlayacakaraflt›rma ve e¤itim çal›flmalar›na ihtiyaç vard›r. Öncelikleri gözeterek buçal›flmalar›n uyumlu ve sürekli olabilmesine yetecek bir bütçe ayr›lmal›d›r.


- 34 -

KAYNAKLAR:1. "http://www.unaids.org/en/2. "http://www.ua2010.org/index.php/en/UNGASS"3. Celikbas A, Ergonul O, Baykam N et al. Epidemiologic and Clinical

Characteristics of HIV/AIDS Patients in Turkey, Where the Prevalence isthe Lowest in the Region. J Int Assoc Physicians AIDS Care. 2008; 7: 42-5.


- 35 -

KKAANN ‹‹LLEE BBUULLAAfifiAANN EENNFFEEKKSS‹‹YYOONNLLAARRDDAA TTAARRAAMMAA TTEESSTTLLEERR‹‹NNDDEE

NNAATT MMII EELLIISSAA MMII,, NNAATT VVEE EELLIISSAA MMII??

YYaasseemmiinn HHEEPPEERR**NNiill BBaannuu PPeelliitt KKIILLIIÇÇ******UUlluuddaa¤¤ ÜÜnniivveerrssiitteessii TT››pp FFaakküülltteessii,, EEnnffeekkssiiyyoonn HHaassttaall››kkllaarr›› AADD,, BBUURRSSAA****AAcc››bbaaddeemm SSaa¤¤ll››kk GGrruubbuu HHaassttaanneelleerrii,, KKaann MMeerrkkeezzii,, ‹‹SSTTAANNBBUULL

Transfüzyonla bulaflan enfeksiyonlar uzun y›llardan beri transfüzyonunen önemli yan etkilerinden olmufltur. Etkin tarama testlerinin kullan›m›ylabu önem bir miktar azalt›lsa bile transfüzyonun bilinen gerçe¤i: R‹SK‹NASLA SIFIR OLAMAYACA⁄I’d›r.

NAT (nükleik asit amplifikasyon teknolojisi) kullan›larak viral test-lerin çal›fl›lmas›na 1995 y›l›nda Avrupa Plazma Endüstrisindebafllanm›flt›r. Lisansl› serolojik testlerle saptanamayan pencere döne-mindeki viral enfeksiyonlar›n NAT ile gösterilebiliyor olmas› bu teknolo-jiye olan ilgiyi art›rm›flt›r. ‹lk olarak Almanya’da SD (solvent deterjan)inaktive plazmalar›n kalite kontrolu amac›yla kullan›m›na bafllanm›flt›r.Ard›ndan Frankfurt’taki özel bir kan merkezinde üç virüs de (HBV, HCV,HIV) in-house PCR ile çal›fl›lmaya bafllanm›fl, bundan sonra Avrupaülkelerinde NAT ba¤›flç› taramalar›nda da kullan›lm›flt›r. Sonraki y›llardaserolojik taramalar› yap›lm›fl ve negatif olarak de¤erlendirilmifl ba¤›flç›serum örneklerinde havuz yap›larak NAT uygulamas›na bafllanm›flt›r.Ard›ndan havuz (MP, minipool) NAT yerini tek serumda kullan›lan (ID,individual) NAT’a b›rakm›flt›r. Bugün için Dünya genelinde bu amaçlakullan›lan üç temel yöntem vard›r. Bunlar in-house PCR, Roche firmas›naait Amplicor ve Ampliscreen ile Chiron firmas›na ait Gen-Probe’dur.

Pek çok geliflmifl ülkenin kan bankalar› birlikleri ve yasal düzen-lemelerinde NAT uygulamalar›nda HCV ve HIV konusunda ortak kararlar


- 36 -

kolayl›kla al›n›rken HBV halen tart›flma konusudur. Ciddi seroprevalansfarkl›l›klar›, serolojik tarama testlerindeki de¤iflkenlikler, tarama testininbir antijen testi olmas› ve baz› ülkelerde çok yüksek duyarl›l›kta (0,1ng/ml) kitlerin kullan›lmas›, mutant sufllar ve en önemlisi HBsAg pozitifancak NAT (yani DNA) negatif %3’lük bir örnek grubunun olmas› butart›flman›n nedenleri aras›nda say›labilir.

HCV aç›s›ndan durum de¤erlendirildi¤inde uzun seronegatif döneminedeniyle anti-HCV’ye göre NAT’›n belirgin bir avantaj sa¤lad›¤› kabuledilmektedir. Ancak son y›llarda gelifltirilen ve kan bankalar›nda da dene-nen HCV antijen testlerinin seronegif, yani pencere dönemini NAT’ayak›n sürelerde k›saltt›¤› bildirilmektedir.

Uluslar aras› Kan Transfüzyon Derne¤i (ISBT, International Society ofBlood Transfusion), periodik dergisi Vox Sanguinis’de 2005 y›l›ndayay›nlad›¤› bir International Forum’da 18 ülkenin (4’ü Avrupa d›fl›, 14’üAvrupa ülkesi) ba¤›flç› taramalar›nda NAT uygulamalar›yla ilgili duru-munu özetlemifltir.

Tablo1. HCV NAT Uygulamalar›

Ülke HCV NAT Uygulama Bafllang›c› HCV Antijen

Avusturya Z Nisan 1999 /

Belçika Z Ekim 2002 /

‹ngiltere Z 1999 /

Finlandiya Ö Eylül 2000 /

Fransa Z Temmuz 2001 /

Almanya Z de¤ilÝ Z Nisan 1997Ý Nisan 1999 /

Yunanistan Ö 2003 Tüm merkezlerde

‹talya Z Haziran 2002 Haziran 2002

Hollanda Z Eylül 1999 /

Norveç Z Nisan 2000 /


- 37 -

Z: zorunlu Ö: öneriliyor

Tablo 2. HIV NAT Uygulamalar›

Z: zorunlu Ö: öneriliyor

Slovenya Z Mart 2000 /

‹spanya Z Ocak 2003 Ocak 2003

‹sveç / / /

‹sviçre Z Ocak 1999 /

Avustralya Z Haziran 2000 /

Kanada Z Ekim 1999 /

Hong Kong Ö Haziran 2002 /

ABD Z Mart 1999 /

Ülke HIV-1 NAT Uygulama Bafllang›c›Avusturya Z de¤ilBelçika Z Ekim 2002‹ngiltere Z de¤il (parsiyel) Kas›m 2003Finlandiya Z de¤il 2005Fransa Z Temmuz 2001Almanya Z de¤ilÝZ Nisan 97ÝMay›s 2004Yunanistan Ö 2003‹talya Z de¤ilHollanda Z Ocak 2001Norveç /Slovenya /‹spanya /‹sveç /‹sviçre Z de¤il Ocak 2002Avustralya Z Haziran 2000Kanada Z May›s 2001Hong Kong Ö Haziran 2002ABD Z Mart 1999

Tablo 3. HBV NAT Uygulamalar›

E: Evet H: Hay›r P: Planlan›yor T: Tart›flmal›

Ülkemizde bu konuda yap›lm›fl en genifl serili (10 989) çal›flma ‹stanbul,Çapa K›z›lay Kan Merkezi’ne aittir.

Tablo 4. K›z›lay Kan Merkezi Verileri


- 38 -

Ülke HBV NATAvusturya EBelçika H‹ngiltere HFinlandiya HFransa TAlmanya E-KIZILHAÇYunanistan P-2004‹talya HHollanda HNorveç HSlovenya H‹spanya P-2005‹sveç‹sviçre HAvustralya HKanada PHong Kong PABD T

Sonuç Anti-HCV Anti-HIV HBsAgSeroloji (+), NAT (-) 40 11 12Seroloji (-), NAT (+) 2 - 4Seroloji (+), NAT (+) 6 1 189


- 39 -

Uluda¤ Üniversitesi Raflit Durusoy Kan Merkezi’nin bir çal›flmas›ndaise HBsAg negatif, anti-HBc pozitif serumlar aras›ndan anti-HBs pozitiflerelenmifl ve kalan serumlarda (izole anti-HBc pozitif örneklerde) HBV DNAçal›fl›lm›flt›r. 9282 HBsAg negatif örnekte anti-HBc pozitifli¤i %18 (1679)olarak saptanm›flt›r. 1679 örne¤in 179’u yetersiz oldu¤undan tekrar testedilememifl, kalan örneklerden 225’i (% 15) anti-HBs negatif bulunmufltur.‹zole anti-HBc pozitifli¤inin %2,7 olarak saptand›¤› çal›flmada 1 örnekHBV DNA pozitif sonuç vermifltir. Çal›flma d›fl› b›rak›lan örnekler hariçtutuldu¤unda 1:8333 seronegatif, DNA pozitif HBV bulaflt›r›c›l›¤›ndan sözedilmektedir.

Yukar›da k›saca de¤inilen çal›flmalar ile benzeri di¤er çal›flmalar örnek-lenerek “ülkemizde kan bankalar›nda NAT uygulamalar›” birlikte tart›flal›moturumunda görüfllerinize aç›lacakt›r. Tart›fl›lmas› gereken sorular›nbaz›lar› flöyle s›ralanabilir:

1- Kan bankalar›m›zda yeterli duyarl›kta serolojik tarama testlerikullan›lmakta m›d›r? Kalite kontrolleri yap›lmakta m›d›r? K›sacas›ülkemiz kan bankalar›nda serolojik test sonuçlar›n›n güvenilirli¤inedir? Öncelikle bu konudaki aksakl›klar›n düzeltilmesi mi, yoksado¤rudan NAT’a geçilmesi mi do¤ru olacakt›r?

2- Serolojik test çeflidi yeterli midir? 3- Ülkemizde NAT ile serolojik testlerin atlad›¤› kaç enfekte donör

yakalanabilir? Kaç transfüzyona ba¤l› enfeksiyon önlenebilir?4- NAT ile pozitif bulunan örnekler gerçekten pozitif midir? Do¤rulama

yöntemi nedir?5- NAT, serolojik yöntemlerin yerini mi almal›d›r, yoksa serolojik tara-

ma testleri negatif saptanan örneklerde 2. bir test olarak m› devreyegirmelidir? Ya da tüm örneklerde hem serolojik tarama testleri, hem deNAT eflzamanl› m› uygulanmal›d›r?

6- Ülkemiz için NAT’›n maliyet-yararl›l›k de¤erlendirmesi nas›lyap›lacakt›r?


- 40 -

KKAANN VVEE KKAANN ÜÜRRÜÜNNLLEERR‹‹ ‹‹LLEE BBUULLAAfifiAANN BBAAKKTTEERR‹‹YYEELL EENNFFEEKKSS‹‹YYOONNLLAARR

FFeehhmmii TTaabbaakk‹‹..ÜÜ..CCeerrrraahhppaaflflaa TT››pp FFaakküülltteessiiEEnnffeekkssiiyyoonn HHaassttaall››kkllaarr›› vvee KKlliinniikk MMiikkrroobbiiyyoolloojjii AAnnaabbiilliimm DDaall››

Kan ürünlerinin verilmesine ba¤l› en önemli komplikasyonlardan biribakteriyel enfeksiyonlard›r. Kan transfüzyonuna ba¤l› bakteriyel enfeksiyon-lar›n s›kl›¤› viral enfeksiyonlardan daha fazla olup, bakteriyel enfeksiyon-lar trombosit süspansiyonlar›nda 1/2.000-5.000 s›kl›¤›nda görülürken HIVveya HCV bulaflma riski 1/2.000.000’dir (1,2).

Tan›mTransfüzyona ba¤l› bakteriyel kontaminasyon veya transfüzyonla

geçirilen bakteriyel enfeksiyonlar› kesin, kuvvetle muhtemel veya olas›olgu olarak tan›mlayabiliriz. Ayn› bakteri al›c›n›n kan ve transfüze edilenkan ürününden ayr›lm›flsa kesin olgu olarak tan›mlanmaktad›r. Kuvvetlemuhtemel olguda etken kan ürününde ayr›lm›fl, fakat al›c›n›n kan kültürü

yap›lmam›fl veya kültür negatiftir. Olas› olguda ise etken kan ürünündenayr›lmam›fl ve al›c›da görülebilen bir odak olmamas›na karfl›n kankültüründe etken ayr›lm›flt›r (3,4). SHOT program›nda ise transfüzyondanönce enfeksiyonu olmayan al›c›da transfüzyonu izleyerek enfeksiyongeliflir ve kan ürünü kontamine veya vericide benzer enfeksiyon bulun-du¤u takdirde transfüzyonla geçirilen bakteriyel enfeksiyon tan›m›yap›lmaktad›r (5). BaCon çal›flmas›nda ise kan ürünü ve al›c›daki etkenpulsed-field gel elektroforezinde benzer bulunursa tranfüzyonla geçirilenbakteriyel enfeksiyon tan›mlanmaktad›r (6).


- 41 -

EpidemiyolojiJaponya ve Hollanda’da yap›lan iki ayr› çal›flmada kan ürünlerinin tara-

malar›nda kontaminasyon s›kl›¤› %0.2-0.5 olarak bulunmufltur. Buçal›flmalar›n birinde en s›k etken Propionibacterium acnes iken, di¤erindeStaphylococcus epidermidis en s›k etken olarak bulunmufltur (7,8).ABD’nde ise kontaminasyon s›kl›¤› trombosit süspansiyonlar›nda 1/5.000,eritrosit süspansiyonlar›nda 1/30.000 olarak bulunmufltur (9,10).Trombosit süspansiyonlar› oda ›s›s›nda depoland›klar› için kontaminasyoniçin en yüksek riski tafl›rlar.

Ciddi septik epizodlar trombosit süspansiyonlar›nda 1/50.000, eritrositsüspansiyonlar›nda 1/500.000’dür (11). Transfüzyonla geçirilen bakteriyelenfeksiyonlar›na neden olan mikroorganizmalar›n kaynaklar› verici kan›,vericinin derisi, flebotomistin derisi ve kan ürünlerinin ifllendi¤i vepaketlendi¤i çevredir (12). Olgular›n ço¤unda kaynak bulunamamaktad›r(4). Transfüzyona ba¤l› bakteriyel enfeksiyonlarda mortalite s›kl›¤›~%13’dür.

EtkenlerYersinia enterocolitica ve baz› Pseudomonas cinsi bakteriler

(Pseudomonas fluorescens) so¤ukta ço¤alabilme özellikleri nedeniyledepolanm›fl banka kanlar›nda bulunabilmektedir. Önceki y›llara aityay›nlarda eritrosit süspansiyonlar› transfüzyonlar› sonras› görülen enfek-siyonlar›n ~%80’inde etken olarak karfl›m›za ç›kabildi¤i bildirilmekte idi(13,14). Fakat daha genifl spektrumda bakteri bu tür enfeksiyonlara nedenolabilmektedir (4,6,15).

BACTHEM çal›flmas›nda eritrosit süspansiyonlar›na ba¤l› enfeksiyonlar-da s›kl›kla gram negatif çomaklara rastlanm›fl iken, trombosit süspansiyon-lar›na ba¤l› enfeksiyonlarda s›kl›kla gram pozitif etkenlere rastlanm›flt›r (4).Bu çal›flmadaki gram negatif bakteriler Acinetobacter spp (6 adet),Klebsiella spp (3 adet), Escherichia coli (3 adet), Enterobacter spp (2 adet),


- 42 -

Serratia spp (2 adet), Pseudomonas spp (2 adet), Proteus mirabilis (1 adet)ve Yersinia enterocolitica (1 adet) olarak bulunmufltur. Gram pozitif bak-teriler ise koagülaz negatif stafilokoklar (8 adet), Bacillus cereus (4 adet),Propionibacterium acnes (4 adet), Streptococci spp (4 adet), Staphylococcusaureus (2 adet), Enterococcus faecalis (1 adet) idi. BaCon çal›flmas› veSHOT program›nda da benzer bakteriler izole edilmifltir (5,6).

Kan ürünlerinin kontaminasyonun nas›l önlenebilir?1 - Vericinin taranmas›: Enfeksiyon hastal›¤› bulunan veya son 24 saat

içinde difl çekimi yapt›ranlar›n verici olmalar› engellenir.2 - Derinin haz›rlanmas›: Bu amaçla vericinin kolu tercihen iodin veya

povidon iodin ile dezenfekte edilir. ‹yot allerjisi olanlarda klorheksidinveya izopropil alkol kullan›labilir. Deriden kontaminasyonu önlemek içinilk gelen kan›n bir miktar› at›l›r. (15,16).

Kontaminasyonun saptanmas› Kontaminasyonu saptamak için özellikle trombosit süspansiyonlar›

için iki yöntem kullan›lmaktad›r: 1-Kültür temelli sistemler: Son y›llarda otomatize bakteriyel kültür sis-

temleri yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Kültürün 24. saatindeüreme yoksa transfüzyon için onay verilir (17). Trombosit süspansiyon-lar›nda yap›lan taramalarda kontaminasyon riski ~1/5000 olarak bulun-mufltur (10).

2-Kültür d›fl› yöntemler: Kan ürünlerinin transfüzyon öncesiinspeksiyonu ile yap›l›r. Trombositler için “girdap” etkisi, gram boyamaveya bakteriyel kolonizasyonun metabolik iflaretlerinin aranmas› (pH veglikoz konsantrasyonu) örnek verilebilir. Ancak bu yöntemlerinduyarl›l›klar› daha azd›r (18,19).

Bakteri ile kontamine kan ürününün solvent deterjanlar (amotosalen,riboflavin) ile muamele edilerek etkenin DNA ve RNA’s›n›n seçici olarak


- 43 -

zarara u¤rat›lmas› ile patojenlerin inaktivasyonu düflünülen yeni yöntemleraras›ndad›r (20). Patojen inaktivasyonu bugün için önerilmemektedir (21).

Klinik de¤erlendirmeTransfüzyon s›ras›nda veya izleyerek ortaya ç›kan atefl ve titreme febril

hemoliz d›fl› transfüzyon reaksiyonlar›na, akut hemolitik reaksiyonlara,allerjik reaksiyonlara, altta yatan hastal›¤a veya transfüzyona ba¤l› enfek-siyonlara ba¤l› olabilir. Bahsedilen tablolarda klinik genellikle tan›yayard›mc› olmamaktad›r. Kan ürününde bulan›kl›k veya ateflin 2°C’dandaha fazla yükselmesi bakteremi aç›s›ndan önemlidir (6,22).

