SENARAI SEMAK PERMOHONAN PEMBIAYAAN KECEMASAN (RM5,000.00 DAN KE BAWAH)

Butiran

Tanda (/) jika lengkap

(Pemohon) Kegunaan Koperasi

1. BORANG PEMBIAYAAN BAI' AL-'INAH

(Mesti dilengkapkan oleh pemohon)

a) Rujukan pemohon

b) Butiran lengkap dan tandatangan pemohon

c) Tandatangan dan pengesahan majikan

d) Pengakuan pemohon

e) Tandatangan Surat Opsyen Pemilikan Harta

f) Tandatangan pelantikan Wakalah Jual Beli

2. BORANG SKIM PERLINDUNGAN PEMBIAYAAN

a) Butiran pemohon

b) Perakuan pemohon

3. SALINAN MUKA HADAPAN BUKU AKAUN BANK

4. PERJANJIAN PENJUALAN & PEMBELIAN

a) Tandatangan pemohon

b) Tandatangan saksi

5. SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON

a) Dua salinan

b) Disahkan majikan

6. PENYATA GAJI PEMOHON (3 BULAN TERKINI)

a) Dua salinan

b) Disahkan majikan

7. SALINAN SURAT OPSYEN UMUR PERSARAAN

a) Disahkan majikan

*PIHAK KOPERASI TIDAK AKAN PROSES DOKUMEN YANG TIDAK

LENGKAP.

………………

……………….

T/T Pemohon

T/T Pekerja

*PEMOHON BERSTATUS KONTRAK, SILA ISI RUANGAN

PERAKUAN PENJAMIN.

JENIS PEMBIAYAAN : PEMBIAYAAN BAI' AL-'INAH (RM5,001.00 KE ATAS)

PEMBIAYAAN KECEMASAN (RM5,000.00 DAN KE BAWAH)

PEMBIAYAAN BAI' BITHAMAN AJIL (BARANG DAN PERKHIDMATAN)

A. MAKLUMAT PEMOHON

NAMA

NO KAD PENGENALAN - - B NO ANGGOTA

L

ALAMAT RUMAH

NO TELEFON - HANDPHONE

- RUMAH

B. MAKLUMAT PEKERJAAN

JAWATAN ( TETAP / KONTRAK )**

Jika Kontrak, nyatakan tempoh TAHUN

dan sila isi I. PERAKUAN PENJAMIN

JABATAN

ALAMAT MAJIKAN

POSKOD

NO TELEFON - PEJABAT GAJI BULANAN (RM) :

- FAKS .

C. MAKLUMAT PEMBIAYAAN

JUMLAH PERMOHONAN , . TEMPOH BULAN

TUJUAN

D. MAKLUMAT PASANGAN

NAMA

NO KAD PENGENALAN - - B

L

ALAMAT MAJIKAN

POSKOD

NO TELEFON - HANDPHONE

- RUMAH

- PEJABAT

E. MAKLUMAT AKAUN

*bermula Mei 2016 semua pembayaran adalah secara atas talian sahaja

BANK JENIS AKAUN :

NO AKAUN ( SIMPANAN / SEMASA )

NEGERI

BANDAR

NEGERI

*untuk kegunaan koperasi

NEGERI

POSKOD

STATUS

BANDAR

BANDAR

RM

KOPERASI PEGAWAI KERAJAAN DAERAH JOHOR BAHRU BERHAD (KOOPJB)

TINGKAT 3 BANGUNAN KERJASAMA JALAN DHOBY 80000 JOHOR BAHRU JOHOR

TEL (07) 223 0201 / 2201 FAKS (07) 224 2933 EMAIL mail@koopjb.my WEBSITE www.koopjb.my

BORANG PEMBIAYAAN PERIBADI

NO PENDAFTARAN PERMOHONAN :

F. PENGAKUAN PEMOHON

Sekiranya permohonan pembiayaan ini diluluskan, saya sanggup membayarnya dengan ansuran bulanan RM .

bagi tempoh pembiayaan selama bulan sehingga pembiayaan tersebut selesai. Saya setuju dengan terma dan syarat ditetapkan.

