Referat Burst Abdomen

Disusun oleh :

Azis Aimaduddin AIPembimbing :

dr. Agus Raharjo, Sp.B (K) BDPPDS I ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2013LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

BURST ABDOMEN

Oleh :

Ndaru Bintang Ahmadan

Telah disahkan pada tanggal ..........................................2013

Pembimbing :

dr. Agus Raharjo, Sp.B (K)BD

PENDAHULUANBurst abdomen merupakan komplikasi pasca operasi yang sangat serius dan berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Kejadian ini mempengaruhi berbagai pihak. Bagi pasien kejadian burst abdomen meningkatkan risiko kematian dan dapat meningkatkan biaya perawatan. Bagi dokter, burst abdomen merupakan kejadian yang sangat mengganggu, sedangkan bagi pihak rumah sakit burst abdomen dapat meningkatkan biaya perawatan kesehatan akibat semakin lamanya masa rawat inap di rumah sakit. Insidensi burst abdomen bervariasi di berbagai wilayah di seluruh dunia. Angka lepasnya lapisan luka operasi yang dilaporkan dalam literatur internasional bervariasi dari 1% sampai 2,6%. Di India tercatat angka insidensi burst abdomen sekitar 10-30%. Burst abdomen pasca laparotomi terjadi pada 0,25% sampai 3% pasien, memiliki angka kematian sebesar 20%, dan membutuhkan operasi segera (emergency).

Kondisi yang berhubungan dengan meningkatnya risiko burst abdomen adalah anemia, hipoalbuminemia, malnutrisi, malignansi, jaundice, obesitas dan diabetes, jenis kelamin laki-laki, pasien usia lanjut, dan prosedur bedah khusus seperti operasi kolon atau laparotomi emergensi yang berhubungan dengan terjadinya disrupsi luka.

Burst abdomen juga berkaitan dengan teknik penutupan luka operasi di abdomen dan material yang digunakan. Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi semakin luasnya ragam teknik penutupan luka operasi dan material yang digunakan. DEFINISIBurst abdomen didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai terbukanya sebagian atau seluruh luka operasi yang disertai protrusi atau keluarnya isi rongga abdomen. Keadaan ini diakibatkan kegagalan proses penyembuhan luka operasi. Burst abdomen merupakan komplikasi utama dari pembedahan abdominal. Insidensinya sekitar 0,2%-0,6% dengan angka mortalitas cukup tinggi, mencapai 10%-40%, disebabkan penyembuhan luka operasi yang inadekuat. 1,2,3

Gambar 1. Burst abdomen pasca operasi abdomen.4PROSES PENYEMBUHAN LUKALuka adalah suatu gangguan diskontinuitas jaringan. Proses penyembuhan luka melalui tiga fase :