Klinikte minor semptomlardan septik flok ve ölüme kadar de¤iflebilentablolara rastlanabilir. BaCon çal›flmas›nda transfüzyona ba¤l› bakteriyelenfeksiyonlar transfüzyonun ilk 4 saati içinde afla¤›daki tan› ölçütlerindenen az birinin bulunmas› durumunda tan› aç›s›ndan yeterli bulunmufltur:Atefl > 39°C veya transfüzyon öncesi bazal de¤erden >2°C art›fl, nab›z h›z›> 120/dk veya transfüzyon öncesine göre en az 40/dk art›fl, sistolik kanbas›nc›nda >30 mmHg düflme (6). Bu bulgular›n yoklu¤unda dahi trans-füzyona ba¤l› bakteriyel enfeksiyon geliflebilir. Semptomlar›n bafllamas› ileseptik flok geliflmesi aras›ndaki süre bazen dakikalarla ifade edilmektedir.

Klinik bulgulardaki de¤iflkenlik transfüzyon say›s›, al›nan bakteri mik-tar›, bakterinin virülans› ve al›c›n›n immünitesinin durumu ile iliflkilidir.BACTHEM çal›flmas›nda 41 olgunun 19’unda minor semptomlar,16’s›nda yaflam› tehdit eden ciddi sepsis veya septik flok bulunurken, 6hasta da ölmüfltür. En s›k yak›nmalar atefl ve tiremedir. Kar›n a¤r›s›, bela¤r›s›, bulant›, kusma ve hipotermi di¤er yak›nmalard›r. Farkl› kan ürün-leri ile klinik yak›nmalar aç›s›ndan fark bulunmam›flt›r (4).

Klinik yak›nmalar s›kl›kla transfüzyon s›ras›nda veya k›sa süre sonrabafllar iken günler sonra da bafllayabilir (4,14). Gram negatif basillere ba¤l›olgularda yak›nmalar›n bafllama süresi daha k›sa, yak›nmalar daha ciddi vemortalite daha s›kt›r.


- 44 -

Tan› ve tedaviTransfüzyona ba¤l› ölümlerin en s›k iki nedeni akut hemolitik reaksiyon-

lar ve bakteriyel enfeksiyonlard›r. Bazen bu iki klinik tablo birbirindenayr›lamayabilir (23). Transfüzyona ba¤l› bakteriyel enfeksiyon kuflkusuvarsa:

• Transfüzyon acilen durdurulur.• Farkl› koldan kan örne¤i al›narak kültürü, direkt antiglobulin (Direkt

Coombs) testi, serbest hemoglobin, haptoglobulin ölçümü yap›l›r. • Yeniden crossmatch ve kan grubu tayini yap›l›r.• ‹drar serbest hemoglobulin aç›s›ndan incelenir.• Transfüzyonla ilgili yap›lan ifller gözden geçirilir.• Kan bankas› ve mikrobiyoloji laboratuvar› uyar›l›r.• Kan ürününün torbas› mikrobiyoloji laboratuar›na gönderilir.• Enfeksiyon kuflkusu varsa genifl spektrumlu antibiyotikler bafllan›r.

Seçim hastanenin duyarl›l›k kal›plar›na göre yap›l›r. Bir glikopeptit vegram negatiflere etkin bir ajan kombinasyonu önerilmektedir.

KAYNAKLAR:1- Vasconcelos E, Seghatchian J. Bacterial contamination in blood com-

ponents and preventative strategies: an overview. Transfus ApheresisSci. 2004; 31:155-63.

2- Goodnough LT, Shander A, Brecher, ME. Transfusion medicine:looking to the future. Lancet. 2003; 361:161-9.

3- Spelman D, MacLaren G. Transfusion-transmitted bacterial infection.UpToDate, Version 15.3.

4 - Perez P, Salmi LR, Follea G, et al. Determinants of transfusion-asso-ciated bacterial contamination: results of the French BACTHEMCase-Control Study. Transfusion. 2001; 41: 862-72.

5- Williamson LM, Lowe S, Love EM, et al. Serious hazards of transfu-


- 45 -

sion (SHOT) initiative: analysis of the first two annual reports. BMJ.1999; 319:16-9.

6- Kuehnert MJ, Roth VR, Haley NR, et al. Transfusion-transmitted bac-terial infection in the United States, 1998 through 2000. Transfusion.2001; 41: 1493-9.

7- Kunishima S, Inoue C, Kamiya T, Ozawa K. Presence ofPropionibacterium acnes in blood components. Transfusion 2001;41:1126-9.

8- Soeterboek AM, Welle FH, Marcelis JH, van der Loop CM. Sterilitytesting of blood products in 1994/1995 by three cooperating bloodbanks in The Netherlands. Vox Sang. 1997; 72: 61-2.

9- Jacobs MR, Palavecino E, Yomtovian R. Don't bug me: the problemof bacterial contamination of blood components--challenges and solu-tions. Transfusion. 2001; 41: 1331-4.

10- Kleinman SH, Kamel HT, Harpool DR, et al. Two-year experiencewith aerobic culturing of apheresis and whole blood-derived platelets.Transfusion. 2006; 46: 1787-94.

11- Blajchman MA, Goldman M. Bacterial contamination of plateletconcentrates: incidence, significance, and prevention. SeminHematol. 2001; 38: 20-6.

12- Sugai Y, Sugai K, Fuse A. Current status of bacterial contaminationof autologous blood for transfusion. Transfus Apheresis Sci. 2001;24: 255-9.

13- Wagner SJ. Transfusion-transmitted bacterial infection: risks,sources and interventions. Vox Sang. 2004; 86: 157-63.

14- Morduchowicz G, Pitlik SD, Huminer D, et al. Transfusion reactionsdue to bacterial contamination of blood and blood products. RevInfect Dis. 1991; 13: 307-14.

15- Brecher ME, Hay SN. Bacterial contamination of blood components.Clin Microbiol Rev. 2005; 18: 195-204.


- 46 -

16- de Korte D, Curvers J, de Kort WL, et al. Effects of skin disinfectionmethod, deviation bag, and bacterial screening on clinical safety ofplatelet transfusions in the Netherlands. Transfusion. 2006; 46: 476-85.

17- Brecher ME, Hay SN, Rothenberg SJ. Validation of BacT/ALERTplastic culture bottles for use in testing of whole-blood-derived leuko-reduced platelet-rich-plasma-derived platelets. Transfusion. 2004; 44:1174-8.

18- Werch JB, Mhawech P, Stager CE, et al. Detecting bacteria inplatelet concentrates by use of reagent strips. Transfusion. 2002; 42:1027-31.

19- Burstain JM, Brecher ME, Workman K, et al. Rapid identification ofbacterially contaminated platelets using reagent strips: glucose andpH analysis as markers of bacterial metabolism. Transfusion. 1997;37: 255-8.

20- McCullough J. Pathogen inactivation. A new paradigm forpreventing transfusion-transmitted infections. Am J ClinPathol. 2007; 128: 945-55.

21- Klein HG, Anderson D, Bernardi MJ, et al. Pathogen inactivation:making decision about new Technologies-preliminary reportof a consensus conference. Vox Sanguinis. 2007; 93: 179-82.

22- Chiu EK, Yuen KY, Lie AK, et al. A prospective study of sympto-matic bacteremia following platelet transfusion and of its manage-ment. Transfusion. 1994; 34: 950-2.

23- Dellinger EP, Anaya DA. Infectious and immunologic consequencesof blood transfusion. Crit Care 2004; 8 Suppl 2: 18-23.


- 47 -

PPAARRAAZZ‹‹TTEERR EENNFFEEKKSS‹‹YYOONNLLAARR

MMuurraatt HHÖÖKKEELLEEKK OOnnddookkuuzz MMaayy››ss ÜÜnniivveerrssiitteessii TT››pp FFaakküülltteessii,, MMiikkrroobbiiyyoolloojjii vvee KKlliinniikk MMiikkrroobbiiyyoolloojjii AADD,, SSaammssuunn

Kan ve kan ürünleriyle bulaflan paraziter enfeksiyonlar bakteriyel veviral etkenlere göre daha az s›kl›kla bulaflsa da, parazitler özellikle immünyetmezlikli hastalarda belirgin risk oluflturan hastal›klara neden olabilmek-tedirler. Paraziter etkenler, bakteriler gibi transfüzyon ifllemi s›ras›ndaoluflan kontaminasyon ile de¤il do¤rudan vericiden bulaflmaktad›r. Kantransfüzyonu ile en s›k bulaflan parazitler, s›tma etkeni olan Plasmodiumtürleri, babesiosis etkeni Babesia türleri, Chagas hastal›¤› etkeniTrypanosoma cruzi, kala-azar etkeni Leishmania donovani olarak s›ralan-abilir. Bunlar›n yan›nda Toxoplasma gondii, Wuchereria bancrofti ve Loaloa gibi parazitler de daha az s›kl›kla bulaflabilmektedir. Ülkemiz için bun-lardan s›tma, toxoplasmosis, kala-azar ve babesiosis risk oluflturabilmekte-dir. Bu enfeksiyonlar seyahat s›kl›¤›n›n artmas›na ve vektörlerle temasaba¤l› olarak art›fl göstermektedir. Transfüzyon öncesi olas› paraziter enfek-siyonlar›n donörde belirlenmesi ve tan› yöntemleri önem kazanmaktad›r.

S›tma (Malarya)Kaydedilen olgulara bak›ld›¤›nda transfüzyonla bulaflan parazitler

içerisinde en s›k rastlananlar Plasmodium türleridir. Malarya, latince kötühava (mal=kötü, aria=hava) kelimesinden köken al›r. Ülkemizde s›tmaolarak da adland›r›lm›flt›r. Genel bir tan›m olarak s›tma, etken olanPlasmodium türüne göre de¤iflen ve belli aralarla gelen atefl nöbetleri,sekonder anemi ve splenomegali ile karakterize, bafllang›çta akut seyirli,ancak sonradan kronikleflebilen ve kronik dönemde relapslar gösterebilennbir enfeksiyon hastal›¤›d›r. Apikompleksa flubesinde yar alan, Plasmodium


- 48 -

cinsi protozoa türleri taraf›ndan oluflturulur. Bilindi¤i gibi bunlarPlasmodium vivax, P.falciparum, P.ovale ve P.malariae’ d›r.

Dünya üzerinde s›tma olgular› y›ll›k yaklafl›k 150 milyondur.Bunlardan 1-2 milyonu ölümle sonuçlanmaktad›r ve olgular›n ço¤unlu¤uOrta Afrika’dan bildirilmektedir. Bunun yan›nda içerisinde Türkiye’nin debulundu¤u birçok ülkede s›tmaya rastlanmaktad›r. Ülkemizde bulunans›tma türü P.vivax’t›r, az say›da seyahatle iliflkili P.falciparum olgusu dakaydedilmifltir.

Transfüzyon sonras› s›tma (TSS) ilk defa Woolsey taraf›ndan 1911y›l›nda bildirilmifltir. Baz› ülkelerde al›nan önlemler sonucu olgu say›lar›çok azalm›flt›r. Örne¤in ABD’de son 30 y›lda olgu say›s› milyonda birinalt›ndad›r. Bruce-Chwatt taraf›ndan 1911-1979 aras›nda TSS olgular› der-lenmifl ve y›ll›k say›n›n zaman içerisinde alt›dan 145’e kadar yükseldi¤ibildirilmifltir. Erken y›llarda en fazla bulaflan tür P.vivax iken son dönemdeP. malaria ve P.falciparum’un transfüzyonla daha fazla bulaflt›¤› belirlen-mifltir. ABD’de 1990-1999 aras› 14 hastada görülmüfltür, bunlar›n 10 tane-si P.falciparum olgusudur. ‹ngiltere’de transfüzyonla bulaflan s›tma türüdaha çok P.falciparum’dur ve 50 y›l içerisinde 8 olgu saptanm›flt›r.Fransa’da 20 y›lda 110 olgu bildirilmifltir. Ülkemizde de TSS olgular›görülmektedir. Özellikle endemik bölge olan güneydo¤u ve Çukurovayörelerinde risk yüksektir. Ülkemizdeki kay›tlar incelendi¤inde 20 y›liçerisinde 64 TSS olgusu belirlenmifltir.

Plasmodium türleri, saklanan kanda en az 1 hafta canl› kalabilmektedir.P.falciparum’un 14-19 gün canl› kalabildi¤i bildirilmifltir. ‹çerisindeadenin bulunan solüsyonlarda ise daha uzun yaflayabilir. Transfüzyonaba¤l› 2000 kadar olgunun incelenmesinde ço¤unlu¤unda 5 günlükten dahataze kan verildi¤i, iki haftadan uzun saklanan kandan bulaflman›n nadiroldu¤u gözlenmifltir. Parazitler dondurulmufl kanda uzun süredayanabilmektedir. Önceleri Plasmodium türlerinin bir eritrosit parazitiolmas› nedeni ile sadece eritrosit süspansiyonlar› ile bulaflabilece¤i


- 49 -

san›lmaktayken, trombosit süspansiyonlar›, granülosit süspansiyonlar›,plazma ve kriyopresipitat ile de bulaflabildi¤i gösterilmifltir. S›tman›nendemik olmad›¤› ülkelerde, tan› koymadaki gecikme nedeniyle TSS’damortalite oran› yüksektir. Özellikle hamile, splenektomi yap›lm›fl veyaimmünsüpresif hastalar bu aç›dan daha fazla risk alt›ndad›r.

TSS’da kuluçka süresi bulaflan edilen sufla ve say›s›na, kona¤a, anti-malaryal ilaç kullan›m›na ba¤l›d›r. P.falciparum ve P.vivax’da bir hafta ilebir ay aras›nda de¤iflir, ancak P.malariae’de aylarca sürebilir.Asemptomatik kan donörlerinden geçen P.falciparum; önceden hasta,ba¤›fl›k olmayan al›c›larda fulminan enfeksiyon ve ölüme yol açabilir.Bunlarda flüphe edilmedi¤i için tan› genellikle gecikmektedir. Hindistançevresinde görülen P.ovale’nin yayg›n oldu¤u bölgelerden geri döndükten4 y›l sonra ortaya ç›kan olgular bildirilmifltir. Yaflamlar›n›n ço¤unuendemik bölgelerde geçiren immün tafl›y›c›larda P.falciparum veyaP.vivax, bu sürelerden çok daha sonra tekrar ortaya ç›kabilir. P.malariaeenfeksiyonlar› di¤er tiplerden daha uzun süre kalabilir. S›tma belirtilerininenfeksiyonla son karfl›laflmadan 46 y›l sonra bile ortaya ç›kabilece¤i bilin-mektedir.

Endemik olmayan bölgelerde, hastal›¤›n yo¤un oldu¤u yerlere seyahatetmifl kan donörlerinin seçilmesine iliflkin çeflitli düzenlemeler vard›r. Budüzenlemeler ülkelere göre de¤iflebilmektedir. Temelde iki farkl› yaklafl›muygulanmaktad›r: ABD’de sadece endemik bölgelerde bulunmufl olmakdonörlü¤ü ertelerken; Avrupa’da hem ertelenip, hem de s›tma için testuygulanmaktad›r. Tüm donör kliniklerinde DSÖ’ nün son yay›nlad›¤›s›tma için endemik bölgeleri gösteren harita ve ülkelerin alfabetik lis-tesinin bulundurulmas› gereklidir. ABD’de nonendemik bölgede yaflayan,endemik kabul edilen bölgeye seyahat eden ve döndükten sonra 6 ay süregeçen kifliler düzenli kan donörü olarak kabul edilebilmektedir. Ancak hiçs›tma belirtisi göstermemifl ve s›tma ilac› almam›fl olmas› koflulu vard›r.S›tma geçirmifl olan gelece¤e yönelik donörlerin (prospektif donör) donör-


- 50 -

lü¤ü, tedavinin kesilmesinden veya asemptomatik kald›¤› s›tma bölgesiniterkettikten 3 y›l sonras›na kadar ertelenir. Avrupa Birli¤i ülkelerinde ise,nonendemik ülkelerde do¤mufl veya büyümüfl kiflilerin, nonendemikülkelere varmalar›ndan 3 y›l sonra; immünolojik testlerin negatif olmas›kofluluyla, tam kan donörü olabilece¤ini kabul edilmektedir. Seyahat edenkifliler döndükten 6 ay sonra, ateflli hastal›¤› olmamak ve s›tma profilaksisialmam›fl olmak kofluluyla kan donörü olarak kabul edilir. Ateflli hastal›¤›olanlar 6. ayda antikor testi negatif ise donör olabilir. Antikor pozitif olgu-lar›n bir bölümünün enfeksiyöz olmamas› ve gereksiz yere reddedilmesinedeniyle bu uygulama s›tma bölgelerinden dönen donörlere ait kanlar›nancak %75-90’ ›n›n kullan›lmas›n› mümkün k›lm›flt›r. Uygulanmakta olanbu yöntemlerle P.malariae ve özellikle P.vivax’›n seyrek geçifli tam olarakengellenemeyebilir. ‹ngiltere’deki uygulamada P.vivax’la enfekte olmaolas›l›¤› bulunan donörleri elimine edebilmek için endemik bölgelerdendöndükten sonra bir y›l beklenmektedir.

Ülkemizdeki uygulamada ise s›tma geçiren ve tedavi olanlar iyilefltik-ten sonra yeni bir tedavi görmeden en az 3 y›l sa¤l›kl› olmalar› halinde kandonörü olabilmektedir. Yine s›tman›n endemik oldu¤u yerlerden gelengöçmenler veya ziyaretçiler herhangi bir tedavi görmeden en az 3 y›lsa¤l›kl› olmalar› halinde ve k›sa süreyle gidenler döndükten sonra 8 ay her-hangi bir tedavi görmeden sa¤l›kl› olurlarsa kan donörü olarak kabuledilmektedir.

Plasmodium türleri son derece enfeksiyözdür, sadece on parazitinbulunmas› bile bulaflma için yeterlidir. Kan donörleri s›tma aç›s›ndan ince-lense bile mikrolitrede 100’den az parazit bulundu¤unda kal›n damlapreparasyonlar› ile saptanamamaktad›r. Örne¤in 1 µl’de sadece 1 parazitoldu¤unda, 1 ünite kanda yaklafl›k 500.000 parazit bulunmaktad›r. Bunedenle mikroskobik tan› donörlerde s›tma belirlenmesi için yan›lt›c› ola-bilir. Yap›lan bir çal›flmada kal›n damla ile yap›lan taraman›n TSS olgu-lar›n›n ancak %10’unu engelledi¤i saptanm›flt›r. Ülkemizde s›tman›n


- 51 -

endemik olarak bulundu¤u fianl›urfa yöresinde, Seyrek ve arkadafllar›’n›nyapt›klar› bir çal›flmada 5000 donör kan›nda kal›n damla ile hiç plasmodi-um gösterilememifltir. ‹ndirekt floresan antikor testi veya ELISA, latents›tma enfeksiyonunu saptamak için kullan›labilir. S›tma antikorlar› içinticari ELISA kan transfüzyon ünitelerinde genifl çapta taramalar için dahauygundur ve kromojenik substratlar kullan›m› ile özgüllü¤ü artmaktad›r.‹deal olan, endemik olmayan bölgelerdeki potansiyel tafl›y›c› gönüllü kandonörlerinin, üç homolog antijeni içeren test kullanarak s›tma antikoru içintaranmas›d›r. Bununla beraber halen invitro olarak sadece P.falciparumsaptayan testler vard›r. S›tman›n de¤iflik türleri aras›nda çapraz-reaksiyonoldu¤u bilinse de P.falciparum için kullan›mda olan bu testin, bu türüngörülmedi¤i ülkelerdeki tan› de¤eri kuflkuludur.

