A R C H I V O S D O M I N I C A N O SD E P E D I A T R I A

DR-ISSN 0004-0606VOL. 17 No. I

E N E R O - A B R I L , 1 9 8 I

Prevención de la Endocarditis Infecciosaen Niños CardiópatasMariano Defil ló Ricartx

RESUMEN

Se comenta sobre la importancia de la prevención de la endocarditis infecciosa enniños con cardiopatías; estableciéndose los criterios aceptados para su realización.

E ndocard itis; Card iopat ías; Medici na Preventiva.

SUMMARY

The importance of the prevention of the infectious endocarditis in children withcongenital and acquired heart diseases ís commented, establishingthe accepted criterion forsuch a prevention.

Endocarditis; Cardiopathies; Preventive Medicine.

Hospital Infantil Robert Reid Cabralde 0.68%, encontrado por nosotros enuna revisión de 1@ años, durante losaños 1960 al 1970, abarcando única-mente niños admitidosl . Estas ano-malías suceden fundamentatmentecomo consecuencia de dos tipos dealteraciones. Una, debido a detencióndel desarrollo de estructuras embrio-narias tal como tabiques septales, en-tre @tras, y segundo por persistencia deestructuras de la vida fetal como seríala persistencia del conducto arterioso2.

El niño cardíaco incapacitado resul-ta básicamente de: 1) Defectos congé-nitos, 2) Lesiones adquiridas, primor-dialmente aquel los que dejan dañovalvular o sea valvulopatías.

Las cardiopa_t ías congénitas ocurrenen cada 6 a 8 por mil nacimientossanos y tienen una incidencia en el

*) Profesor y Jefe del Deprrtar¡¡elto de Medicinalnterna, UNPHU, Sto. Dto., Rep. Dom.Jefe del Servicio de Cardiologí.r dol Hospital deNiños de Santo Domin3o, "Dr. Robert ReidCabral",

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Prevención de la Endocarditis lnfecciosa en Niños Cardiópatas

Las lesiones adquiridas con dañovalvular residual permanente en niñoscobran grandísima imPortancia ennuestro medio donde la enfermedad,por muchos la más incr iminada, f iebrereumática, es sumamente frecuente, sijuzgamos por nuestras estadísticas delHospital Infantil, donde de 25 ingre-sos, incluyendo lactantes, uno lo haceu obedece a fiebre reumática y/o sussecuelas, alcanzando un 4% 3. Estas ci-fras son indudablemente significativas.

No puedo dejar Pasar Por alto estamagnificaoportunidad sin lanzar unlamento público de este tan elevadoporcentaje, lo que sin dudas refleia unfracaso de la medicina preventiva ennuestro país, si consideramos que va-rios países han logrado prácticamenteerradicarla, tratando adecuada y vigo-rosamente todas las infecciones farin-goam igdal i nas estreptocóccicas.

Uno de los Pel igros Potenciales demayor significación para estos niñoscard íacos lo constituye la endocarditisinfecciosa que no es más que laimplantación de gérmenes, bacterias y

hongos principalmente, aunque r icket-tsias, clamidias y virus pueden produ-cirla, a nivel de los defectos congé-nitos o las valvulopatías, como conse-cuencia de una bacteremia o fungemiadesde un punto de Partida o focoiniciat, la mayoría de las veces en laboca o cercanías, usualmente a se-guidas de procedimientos mecánicos.Esta endocarditis se caracteriza clÉnicamente por un cuadro tóxico sal-picado con embolias sépticas a distan-cias, pudiendo afectar todas las estruc-turas orgánicas sin excePción.

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Arch. Dom. Ped.

Es justamente en la Prevención deeste gran peligro donde los odontó-logos, cardiólogos, pediatras e internis-tas, deben trabaiar bien acorde parapoder evitarla.

Autores como Okel l Y El l iota, de-mostraron bacteremia en 60.9 a84.9%en pacientes sometidos a extraccionesdentarias.

Otros estudios similares arrojan unaincidencia de bacteremia de hasta 26 y28% desPués de trabaios dentalesprolifácticos y de cepillarse los dien-tes, respectivame n te5,8.

Los gérmenes encontrados en todosestos casos de bacteremia fueron sa-profitos usuales de la cavidad bucal,estreptococos anaeróbicos, estafilo-coco epidermitis y difteroides.