Gambar 1. Fase penyembuhan luka. 1A. Fase inflamasiBeberapa hari pertama setelah luka, respon inflamasi menyebabkan pengeluaran cairan dari jaringan dan menyebabkan akumulasi sel dan fibroblast serta peningkatan suplai darah ke daerah luka. Leukosit dan sel lainnya memproduksi enzim proteolitik yang akan menguraikan dan mengangkat jaringan yang rusak. Proses ini berlangsung selama 3-7 hari. Faktor apapun yang mengganggu proses ini akan memperlambat penyembuhan luka. Selama fase inflamasi akut, jaringan tidak akan memperoleh kekuatan regangan yang cukup tetapi tergantung pada pendekatan tepi luka. 1,4,5B. Fase proliferasi1. Setelah proses debridement berjalan baik, fibroblast akan mulai membentuk matriks kolagen pada luka yang disebut jaringan granulasi. Kolagen (substansi protein) adalah konstituen utama dari jaringan ikat. Pembentukan serat kolagen menentukan kekuatan regangan dan kelenturan penyembuhan luka. Ketika serat kolagen terisi dengan pembuluh darah baru, jaringan granulasi akan menjadi terang dan merah. Bantalan kapiler tebal yang mengisi matriks akan memberikan suplai nutrient dan oksigen yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka. Fase ini terjadi setelah hari ketiga. 2. Kolagen ini kemudian akan berada diantara luka dan akan memberikan tekanan normal. Lamanya fase ini bervariasi berdasarkan tipe jaringan yang terlibat dan tekanan atau tegangan yang diberikan luka selama periode ini. 3. Kontraksi luka juga akan terjadi selama fase ini. Kontraksi luka adalah proses yang mendorong tepi luka bersama untuk penutupan luka. Hal ini akan mengurangi area yang terbuka dan jika berhasil akan menghasilkan luka yang kecil. Kontraksi luka akan sangat menguntungkan pada penutupan area-area seperti glutea dan trokanter, tetapi membahayakan pada area seperti tangan atau sekitar leher dan wajah dimana hal ini akan menyebabkan kelainan bentuk dan jaringan parut berlebihan.4. Luka operasi yang ditutup secara perprimum memiliki respon kontraksi yang minimal. Graft kulit digunakan untuk menurunkan kontraksi pada lokasi yang tidak diinginkan.3,4,6,7 Gambar 2. Penyembuhan luka perprimum dan persekundum. 11C. Fase remodellingKetika deposisi kolagen selesai, pembuluh darah pada luka akan berangsur-angsur menurun dan permukaannya akan menjadi lebih pucat. Jumlah kolagen yang terbentuk bergantung pada volume awal jaringan granulasi. 2,7Sejumlah komplikasi dapat terjadi selama proses penyembuhan luka. Komplikasi tersebut dapat disebabkan oleh proses yang mendasari, penyakit konkomitan, kondisi gizi, dan kesalahan teknik operasi atau terapi yang tidak adekuat. 8,9Komplikasi yang sering ditemukan pada proses penyembuhan luka adalah infeksi dan burst abdomen. Beberapa komplikasi yang dapat ditemukan pada proses penyembuhan luka antara lain adalah :

A. Infeksi

Angka kejadian infeksi pada proses penyembuhan luka adalah 2,5%-29,7%. Infeksi merupakan masalah yang paling serius yang sering mengenai penderita luka operasi. Jika tetap dibiarkan akan terjadi penyakit yang makin memburuk yang berakhir pada kematian. Tingkat infeksi yang terjadi pada luka operasi berbeda-beda tergantung kepada jenis luka operasinya. 9,10,11B. Hematoma

Hematoma menyebabkan gangguan proses penyembuhan luka karena menyediakan tempat perkembangbiakan kuman yang baik. Risiko terjadinya hematoma akan meningkat pada luka dengan diseksi subkutis yang luas dan perlengketan jaringan yang terjadi jelek. Hematoma pada luka biasanya disertai dengan adanya rasa nyeri, tekanan, dan pembengkakan disekitar luka. 9C. Seroma

Seroma adalah pengumpulan limfe yang disebabkan oleh robeknya pembuluh limfe saat operasi. Pembuluh limfe akan membengkak disertai dengan rasa nyeri. Seroma pada luka dapat diatasi dengan melakukan aspirasi dengan jarum setelah diyakini tidak ada tanda peradangan. 9D. Burst abdomenBurst abdomen adalah terpisahnya semua lapisan jahitan dinding perut yang meliputi kulit, jaringan subkutis, fascia, sampai peritoneum. Bila isi perut keluar dari luka operasi disebut dengan wound evisceration atau burst abdomen. Bila tidak mengenai semua peritoneum disebut dengan incomplete wound disruption. 9,10,11Burst abdomen dibagi menjadi dua macam berdasarkan waktu terjadinya, yaitu Burst abdomen dini (7-12 hari pasca operasi. Pada keadaan ini biasanya dihubungkan dengan faktor usia, adanya infeksi, status gizi, dan faktor lainnya. 9Burst abdomen seringkali terjadi tanpa gejala khas. Biasanya penderita sering merasa ada jaringan dari dalam rongga abdomen yang bergerak keluar disertai keluarnya cairan serous berwarna merah muda dari luka operasi (85% kasus). 8,10,12Gambar 3. Penyembuhan luka operasi pasca operasi abdomen. 4 FAKTOR RISIKOFaktor risiko terjadinya Burst abdomen, dibedakan atas faktor preoperasi (berhubungan erat dengan kondisi dan karakteristik penderita), operasi (berhubungan dengan jenis insisi dan teknik penjahitan) dan pascaoperasi (berhubungan dengan komplikasi pasca operasi). 6,12Faktor risiko preoperasi meliputi :