Eritrositler içindeki parazitleri ve plazmadaki eriyebilir antijen veantikorlar› saptamak için, monoklonal antikorlar kullan›larak duyarl›testler gelifltirilmifltir. S›tma tafl›y›c›lar› için farkl› tarama tekniklerininkarfl›laflt›r›lmas› yap›lm›fl, monoklonal antikor kullanan s›tma antijen tes-tinin duyarl›l›k ve özgüllü¤ünün iyi oldu¤unu gösterilmifltir. Bu testin kanyaymas›n›n mikroskobik incelenmesinden çok daha duyarl› oldu¤ugörülmüfltür. Antijen testleri genellikle immünokromatografik temelli“dipstick” testler fleklindedir ve histidin rich protein 2 (HRP-2), plasmodi-al laktat dehidrogenaz (pLDH) ya da aldolaz gibi spesifik proteinlerin sap-tanmas› esas›na dayan›r. Bu testler mikrolitrede 100-1000 parazitiyakalayabilmektedirler.

Son y›llarda moleküler yöntemler de s›tma aç›s›ndan donörincelemesinde kullan›lmaktad›r. PCR duyarl›l›¤›n›n µl’de 0,004 parazitoldu¤u kaydedilmektedir. Ancak PCR’›n tan›da kullan›labilmesi için fazlamiktarda kan›n incelenmesi gerekmektedir. Bu nedenle rutinde kullan›m›serolojik testlere göre s›n›rl›d›r. Ayr›ca pahal› bir yöntem olmas› nedeniyleendemik bölgelerde uygulama güçlü¤ü vard›r.


- 52 -

BabesiosisBabesiosis, Babesia türlerinin neden oldu¤u zoonotik bir hastal›kt›r.

‹nsanlarda görülen türler genellikle Babesia microti ve B.divergens’tir.Kenelerle bulaflmaktad›r. Parazit eritrositlerin içerisine yerleflir, eritrosit-leri parçalayarak atefl ve anemiye yol açar. Görünüm olarak ince yaymapreparasyonda P.falciparum ile kar›flabilir. Ancak atefl düzenli periyotlar-la yükselmez. S›tmadan sonra transfüzyonla en s›k bulaflan paraziterhastal›kt›r. Babesiosis geçiren hastalar›n etkeni kanlar›nda bir y›l süre iletafl›yabildikleri kaydedilmifltir ve bu yüzden endemik bölgelerdeki donör-lerden kan al›nmas› ile bulaflmaktad›r. Hastal›¤›n trombosit süspansiyon-lar› ile de bulaflabildi¤i bildirilmifltir. B.microti 4-25 °C’de kanda 17 günyaflayabilmektedir. Bir çal›flmada parazit DNA’s›n›n enfeksiyondan 82gün sonra bile enfekte bireylerde saptanabildi¤i belirtilmifltir. Ülkemizdedaha çok hayvanlarda görülmekle birlikte insan olgular› da kaydedilmifltir.

Tan› ince yayma ve kal›n damla preparasyon teknikleriyle konulabilir.‹ndirekt flouresan antikor teknikleri, PCR, ELISA ve hayvan inokülasyonuda tan› için kullan›labilir. Ancak donörlerde babesiosis tan›s› için rutindekullan›lan serolojik test bulunmamaktad›r. Tan› güçlükleri ve parazitinkanda uzun süre kalmas› nedeniyle enfeksiyon aç›s›ndan riskli bireylerindonör olarak kullan›lmamas› önerilmektedir.

Chagas Hastal›¤›Güney ve Orta Amerika'da oldukça s›k görülen ve kanla bulaflma

olas›l›¤› yüksek olan bir hastal›kt›r. Etken Trypanozoma cruzi'dir. Redüvidböcekler hastal›¤a vektörlük yapmaktad›rlar. Hastal›k kronikleflmekte vehastalar›n kanlar›nda tripomastigot formlar› bulunmaktad›r. Hastal›külkemizde görülmemektedir. Endemik bölgelerde antikor saptama test-leriyle yap›lan çal›flmalarda donör kanlar›nda %12-48 oran›nda pozitifliksaptanm›flt›r. Enfekte kanlar›n verildi¤i al›c›larda %25 oran›nda Chagashastal›¤› görülür. Trypanozoma cruzi banka kanlar›nda 7 gün, trombosit


- 53 -

süspansiyonunda 2 gün yaflayabilmektedir. ABD’den 4 ve Kanada’dan 2transfüzyon ile bulaflan Chagas olgusu bildirilmifltir ve bunlar›n ço¤unlu¤uhastalara kontamine trombosit süspansiyonu ile geçmifltir.

Akut olgularda tan› için periferik yayma Wright ve Giemsa ile boyan›r.Tripomastigotlar görülebilir. Kronik olgularda ise ELISA serolojik yön-temler içerisinde en çok kullan›lan yöntemdir, rekombinant antijenler ileüretilmifl olanlar›n duyarl›l›¤› % 99, özgüllü¤ü %98 olarak saptanm›flt›r.Son y›llarda antijen saptayan baz› testler üzerinde çal›fl›lmaktad›r.

Leishmaniasis (Kala-azar)Visceral Leishmaniasis (Kala-azar) etkeni Leishmania donovani’dir.

‹lk olarak 1900 y›l›nda Leishman ve Donovan taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.Phlebotomus (Tatarc›k) türleri ile bulaflmaktad›r. Retiküloendotelyal sis-temde yerleflerek hastal›k yapar. ‹nkübasyon süresi 10-14 günden iki y›lakadar de¤iflebilir, ortalama 2-8 ayd›r. Hastal›k yavafl seyreder. Halsizlik,bafla¤r›s› ve atefl ile bafllar. Bafllang›çta atefl düzensizdir. Daha sonra iseatefl 24 saat içinde 2 kez yükselir. Buna anemi ve splenomegali efllik eder.Hepatomegali de vard›r. Dala¤› en çok büyüten enfeksiyon hastal›¤›d›r.Lenfadenopati ve deride koyu esmer renk görülür. Kala-azar (Kara atefl)ismi derideki bu renk nedeniyle verilmifltir. Özellikle yüzde deri alt›nodüller oluflabilir. Lökopeni ve hipergamaglobulinemi karakteristiktir.

Yap›lan deneysel çal›flmalarda transfüzyonla bulaflabildi¤igösterilmifltir. Ancak insanlarda transfüzyon sonras› enfeksiyon olgular› azsay›dad›r. Yap›lan bir çal›flmada lökosit deplesyonu yap›lan hasta donörkanlar›nda PCR ile parazit saptanmam›flt›r.

ToxoplasmosisHastal›k etkeni olan Toxoplasma gondii Coccidian bir protozoondur.

‹nsanlardan baflka hemen tüm vertebral›larda, özellikle de memeliler vekufllarda yayg›n olarak görülmektedir. ‹mmün sistemi sa¤l›kl› olan


- 54 -

kiflilerde latent seyreden toksoplazmoz, gebelik ve immün yetmezli¤i olanhastalarda yaflam› tehdit eden bir hastal›k konumundad›r. Epidemiyolojikçal›flmalar›n ço¤unda, toksoplazmozis insidans›n›n, k›rsal kesimpopulasyonunda belirgin ölçüde yüksek oldu¤u gösterilmektedir. ‹nsan-larda seropozitiflik oran› yaflla birlikte art›fl göstermekte, ancak cinsleraras›nda önemli bir fark görülmemektedir. Yafl›n ilerlemesi ile antikorprevalans› %40-80 dolaylar›na ulaflabilmektedir. Örne¤in 5-9 yafllar aras›%5 iken, 40 yafl üzerinde %65’e kadar ç›kmaktad›r.

Transfüzyon ile bulaflman›n görüldü¤ü az say›da olgu bulunmaktad›r.Özellikle immün yetmezli¤i olan hastalar risk alt›ndad›r. Klinik olarak nor-mal görünümde oldu¤u halde, enfeksiyonun geçirilmesinden sonra 1 y›lsüre ile paraziteminin devam etti¤i olgular bildirilmifltir. Parazit +4°C'desitratl› kan içinde 50 gün boyunca canl› kalabilmektedir. Multipltransfüzyon yap›lan immün yetmezli¤i olan hastalara verilecek kan veyalökosit gibi kan ürünlerinde özellikle toksoplazma IgM antikorlar›n›n aran-mas› önerilmektedir.

Helmint Enfeksiyonlar›Wuchereria bancrofti ve Loa loa larvalar› dolafl›mda bulunabilen

nematodlard›r. Donör taramalar›nda Wuchereria bancrofti ve Loa loa sap-tanan olgular bulunmaktad›r. Kalabar’da yap›lan bir çal›flmada donörlerde%1,3 oran›nda Loa loa bulunmufltur. Bu nedenle kan nematodlar›n›n daendemik bölgelerdeki potansiyel donörlerde transfüzyon öncesi ak›ldatutulmas› yararl›d›r.

Sonuç olarak paraziter etkenler transfüzyon sonras› oluflabilecek enfek-siyonlar aç›s›ndan önemlidir. Güvenli bir kan transfüzyonu yapmak içinparazitlerin risk oluflturabilece¤i unutulmamal›, endemik bölgelerden olandonörler uygun yöntemlerle incelenmelidir.


- 55 -

KAYNAKLAR:1. Avc› ‹Y, Turhan V, Ç›nar E. Kan nakli ile bulaflan enfeksiyon

hastal›klar›. Türkiye Klinikleri T›p Bilimleri Dergisi. 2000; 20:317-24.

2. Cable RG, Leiby DA. Risk and prevention of transfusion-transmittedbabesiosis and other tick-borne diseases. Curr Opin Hematol. 2003;10: 405-11.

3. Dey A, Singh S. Transfusion transmitted leishmaniasis: a case reportand review of literature.Indian J Med Microbiol. 2006; 24: 165-70.

4. Flores-Chávez M, Fernández B, Puente S, Torres P, RodríguezM, Monedero C, Cruz I, Gárate T, Cañavate C. Transfusionalchagas disease: parasitological and serological monitoring of aninfected recipient and blood donor. Clin Infect Dis. 2008; 46: 44-7.

5. Hira PR, Husein SF. Some transfusion-induced parasitic infections inZambia. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. 1979; 23: 436-44.

6. Kitchen AD, Chiodini PL. Malaria and blood transfusion. Vox Sang.2006; 90: 77-84.

7. Leiby DA. Threats to blood safety posed by emerging protozoanpathogens. Vox Sang. 2004; 87 Suppl. 2: 120–122.

8. Moraes-Souza H, Bordin JO. Strategies for prevention of transfusion-associated Chagas' disease. Transfus Med Rev. 1996; 10: 161-70.

9. Powell VI, Grima K. Exchange transfusion for malaria and Babesiainfection. Transfus Med Rev. 2002; 16: 239-50.

10. Reesink HW, Engelfriet CP. Are current measures to prevent transfu-sion-associated protozoal infections sufficient? Vox Sang. 2004; 87:125–38.

11. Reesink HW. European strategies against the parasite transfusionrisk. Transfus Clin Biol. 2005; 12: 1-4.

12. Seed CR, Kitchen A, Davis TM. The current status and potential roleof laboratory testing to prevent transfusion-transmitted malaria.


- 56 -

Transfus Med Rev. 2005; 19: 229-40.13. Smith LA, Wright-Kanuth MS. Transfusion-transmitted parasites.

Clin Lab Sci. 2003; 16: 239-45.14. Uluhan R. Güvenli kan. Aknem. 2007; 21 Ek 2: 142-145.15. Yayl› G, K›l›ç S, Sevük E. Transfüzyona ba¤l› bir s›tma olgusu.

Klimik Dergisi. 2001; 14: 25-26.


- 57 -

KKAAYYNNAA⁄⁄II BBEELLLL‹‹ OOLLMMAAYYAANN KKAANN ‹‹LLEE BBUULLAAfifiAANN EENNFFEEKKSS‹‹YYOONNLLAARRDDAA PPRROOFF‹‹LLAAKKTT‹‹KK YYAAKKLLAAfifiIIMM VVEE ‹‹ZZLLEEMM

DDeenniizz GGÖÖKKEENNGG‹‹NNEEggee ÜÜnniivveerrssiitteessii TT››pp FFaakküülltteessii EEnnffeekkssiiyyoonn HHaassttaall››kkllaarr›› vvee KKlliinniikk MMiikkrroobbiiyyoolloojjii AADD,, BBoorrnnoovvaa ‹‹ZZMM‹‹RR

Kan ile bulaflan enfeksiyonlar, insan kan›nda bulunan ve insandahastal›¤a neden olan etkenlerin neden oldu¤u enfeksiyonlar fleklindetan›mlan›r. Bunlar aras›nda, ciddi sonuçlara yol açabilmeleri nedeniyleHepatit B virüsü (HBV), Hepatit C virüsü (HCV) ve H‹V özellikle önemarz etmekteyse de, insan kan›nda veya enfeksiyöz baflka örneklerde bulu-nan ve insanlar› enfekte edebilen her tür patojen mikroorganizma,bu terimin kapsam› içine girer. Bu patojenlerden ve hastal›klardanbaz›lar› afla¤›da s›ralanm›flt›r.

• ‹nsan Ba¤›fl›k Yetmezlik Virüsü (H‹V)• Hepatit B (HBV)• Hepatit C (HCV)• Hepatit D (HDV)• Sifiliz• S›tma• Babeziyoz• Bruselloz• Leptospiroz• Arboviral enfeksiyonlar• Borelyoz• Creutzfeld-Jakob hastal›¤›• ‹nsan T-lenfotrofik Virüsü Tip 1 (HTLV-1)• Viral kanamal› atefller


- 58 -

Kan ile bulaflan enfeksiyon etkenlerinden H‹V, HBV, HCV ve sifiliz,neden olduklar› ciddi hastal›k tablolar› nedeniyle, kan aktar›m› için yap›lanba¤›fllarda aranmas› zorunlu tutulmufl mikroorganizmalard›r. Buna karfl›n,Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün verilerine göre, dünya toplumunun önemli birbölümü, güvenli kan aktar›m› flans›na sahip de¤ildir ve tüm dünyadaki enfek-siyonlar›n %5-10’u, kontamine kan ve kan ürünleri arac›l›¤›yla olmaktad›r.

Geliflmifl ülkelerde kan yoluyla bulaflan etkenlerin as›l sorunoluflturdu¤u kifliler sa¤l›k çal›flanlar›d›r. Sa¤l›k çal›flanlar›, HBV, HCV veH‹V ile enfekte hastalar›n kanlar› veya di¤er vücut s›v›lar› ile deri veyamukozalar› arac›l›¤›yla temas etmektedirler. Bu temas flekilleri aras›ndai¤ne batmas› veya di¤er kesici-delici aletlerle yaralanmalar, derideki çat-lak, s›yr›k ve lezyonlardan veya yan›klardan do¤rudan inokülasyon ve göz,a¤›z, burun mukozas›na s›çrama say›labilir.

Sa¤l›k çal›flanlar›n›n kan ile temas›n› inceleyen çal›flmalarda, en az birkez kan temas› ile sonuçlanan ifllemlerin oran›, giriflimsel radyolojiteknisyenleri taraf›ndan yap›lan ifllemlerde %3’ten, cerrahlar taraf›ndanyap›lan ifllemlerde %50’ye kadar de¤iflmektedir. En az bir kez keskin biraraçla yaralanma ile sonuçlanan ifllemlerin oran› da %0,1-15 aras›ndabulunmufltur. Perkütan yaralanmalar›n en s›k jinekolojik cerrahi ifllemlers›ras›nda oldu¤u saptanm›flt›r.

Mesleki bir temasta kan yoluyla bulaflan bir enfeksiyon edinmeriskinin, maruz kalma flekline, temas edilen vücut s›v›s›na ve hastan›nenfektivitesine göre de¤iflmek kofluluyla, H‹V için <%0,3, HCV için %0,5ve HBV için de %18-30 oldu¤u tahmin edilmektedir.

Mesleki temaslarda yüksek risk tafl›yan ifllemler:• Kesici veya delici aletlerin kullan›ld›¤› tüm submukozal ifllemler• Kemik gibi kesici olabilecek organlar› kapsayan ve görülmesi güç böl-

gelerde uygulanacak giriflimler (ortopedik cerrahi, travma cerrahisigibi)


- 59 -

Mesleki temaslarda riskin de¤iflken oldu¤u ifllemler:• Difllerle ilgili basit giriflimler • Rutin difl çekme• Araç kullan›larak veya kullan›lmadan yap›lan iç organ incelemeleri /

biyopsi (endoskopi, vajinal inceleme, laparoskopi gibi)

Mesleki temaslarda riskin düflük oldu¤u ifllemler• Sadece görüflmenin yap›ld›¤› konsültasyonlar, fizik bak›, difl

incelemesi, giriflimsel olmayan incelemeler veya ifllemler (elek-trokardiyografi, ultrasonografi gibi), sa¤lam derinin palpasyonu(eldiven gerekmez), enjeksiyon/damar içine girifl (eldiven gerektirir)

Kan ile bulaflan enfeksiyonlardan korunmada, evrensel korunmaönlemlerinin, H‹V, HBV ve HCV durumu dikkate al›nmaks›z›n tüm hasta-larda ve her tür giriflimsel ifllemde uygulanmas›, bu enfeksiyonlardankorunman›n birinci kofluludur. Ancak tüm önlemlerin al›nmas›na karfl›n,mesleki temaslardan tamamen kaç›nmak olanaks›zd›r. Bu tür temaslar›nolmas› durumunda, temas›n niteli¤ine göre bir de¤erlendirme yap›larak,temas sonras› korunma önlemleri uygulanmal›d›r. Bunun için her ülkeninkendi k›lavuzlar›n› oluflturmas› önemlidir.