Tarikh

G. PENGESAHAN MAJIKAN

Tarikh

**potong yang tidak berkenaan

H. PENGAKUAN MENERIMA PEMBIAYAAN

TANDATANGAN PEMOHON TANDATANGAN SAKSI

NAMA : NAMA :

NO. ANGGOTA : NO. ANGGOTA :

NO. KAD PENGENALAN : NO. KAD PENGENALAN :

JABATAN : JABATAN :

TARIKH : TARIKH :

I. PERAKUAN PENJAMIN (DI ISI BAGI PEMOHON BERSTATUS KONTRAK SAHAJA)

Pembelian Aset sebagaimana dilampirkan dalam Borang Pembiayaan Peribadi ini serta faham dengan kos mahkamah akan ditanggung

oleh saya. Saya telah membaca Perjanjian Penjualan Aset dan jelas akan risiko tanggung akibat keingkaran menjelaskan pembiayaan ini.

mengambil pembiayaan anggota KOOPJB mengaku sesungguhnya wang tunai sebanyak RM _______________ Ringgit Malaysia _________

dalam Borang Akuan Berhutang Koperasi ini.

Saya menyokong / tidak menyokong **. Jika permohonan pembiayaannya diluluskan, saya bersetuju untuk membuat pemotongan gaji setiap bulan sebarang jumlah mengikut kenyataan potongan daripada KOOPJB. Disahkan ada / tiada / sedang dalam proses tindakan tatatertib **.

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Ketua Jabatan & Cop Rasmi

Maka kami berikrar jika sekiranya kami mungkir, pihak KOOPJB dibenarkan untuk memotong gaji kami sebagaimana yang ditetapkan

Kami dibawah ini bersetuju menjadi penjamin kepada pemohon ini dan kami berikrar sekiranya penerima pembiaya ini mungkir membayar

balik pembiayaan tersebut itu atau mana-mana ansuran ke atasnya termasuk keuntungan pembiayaan seperti yang ditetapkan oleh KOOPJB.

BORANG AKUAN BERHUTANG

Adalah saya ___________________________________ bertugas di ________________________________________________ seorang

___________________________ daripada KOOPJB dan akan membayar balik keseluruhan pembiayaan serta keuntungan yang ditetapkan.

Saya dengan ini berjanji bahawa saya tidak akan berhenti daripada jawatan Kerajaan sehingga pembiayaan tersebut dibayar balik dan dengan

ini juga saya memberi kuasa kepada Kerajaan membayar kepada KOOPJB apa-apa yang terkena ke atas saya dengan dipotong gaji saya.

Sekiranya pembiayaan tidak dapat dibayar, saya dengan ikhlas akan menerima apa-apa tindakan daripada KOOPJB dan segala Perjanjian

1)NAMA PENUH ANGGOTA

NO ANGGOTA

NO KAD PENGENALAN

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS

TANDATANGAN

2)NAMA PENUH ANGGOTA

NO ANGGOTA

NO KAD PENGENALAN

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS

TANDATANGAN

3)NAMA PENUH ANGGOTA

NO ANGGOTA

NO KAD PENGENALAN

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS

TANDATANGAN

PENJAMIN SAKSI

PENJAMIN SAKSI

PENJAMIN SAKSI

Nama Penuh

Alamat Rumah

Nama Jabatan

Alamat Jabatan

No. Kad Pengenalan : ……………………………………………..No. Anggota : ………………………………

No. Telefon (Pejabat) : ……………………………………………..No. Telefon (Rumah) : ………………………………

Jawatan : ……………………………………………..Pendapatan : RM ……………… sebulan

Tarikh Akan Bersara : ……………………………………………..Amaun Pembiayaan : RM …………………………

Tandatangan Pemohon : ………………………….. Tandatangan Saksi : …………………………

Nama : ………………………….. Nama : …………………………

Tarikh : ………………………….. Tarikh : …………………………

KOPERASI PEGAWAI KERAJAAN DAERAH JOHOR BAHRU BERHAD

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

BUTIRAN PEMOHON

BORANG SKIM PERLINDUNGAN PEMBIAYAAN

Tel : 07-223 0201 / 2201 Faks : 07-224 2933 Email : mail@koopjb.my Website : www.koopjb.my

Bilik 301, Tingkat 3, Bangunan Kerjasama, Jalan Dhobby, 80000 Johor Bahru, Johor.