1. Jenis kelamin : laki-laki lebih rentan dibandingkan wanita2. Usia lanjut : diatas 50 tahun3. Operasi emergensi4. Obesitas5. Diabetes mellitus6. Gagal ginjal7. Anemia8. Malnutrisi9. Pemakaian preparat kortikosteroidFaktor risiko operasi antara lain :

1. Jenis insisi : mediana lebih rentan daripada transversal2. Cara penjahitan : lapis demi lapis lebih rentan daripada satu lapis3. Teknik penjahitan : terputus lebih aman daripada kontinyu4. Pemilihan benangFaktor risiko pasca operasi antara lain :

1. Peningkatan tekanan intraabdomen : batuk, muntah, ileus, dan retensio urin2. Infeksi pada luka3. Perawatan pasca operasi yang tidak optimal4. Nutrisi pasca operasi5. Terapi radiasi6. Obat antikanker Faktor penyebab burst abdomen berdasarkan mekanisme kerjanya dibedakan atas tiga, yaitu :

1. Faktor mekanikAdanya tekanan dapat menyebabkan jahitan jaringan semakin meregang dan mempengaruhi penyembuhan luka operasi. Faktor mekanik tersebut antara lain batuk-batuk yang berlebihan, ileus obstruktif, hematom, dan teknik operasi yang kurang. 9,11,14,152. Faktor metabolikHipoalbuminemia, diabetes mellitus, anemia, gangguan keseimbangan dan elektrolit serta defisiensi vitamin dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka. 11,153. Faktor infeksiSemua faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi luka operasi akan meningkatkan terjadinya burst abdomen. Secara klinis biasanya terjadi pada hari ke-6 atau ke-9 paska operasi dengan gejala suhu badan yang meningkat disertai tanda peradangan disekitar luka. 11,15,16PENATALAKSANAANPada burst abdomen, teknik jahitan ulangan tidak seluruhnya dilakukan. Dalam perencanaan jahitan ulangan perlu dilakukan pemeriksaan yang baik seperti laboratorium lengkap dan foto thoraks. Penatalaksanaan penderita dengan luka operasi terbuka tergantung pada keadaan umum penderita, dibedakan atas penanganan operatif dan nonoperatif :1. Penatalaksanaan nonoperatif

Diberikan kepada penderita yang sangat tidak stabil dan tidak mengalami eviserasi. Hal ini dilakukan dengan penderita berbaring di tempat tidur dan menutup luka operasi dengan kasa steril atau pakaian khusus steril. Penggunaan jahitan penguat abdominal dapat dipertimbangan untuk mengurangi perburukan luka operasi terbuka. Jika keadaan umum penderita membaik dapat dilakukan operasi ulang secara elektif. Hernia abdominal merupakan salah satu komplikasi tersering dari luka operasi terbuka.

2. Penatalaksanaan operatif

Dilakukan pada sebagian besar penderita luka operasi terbuka. Tidakan awal yang dilakukan adalah eksplorasi melalui luka jahitan secara hati-hati dan memperlebar sayatan jahitan kemudian mengidentifikasi sumber terjadinya burst abdomen. Tindakan eksplorasi dilakukan dalam 48-72 jam sejak diagnosis burst abdomen ditegakkan. Teknik yang sering digunakan adalah dengan melepas jahitan lama dan menjahit kembali luka operasi dengan cara satu lapisan sekaligus. Penjahitan ulang luka operasi dilakukan secara dalam, yaitu dengan menjahit seluruh lapisan abdomen menjadi satu lapis. Pastikan mengambil jaringan cukup dalam dan hindari tekanan berlebihan pada luka. Tutup kulit secara erat dan dapat dipertimbangkan penggunaan drain luka intraabdominal. Jika terdapat tanda-tanda sepsis akibat luka, buka kembali jahitan luka operasi dan lakukan perawatan luka operasi secara terbuka dan pastikan kelembaban jaringan terjaga. Prinsip pemilihan benang untuk penjahitan ulang luka operasi terbuka adalah benang monofilament nonabsorbable yang besar. Penjahitan dengan teknik terputus sekurangnya 3 cm dari tepi luka dan jarak maksimal antara jahitan 3 cm, baik pada jahitan dalam ataupun pada kulit. Jaringan penguat dengan karet atau tabung plastik lunak (5-6 cm) dapat dipertimbangkan guna mengurangi erosi pada kulit. Jaringan mengikat terlalu erat. Jahitan penguat luar diangkat setidaknya setelah 3 minggu. PROGNOSISPada penelitian Spilitois et.al (2009), burst abdomen sering ditemukan pada hari ke 9,2 (antara hari ke 6 sampai hari ke 15) pasca operasi. Burst abdomen terjadi pada 20% pasien setelah muncul discharge awal. Setelah operasi ulang akibat burst abdomen, 20% pasien meninggal akibat komplikasi pasca operasi ulang, dan diantaranya ada yang mengalami rekurensi burst abdomen. 17,18,19,20DAFTAR PUSTAKA1. Anonymous. The Suture in Wound Closure Manual. Ethicon Inc. 1994; 4-12