KAYNAKLAR:1. Puro V, De Carti G, Cicalini S et al. European recommendations for

the management of healthcare workers occupationally exposed tohepatitis B virus and hepatitis C virus. Eurosurveillance. 2005www.eurosurveillance.org

2. Beltrami Em, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk andmanagement of blood borne infections in health care workers. ClinMicrobiol Rev. 2000; 13: 385-407.

3. Hepatitis B, Hepatitis C, and other bloodborne infections in healthcare


- 60 -

workers. Viral Hepatitis Prevention Board Symposium Report 17-18March 2005, Roma, Italy. Viral Hepatitis. 2005; 14:1-16.

4. Nwokolo NC, Hawkins DA. Postexposure prophylaxis for HIV infec-tion. AIDS Read. 2001; 11: 402-12.

5. Varghese GM, Abraham OC, Mathai D. Postexposure prophylaxis forbloodborne viral infections in healthcare workers. Postgrad Med J.2003; 79: 324-8.

6. WHO (2001) Blood safety for too few. Retrieved on 2006- 01-17.


- 61 -

PPRR‹‹OONNLLAARR

SSuunnaa GGEEDD‹‹KKOO⁄⁄LLUUUUlluuddaa¤¤ ÜÜnniivveerrssiitteessii TT››pp FFaakküülltteessii,, MMiikkrroobbiiyyoolloojjii AADD,, BBUURRSSAA

Kuru; Papua Yeni Gine - Fore bölgesi halk›nda, kanibalizm ve cenazeritüelleri gere¤i; ölen yak›nlar›n›n beyin dokusunun kad›n ve çocuklartaraf›ndan yenilmesi ile ortaya ç›kan; kad›n, çocuk ve yafll› kiflilerdegörülen bir hastal›kt›r. Koyunlardaki scrapie hastal›¤› ile benzerlik göster-di¤i 1950’li y›llarda fark edilmifltir. Bu grup hastal›k, etkenleri belirlene-memekle beraber, inkübasyon sürelerinin uzun olmas› nedeniyle “yavaflvirüs enfeksiyonlar›” olarak tan›mlanm›fllar, ancak, 1980’li y›llardan sonraprion proteinleri ile iliflkilendirilmesi yap›labilmifltir. Prionlar ile oluflanTransmissible Spongiform Encepholopathies (TSE), insan ve hayvandamerkezi sinir sisteminin etkilendi¤i ölümcül bir grup hastal›kt›r. Sporadik,familial veya kazan›lm›fl olabilirler(Tablo 1). S›¤›rlarda görülen BovineSpongiform Encephalopathy’nin (BSE) bir zoonoz gibi insana bulaflarakCreutzfeldt-Jakob Hastal›¤›’n›n (CJD) varyant formunu (vCJD)oluflturdu¤u kabul edilmektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO) verilerinegöre 1996-2004 y›llar› aras›nda ço¤unlu¤u ‹ngiltere’de olmak üzere 165olgu, olas› vCJD olarak rapor edilmifltir. S›¤›r BSE ajan›n›n, etler arac›l›¤›ile insanlara bulaflt›¤› düflünülmektedir. Ayr›ca iyatrojenik olarak dahastal›¤›n oluflabilece¤ine dair veriler bulunmaktad›r. Dura mater trans-plantasyonu, büyüme hormonu veya gonadotropinler gibi pitüiter hormon-lar›n kullan›lmas›, kan ve kan ürünleri ya da prion ile kontamine cerrahialetler bulafl kayna¤› olabilmektedir.

TSE etkenleri di¤er mikroorganizmalardan farkl›d›r. Uzun y›llar virüsolarak kabul edilmekle beraber, virüs yap›s› saptanamam›flt›r. Enfeksiyözajanlar; ço¤alabilmek, nesillerini sürdürebilmek için DNA ve/veya RNAiçerirler. Bu etkenler protein yap›s›ndad›r ve DNA ve/veya RNA içerme-


- 62 -

di¤i halde hücre içinde ço¤alabilirler. O halde genom yap›lar›n›n özelli¤inedir? Dr. Stanley B. Prusiner, enfektiviteden sorumlu yap›n›n, normalkiflilerde bulunan PrPc proteininin anormal bir izoformu oldu¤unu göster-mifltir. Prion Proteini (PrPSC) (small proteinaceous infectious particles);olarak da isimlendirilen bu protein molekülü taraf›ndan klinik tablonunolufltu¤u kabul edilmifltir. Her iki proteininde amino asit dizileri idantikolmakla birlikte, konformasyonlar› farkl›d›r. Bu durum PrPSC proteininidaha dirençli k›lmaktad›r. Hidrofobik yap›da olduklar› için kolay agregeolurlar, bu nedenle büyüklük ve dansite yönünden farkl›l›k gösterirler.Nukleazlar, deterjan veya UV gibi mikroorganizmalar› hasarlayan yön-temlerden etkilenmezler, proteinaz K, tripsin gibi maddelerin ancak yük-sek dozlar› etkili olabilir.

‹nsan PrP proteini 253 aminoasitten oluflur. N terminalinde 2 hexa-pepetit ve tekrarlayan oktapepdit yer al›r. C terminali Glikozil fosfatidilinozitol (GPI) ile iliflkilidir. PrP geni (PRNP) 20 kromozom k›sa koluüzerinde yer al›r. PrPC proteini beyin dokusunda, di¤er organlara oranla50 kat daha fazla bulunmaktad›r. Dolay›s› ile bu grup hastal›kta nedenmerkezi sinir sisteminin ön planda yer ald›¤› anlafl›lmaktad›r. PrPsc, hastakiflilerin beyin dokular›nda hastal›¤›n evresi ile orant›l› miktarda saptan›r.PrPC’nin hücre membran›ndaki yar› ömrü 5 saat kadard›r. Glikozil fosfa-tidil inozitol (GPI) arac›l›¤› ile hücre içine girer. Endolizozom içine al›n›r.PrPSC dönüflümü muhtemelen hücre içine al›m s›ras›nda olmaktad›r. PrPSC

beyin dokusundan ayr›flt›rmak güçtür. PrPSC sadece sitoplazmada topluolarak saptanmaktad›r.

Dendritik hücreler ve makrofajlar bu ajanlar›n organizmada ço¤ald›¤› ilkhücrelerdir. Lenfoid dokularda folliküler dendritik hücrelerde (FDCs) ço¤al›rve bu dokuda bulunan sinir hücrelerine invazyon yaparlar. Do¤al enfeksiyonveya deneysel koflullarda humoral ve hücresel immün cevapta de¤ifliklikolmaz. PrP’ye karfl› oluflan bir antikor cevab› yoktur. Dolay›s›yla, asempto-matik olgular›n saptanmas› ba¤›fl›k yan›t arac›l›¤› ile olas› görülmemektedir.


- 63 -

‹nkübasyon süresi; do¤al veya deneysel TSE olgular›nda, kliniksemptom olmadan oldukça uzundur. Kuru hastal›¤›nda 40 y›la kadar uza-yabilir. Hastal›k bafllad›ktan sonra remisyon olmadan yavafl olarak ilerler.Kan ve beyin omurilik s›v›s›nda enflamasyon bulgusu yoktur. Beyindokusunda herhangi bir enfeksiyöz ajan saptanmaz. Enfekte kiflilerinorgan ekstrelerinin enjeksiyonu ile deneysel olarak bulafl sa¤lanabilir.Enfektivite; etken, miktar, verilifl yolu ile iliflkilidir.

Etkenin do¤al yollarla bulafl› halinde, özellikle BSE ajan› oral yoldadahil olmak üzere daha fazla enfeksiyözdür. Türler aras›nda bulafl ola-bilmesi için, al›c› ve verici PrP genlerinin homolog olmas› gerekir. ‹nsan-da 129. kodonda PrP gen polimorfizmi vard›r, Valin veya methionin kod-lanabilir. Genel populasyonun %50 si homozigottur. Sporadik ve iyatro-jenik CJD olgular›nda homozigotluk duyarl›l›¤› artt›rmaktad›r. vCJD olgu-lar›n›n hepsinde methionin/methionin homozigotlu¤u saptanm›flt›r.

PrPC, PrPSC ile direkt temastan sonra transforme olur. PrPsc proteolizisedirençli oldu¤u için enfekte hücre sitoplazmas›nda toplan›r. Sonuçta;nöron ölümü, Ekstrasellüler ortama PrPsc ç›k›fl› olur. PrPsc ile di¤ernöronlar ya enfekte olur yada apoptoz geliflir. PrPsc mikroglia hücreleriniaktive eder ve nörotoksik metaboliter aç›¤a ç›kar. Astrositlerinaktivasyonu ile gliozis meydana gelir.

Klinik olarak ~ 20 y›l sessiz dönemdir. Bafllang›çta haf›zakayb›, koordinasyon bozuklu¤u, motor kontrol kayb›, psikolojik bozuk-luklar; ilerleyen dönemde ise, ciddi demans, ataksi, paralizi, ekstrapirami-dal ve piramidal sistem ile ilgili bulgular, ensefalit, yayg›n nöron kayb›naba¤l› semptomlar ortaya ç›kar.

‹nsan TSE olgular› nadirdir. CJD en s›k rastlanan formudur.Olgular; %85-90 oran›nda sporadik, %10-15 oran›nda familial,<%1 oranda ise iyatrojeniktir. Epidemiyolojik sürveyans› yap›lanülkelerde de oran benzerdir. ‹nsidans y›lda 1-1.7/milyon kifli kadard›r.‹ngiltere’de BSE olgular›na ba¤l› geliflen yeni varyant Creutzfeldt-Jacob


- 64 -

Disease (vCJD) d›fl›nda, hayvanlardan insana geçen olgu saptanmam›flt›r.Özellikle Slovakya ve ‹srail’de geçmifl y›llarda saptanm›fl flüpheliolgular›n, geliflen moleküler yöntemler ile kal›tsal oldu¤u gösterilmifltir.Ancak, insan TSE bütün formlar›n›n bulaflabilece¤i unutulmamal›d›r. Onedenle, olas› bulafl yönünden doku grefti, kan transfüzyonu, tedavi amac›ile insan, büyük ve küçükbafl hayvandan haz›rlanan ürünler ve hastanesterilizasyon yöntemleri önemlidir. T›bbi ürün güvenli¤i yönünden, sub-akut ensefalopatisi olan olgular, ailede familial CJD, GSS, FFI olgusu olankifliler, geçmiflte hipofiz kaynakl› hormon tedavisi alm›fl ya da duramatergrefti uygulanm›fl kifliler kan ve doku donörü olarak kullan›lmamal›d›r.Riskli bir hastada cerrahi ifllem yap›lacaksa, Prion inaktivasyonu için;WHO (World Health Organisation) önerileri dikkate al›nmal›d›r.

Humoral immün cevap oluflmamas› nedeniyle, tan›da antikoroluflumunu gösteren kolay bir test bulunmamaktad›r. Olgular›n tan›s›genellikle postmortem olarak konulmaktad›r. Prion baz› epitoplar›na karfl›gelifltirilen monoklonal antikor (mAb) ile uygulanan tan› yöntemleri umutvericidir.

KAYNAKLAR:1. Prusiner S. Prions. Scientific American. 1984; 251:48-57.2. Wickner RB, Edskes HK, Roberts BT, et al. Prions:proteins as genes

and infectious entities. Gens and development. 2004;18:470-85.3. WHO infection control guidelines for transmissible spongiform

enchephalopathies. HYPERLINK "http://www.who.int/emc"http://www.who.int/emc

4. Collinge J, Clarke AR. A general model of prion strains and theirpathogenicity. Science 2007; 318:930-6.

5. Beekes M, McBride PA. The spread of prions through the body in nat-urally acquired transmissible spongiform encephalopathies. FEBSJournal 2007; 274:588-605.


- 65 -

6. Ironside JW. Variant Creutzfeldt-Jakob disease:risk of transmissionby blood transfusion and blood therapies. Haemophilia. 2006;12:8-15.

7. Peretz D, Supattapone S, Gilles K. Et al. J Virol 2006;80:322-31.

TTaabblloo11.. PPrriioonn hhaassttaall››kkllaarr››

Sporadik Creutzfeldt-Jacob Disease (sCJD)Familial Insomnia (sFI)

Familial Creutzfeldt-Jacob Disease (fCJD)F Fatal Familial Insomnia (fFI)G Gerstmann-Straussler-Scheinker Syndrome (GSS)

‹yatrojenik Creutzfeldt-Jacob Disease (iCJD)Varyant Creutzfeldt-Jacob Disease (vCJD)Kuru


- 66 -

VV‹‹RRAALL HHEEPPAATT‹‹TTLLEERRDDEE DDEENNDDRR‹‹TT‹‹KK HHÜÜCCRREE BBAAZZLLII ‹‹MMMMÜÜNN‹‹ZZAASSYYOONN

EErrccüümmeenntt OOVVAALLII**MMuurraatt EERRTTÜÜRRKK**** **KKaarraaddeenniizz TTeekknniikk ÜÜnniivveerrssiitteessii TT››pp FFaakküülltteessii,, ‹‹çç HHaassttaall››kkllaarr›› AADD,, HHeemmaattoolloojjii BBDD,, TTRRAABBZZOONN****KKaarraaddeenniizz TTeekknniikk ÜÜnniivveerrssiitteessii,, TT››pp FFaakküülltteessii,, MMiikkrroobbiiyyoolloojjii AADD,, TTRRAABBZZOONN

Dentritik Hücreler ve DH Bazl› Afl›lar›n Haz›rlanmas›Ercüment OVALI

Dendritik hücrelerin (DH) öyküsü,Dendritik hücreler naif T hücrelerini en güçlü bir flekilde stimüle eden,

antijen sunan profesyonel hücrelerdir. Bunlar immun tepkilerinverilmesinde kilit rol oynarlar. Dendiritik hücreler ilk kez ondokuzuncuyüzy›l›n sonlar›nda Paul Langerhans (Langerhans hücreleri) taraf›ndantarif edilmifllerdi. Ancak ‘dendritik hücre’ deyimi ilk kez 1973’te (1) RalphM. Steinman taraf›ndan kullan›lm›flt›. Steinman dalakta sinir lifine benzerbir hücre popülasyonu tespit etmiflti. K›sa bir süre içinde DH’ler bütünlenfoid ve hemen hemen lenfoid olmayan dokularda tespit edilmiflti. Dahasonra yap›lan çal›flmalar da DH’lerin profesyonel antijen sunan hücreler(APC) oldu¤u ortaya ç›km›flt›. Ancak burada büyük bir problem vard›,çünkü DH’ler dokulardan az say›da ve güçlükle ayr›flt›r›labiliyorlard›.1990’larda araflt›rmac›lar kök hücrelerden ve in vitro monositlerden çoksay›da DH üretmeyi ö¤rendiler. Bu büyük bir geliflmeydi. DH’leri in vitroolarak artt›rma yetene¤i araflt›rmac›lara DH mekanizmas›n›n immun sis-temle nas›l etkileflime girdi¤ini ve DH’leri klinik tedavi rejimlerinde nas›lkullanabileceklerini ö¤retti.


- 67 -

DH kaynaklar›DH’ler, fms benzeri tyrosine kinase-ligand (Fit3L), granülosit makro-

faj koloni stimüle edici faktörü (GM-CSF) gibi, büyüme ve farkl›laflmafaktörlerine tepki vererek kemik ili¤inde üretilen heterojen hücrelerdir.‹nsan kan› içerisinde DH’ler kal›t›m negatif, HLA-DR pozitif olup CD11c,CD123 ve langerin düzeylerine ba¤l› olarak mevcuttur. Bunlar iki alt türe(2,3) ayr›labilirler. Bu alt türler myeloid ve plasmasitoid DH’lerdir.Bunlar›n tasnifi ve immunophenotipik özellikleri Tablo 1’de özetlenmifltir.

Myeloid ve plasmositoid DH’ler de s›ras›yla DH1 ve DH2 olaraks›n›fland›r›l›r. DH1 hücreleri T hücrelerini T helper hücrelere (Th1) do¤rukutuplaflt›r›rken, DH2 hücreleri ise Th2 fonksiyonlar›na do¤rukutuplaflt›r›rlar. DH1 hücreleri farkl› toll-like reseptörler (TLR) -2,-3,-4 ve-7 ekprese ederken DH2 hücreleri sadece TLR7 ve TLR9 reseptörlerinieksprese ederler.

Tablo 1. DC’lerin s›n›fland›rmas› ve Fenotipik özellikleri (referans2,3’ten uyarlanm›flt›r)

Olgun olmayan DCler Olgun DCler

Myeloid

Monocyte türevi DC Lin negatif Lin negatif

CD80 negatif CD80 pozitif

CD83 dim/neg CD83 pozitif

CD 86 dim/neg CD 86 pozitif

CD11c pozitif CD11c pozitif

CD 123 dim CD 123 dim/neg

Langerin negatif Langerin negatif

HLA DR pozitif HLA DR parlak pozitif

Langerhans türevi DC Lin negatif Lin negatif


- 68 -

DH’lerin morfolojik özellikleri Adlar›ndan da anlafl›ld›¤› gibi DH’leri bulbous pseodopodlar ve lamel-

lipodlar veya ince kuyruk gibi çeflitli ve gayri muntazam saçaklar› olan(fiekil-1) oval formlu bir çekirde¤e sahiptirler. Sitoplasmada pek çok ovalmitokondria, otofagozom ve iyi geflilmifl bir endoplazmik retikulumbulunur. Bunun yan› s›ra plasmositoid DH’lerinde plazma hücresi mor-folojileri de bulunur.

CD80 negatif CD80 pozitif



CD11c pozitif CD11c pozitif

CD 123 dim/neg CD 123 dim/neg

Langerin pozitif Langerin pozitif

HLA DR pozitif HLA DR bright pozitif

Lymphoid DC

Plasmacytoid DC Lin negatif Lin negatif

CD80 negatif CD 80 pozitif



CD11c negatif CD11c negatif

CD123 pozitif CD123 pozitif

Langerin negatif Langerin negatif

HLA DR pozitif HLA DR parlak pozitif


- 69 -

fiekil -1: KKüüllttüürrüünn 55.. ggüünnüünnddee DDHHlleerr

DH’lerin ifllevsel özellikleri,DH’ler ifllevsel özelliklerine göre üç kategoriye ayr›l›r : T hücrelerinin aktive edilmesi : DH’lerin ilk ifllev kategorisi antijen

sunumu ve T hücrelerinin aktive edilmesidir. Enflamasyon olmas› halinde,DH’ler bu bölgeye do¤ru yönelir ve antijenleri ele geçirerek, bunlar› dahiliolarak iflleme tabi tutma yönünde stimüle olurlar. Bu antijenler fagositozveya reseptör arac›l›¤›yla gerçeklefltirilen endositozla içeri al›n›rlar.Endojen antijenler proteozomda degrade olarak endoplazmik retikulumagirerler. Burada peptidler hücre yüzeyinde CD8 T hücrelerinde sunulmaküzere yeni sentezlenmifl MHC I. kategori moleküllere ba¤lan›rlar (5). Öteyandan exojen antijenler erken endozomlarda degrade olur ve oluflan pep-tidler hücre yüzeyinde CD4 T hücrelerinde (5) sunulmak üzere geç endo-zomlarda vesiküle giren MHC II. kategori moleküllere ba¤lan›rlar.DH’lerin bir baflka önemli özelli¤i de B7 ailesinin üyeleri de dahil olmaküzere ortak stimüle edici hücrelerin sunumudur.