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

PERAKUAN

Bahawasanya saya bersetuju mematuhi dan ditakluk oleh semua syarat-syarat yang terkandung di dalam

Aturan Aktiviti Pembiayaan dan Aturan Aktiviti Perlindungan Pembiayaan Koperasi Pegawai Kerajaan

Daerah Johor Bahru Berhad dan bersetuju membayar apa-apa bayaran yang dikenakan atas pemakaian

Aturan Perlindungan Pembiayaan ini bagi pembiayaan yang dibuat oleh saya.

Saya sahkan saya bukan seorang bankrap atau menghadapi apa-apa tindakan kebankrapan atau tindakan

tindakan penamatan/persaraan daripada perkhidmatan dan saya juga berada di dalam keadaan

kesihatan dan fikiran yang baik dan saya faham Skim ini tidak akan memberi perlindungan

bersabit dengan penolakan sengaja untuk membayar pembiayaan dan seterusnya pihak Koperasi ini

berhak mengambil tindakan Mahkamah ke atas diri saya atau harta benda saya bagi mendapatkan balik

Saya benar-benar bersetuju dan mengisytiharkan bahawa segala kenyataan di atas adalah benar, betul

dan lengkap dan dengan ini ingin memohon menggunakan Skim Perlindungan Pembiayaan ini

pembiayaan yang telah diberikan kepada saya

atas pembiayaan yang dibuat oleh saya itu.

Saksi : (Ketua Jabatan Anggota / Anggota / Anggota Lembaga Koperasi / Anggota)

Kepada : PENGERUSI

Koperasi Pegawai Kerajaan Daerah Johor Bahru Berhad

Bilik 301, Tingkat 3, Bangunan Kerjasama,

Jalan Dhoby,

80000 Johor Bahru.

Tuan,

Merujuk kepada Pembiayaan Syariah Koperasi dibawah Produk Bai' Al-Inah, saya dengan ini membuat

pilihan untuk (setelah berlaku pemindahan pemilikan) :-

1. Pilihan ini hanyalah bagi anggota koperasi yang memohon pembiayaan Bai' Al-'Inah daripada Koperasi

Saya berhasrat memiliki dan membeli tunai aset tersebut daripada koperasi.

Saya tidak berhasrat untuk memiliki aset tersebut dan akan berbincang dengan koperasi untuk

atau menjualnya kepada pihak lain).

2. Saya sesungguhnya mengaku memahami akan segala kandungan surat opsyen/pilihan ini dan saya

sesungguhnya mengetahui bahawa opsyen/pilihan yang telah saya buat ini adalah muktamad.

Tandatangan : ………………………………………………………………….

Nama : ………………………………………………………………….

No. K/P : ………………………………………………………………….

No. Anggota : ………………………………………………………………….

Tarikh : ………………………………………………………………….

SURAT OPSYEN PEMILIKAN HARTA KOPERASI

(Pembiayaan Peribadi dibawah Bai' Al-'Inah)

tujuan jualan daripada saya (tertakluk kepada persetujuan koperasi sama ada untuk membelinya

‘AQD (AKAD) JUALAN OLEH WAKIL KOPERASI

Adalah dengan ini saya mewakili Koperasi Pegawai Kerajaan Daerah Johor Bahru Berhad bersetuju menjual aset seperti di dalam Perjanjian Jualan ini kepada tuan/puan dengan harga RM______________ (jumlah pembiayaan + keuntungan) secara tangguh mengikut syarat-syarat yang telah dipersetujui bersama.

‘AQD (AKAD) BELIAN OLEH ANGGOTA/PENERIMA PEMBIAYA/WAKIL Saya setuju membeli aset di dalam Perjanjian Jual ini secara harga tangguh sebanyak RM _________________ (jumlah pembiayaan + keuntungan) dengan bayaran ansuran bulanan berjumlah RM ________________ selama _______________bulan melalui potongan gaji.

Tandatangan Penjual (Wakil Koperasi)

Tandatangan Pembeli (Anggota/Penerima Pembiaya/Wakil)

Nama :

Jawatan : No. K/P : Tarikh :

Nama :

No. Anggota : No. K/P : Tarikh :

‘AQD (AKAD) JUALAN OLEH ANGGOTA/PENERIMA PEMBIAYA/WAKIL

Adalah dengan ini saya bersetuju menjual aset di dalam Perjanjian Pembelian ini kepada Koperasi Pegawai Kerajaan Daerah Johor Bahru Berhad dengan harga RM______________ (jumlah permohonan pembiayaan) secara tunai.