2. Barnard B. Prevention of Surgical Site Infection. Infection Control Today Magazine. Virgo Publishing. 2003; 1-6. http://www.infectioncontroltoday.com3. Baxter H. Management of Surgical Wound. Nur Time 99 (13). 2003; 1-9

4. Braz FSV, Loss AB, Japiassi AM. Wound Healing and Sacrring Sutures. The Federal University of Rio de Janeiro. 2007; 1-5. http://www.medstudents.com.br/cirur/cirur.htm5. Cockbill S. Wound Healing Process. School of Pharmacy University College Cardiff. 2001; 255-260

6. Collier M. Recognition and Management of Wound Infection. Lincolnshire Hospital. UK. http://www.worldwidewounds.com/2004/january/Collier/Management-of-Wound-infections.html7. Enoch S, Leaper DJ. Basic Science of Wound Healing. Sur Ox 23(2)2005; 37-42

8. Fishman TD. Phases of Wound Healing. Wound Care Information Network. 1995; 1-2. http://www.medicaledu.com/Advertise%20Here.html9. Gallup DG. Incision for Gynecologic Surger. In: Rock JA, Thompson JD, eds. Te Lindes Operative Gynaecology. 8th ed. New York : Lippincott-Raven. 1997; 290-291

10. Helman G, Hayes K. Health Care Protocol : Prevention of Surgical Site Infection. Insitute for Clinical System Improvement. 2006; 1-4911. Hiyama DT, Zinner MJ. Surgical Complication. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Husser WC, eds. Principles of Surgery. 6th ed. New York: McGraw-Hill. 1994: 441-452

12. Lund LR, Romer J, Bugge TH, et. Al. Functional Overlap Between Two Classes of Matrix-degrading Proteases in Wound Healing. Embo J 18(17) 1999; 4645-465613. Mercandetti M. Wound Healing, Healing, and Repair. 2005. http://as.emedicine.com/js.ng/Params.richmedia-yes&transactionID=81607799&amp.14. Molene B. Good Practice in Infection Prevention and Control. Roy Coll N. 2005;1-20

15. Naumann RW, Hauth JC, Owen J, Hodgkins PM. Subcutaneous Tissue Approximation in Relation to Wound Disruption After Seccarian Delivery in Obese Women. ObstetGyneco 1995; 85: 412-416

16. Revaney L, Rowell KS. Improving Surgical Wound Classification-Why in Matters. AORN J 80(2004); 208-223.

17. Waqar SH, Malik ZI, Razzaq A, et.al. Frequency and Risk Factors for Wound Dehiscence/Burst Abdomen in Midline Laparotomies. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005; 17(4)

18. Lotfy, W. Burst Abdomen: Is it a Preventable Complication?. 2009. Egyptian Journal of Surgery Vol 28(3); 128-132

19. Srivastava A, Roy S, Sahay KB, et.al. Prevention of Burst Abdominal Wound by a New Technique: A Randomized Trial Comparing Continous Versus Interrupted X-Suture. 2003. Indian Journal of Surgery Vol 66; 19-27

20. Spilitois J, Tsiveriotis K, Datsis AD, et.al. Wound Dehiscence: Is Still a Problem in the 21th Century: a Retrospective Study. 2009. World Journal of Emergency Surgery 4:1214