‹mmün tolerans oluflturma: DH ifllevinin ikinci kategorisi tam olarakbelirlenmemiflse de, bunlar aras›nda, immün tolerans›n oluflturulmas› veidamesinin de yer ald›¤› da öne sürülmektedir. DH’lerin T hücreleri içintimusta oluflan bir merkezi tolerans ifllevleri vard›r. Self peptidler tafl›yan


- 70 -

DH’lere tepki gösteren T hücreleri timusta negatif seleksiyon yoluyla imhaedilir. DH’lerin ayn› zamanda periferal toleransta da bir rolü vard›r.Olgunlaflmam›fl DH’ler de CD4 ve CD8 T hücrelerinde anerji oluflturarakdüzenleyici T hücrelerini (Tregs) aktive ederler (6,7). Bunun sayesindeperiferal tolerans idame ettirilir. Bunun tersinin geçerli oldu¤u durumlardada Treg’ler DH geliflimini etkileme yetene¤ine ve böylece geliflimiönleyerek IL-10’un yan›s›ra B7-H ailesine ait immünorepresif molekül-leri de oluflturma yetene¤ine sahiptirler. Bu sonuçlar DH-Treg çapraziletifliminin, tolerans mekanizmalar›n› destekledi¤ini göstermektedir (8).

B hücresi ifllevlerinin etkilenmesi: DH’ler lenf nodu T hücrelerinde vegerminal merkezlerde B hücrelerini stimüle edebilir. Foliküler DH’lerin(FDH), B hücresi haf›zas›n›n idame ettirilmesinde önemli oldu¤uanlafl›lmaktad›r. Yabanc› antijenlere karfl› ilk antikor tepkisinden sonraFDH’ler B hücreleri için sürekli bir stimülasyon kayna¤› görevi görürler.

Dendritik hücrelere dayal› immün tedaviPekçok klinik vakada, immün sistem, tümörleri/enfeksiyöz ajanlar› yok

etmede baflar›l› olamamakta bunun sonucunda da hastal›k ilerlemektedir.Bu baflar›s›zl›¤›n bir nedeni de yetersiz antijen sunumu olup, bu nedenletümör/enfeksiyöz antijenlerle yüklenmifl DH’ler ba¤›fl›kl›k sa¤lamada birçözüm sunabilir (3). DH’ler yüksek düzeylerde MHC klas I ve klas IImolekülleri efl stimülüs sa¤lay›c› (co-stimülatuar) moleküllerle birlikteeksprese edebilmeleri ve güçlü antijen sunumlar› ile immün sistemi aktiveedebilmektedirler. Bu nedenle DH’lerin bir immün tedavi vas›tas› olarakkullan›mlar›na ilgi giderek artmaktad›r. DH’ye dayal› immün tedaviafla¤›da özetlenmifltir:

1. DH’lerin elde edilmesi: DHler iki flekilde elde edilebilir.a. DH’lerin elde edilmesi: DH’ler CD34 pozitif hücrelerden veya periferal monositlerdenveya çeflitli sitokinlerin bulundu¤u ortamdaki neoplastik


- 71 -

hematopoetik hücrelerin kültürlerinden elde edilebilir. i. CD 34 pozitif prekürsörden elde edilen DHler: CD 34 pozitif

prekürsörden elde edilen DHlerin üretilmesi için kök hücre fak-törü Flt3L, IL-3 ve IL-6 dahil olmak üzere, ard›ndan da IL-4 veGM-CSF (3,9,10) farkl›laflmas›n› da içeren daha esasl› birkar›fl›m gereklidir. Ayr›ca grubumuz, Hepatosit büyüme fak-törünün (HGF) kök hücreden DH elde edilmesinde ilave etkilerioldu¤unu ortaya koymufltur (10).

ii. Monositlerden türetilen DHler: Periferal monositlerden ve plas-tik adherent mononükleer hücrelerden DH üretmenin en popüleryolu IL-4, GM-CSF ile 7 günlük kültür gerektirmektedir (11).

iii. DH’lerin neoplastik hematopoetik hücrelerden elde edilmesi:Günümüzde neoplastik hücrelerden DH’ler üretmek için farkl›bir yöntem tarif edilmektedir. Bu yönteme göre, hematopoetikneoplastik hücrelerin TNF- · ve CD 40 L ile birlikte GM-CSF,IL-4 ile neoplastik DH’ler halinde farkl›laflmalar› sa¤lanabilmekte-dir (12).

b. DH’lerin izole edilmesi:Periferal kandaki düflük frekanslar› nedeniyle kan DH’lerin kul-lan›m› s›n›rl›d›r. (3). DH popülasyonunun periferal nükleid edilmiflhücrelerin %0,15 ile %0,70’ini oluflturdu¤u bildirilmektedir. Bu da,bir litre kanda 3 x 106 ile 17 x106 DH bulundu¤u anlam›na gelmek-tedir (13). Ancak, pozitif veya negatif seleksiyonlu lökoferez usulüile 1 x106 ile 10 x106 DH oluflmaktad›r (14-15). Baz› kanser hasta-lar›ndan al›nan DH’ler say› olarak azalabilir ve ayni zamanda ifllev-sel bozukluklar da içerebilmektedir. Bununla birlikte, kanDH’lerinin kullan›ld›¤› erken klinik çal›flmalar baflar›l› antijen spe-sifik immün cevaplar vermifltir (14-15). Bunun yan› s›ra baz› klinikçal›flmalarda araflt›rmac›lar, daha fazla say›da DH elde etmek için


- 72 -

GM-CSF, G-CSF, progenipoietin ile mobilizasyon rejimleri uygu-lam›fllard›r (16-17)

2. Kültür koflullar›: ‹lk yap›lan DH çal›flmalar›nda fetal dana serumu(FCS) içeren ortamlar kullan›lm›flt›r. Kültürlerde FCS kullan›lmas› I.tür hipersansitiviteye neden olabilir. Halen yap›lan klinik denemelerdeserumsuz ortamlar veya otolog serumlar kullan›lmaktad›r. Ancak budurumda kanser hastalar›ndan al›nan serumlarda IL-10 gibi immün-süpresif faktörler bulunabilir. fiu aflamada, serumsuz ortamkullan›m›n›n DH kültürleri için en iyi seçenek oldu¤u anlafl›lmaktad›r(3).

3. Yükleme için kullan›lan antijenler: Halen DHlerin yüklenmesi için kul-lan›lan antijenler preparat›n kesin bilefliminin bilinip bilinmedi¤ineba¤l› olarak

a. Tan›mlanm›fl veya b. Tan›mlanmam›fl olarak s›n›fland›r›lmaktad›r.

Tan›mlanm›fl antijenler aras›nda peptidler, proteinler, DNA bulunmakta,tan›mlanmam›fl antijenler ise tümör/enfeksiyöz ajan hücrelerinin ken-disi, hücresi lizatlar›n›, tümör hücrelerinden ›s› floku proteinlerini,tümör/DH füzyonlar›n› ve hücrelerinden elde edilen RNA’lar› içermek-tedir. Bu antijenler genellikle do¤rudan do¤ruya ve ç›plak olarak kültürkoflullar›nda yüklenmektedir. DNA ve RNA’lar›n DH’lere yüklen-mesindeyse viral vektörler, lipozomlar ve elektroporasyonkullan›lmaktad›r. Öte yandan, keyhold limpet hemosiyanin (KLH),tüberkülozdan ar›nd›r›lm›fl protein türevi (PPD), Pan-HLA-DR bindingprotein (PADRE) vs. gibi yard›mc› epitoplar›n kullan›lmas› DH yüklen-mifl antijenlere immün cevab› artt›rabilir (18,19). Ancak in vivoçal›flmalar henüz netlik kazanmam›flt›r (3).

4. DH’lerin olgunlaflmas›: Olgunlaflm›fl DH’lerin kullan›m›n›n daha iyiklinik sonuçlarla ba¤lant›l› oldu¤u anlafl›lmaktad›r (18). DH’ler,


- 73 -

CD40L, TNFα, PGE2, IL-6, IL-1β, IFNγ dahil olmak üzere çeflitli stim-uluslarla fenotipik olarak olgunlaflt›r›labilirler. Ancak, bütün kombine-zonlar optimum olmay›p, IL-12 üretimi için yeterli stimülasyonsa¤lamaz ki bu da T hücresi stimülasyonu için önemli bir faktördür.Halen klinik denemelerin ço¤unda olgunlaflt›rma reagentleri olarakTNFα, IL1β, Il-6 and PGE2 kullan›lmaktad›r (20-23). Ayr›ca, grubu-muz Hepatosit büyüme faktörünün (HGF) monositlerden DHmatürasyonu sa¤lamada ilave etkileri oldu¤unu da ortayakoymufltur(19). Bu sitokin seleksiyonu fenotipik matürasyon kavram›nadayal›d›r. Ancak bu kar›fl›mda PGE2 kullan›lmas›n›n hakl› gerekçeleriolmal›d›r (3), çünkü PGE2’nin DH’lerin IL-12 salg›lamas›n› inhibeetti¤i bildirilmifltir (24).

5. Üretim kalite kontrolu ve sal›n›m testi: Klinik çal›flmalar için yap›lanbütün afl› preparatlar› GMP koflullar›nda üretilmelidir. Hücre bazl›tümör afl›lar› somatik hücre tedavisi ilaç ürünleri veya gen transferi ilaçürünleri olarak s›n›fland›r›labilir. Gen transferi ilaç ürünlerininimalat›nda Avrupa Birli¤inin befleri ilaç kullan›m›na iliflkinyönetmeli¤indeki (2003/63/EC yönerge ile de¤iflik 2001/83/EC say›l›direktif). tan›ma uygun diagnostik, profilaktik veya terapötik bir gentransferini içerir. Halen kabul edilen sal›n›m testleri Tablo 2’de özetlen-mifltir.

6. Afl› uygulama protokolleri: ‹mmün tedavi denemelerinde DH uygula-mas›n›n optimum dozu ve s›kl›¤› netleflmifl de¤ildir. Ço¤u kez afl›bafl›na 1 x106 ile 200 x106 hücre kullan›lmaktad›r. Yüksek dozlar›nhastal›¤›n ilerlemesini daha uzun süre engellemesi beklenmektedir.Klinik denemelerin ço¤unda çoklu enjeksiyonlar 2 ila 4 hafta araylauygulanm›flt›r. Klinik öncesi çal›flmalar›n ço¤unda afl›n›n sürekli kul-lan›m›n›n antijen spesifik immün cevab› ve antitümör cevab› art›rd›¤›görülmüfltür (27,28). Bu çal›flmalarda afl›n›n geç antitümör etkileri uzunsüreli afl› uygulamas›ndan sonra görülmüfltür. Ancak, biz uzun afl›lama


- 74 -

uygulamas›ndan sonra antitümör cevab›nda bir art›fl gözlemlemedik.Bizim çal›flmam›zda, gözlemlenen tüm klinik cevaplar afl› protokolününilk iki ay› içinde görülmüfltür (23). En iyi uygulama yolu bilinmemek-tedir. Ancak T hücresi cevab› oluflturmak için intradermal, intralenfatikveya intratümör yollar tercih edilirken, antijen spesifik antikor cevaplar›için damardan afl› yolu tercih edilebilir (3).

Tablo 2. AAflfl›› üürrüünnlleerriinnee ddaayyaall›› DDCC’’lleerriinn SSaall››mm TTeessttlleerrii ((RReeffeerraannss 33,, 2255,,vvee 2266’’ddaann uuyyaarrllaannmm››flfltt››rr))

Safl›k(flow cytometri ile ölçüme göre) :>%50 LA DR , CD86, CD 11c/CD 123 pozitif

Canl›l›k: >% 70 trypan mavisi d›fllanarak veya Propidium iodide boya ile

Sterilite:Bakteri, fungus, mycoplasma negatif

Pyrojenite:LAL’a göre Endotoksin negatf

Farkl›laflma/Olgunlaflma (seçene¤e ba¤l›):Kal›t›msal negatif ve CD80, CD83 pozitif (flow cytometri ile

ölçüme göre).

Potans testleri ( Ürün imalatç›s›nca gelifltirilip tan›mlanacakt›r): Yüksek düzeyde hedef protein ekspresyonu (bu eflik daha sonra belirlenecektir)


- 75 -

DH afl›lar›n›n Enfeksiyon Hastal›klar›nda Kullan›m›Murat Ertürk

Özellikle anti-kanser çal›flmalarda elde edilen bulgulara dayanarakDH’lerin in vitro flartlarda mikroorganizmalara karfl› konak savunmas›n›güçlendirici veya daha çok kronik tabiatl› mevcut bir enfeksiyonlar› tedaviedici özellik kazand›r›larak; özellikle HBV, HCV hepatitleri, papillomaveya kronik CMV gibi enfeksiyonlar›n›n tedavisinde kullan›labilece¤idüflünülmüfltür. Enfeksiyon etkenlerine karfl› DH afl›s› örne¤i, ilk kez 1997y›l›nda Mbow ve arkadafllar› taraf›ndan, kenelerle bulaflan spiroketlerekarfl› uygulanm›fl olup deney hayvanlar›nda Borrelia burgdorferi yüklen-mifl DH’lerle spesifik koruyucu ba¤›fl›k yan›t oluflturuldu¤u bildirilmifltir.

Ludewig ve ark. taraf›ndan LCMV (lymphocytic choriomeningitisvirus) spefisifik peptidlerle yüklenen DH’lerle farelerde, peptid-yüklü DH

CD45 pozitivite Mixed lymphocyte reaksiyonuCostim assayi (Bu assay responder T lymphocyte’lerinin CD3-

spesifik monoklonal antikor OKT3’le suboptimal ön prestimülasyonundansonra DC’lerin tam stimülasyonuyla sa¤lanmas›na dayal› olarakhaz›rlanm›flt›r)

Stabilie assayiÜrün imalatç›s›nca tan›mlanacakt›r.

Fonksiyonel assaylar (‹leri safha klinik gelifltirme)Geciktirilmifl tür hipersansitivite reaksiyonu (DTH)ELISPOTFlow cytometrisiyle tetramer boyama


- 76 -

afl›s›n›n çok k›sa bir sürede (2 gün) geliflen güçlü ve uzun (>60 gün) süre-li bir antiviral yan›t oluflturuldu¤u bildirilmifltir. Takip eden deneyselmodellerde influenza virus ve HSV-2 proteinleri ile yüklenmifl DHafl›lar›n›n spesifik T hücre ve koruyucu yan›t oluflturduklar› gösterilmifltir.

‹lk kez 2004 y›l›nda Lu ve ark. taraf›ndan kronik HIV enfeksiyonundaDH afl›s› insanlarda uygulanm›fl; emniyet aç›s›ndan kayda de¤er sorununsaptanmad›¤› klinik çal›flmada ço¤u hastalarda güçlü bir T hücre yan›t›olufltu¤u, ayr›ca viral yükte düflüfl sa¤land›¤›n› bildirilmifltir. Buçal›flman›n akabinde iki farkl› grup araflt›rmac› taraf›ndan biri HIVgagpeptidleri ile di¤erinde ›s› ile inaktive virus yüklenerek haz›rlanm›flDH’ler, HAART tedavisi alt›nda olan hastalara uygulanm›flt›r. DHafl›lar›n›n iyi tolere edildi¤i ve sadece hafif lokal ve genel semptomlara yolaçt›¤› belirtilmifltir. HIVgag peptid yüklü DH afl›s›n›n HAART kullan›lanhastalarda viral reboundu bask›lamada yetersiz kalsa da spefifik yan›toluflturuldu¤u, ›s› ile inaktive virusun DH yüklenmesinde kullan›ld›¤›çal›flmada ise spesifik hücresel yan›t›n zay›f ve geçici oldu¤u bildirilmifltir.Son olarak çok yak›n zamanda HIV-1gag, env ve pol peptidleri ile yüklen-mifl bir DH’ afl›s›n›n HIV-1+ hastalarda faz 1 çal›flmas› fleklinde uygu-land›¤›; afl›n›n iyi tolere edildi¤i ve ayr›ca k›sa sürede HIV spesifik IFNg+lenfosit yan›t›n›n olufltu¤u bildirilmifltir.

Enfekte kiflilerde DH olgunlaflmas› ve fonksiyonlar›n›n engel-lenildi¤inin ço¤u kez ileri sürüldü¤ü HCV hepatitinde, CD4+ Th lenfos-itlerin yetersiz uyar›s› sebebiyle HCV spesifik CTL yan›t›n›n yetersizli¤isöz konusudur. Nitekim IFN’ye kal›c› yan›t veren hastalarda HCV core-spesifik Th öncüllerin kal›c› veya hiç yan›t vermeyenlere göre daha fazlaolufltu¤u gösterilmifltir. Bu sebeple, HCV proteinleri ile yüklenmifl DHafl›lar kullanarak HCV spesifik hücresel yan›t oluflturulabilece¤i ilerisürülmektedir. Bu görüflü destekleyici ilk veriler ç›kmaya bafllam›flt›r;yak›n zamanda rekombinant HCV core protein ve peptidleri ile yüklenmiflDH’lerin kullan›ld›¤› bir çal›flmada güçlü bir humoral ve hücresel yan›t


- 77 -

elde edilmifl, bir di¤erinde HCV NS3 protein geni tafl›yan adenovirus iletransfekte DH’lerin farkl› fare türlerinde CD4 Th1 ve CD8 T hücre yan›t›oluflturuldu¤u gösterilmifltir.