‘AQD (AKAD) BELIAN OLEH WAKIL KOPERASI Saya setuju membeli aset di dalam Perjanjian Belian ini dengan harga RM _________________ secara tunai.

Tandatangan Penjual (Anggota/Penerima Pembiaya/Wakil)

Tandatangan Pembeli (Wakil Koperasi)

Nama : No. Anggota : No. K/P : Tarikh :

Nama : Jawatan : No. K/P : Tarikh :

BORANG ‘AQD (AKAD JUAL) BAI’ AL-INAH

BORANG ‘AQD (AKAD BELI) BAI’ AL-INAH

1. Perjanjian jualan ini dibuat pada ______________ di antara Koperasi Pegawai Kerajaan Daerah

Johor Bahru Berhad [selepas ini dirujuk sebagai “Penjual”]

Dengan ;

______________________ nombor kad pengenalan _________________ nombor Anggota

______________ [selepas ini dirujuk sebagai “Pembeli”]

2. Adalah dengan ini Penjual bersetuju menjual dan Pembeli bersetuju membeli aset koperasi yang

berikut tertakluk kepada syarat-syarat yang ditetapkan dan dipersetujui di sini, iaitu :

No Aset Nilai Aset (RM)

JUMLAH

(selepas ini dirujuk secara kolektif sebagai “Borang Jualan”) 3. Bahawa dengan ini harga Barang Jualan secara keseluruhan adalah sebanyak RM

____________ (jumlah pembiayaan yang dipohon + keuntungan) [selepas ini dirujuk sebagai “Harga Tangguh”] secara tangguh.

4. Bahawa dengan ini Penjual bersetuju menjual Barang Jualan kepada Pembeli dan Pembeli bersetuju menjual Barang Jualan daripada Penjual dengan Harga Tangguh.

5. Bahawa dengan ini Penjual melafazkan ‘Aqd Jual Barang Jualan secara tangguh [selepas ini dirujuk kepada “Borang ‘Aqd Bai’ Al – Inah].

6. Bahawa dengan ini Pembeli melafazkan ‘Aqd Beli Barang Jualan secara tangguh seperti lampiran Borang ‘Aqd Bai’ Al-Inah.

7. Oleh yang demikian, Pembeli berjanji dan bersetuju secara TIDAK TERBATAL, bahawa : Tempoh Pembayaran Balik Pembiayaan yang Dipersetujui Bersama

a. Membenarkan Majikan/Ketua Jabatan Pembeli memotong gaji bulanan Pembeli atau menambahkan potongan gaji sebanyak : RM_____________ x _________ bulan [selepas ini dirujuk sebagai “Ansuran Bulanan”] dan sekiranya jika ada lebihan jumlah Harga Tangguh akan dipulanghkan kepada anggota atau jika ada kekurangan Harga Tangguh akan diambil daripada akaun modal yuran Pembeli dan membayar kepada Penjual sebagai bayaran balik pembiayaan Pembeli terhadap Penjual sehingga Harga Tangguh dan lain-lain bayaran atau perbelanjaan yang terwujud oleh perjanjian jualan ini (jika ada) diselesaikan sepenuhnya.

b. Ansuran Bulanan Harga Tangguh mestilah dilunaskan mengikut tarikh dan bulan yang ditetapkan sepertimana yang ditetapkan oleh Penjual.

c. Adalah dengan ini Pembeli membenarkan Penjual mengambil sebanyak _______% daripada jumlah pembiayaan yang diluluskan untuk dimasukkan di dalam Kumpulan Wang Perlindungan Pembiayaan [selepas ini dirujuk sebagai “Kumpulan wang ini”]. Kumpulan wang ini digunakan untuk membantu Pembeli dan anggota-anggota lain yang tidak dapat membayar semula hutangnya disebabkan oleh kematiann atau hilang upaya kekal yang disahkan oleh Hospital Kerajaan Malaysia.