Kronik hepatitis B virus enfeksiyonunda da klinik yan›t aç›s›ndanHCV’ye benzer bir durum söz konusudur ve HBV persistans›ndan yetersizspesifik hücresel yan›t sorumlu tutulmakta; DH’lerin viruslaenfeksiyonuna ba¤l› olarak geliflen DH disfonksiyonunun T ve B lenfos-it yan›ts›zl›¤›na neden oldu¤u ileri sürülmektedir. Hepatitis B Virus yüzeyantijeni (HBsAg) ile yüklenmifl otolog DH’lerle sa¤l›kl› gönüllülerüzerinde yap›lan faz 1/2 klinik çal›flmalarda DH afl›s›s›n›n güvenli biruygulama oldu¤u, baz›lar›nda anti-HBs geliflti¤i bildirilmifltir. KronikHBV enfeksiyonlu hastalarda HBsAg ile yüklenmifl DH’lerin kullan›ld›¤›bir di¤er çal›flmada, DH afl›n›n HBV replikasyonunu bask›lad›¤›, serumviral yükü azaltt›¤›, HBe-Ag’nin kaybolmas› ve anti-HBe gelifliminisa¤lad›¤› bildirilmifltir. Duan ve ark. kronik hepatit B hastalar›nda yeter-siz DH aktivitesinin, HBcAg ve HBsAg yüklenmifl DH afl›s› ile yenidenkazand›r›labilece¤ini; uygulama ile otolog T lenfosit proliferasyon ve anti-jen spesifik IFNg üretiminin art›r›labildi¤ini göstermifllerdir. Yak›nzamanda da, HBV kaynakl› karaci¤er kanserli hastalardan elde edilenDH’lerin HBcAg ve HBsAg ile yüklenmesi durumunda, DH’lerin güçlübir yard›mc› uyar›c› molekül (CD40, 80, 86) sentezi gösterdikleri, in vitrotestlerde otolog T hücre proliferasyon ve IFNg sal›n›m›n› yine güçlü birflekilde uyard›klar›; dolay›s›yla DH afl›s›n›n HBV kaynakl› karaci¤erkanser hastalar› için yeni bir tedavi yöntemi olabilece¤i bildirilmektedir.

Antijen yüklü DH afl›lar›n›n ilk kez bakteriyel enfeksiyon model-lerinde uyguland›¤› yukar›da belirtilmiflti. 1997’de kenelerle bulaflanspiroketlere karfl› deney hayvanlar›nda Borrelia burgdorferi yüklenmiflDH’lerle spesifik koruyucu ba¤›fl›k yan›t oluflturma çal›flmas›ndan sonraçok fazla olmamakla beraber , DH afl› modelinin C.trachomatis ve M.tuberculosis deneysel modellerde kullan›ld›¤›, her iki çal›flmada da spesi-


- 78 -

fik ve koruyucu ba¤›fl›k yan›t oluflturuldu¤u görülmektedir. Di¤er taraftanDH afl›lar›n›n deneysel parazit ve deneysel mantar enfeksiyon model-lerinde de baflar›l› bir flekilde uyguland›¤› bildirilmektedir.

SonuçAntijen yüklü DH afl› yönteminin daha çok kanserle ilgili olarak kul-

lan›lma potansiyeli araflt›r›lmakta, yüzlerce faz 1-3 çal›flmas› yürütülmek-tedir. FDA ve Avrupa Toplulu¤u yasal organlar› taraf›ndan ‘DH-tabanl›immünoterapi’ k›lavuzlar› dahi yay›nlamaktad›r. Di¤er taraftan, DH’lerinenfeksiyon hastal›klar›ndaki rolünün daha da iyi anlafl›lmas›na paralelolarak, deneysel ve klinik flartlarda antijen yüklü DH afl›lar›n özellikle kro-nik viral enfeksiyonlar için de h›zla de¤erlendirildi¤ini görmekteyiz.

Kanser immunoterapisinde tart›fl›lan DH afl› yöntemi sorunlar›n›nenfeksiyon hastal›klar› içinde geçerli oldu¤u düflünülmektedir. Buba¤lamda; en uygun DH kayna¤›n›n seçimi, en uygun antijenlerin belirlen-mesi ve uygun flekilde DH’lere yüklemesi, antijen yüklü DH’lerin enuygun flekilde, hangi say›da ve hangi yoldan enjekte edilmesi gerekti¤i gibitemel konular›n kapsaml› bir flekilde çal›fl›lmas›na ihtiyaç vard›r. Di¤ertaraftan deneysel çal›flmalarda sorun teflkil etmemekle beraber, klinikuygulamalar için haz›rlanan DH’lerin yasal mevzuat gere¤i GoodManufacturing Practice (GMP) flartlar›nda haz›rlanm›fl olmalar› gere¤i deunutulmamal›d›r.

KAYNAKLAR:Dentritik Hücreler ve DH Bazl› Afl›lar›n Haz›rlanmas›1. Steinman RM, Cohn ZA. "Identification of a novel cell type in

peripheral lymphoid organs of mice. I. Morphology, quantitation, tis-sue distribution". J. Exp. Med. 1973; 137: 1142-62.

2. Yung JW. Immunotherapeutic applications of dendritic cells. ASH


- 79 -

Education program book. San Francisco, California December 1-5.2000; 361-6.

3. Osada T Clay TM, Woo CY, Morse MA, Lyerly K. Dendritic cellbased immunotherapy. Inter Rev Immunol. 2006; 25: 377-413.

4. Moser M and Murphy KM. Dendritic cell regulation of Th1-Th2development. Nat. Immunol. 2000; 1: 199-205.

5. Gilboa E. DH-Based cancer vaccines. J Clin Invest. 2007; 117:1195-203.

6. Muller G, Muller A, Tuting T, Steinbring K, Saloga J, Szalma C, etal. Interleukin -10 treated dendritic cells modulate immune responsesof naïve and sensitized T cells in vivo. J Inves Dermatol. 2002 ; 119:836-41.

7. Wakkach A, Fournier N, Burn V Breittmayer JP, Cottrez F, GrouxH. Characterization of dendritic cells that induce toleranceand T regulatory 1 cell differentiation in vivo. Immunity. 2003; 18:605-17.

8. Mahnke K, Jhonson TS, Ring S, Enk AH. Tolerogenic dendritic cellsand regulatory T cells: A two –way relationship. J Dermatol Sci.2007; 46: 159-67.

9. Curti A, Fogli M, Ratta M, Tura S, Lamoli RM. Stem cell factor andFLT3-ligand are strictly required to sustain the long-term expansionof primitive CD34+DR- dendritic cell precursors. J Immunol. 2001;166: 848-54.

10. Ovali E, Ratip S, Kibaroglu A, Tekelioglu Y, Cetiner M, Karti S,Aydin F, Bayik M, Akoglu T. Role of hepatocyte growth factor in thedevelopment of dendritic cells from CD34+ bone marrow cells.Haematologica. 2000; 85: 464-9.

11. Sallusto F, Lanzavecchia F. Efficient presentation of soluble anti-gen by cultured human dendritic cells is maintained bygranulocyte/macrophage colony-stimulating factor plus interleukin 4


- 80 -

and downregulated by tumor necrosis factor alpha. J Exp Med. 1994;179: 1109-18.

12. Cignetti A, Bryant E, Allione B, Vitale A, Foa R, Cheever MA.CD34 (+) acute myeloid and lymphoid leukemic blasts can beinduced to differentiate into dendritic cells . Blood . 1999; 94: 2048-55.

13. Fearnley DB, Whyte LF, Carnoutsos SA, Cook AH, Hart DN.Monitoring human blood dendritic cell numbers in normal individu-als and in stem cell transplantation. Blood. 1999; 93: 728-36.

14. Hsu FJ, Benike C, Fagnoni F, Liles TM, Czerwinski D, Taidi B,Engleman EG, Levy R. Vaccination of patients with B-cell lym-phoma using autologous antigen-pulsed dendritic cells. Nat Med.1996; 2: 52-8.

15. Small EJ, Fratesi P, Reese DM, Strang G, Laus R, Peshwa MV,Valone FH. Immunotherapy of hormone-refractory prostate cancerwith antigen-loaded dendritic cells. J Clin Oncol. 2000; 18: 3894-903.

16. Pullarkat V, Lee PP, Scotland R, Rubio V, Groshen S, Gee C, LauR, Snively J, Sian S, Woulfe SL, Wolfe RA, Weber JS. A phase I trialof SD-9427 (progenipoietin) with a multipeptide vaccine for resectedmetastatic melanoma. Clin Cancer Res. 2003; 9: 1301-12.

17. Lonial S, Hicks M, Rosenthal H, Langston A, Redei I, Torre C,Duenzl M, Feinstein B, Cherry J, Waller EK. A randomizedtrial comparing the combination of granulocyte-macrophagecolony-stimulating factor plus granulocyte colony-stimulatingfactor versus granulocyte colony-stimulating factor for mobi-lization of dendritic cell subsets in hematopoietic progenitor cellproducts. Biol Blood Marrow Transplant. 2004; 10: 848-57.

18. Schnurr M, Galambos P, Scholz C , Then F, Endres S, Eigler A.Tumor cell lysate-pulsed human dendritic cells induce a T-cellresponse against pancreatic carcinoma cells: An in vitro model for the


- 81 -

assessment of tumor vaccines. Cancer Res. 2001; 61: 6445–50.19. Wierecky J, Muller MR, Wirths S, Halder-Oehler E, Dorfel D,

Schmidt SM, Hantschel M, Brugger W, Schroder S, Horger MS,Kanz L, Brossart P. Immunologic and clinical responses after vacci-nations with peptide-pulsed dendritic cells in metastatic renal cancerpatients. Cancer Res. 2006; 66: 5910–18.

20. D. McIlroy and M. Gregoire. Optimizing dendritic cell-based anti-cancer immunotherapy: Maturation state does have clinical impact.Cancer Immunol Immunother. 2003; 52: 583–91.

21. Sonmez M, Ovali E, Dikmen T, Yilmaz M, Erturk M, Sonmez B,Omay SB. The role of hepatocyte growth factor in the differentiationof dendritic cells from peripheral blood monocytes. Saudi Med J.2007; 28: 688-95.

22. Schuler-Thurner B, Schultz ES, Berger TG. Rapid induction oftumor specific type 1 T helper cells in metastatic melanoma patientsby vaccination with mature, cryopreserved, peptide-loaded mono-cyte-derived dendritic cells. J. Exp. Med. 2002; 195: 1279–88.

23. Ovali E, Dikmen T, Sonmez M, Yilmaz M, Unal A, Dalbast› T,Kuzeyli K, Erturk M, Omay SB. Active immunotherapy for cancerpatients using tumor lysate pulsed dedritic cell vaccine: a safetystudy. J Exp Clin Cancer Res. 2007; 26: 209-14.

24. Kalinski p, Schuitemaker JH, Hilkens CH, Kapsenberg ML.Prostaglandin E2 induces the final maturation of IL-12-deficientCD1a+ CD83+ dendritic cells: The levels of IL-12 are determinedduring the final dendritic cell maturation and are resistant to furthermodulation. J Immunol. 1998; 161: 2804–9.

25. Hinz T, Buchholz CJ, Stappen van der T , Cichutek K, Kalinke U.Manufacturing and Quality Control of Cell-based Tumor Vaccines: Ascientific and a Regulatory Perspective. J Immunother. 2006; 29:472–6.


- 82 -

26. Brent McCright. Release Testing of Cell Therapy Products. ISCT6th Annual Somatic Cell Therapy Symposium.9/25-27/2006. Fromwww. fda. Gov / cber/ genetherapy / isct092506bm.htm.

27. Grosenbach D.W., Barrientos J.C., Schlom J. Synergy of vaccinestrategies to amplify antigen-specific immune responses and antitumor effects. Cancer Res. 2001; 61: 4497-505.

28. Marshall J.L, Hoyer R.J, Toomey M.A. Phase I study in advancedcancer patients of a diversified prime and boost vaccination protocolusing recombinant vaccinia virus and recombinant nonreplicatingavipox virus to elicit anticarcinoembryonic antigen immune respons-es. J Clin Oncol 2000; 18: 3964-73.

DH afl›lar›n›n Enfeksiyon Hastal›klar›nda Kullan›m›1. Ludewig et al. Dendritic cells efficiently induce protective antiviral

immunity. J Virol. 1998: 72: 3812-8.2. Mbow et al. Borrelia burgdorferi-pulsed dendritic cells induce a pro-

tective immune response against tick-transmitted spirochetes. InfectImmun. 1997; 65: 3386–90.

3. Lopez et al. A mouse model for immunization with ex vivo virus-infected dendritic cells. Cell Immunol. 2000; 206: 107–15.

4. Schon et al. Dendritic cell vaccination protects mice against lethali-ty caused by genital herpes simplex virus type 2 infection. J ReprodImmunol. 2001: 50; 87–04.

5. Lu et al. Therapeutic dendritic-cell vaccine for chronic HIV-1 infec-tion. Nat Med. 2004; 10: 1359–65.

6. Garcia et al. Therapeutic immunization with dendritic cells loadedwith heat-inactivated Autologous HIV-1 in patients with chronicHIV-1 Infection. J Infec Dis. 2005; 191:1680–5.

7. Ide et al. Peptide-loaded dendritic-cell vaccination followed by treat-ment interruption for chronic HIV-1 infection: a phase 1 trial. J Med


- 83 -

Virol. 2006; 78: 711-8.8. Connoly et al. Therapeutic immunization with HIV-1 peptide-loaded

dendritic cells is safe and immunogenic in HIV-1-infected individu-als. Clin Vaccine Immunol. 2007; Oct 17, EOP.

9. Lasarte et al. Cellular immunity to hepatitis C virus core protein andthe response to interferon in patients with chronic hepatitis C.Hepatology. 1998; 28: 815–22.

10. Gowans et al. Prospects for dendritic cell vaccination in persistentinfection with hepatitis C virus. J Clin Virol 2004: 30; 283–90.

11. Encke et al. Prophylactic and therapeutic vaccination with dendriticcells against hepatitis C virus infection Clin and Exp Immunol.2005;142: 362–9.

12. Zabelata et al. Vaccination against hepatitis C virus with dendriticcells transduced with an adenovirus encoding NS3 Protein. Mol Ther.2007 EOP.

13. Beckebaum et al. Hepatitis B virus-induced defect of monocyte-derived dendritic cells leads to impaired T helper type 1 response invitro: mechanisms for viral immune escape. Immunology.2003:109;487-95.

14. Tavakoli et al. Phenotype and function of monocyte derived den-dritic cells in chronic hepatitis B virus infection. J Gen Virol. 2004:85; 2829–36.

15. Molen et al. Functional impairment of myeloid and plasmacytoiddendritic Cells of patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2004;40: 738 –46.

16. Akbar F et al. Safety and efficacy of hepatitis B surface antigen-pulsed dendritic cells in human volunteers Hepatology Research2004: 29; 136–41.

17. Chen et al. Therapeutic effect of autologous dendritic cell vaccineon patients with chronic hepatitis B: A clinical study. World J


- 84 -

Gastroenterol. 2005;11:1806-8.18. Duan et al. Restoration in vitro of impaired T-cell responses in

patients with chronic hepatitis B by autologous dendritic cells loadedwith hepatitis B virus proteins (R2). Journal of Gastroenterology andHepatology. 2006: 21; 970–6.

19. Shi et al. Hepatitis B virus (HBV) antigen-pulsed monocyte-derived dendritic cells from HBV-associated hepatocellular carcino-ma patients significantly enhance specific T cell responses in vitro.Clinical and Experimental Immunology. 2006: 147; 277–86.

20. Flohé SB, Bauer C, Flohé S, Moll H. Antigen-pulsed epidermalLangerhans cells protect susceptible mice from infection with theintracellular parasite Leishmania major. Eur J Immunol. 1998: 28;3800–11.

21. Berberich et al. Dendritic cell (DH)- based protection against anintracellular pathogen is dependent upon DH-derived IL-12 and canbe induced by molecularly defined antigens. J Immunol. 2003:170;3171–9.

22. Remer et al. Vaccination with plasmacytoid dendritic cells inducesprotection against infection with Leishmania major in mice. Eur JImmunol. 2003; 37: 2463-73.

23. Beauvilliain et al. A vaccine based on exosomes secreted by a den-dritic cell line confers protection against T. gondii infection in syn-geneic and allogeneic mice. Microbes and Infection. 2007; 1-9 (inprint).

24. Bozza et al. Dendritic cell-based vaccination against opportunisticfungi. Vaccine. 2004: 22; 857–64.

25. Banchereau J, Steinman RM. Dendritic cells and the control ofimmunity. Nature. 1998; 392: 245–52.

26. Gilboa E. DH based cancer vaccines. J Clin Invest. 2007: 117;1195–203.


- 85 -

27. Mauser et al. Dendritic cells route Human immunodeficiency virusto lymp nodes after vaginal or intravenous administration to mice. JVirol. 1998; 72: 7822-9.

28. Marriot et al. Salmonella efficiently enter and survive within cul-tured CD11c+ dendritic cells initiating cytokine expression. Eur JImmunol. 1999; 29: 1107-15.

29. Rissoan et al. Reciprocal control of T helper cell and dendritic celldifferentiation. Science. 1999; 283: 1183–116.

30. Steinman RM and Cohn ZA. Identification of a novel cell type inperipheral lymphoid organs of mice. I. Morphology, quantitation, tis-sue distribution. J Exp Med. 1973: 37; 1142-62.

31. Stockwin et al. Dendritic cells: Immunological sentinels with cen-tral role in health and disease. Immunology and Cell Biology. 2000;78: 91-102.

32. Volker et al. Dendritic cells in vaccination therapies of humanmalignant disease. Blood Reviews. 2004; 18: 235–43.

33. Zeid and Muller. S100 positive dendritic cells in Human lungtumors associated with cell differentiation and enhanced survival.Pathology. 1993; 25: 338-43.

34. Zhou et al. Current Methods for Loading Dendritic Cells WithTumor Antigen for the Induction of Antitumor Immunity. Journal ofImmunotherapy. 2002: 25; 289–303.

KURUMLAR

Sa¤l›k Bakanl›¤› Üniversite K›z›lay Derne¤i Di¤er Toplam

Say› % Say› % Say› % Say› % Say› %

147 73.5 41 20.5 7 3.5 5 2.5 200 100


- 86 -

EENNFFEEKKSS‹‹YYÖÖZZ TTAARRAAMMAA TTEESSTTLLEERR‹‹ SSEERROOPPRREEVVAALLAANNSSII

RRuukkiiyyee BBEERRKKEEMMSS..BB..AAnnkkaarraa EE¤¤iittiimm vvee AArraaflfltt››rrmmaa HHaassttaanneessii,,MMiikkrroobbiiyyoolloojjii vvee KKlliinniikk MMiikkrroobbiiyyoolloojjii LLaabboorraattuuvvaarr››//AANNKKAARRAA

TKMTD 2007 anketine Türkiye genelinde toplam 57 ilden 200 kanmerkezi ankete kat›lm›fl, 24 ilden kat›l›m olmam›flt›r. Bu kan merkezlerin-den 147’si (%73.5) Sa¤l›k Bakanl›¤›na ba¤l› hastane kan merkezleri, 41’i(%20.5) üniversite hastanelerinin kan merkezleri olup farkl› kurumlaraba¤l› 5 (%2.5) (2 TSK, 1 vak›f hastanesi ve 2 özel hastane kan merkezi)kan merkezi “di¤er” olarak s›n›fland›r›lm›flt›r. Türkiye K›z›lay Derne¤i,Türkiye verilerini 7 (%3.5) bölge kan merkezi olarak göndermifltir (Tab-lo1).

Tablo1. TTKKMMTTDD 22000077 aannkkeettiinnee kkaatt››llaann kkaann mmeerrkkeezzlleerriinniinn

kkuurruummllaarraa ggöörree ddaa¤¤››ll››mm››

TKMTD 2007 anketinde enfeksiyöz tarama testleri ile ilgili; uygulanantestler, uygulama yöntemleri, testlerin çal›fl›lmas›nda ve do¤rulanmas›ndakullan›lan algoritmalar›n tespiti için farkl› içerik ve özelliklere sahip 19 so-ru yer alm›flt›r.


- 87 -

SORU 15: 2006 y›l›nda toplam kaç ünite kan ald›n›z (Mobil ekip dahil)?Bu soruya ankete kat›lan 200 kan merkezinden 40’› yan›t vermemifl,

160 kan merkezi ise 18 ünite ile 172014 ünite aras›nda kan ald›¤›n› belirt-mifltir (Tablo 2).

Tablo 2. TTKKMMTTDD 22000077 aannkkeettiinnee kkaatt››llaann kkaann mmeerrkkeezzlleerriinniinn kkaann aallmmaammiikkttaarrllaarr››nn››nn kkuurruummllaarraa ggöörree ddaa¤¤››ll››mm››

SORU 17: Kan ba¤›flç›lar›na afla¤›daki testlerden (anti-HIV, HBsAg,anti-HCV, Sifiliz, di¤er belirtiniz) hangilerini uyguluyorsunuz?

Bu soruya ankete kat›lan 200 kan merkezinden 21’i yan›t vermemifltir.

KURUMLARKAPAS‹TE Sa¤l›k Üniversite K›z›lay Di¤er Toplam(Ünite/y›l) Bakanl›¤› Derne¤i

YANIT YOK 35 merkez 2 merkez - 3 merkez 40 merkez

≤ 1000 ünite 36 merkez 1 merkez - - 37 merkez

15 867 ünite 961 ünite - - 16 828 ünite

1001-5000 48 merkez 9 merkez - 1 merkez 58 merkez

ünite 108 071ünite 20 128 ünite - 1 783 ünite 129 982ünite

5001-10000 19 merkez 8 merkez - 1 merkez 28 merkez

ünite 130 228ünite 53 000 ünite - 7 973 ünite 191 201ünite

10001- 20000 9 merkez 15 merkez 3 merkez - 27 merkez

ünite 123 136 227 495 43 572 - 394 203

ünite ünite ünite ünite

>20000 ünite - 6 merkez 4 merkez - 10 merkez

- 141 709 330 525 - 472 234

ünite ünite ünite

TOPLAM 377 302 443 293 374 097 9 756 1 204 448ÜN‹TE ünite ünite ünite ünite ünite


- 88 -

21 kan merkezinin 3’ü di¤er s›n›f›nda olup, 18’i Sa¤l›k Bakanl›¤› hastane-leri kan merkezleridir. Yan›t veren 179 kan merkezinden, bir Sa¤l›k Ba-kanl›¤› hastanesi kan merkezi sadece sifiliz tarama testi için ve yine birSa¤l›k Bakanl›¤› hastanesi kan merkezi sadece HBsAg tarama testi için ya-n›t vermemifltir. Di¤er testler kapsam›nda iki K›z›lay kan merkezi HIV,HBV ve HCV için NAT çal›flt›klar›n›, bir üniversite hastanesi kan merke-zi CMV çal›flt›¤›n› ve bir özel hastane kan merkezi anti-HBc IgG çal›flt›k-lar›n› belirtmifllerdir.

SORU 30: 2006 y›l› tarama testi pozitifli¤iniz nedir? Soru çal›fl›lan testsay›s›, pozitif test say›s› ve pozitiflik oran› % olarak sorulmufltur.

Bu soruya ankete kat›lan 200 kan merkezinden; Anti-HIV testi için: 157 merkez yan›t vermifl, bu merkezlerden 17’si

anti-HIV test sonucu pozitif örnek say›s›n› belirtmemifltir. Buna karfl›n 17merkezin befli pozitiflik oran› belirtmifltir. Bu oranlar en düflük %0.01 veen yüksek %2.4 olarak belirtilmifltir.

140 merkez çal›fl›lan test say›s›, pozitif test say›s› ve pozitif test oran›-n› belirtmifltir

Anti-HCV testi için: 165 merkez yan›t vermifl, bu merkezlerden 18’sianti-HCV test sonucu pozitif örnek say›s›n› belirtmezken, bu merkezlerden15’i pozitiflik oran› belirtmifltir. Bu oranlar en düflük %0.1 ve en yüksek%2.4 olarak belirtilmifltir.

147 merkez çal›fl›lan test say›s›, pozitif test say›s› ve pozitif test oran›-n› belirtmifltir

HBsAg testi için: 164 merkez yan›t vermifl, bu merkezlerden 28’siHBsAg test sonucu pozitif örnek say›s›n› belirtmemifl, buna karfl›n bu mer-kezlerden 24’ü pozitiflik oran› belirtmifltir. Bu oranlar en düflük %0.1 veen yüksek % 10 olarak belirtilmifltir.

136 merkez çal›fl›lan test say›s›, pozitif test say›s› ve pozitif test oran›-n› belirtmifltir.

Sifiliz testi için: 159 merkez yan›t vermifl, bu merkezlerden 37’si Sifi-


- 89 -

liz test sonucu pozitif örnek say›s›n› belirtmemifl, buna karfl›n bu merkez-lerin 12’si pozitiflik oran› belirtmifltir. Bu oranlar en düflük %0.001 ve enyüksek %0.72 olarak belirtilmifltir.

122 merkez çal›fl›lan test say›s›, pozitif test say›s› ve pozitif test oran›-n› belirtmifltir (Tablo3).

Tablo 3. TTKKMMTTDD 22000077 aannkkeettiinnee kkaatt››llaann kkaann mmeerrkkeezzlleerriinniinn 22000066 yy››ll››

ttaarraammaa tteessttlleerrii ppoozziittiiffllii¤¤ii

Tarame testlerinde izlenen algoritmalarla ilgili sorulara verilen yan›tla-r›n sonuçlar›:

SORU 23: Tarama testlerinde izledi¤iniz algoritma (hangi test, hangidurumda ve nas›l uygulanmal›) ile ilgili yaz›l› döküman›n›z var m›?

Bu soruya 200 kan merkezinden her test için farkl› yan›tlar al›nm›flt›r.Anti-HIV testi için 33 merkez yan›t vermezken, 80 merkez evet, 87

merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r. Anti-HCV testi için 34 merkez yan›t ver-mezken, 78 merkez evet, 88 merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r. HBsAg testiiçin 34 merkez yan›t vermezken, 77 merkez evet, 89 merkez hay›r diye ya-n›tlam›flt›r. Sifiliz testi için 35 merkez yan›t vermezken, 77 merkez evet, 88merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r (Tablo 4).

Tekrarlayan reaktivite ve do¤rulama testleri ile ilgili sorulan sorular:SORU 31: Kan ba¤›flc›s›n›n testi pozitif (reaktif) ç›kt›¤›nda ayn› örnek-

te ikinci kez ayn› yöntemle test tekrarlan›yor mu?Bu soruya 200 kan merkezinden her test için farkl› yan›tlar al›nm›flt›r.

Testler Merkez Say›s› Toplam Çal›fl›lan Pozitif Test Pozitiflik Oran›Test Say›s› Say›s› %

Anti-HIV 157 1 395 453 1 422 0.101Anti-HCV 165 1 353 327 5 089 0.376HBsAg 164 1 335 264 21 512 1.611Sifiliz 159 1 284 028 2 584 0.201


- 90 -

Anti-HIV testi için 23 merkez yan›t vermezken, 172 merkez evet, 5merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r. Anti-HCV testi için 25 merkez yan›t ver-mezken, 165 merkez evet, 10 merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r. HBsAg tes-ti için 25 merkez yan›t vermezken, 159 merkez evet, 16 merkez hay›r diyeyan›tlam›flt›r. Sifiliz testi için 27 merkez yan›t vermezken, 161 merkezevet, 12 merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r (Tablo 5).

Tablo 5. TTKKMMTTDD 22000077 aannkkeettiinnee kkaatt››llaann kkaann mmeerrkkeezzlleerriinniinn ttaarraammaatteessttlleerriinnee aaiitt tteekkrraarrllaayyaann rreeaakkttiivviittee bbaakkmmaa oorraannllaarr››

SORU 32: ‹lk pozitiflik d›fl›nda tekrar› kaç kez yapmaktas›n›z (1kez / 2kez / 3 kez)?

Bu sorunun yan›tlar› tablo 6’da verilmifltir (Tablo 6).

SORU 33: Ba¤›flç›n›n tarama sonucuna pozitif karar› vermeden öncedo¤rulama testi yap›yor musunuz?

Testler Yan›t yok Evet Evet % Hay›r Hay›r %Anti-HIV 33 80 47.90 87 52.10Anti-HCV 34 78 46.99 88 53.01HBsAg 34 77 46.39 89 53.61Sifiliz 35 77 46.67 88 53.33


Tablo 4. TTKKMMTTDD 22000077 aannkkeettiinnee kkaatt››llaann kkaann mmeerrkkeezzlleerriinniinn ttaarraammaa tteessttlleerriinnee aaiittddöökküümmaann vvaarrll››¤¤››


- 91 -

Bu sorunun yan›tlar› tablo 7’de verilmifltir (Tablo 7).

Tablo 7. TTKKMMTTDD 22000077 aannkkeettiinnee kkaatt››llaann kkaann mmeerrkkeezzlleerriinniinn ddoo¤¤rruullaammaatteessttlleerriinnii yyaappmmaa oorraannllaarr››

SORU 34: Do¤rulama yönteminizi yaz›n›z.Anti-HIV testinde do¤rulama testi çal›flt›¤›n› belirten 123 merkezin

13’ü do¤rulama yöntemini belirtmemifltir. 30 merkez reaktif örne¤i ELISAyöntemi ile tekrarlad›klar›n›, 5 merkez farkl› bir ELISA yöntemiyle tekrar-lad›klar›n›, 3 merkez PCR, 3 merkez RIBA, 38 merkez ise WB (WesternBlot) ile do¤rulama yap›ld›¤›n› belirtmifltir. 31 merkez ise do¤rulama içinreferans laboratuvara örnek gönderdiklerini belirtmifllerdir (Tablo 8).

Anti-HCV testinde do¤rulama testi çal›flt›¤›n› belirten 91 merkezin12’si do¤rulama yöntemini belirtmemifltir. 33 merkez reaktif örne¤i ELI-SA yöntemi ile tekrarlad›klar›n›, 4 merkez farkl› bir ELISA yöntemiyle

Testler Yan›t yok 1 kez 2 kez 3 kezSay› % Say› % Say› %

Anti-HIV 24 61 34.7 99 56.2 16 9.1Anti-HCV 28 71 41.3 90 52.3 11 6.4HBsAg 33 71 42.5 87 52.1 9 5.4Sifiliz 32 82 48.8 77 45.8 9 5.4


Tablo 6. TTKKMMTTDD 22000077 aannkkeettiinnee kkaatt››llaann kkaann mmeerrkkeezzlleerriinniinn ppoozziittiiff tteesstttteekkrraarr ssaayy››llaarr››


- 92 -

tekrarlad›klar›n›, 16 merkez PCR, 6 merkez RIBA, 10 merkez ise WB(Western Blot) ile do¤rulama yap›ld›¤›n› belirtmifltir. 10 merkez ise do¤-rulama için referans laboratuara örnek gönderdiklerini belirtmifllerdir(Tablo 9).

Tablo 9. TTKKMMTTDD 22000077 aannkkeettiinnee kkaatt››llaann kkaann mmeerrkkeezzlleerriinniinn aannttii--HHCCVVtteessttii iiççiinn ddoo¤¤rruullaammaa yyöönntteemmlleerrii

Yan›tlar Merkez Say›s›Yan›t yok 13ELISA ile tekrar 30Farkl› ELISA ile tekrar 5Referans laboratuvara örnek gönderme 31PCR 3RIBA 3WB 38Toplam 123

Yan›tlar Merkez Say›s›Yan›t yok 12ELISA ile tekrar 33Farkl› ELISA ile tekrar 4Referans laboratuara örnek gönderme 10PCR 16RIBA 6WB 10Toplam 91

Tablo 8. TTKKMMTTDD 22000077 aannkkeettiinnee kkaatt››llaann kkaann mmeerrkkeezzlleerriinniinn aannttii--HHIIVVtteessttii iiççiinn ddoo¤¤rruullaammaa yyöönntteemmlleerrii


- 93 -

HBsAg testinde do¤rulama testi çal›flt›¤›n› belirten 75 merkezin 11’ido¤rulama yöntemini belirtmemifltir. 32 merkez reaktif örne¤i ELISA yön-temi ile tekrarlad›klar›n›, 4 merkez farkl› bir ELISA yöntemiyle tekrarla-d›klar›n›, 2 merkez HBsAg nötralizasyon testi, 2 merkez di¤er hepatit mar-kerlar› (anti-HBc ve HbeAg), 10 merkez PCR, 1 merkez RIBA, 1 merkezise WB (Western Blot) ile do¤rulama yap›ld›¤›n› belirtmifltir. 12 merkezise do¤rulama için referans laboratuara örnek gönderdiklerini belirtmifller-dir (Tablo 10).

Tablo 10. TTKKMMTTDD 22000077 aannkkeettiinnee kkaatt››llaann kkaann mmeerrkkeezzlleerriinniinn HHBBssAAggtteessttii iiççiinn ddoo¤¤rruullaammaa yyöönntteemmlleerrii

Sifiliz testinde do¤rulama testi çal›flt›¤›n› belirten 86 merkezin 11’i do¤ru-lama yöntemini belirtmemifltir. 14 merkez ayn› yöntemi tekrarlad›klar›n›,16 merkez reaktif örne¤i ELISA yöntemiyle tekrarlad›klar›n›, 1 merkezFTA-absorbsiyon testi, 30 merkez TPHA, 1 merkez PCR, 1 merkez iseVDRL ile do¤rulama yap›ld›¤›n› belirtmifltir. 12 merkez ise do¤rulamaiçin referans laboratuara örnek gönderdiklerini belirtmifllerdir (Tablo 11).

Yan›tlar Merkez Say›s›Yan›t yok 11ELISA ile tekrar 32Farkl› ELISA ile tekrar 4Referans laboratuara örnek gönderme 12Nötralizasyon Testi 2Di¤er Hepatit Markerlar› 2PCR 10RIBA 1WB 1Toplam 75


- 94 -

SONUÇAnkete kat›lan ve 2006 y›l› verilerini bizimle paylaflan tüm kan merke-

zi çal›flanlar›na ve sorumlular›na çok teflekkür ederiz. Oldukça zaman al›-c› ve emek isteyen bir çal›flmay› hep birlikte gerçeklefltirmifl olduk. Fakatanket verilerini de¤erlendirdi¤imizde göze çarpan çok ciddi veri uyumsuz-luklar› ve eksiklerini de tespit etmifl olduk. Ankete kat›lan 200 kan merke-zinde toplam 1 204 448 ünite kan toplan›rken, tarama testleri çal›fl›lma sa-

y›lar› her bir test için farkl› tespit edilmifltir. Anti-HIV testi için 1 395453, Anti-HCV testi için 1 353 327, HBsAg testi için 1 335 264, Sifiliz

testi için 1 284 028 örnek çal›fl›ld›¤› yine ayn› merkezler taraf›ndan belir-tilmifltir. 31. soru ile reaktif bulunan örneklerde tekrarlayan reaktiviteyebak›l›p bak›lmad›¤› sorulmufl, 32. soru ile de bir önceki soru do¤rulanmakistenmifltir. Ard›fl›k iki sorunun verileri de birbirleri ile uyumlu bulunama-m›flt›r. 31. soruda anti-HIV testi için tekrarlayan reaktivite çal›flt›¤›n› belir-ten 172 kan merkezinin, 32. soruda sadece 99’u gerçek anlamda reaktiviteçal›flt›¤›n› belirtmifltir. Bu durum anti-HCV testi için 165 ve 90, HBsAgtesti için 159 ve 87, Sifiliz testi için 161 ve 77’dir. Ayn› durum reaktif bu-

Yan›tlar Merkez Say›s›Yan›t yok 11Ayn› yöntemle tekrar 14ELISA ile tekrar 16FTA-abs 1Referans laboratuara örnek gönderme 12TPHA 30PCR 1VDRL 1Toplam 86

Tablo 11. TTKKMMTTDD 22000077 aannkkeettiinnee kkaatt››llaann kkaann mmeerrkkeezzlleerriinniinnSSiiffiilliizz tteessttii iiççiinn ddoo¤¤rruullaammaa yyöönntteemmlleerrii


- 95 -

lunan örne¤in do¤rulanmas›nda kullan›lan yöntemlerle ilgili veriler için desöz konusudur. Anti-HIV testi için do¤rulama çal›flt›¤›n› belirten 123 kanmerkezinin, sadece 38’i önerilen do¤rulama testini çal›flt›¤›n› belirtmifltir.Bu durum anti-HCV testi için 91 ve 6, HBsAg testi için 75 ve 2, Sifiliz tes-ti için 86 ve 31’dir. Elde etti¤imiz bu veriler ülkemizde kan bankalar›ndakullan›lan tarama testlerinin çal›fl›lmas›nda ve do¤rulanmas›nda ülke gene-linde ulusal düzeyde algoritmalar›m›z›n olmad›¤›n› ve kullan›lmad›¤›n›göstermektedir. Bu nedenlerle ülkemizde her konuda oldu¤u gibi kan ban-kac›l›¤›nda da do¤ru, güvenilir ve kullan›labilir verilerin oluflturulabilme-si için daha çok özen ve dikkat göstermemiz gerekti¤ini düflünmekteyim.