PERJANJIAN PENJUALAN ASET

a. Membenarkan baki dalam saham dan simpanan (sama ada dengan penjual atau sebaliknya) diambil untuk bayaran balik Harga Tangguh setakat yang ada atau setakat yang terhutang sekiranya Pembeli gagal, lalai atau cuai untuk mennjalankan jumlah pembiayaan pada bila-bila masa.

b. Tidak akan berhenti daripada menjadi anggota Penjual sehingga seluruh Harga Tangguh dan lain-lain bayaran atau perbelanjaan yang terwujud oleh perjanjian jualan ini (jika ada) diselesaikan sepenuhnya kepada Penjual.

c. Mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan khasnya berhubung dengan pembayaran Harga Tangguh dan pembiayaan yang diperoleh daripada Penjual dari semasa ke semasa.

d. Semua risiko dan kerosakan kepada dan/atau daripada dan/atau terhaap Baranng Jualan dari tarikh perjanjian ini akan menjadi tanggungjawab dan tanggungan Pembeli sepenuhnya.

e. Membenarkan Penjual menuntut daripada Pembeli segala kos, perbelanjaan, yuran, bayaran, ganti rugi dan sebagainya yang berkaitan dengan usaha Penjual mendapatkan hak Harga Tangguh Penjual sekiranya berlaku perlanggaran Pembeli terhadap perjanjian jualan ini.

f. Kesemua hak, remedy dan kuasa Penjual di sini adalah bersifat kumulatif dan tidak bersifat eksklusif daripada hak-hak dan kuasa-kuasa Penjual di bawah undang-undang dan ekuiti khasnya di bawah Akta Koperasi 1993 (Akta 502).

g. Pembeli bersetuju membayar semua atau setiap ansuran mengikut jadual yang telah dipersetujui bersama tannpa sebarang kelewatan atau kemungkiran.

h. Sekiranya Pembeli berhasrat menyelesaikan awal baki Harga Tangguh, Penjual akan memberikan rebat kepada Pembeli sebagaimana kiraan formula berikut :-

REBAT = n(n+1) x P

T(T+1)

=

i. Perjanjian jualan ini serta kesemua terma dan syaratnnya harus ditaksirkan dan diputuskan oleh Undang-undang Malaysia.

8. Adalah dengan ini Penjual dan Pembeli memahami dengan sebenarnya mengenai keseluruhan isi kandungan perjanjian jualan ini.

9. Kesemua terma dan syarat yang tercatat di atas adalah dengann ini dipersetujui oleh kedua-dua pihak yang telah menandatangani di bawah ini :-

Tandatangan Penjual (Wakil Koperasi)

Tandatangan Pihak Pembeli (Anggota/Penerima Pembiaya)

Tandatangan Saksi

Nama : Jawatan : No. K/P : Tarikh :

Nama : No Anggota : No. K/P : Tarikh :

Nama : Jawatan : No. K/P : Tarikh :

n = Baki bulan yang belum dijelaskan T = Tempoh pembiayaan (bulan) P = Jumlah keuntungan patut dibayar

Baki penyelesaian awal Harga Tangguh yang akan dijelaskan oleh Pembeli

(Harga Tangguh) – [(REBAT) + (Ansuran Bulanan x Jumlah bulan yang telah dijelaskan)]

PERJANJIAN PEMBELIAN ASET

1

1. Perjanjian jualan ini dibuat pada ______________ di antara _______________

__________________ nombor kad pengenalan ____________________ nombor Anggota ________________

[selepas ini dirujuk sebagai “Penjual”]

Dengan ;

Koperasi Pegawai Kerajaan Daerah Johor Bahru Berhad [selepas ini dirujuk sebagai “Pembeli”]

2. Bahawa tertakluk kepada syarat-syarat perjanjian belian ini, Penjual bersetuju menjual dan

Pembeli bersetuju membeli aset berikut, iaitu :

No Aset Nilai Aset (RM)

JUMLAH

(selepas ini dirujuk secara kolektif sebagai “Borang Jualan”) 3. Bahawa harga Barang Jualan secara tunai ialah RM ____________________ [selepas ini dirujuk

sebagai “Harga Tunai”] 4. Bahawa dengan ini Penjual melafazkan ‘Aqd Jual Barang Jualan secara tunai tersebut kepada

pembeli dengan Harga Tunai [selepas ini dirujuk kepada “Borang ‘Aqd Bai’ Al – Inah]. 5. Bahawa dengan ini Pembeli melafazkan ‘Aqd Beli Barang Jualan secara tunai seperti yang

terkandung di dalam Borang ‘Aqd Bai’ Al-Inah. 6. Adalah dengan ini Penjual dan Pembeli memahami dengan sebenarnya mengenai keseluruhan

isi kandungan perjanjian belian ini. 7. Kesemua terma dan syarat yang tercatat tersebut adalah dengan ini dipersetujui oleh kedua-dua

pihak yang telah menandatangani di bawah ini :-

Tandatangan Penjual (Wakil Koperasi)

Tandatangan Pihak Pembeli (Anggota/Penerima Pembiaya)

Tandatangan Saksi

Nama : Jawatan : No. K/P : Tarikh :

Nama : No Anggota : No. K/P : Tarikh :

Nama : Jawatan : No. K/P : Tarikh :

PERJANJIAN PEMBELIAN ASET

KOPERASI PEGAWAI KERAJAAN DAERAH JOHOR BAHRU BERHAD Tingkat 3, Bangunan KERJASAMA, Jalan Dhoby, 80000, Johor Bahru, Johor.

Tel : 07 – 223 2201/223 0101 Faks : 07 – 224 2933

KEBENARAN PENZAHIRAN MAKLUMAT KREDIT INDIVIDU

Sistem Pelaporan Kredit ANGKASA & EXPERIAN

PENDEDAHAN

1. Permohonan dengan ini membenarkan KOPERASI PEGAWAI KERAJAAN DAERAH JOHOR BAHRU BERHAD dan / atau pegawainya untuk menggunakan, mendedahkan apa-apa maklumat berhubung dengan akaun SPGA / beliau untuk tujuan atau berhubung dengan apa-apa tindakan atau prosiding diambil bagi tujuan penilaian kredit atau bayaran balik di bawah Terma dan Syarat ini;

2. Permohonan dengan ini membenarkan KOPERASI PEGAWAI KERAJAAN DAERAH JOHOR BAHRU

BERHAD dan / atau pegawainya untuk penzahiran apa-apa maklumat individu yang berkaitan dengan kedudukan kredit, kemudahan atau akaun butiran pemohon kepada RAM Credit Infomartion Sdn Bhd (EXPERIAN) dan pelanggan EXPERIAN termasuk Bank / Institusi kewangan, syarikat yang perlu; mengikut cara yang dianggap perlu berkaitan dengan maksud yang berikut.

3. Pemohon dengan ini memberi kebenaran kepada EXPERIAN bagi pendedahan maklumat kredit, termasuk

maklumat kredit perbankan kepada KOPERASI PEGAWAI KERAJAAN DAREAH JOHOR BAHRU BERHAD dan / atau pegawainya bagi maksud yang berikut seperti yang dinyatakan di bawah seksyen 24, menurut Akta Pelaporan Kredit 2010. Persetujuan hendaklah kekal terpakai selagi pemohon mengekalkan akaun / pinjaman / Kredit /apa-apa traksaksi dengan organisasi.

4. Tujuan pendedahan termasuk tetapi tidak terhad kepada :-

a. Pembukaan akaun b. Penilaian / Pemarkahan kredit, c. Kredit / Semakan akaun d. Kredit / Pemantauan akaun e. Kedudukan / Pemantauan akaun individu f. Tujuan pemulihan hutang g. Dokumentasi undang-undang dan / atau tindakan berkenaan kontrak atau kemudahan kredit

yang telah diberi.

5. Pendedahan maklumat ini hanya di antara pihak pemohon, KOPERASI PEGAWAI KERAJAAN JOHOR BAHRU BERHAD dan EXPERIAN sahaja, dan kerahsiaan data adalah berlandasan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 / garis panduan yang di tetapkan.

MAKLUMAT SEPERTI DI KAD PENGENALAN

NAMA : ……………………………………………………………………….

NO. KAD PENGENALAN : ……………………………………………

TANDATANGAN :

PEMOHON ………………………………………………………

TARIKH : ………………………

DISAHKAN OLEH JABATAN (Maklumat Seperti di Kad Pengenalan)

NAMA : ……………………………………………………………..

TANDATANGAN COP RASMI

……………………… ………………………… TARIKH :