- 96 -

BBAA⁄⁄IIfifiÇÇIINNIINN BB‹‹LLGG‹‹LLEENNDD‹‹RR‹‹LLMMEESS‹‹

HHüüssnnüü AALLTTUUNNAAYY ÇÇaappaa KK››zz››llaayy KKaann MMeerrkkeezzii,, ‹‹SSTTAANNBBUULL

TKMTD 2007 anketine Türkiye genelinde toplam 57 ilden 200 kanmerkezi ankete kat›lm›flt›r. Ankete göre 160 merkezin 1 204 448 ünitedonasyon yapt›¤› anlafl›lm›flt›r (40 merkez yan›t vermemifltir). Donasyonyapan merkezler afla¤›daki sorular› yan›tlam›fllard›r. Ba¤›flç› bil-gilendirmesi ile ilgili sorular s›ras›yla;

SSoorruu :: KKaann bbaa¤¤››flflçç››llaarr››yyllaa iillggiillii ddaann››flflmmaannll››kk ggeerrii bbiillddiirriimm vveebbaa¤¤››flflçç›› ttaakkiibbii uuyygguulluuyyoorr mmuussuunnuuzz??

Ankete kat›lan merkezlerin sonuçlar›na göre dan›flmanl›k, geri bildirimve donör takibi uygulayanlar›n say›s› s›ras›yla 94, 122,73 olarak bulun-mufltur. Yaklafl›k olarak kat›lanlar›n %25’e yak›n k›sm› bu hizmetlerik›smen yapt›klar›n› belirtmifllerdir. K›smen diyenlerin bu hizmet içindüzenli bir sistemlerinin olmad›¤›, zaman zaman bu hizmeti verdiklerianlafl›lm›flt›r.

SSoorruu :: YYuukkaarr››ddaakkii aakkttiivviitteelleerrddeenn hheerrhhaannggii bbiirriinnii uuyygguulluuyyoorrssaann››zz ((EEvveettyyaann››tt›› vveerriillddiiyyssee)) aayyrr›› bbiirriimmiinniizz,, aayyrr›› ppeerrssoonneelliinniizz vvaarr mm››dd››rr?? PPeerrssoonneelliinniizzbbuu kkoonnuuyyllaa iillggiillii ee¤¤iittiimm aallmm››flfl mm››dd››rr?? KKoonnuuyyllaa iillggiillii bbaass››ll›› ddookküümmaann kkuull--llaann››yyoorr mmuussuunnuuzz?? BBuu iiflflllee ggöörreevvllii ddookkttoorruunnuuzz vvaarr mm››dd››rr??

Parametre Evet Hay›r K›smen Yan›t YokDan›flmanl›k 94 22 47 17Geri Bildirim 122 13 27 18Takip 73 42 40 25


- 97 -

SSoorruu :: KKaann bbaa¤¤››flflçç››llaarr››nnddaa ppoozziittiiff çç››kkaann hheerrhhaannggii bbiirr tteesstt ssoonnuuccuunnuu iillSSaa¤¤ll››kk MMüüddüürrllüü¤¤üü’’nnee bbiillddiirriiyyoorr mmuussuunnuuzz??

‹l Sa¤l›k Müdürlükleri düzenli olarak konfirme edilmifl Anti-HIVsonuçlar›n› takip etti¤inden di¤er test sonuçlar›na göre bildirim say›s› dahayüksektir. Kan merkezlerindeki test sonuçlar› tan›sal de¤er tafl›mazlar, bubildirimin tedavi kurumlar›nca yap›lmas› daha do¤ru olacakt›r. Ancak kanba¤›flç›s› tan› ve tedavi amaçl› herhangi bir kuruma baflvurmaz ise eksikbildirim, ya da ayn› hastay› tedavi kurumu bildirir ise mükerrer bildirimolacakt›r. Bu durumu engellemek amac›yla kan merkezleri için ayr› birbildirim ve takip flekli oluflturulmal›d›r.

SSoorruu:: BBaa¤¤››flfl ssoonnrraass›› ppoozziittiiff çç››kkaann hheerrhhaannggii bbiirr tteesstt ssoonnuuccuunnuu kkaannbbaa¤¤››flflçç››ss››nnaa bbiillddiirriiyyoorr mmuussuunnuuzz??

Parametre Evet Hay›r Yan›t YokAyr› birim 27 131 22Ayr› personel 54 105 21Personel e¤itimi 123 34 23Bas›l› doküman 83 77 20Görevli doktor 95 63 22

Testler Yan›t Yok Evet Hay›rSay› % Say› %

Anti-HIV 27 156 90,17 17 9,83Anti-HCV 35 97 58,79 68 41,21HBsAg 33 93 55,69 74 44,31Sifiliz 36 105 64,02 59 35,98


- 98 -

Bir önceki soruyla karfl›laflt›r›ld›¤› zaman ilginç olarak HIV testsonuçlar›n›n daha az bildirildi¤i görülmektedir. Kan merkezleri sonuçlar› ilSa¤l›k Müdürlüklerine bildirirken, ba¤›flç›ya bilgilendirme konusunda ayn›titizli¤i göstermemektedir. Prevalans›n düflük oldu¤u ülkelerde yalanc› pozi-tiflik oran› yüksektir. HIV’de yalanc› pozitif sonuçlar di¤er testlere göre dahayüksek ç›kmaktad›r. Anlafl›ld›¤› kadar› ile kan merkezleri bu iflin resmikurumlar taraf›ndan yap›lmas›n› tercih etmektedirler.

Anti-HIV testini ba¤›flç›lara bildirmeyen 25 merkezin 19’u Sa¤l›kBakanl›¤›, 6’s› ise Üniversite hastanesidir. Bu merkezlerden 9’unun y›ll›k kanalma kapasitesi 5000’in üzerindedir. 7 merkez hiçbir pozitif test sonucunubildirmemekte ve bunlar›n 3’ü y›lda 5000 ünitenin üzerinde donasyon yap-maktad›r. Anti-HIV bildirmeyen y›ll›k kapasitesi 1000 ünite civar›nda olan 2merkez sifiliz’de bildirmiyor, ama HBV ve HCV sonuçlar›n› bildirmektedir.Kalan 16 merkez sadece HIV sonuçlar›n› bildirmemektedir.

SSoorruu :: BBaa¤¤››flfl ssoonnrraass›› ppoozziittiiff çç››kkaann hheerrhhaannggii bbiirr tteesstt ssoonnuuccuunnddaa kkaannbbaa¤¤››flflçç››ss››nnaa bbiillggiilleennddiirrmmee yyaapp››yyoorr mmuussuunnuuzz ??






- 99 -

Bu soruda da bir öncekine benzer tablo ortaya ç›kmaktad›r. HIV pozi-tif test sonuçlar›n› donöre bildirmeyen 6 merkez, bu konuyla ilgili bil-gilendirme yapt›klar›n› belirtmifllerdir. Bu konuda sorunun anlafl›lmad›¤›düflünülmektedir.

SSoorruu :: BBiillggiilleennddiirrmmeeyyii nnee flfleekkiillddee yyaapp››yyoorrssuunnuuzz ??Bu soruya yan›t veren 157 kan merkezinin 96’s› (%61,15) bil-

gilendirmeyi telefonla yapt›klar›n›, 23,ü (%14,65) mektupla, 38’i ise(%24,2) hem telefon hem de mektupla bilgilendirme yapt›klar›n›belirtmifllerdir.

Bilgilendirme sadece ba¤›flç›n›n kendisine yüzyüze hekim taraf›ndanyap›lmal›d›r. Ba¤›flç› telefon, mail, mektup gibi çeflitli yöntemler ilemerkeze davet edilir ve kimlik kontrolü ile bilgilendirme yap›l›r. Bunun birtest pozitifli¤i oldu¤u kiflinin hastal›¤›n›n hangi aflamada oldu¤u konusun-da enfeksiyon hastal›klar› servislerine baflvurmalar› gerekti¤i hat›rlat›l›r vebilgilendirme sonucunda bir onam formu doldurulur.

SSoorruu :: BBiillggiilleennddiirrmmeeyyii kkiimm yyaapp››yyoorr ??Bilgilendirme 112 (%68,7) merkezde kan merkezi doktoru, 51

merkezde (%31,3) kan merkezinde görevli personel taraf›ndan yap›lmak-tad›r.

Test sonuçlar›n›n bildirilmesinde etkin bir personel görevlendirilebilir,ancak bilgilendirme kesinlikle hekim taraf›ndan yap›lmal›d›r.


- 100 -

KKAALL‹‹TTEE KKOONNTTRROOLL

EEssrraa KKAARRAAKKOOÇÇ SS..BB..AAnnkkaarraa EE¤¤iittiimm vvee AArraaflfltt››rrmmaa HHaassttaanneessii,, MMiikkrroobbiiyyoolloojjii vvee

KKlliinniikk MMiikkrroobbiiyyoolloojjii LLaabboorraattuuaarr››,, KKaann MMeerrkkeezzii,, AANNKKAARRAA

Kan merkezlerinde çal›fl›lan laboratuar testleri; immünohematolojiktestler ve mikrobiyolojik tarama testleridir. Kan merkezleri t›bbi tedavidekullan›lan kan ve kan bileflenlerinin haz›rland›¤› üniteler olduklar›ndan, kanmerkezlerinde uygulanan kalite güvence programlar›; t›bbi ilaçlar›n üretimiiçin geçerli olan “‹yi Üretim Uygulamalar›-Good Manufacturing Practice”prensiplerini temel alan, kan merkezleri için haz›rlanm›fl özel kalite sistem-leri olmal›d›r. Kan merkezlerinin denetimi de “‹yi Üretim Uygulamalar›”n›ndenetim prensiplerine göre yap›lmal›d›r.

Laboratuar akreditasyon sistemleri; laboratuar testlerini preanalitik (testöncesi), analitik (test-analiz) ve postanalitik (test sonras›) safhalardade¤erlendirir. Preanalitik safha; örneklerin toplanmas›, hasta ve örneklerintan›mlanmas›, örneklerin nakledilmesi, laboratuar kabulünün yap›lmas› vetest çal›fl›l›ncaya kadar saklanmas› aflamalar›d›r. Analitik safha testlerinçal›fl›lmas› aflamas›d›r. Postanalitik safha ise testlerin sonuçlar›n›n raporlan-mas›, raporlara klinik yönden faydal› bilgilerin eklenmesi aflamalar›d›r.

Laboratuar çal›flmalar›nda kalite; test öncesi koflul ve de¤iflkenlerin kon-trolü, analitik de¤iflkenlerin kontrolü ve analitik kalitenin gözlemlenmesi ileiliflkilidir. Analiz öncesi safhada istemin flekli, istemde yer alan bilgiler, has-tan›n/kan ba¤›flç›s›n›n haz›rlanmas› ve tan›mlanmas›, örne¤in al›nmas› velaboratuara ulaflt›r›lmas›, saklanmas›, çal›flma listelerinin haz›rlanmas›önemlidir. Analiz safhas›nda analitik metodoloji, standardizasyonv e kalibrasyon yöntemleri, analitik protokol ve yöntemlerin dokü-mantasyonu, hassas cihaz, malzeme ve reaktiflerin kullan›lmas› önemlidir.

Mikrobiyolojik tarama testleri serolojik yöntemlerdir. Serolojik yöntem-


- 101 -

lerde temel sorunlar bir testte elde edilen sonuçlar›n di¤er bir testin sonuçlar›ile her zaman uyumlu olmamas›, test yöntemlerinin özgüllük veduyarl›l›klar›n›n birbirinden farkl› olmas›d›r. Serolojide kalite kontrolçal›flmalar›; laboratuar el kitab›n›n haz›rlanmas›, kullan›lan cihaz ve ekip-manda kalite kontrol, kullan›lan kitlerde kalite kontrol aflamalar›n› içerir.

Laboratuar testlerinin kalite kontrolü iç kalite kontrol ve d›fl kalite kon-trol programlar›na kat›l›m fleklindedir. ‹ç kalite kontrolü; günlük analitik per-formans›n araflt›r›ld›¤›, sonuçlar›n do¤ruluk ve tekrarlanabilirlik yönündende¤erlendirildi¤i testlerdir. ‹ç kontrol serumlar› optimal test performans›n›sa¤lamak amac› ile kullan›l›r. Her çal›flma sonras› elde edilen de¤erler kitiçin önerilen limitlere uygunluk yönünden kontrol edilir. ‹ç kalite kontrols›kl›¤› testin ve cihaz›n özelli¤ine, kalibrasyon s›kl›¤›na, lot numaras›de¤iflikli¤ine ba¤l›d›r. D›fl kalite kontrol programlar› laboratuar›n perfor-mans›n› de¤erlendirme, iç kalite kontrolün etkinli¤ini gösterme, kitler vecihazlar konusunda bilgi sa¤lama yönlerinden faydal›d›r.

Kalite politikas›, kalite hedefleri ve tüm prosedürlerin listesinin yer ald›¤›kalite el kitab›, standart iflletim prosedürleri, test talimatlar› ve formlar labo-ratuar›n kalite güvence programlar›n›n dokümantasyon k›sm›n› oluflturur.Laboratuar›n kalite el kitab›; yönetimle ilgili prosedürleri, testlerle ilgiliprosedürleri, cihazlarla ilgili prosedürleri, laboratuarda çal›flma emniyeti ileilgili prosedürleri içermelidir.

Türkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derne¤i’nin 2007 y›l›ndayapm›fl oldu¤u bir anket çal›flmas›nda elde edilen verilerin istatistiksel analiziyap›lm›fl; kan merkezlerimizin kalite sistemleri ile iliflkili oldu¤u düflünülenbaz› göstergeleri de¤erlendirilmifltir. De¤erlendirmeye dahil edilen 200 kanmerkezinin 147’si (%73.5) Sa¤l›k Bakanl›¤›, 41’i (%20.5) üniversite, 7’si(%3.5) K›z›lay, 5’i (%2.5) di¤er kurumlara ba¤l› kan merkezleridir.

‹statistiksel de¤erlendirmeye al›nan kalite göstergeleri Tablo 1’de, kanmerkezlerinin kan toplama kapasitelerine göre da¤›l›m› Tablo 2’de, kanmerkezlerinin kalite göstergelerini karfl›lama yüzdelerinin kapasitelerine


- 102 -

göre da¤›l›m› Tablo 3’de gösterilmifltir.

Tablo 1: TTKKMMTTDD aannkkeett ssoorruullaarr››nnddaann sseeççiilleenn kkaalliittee ggöösstteerrggeelleerrii

Kalite KAL‹TE GÖSTERGELER‹N‹N TKMTD ANKET‹NDEK‹ Gösterge GRUPLANDIRILMASI SORULARDAN KAL‹TENo GÖSTERGELER‹ ‹LE

‹L‹fiK‹L‹ OLANLAR

Kan ba¤›flç›s› seçimi konusunda yaz›l›prosedürün bulunmas›

Standart iflletim prosedürü (SOP) kullanma

Kan alma konusunda yaz›l›prosedürün bulunmas›Kan bileflenlerinin haz›rlan-mas› ile ilgili yaz›l› dokü-man bulunmas›‹mmünohematolojiktestlerle ilgili yaz›l› dokü-man bulunmas›Kan merkezinin ba¤l›oldu¤u bir d›fl kalite kon-trol program› (EQA)n›nbulunmas›

D›fl Kalite Kontrol (EQA)

Kan istemlerinin her zamanözel bir kan istem formu ileyap›lmas›Her bir transfüzyon içintransfüzyon izleme/takipformu doldurulmas›

Kan merkezinde barkod sistemi kullan›lmas›Kan merkezinde kaliteyönetim sistemikullan›lmas›

Barkod ile örnek tan›mlama

Kalite yönetim sistemis (KYS)

Transfüzyon izleme/takipformunun bir nüshas›n›nkan merkezine gönderilmesi

Form kullanma

1

2

4

6

5

7

8

3

9

10


- 103 -

Tablo 2: DDee¤¤eerrlleennddiirrmmeeyyee ddaahhiill eeddiilleenn kkaann mmeerrkkeezzlleerriinniinn kkaann ttooppllaa--mmaa kkaappaassiitteelleerriinnee ggöörree ddaa¤¤››ll››mm››

Tablo 3: KKaann mmeerrkkeezzlleerriinniinn,, TTKKMMTTDD aannkkeettiinnee vveerrddiikklleerrii yyaann››ttllaarraaggöörree,, kkaalliittee ggöösstteerrggeelleerriinnii kkaarrflfl››llaammaa yyüüzzddeelleerriinniinn kkaann mmeerrkkeezziikkaappaassiitteelleerriinnee ggöörree ddaa¤¤››ll››mm››

Kan toplama kapasitesi Say› Yüzde< 5.000 95 47.55.000-10.000 28 1410.001-20.000 27 13.520.001-50.000 7 3.5> 50.000 3 1.5

Kalite SOP kullanma EQA Form kullanma Barkod ile KYSgöstergeleri tan›mlama

Kalite gösterge no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

< 5.000n: 95 67.4 72.6 54.7 57.9 7.4 96.8 52.6 41.1 44.2 50.5

5.000-10.000n: 28 82.1 78.6 82.1 78.6 35.7 96.4 60.7 35.7 57.1 64.3

10.001-20.000n: 27 88.9 85.2 92.6 77.8 55.6 88.9 51.9 29.7 66.7 66.7

20.001-50.000n: 7 100 85.7 100 100 71.4 85.7 28.6 14.3 71.4 57.1

>50.000n: 3 100 100 66.7 100 100 0 0 0 100 100


- 104 -

Kan merkezlerinin TKMTD anketinde yer alan kalite göstergelerinikarfl›lama yüzdelerinden en düflük olan› tüm kapasiteler için “d›fl kaliteyeterlilik programlar›na üyelik”tir. Kan merkezleri % 50.5-100 aras›ndade¤iflen oranlarda bir kalite yönetim sistemine sahip olduklar›n›bildirmifllerdir. Kan merkezlerinin kapasitesi yükseldikçe kalite yönetimsistemine sahip olma, ifllemler için standart iflletim prosedürleri kullanma,form kullanma ve d›fl kalite yeterlilik programlar›na üye olma yüzdeleriartmaktad›r. TKMTD anketinde de¤erlendirilen kalite göstergeleri; kanmerkezlerinin standardizasyonu ve laboratuar kalite güvencesinin sa¤lan-mas› aç›lar›ndan yüksek kan toplama kapasitesine sahip bölgesel kanmerkezlerinin daha uygun bir yap›lanma oldu¤una iflaret etmifltir.

Documents

BURSA M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ENFEKS‹YON HASTALIKLARI · 09.00 – 09.30 Hepatit B Virusu: Bulaﬂ ve Tedavi Ziya Kuruüzüm 09.30 – 10.00 Hepatit C Virusu: Bulaﬂ ve Tedavi Selim