En niños, sólo la maniPulación deun foco séptico, con una incidencia debacteremia de 38.5%,supera la produ-cida después de trabaios dentales5'8 .

Por lo dicho anteriormente es man-datorio afirmar que en todo niñocardíaco que sea sometido a cualquiertrabafo oral, debemos evitar o contro-lar esta bacteremia.

iCómo es esta bacteremia?Es usualmente breve, obteniéndose

hemocultivos positivos por lo menosdurante los primeros 5 minutos des-pués del procedimiento y siendo ncga-tivos a los 30 minutos. La cantidad degérmenes es algo menos que 50 Por ccen el pico de la bacteremiae.

Como era de esperarse, ella es ma-yor en aquellos sometidos a trabaiosdentales más extensos o con encías enpeores condiciones. Es indudable quela frecuencia y el grado de la bactere-

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mia dependen de factores locales delhuésped, e l n iño en nuestro casoe.

Hook y Koge1l estimaron a grosomodo, las posibil idades de desarrollarendocardit is infecciosa por extraccióndental en indiv iduos con valvulopat íasen 1 de 533 (0.19% de los casos), s inembargo, esto varía mucho dependien-do de factores tales como el t ipo delesión valvular , la edad del indiv iduo,el gérmen envuelto, y grado de bacte-

Es digno de mencionarse que en unestudio hecho en los Estados Unidosde Norteamérica, en pacientes cono-cedores de padecer de una cardiopa-tía, sólo 21.7% creyeron necesariocomunicárselo a su odontólogo, lo quedeja claramente ver nuestra falla eninformarle la importancia de los traba-jos dentales en el los y la prevención dela bacteremiae.

Estudios recientes demuestran quesólo un 25 a 60% de los casos deendocardit is presentan un foco apa-ren te para su bacterem i a9,'l 2 .

iCuáles son las lesiones cardíacasen niños que demandan o exigen untratamiento profi lácticq para prevenirla endocardit is infecciosa? e

1) Cardiopatías reumáticas con val-vulopatías.

Afrededor del 80 a 85To de lasendocardi t is se implantan en el la.

2) Cardiopatías congénita, exceptoCIA ost ium secundum no compl icado.

Un 10 a 15% de las endocardi t is seimplantan en el los, s iendo más suscep-tibles aquellos que presentan grandesgradientes de presión entre vasos arte-riaf es y cámaras, entre cámaras cardía-cas o entre vasos arteriales.

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3) Válvulas artificiales. Prótesis val-vular.

4) Episodio previo de endocardit isinfecciosa.

Principalmente adolescentes droga-dictos.

5) Estenosis subaórt ica idiopáticahipertrófica.

Existen otras tres condiciones en lasqüe aún no hay un concenso unánimepara la prevención de endocarditis yson:

1) Prolapso de la válvula mitral .2) lmplantación de marcapasos art i -

ficiales.3) Hemodiál is is. Riñón art i f ic ial .La finalidad del tratamiento profi-

láct ico estr iba en: 1) prevenir o redu-cir la bacteremia si ésta ocurre, y 2\erradicar las bacterias que podríanimplantarse en el corazón antes de quelas vegetaciones sean formadas9.

Los regímenes más usados son losde la American Heart Association ypor supueito son sobre todo para losgérmenes más comunes: losGram posi-t ivose.

Hay tres tratamientos aceptadose,uno a base de penici l ina sola, paren-teral y oral; otro similar a éste peroañadiendo estreptomicina, y un ter-cero para alérgicos a penicilina a basede vancom icina y lo eritromicina.

Veamos estas formas de tratamien-toe:

1. - Penic i l inaPen ic i l i na c r i s ta l i na G acuosa

30,000 u/Kg combinada con Penicl inaG procaínica 600,000 u 1.M., 30 a 60minutos antes del procedimiento. Lue-go Penici l ina V oral: 250 mgs. cada 6

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horas por 4 a 8 dosis, si el peso esmenor de 30 kg; si el peso es mayor de30 kg dar 500 mg. por vez.

Penici l ina V 2 gm. 112 a t horaantes del proced¡m¡ento; luego 500mg. cada 6 horas por 8 dosis si el pesoes mayor de 30 kg.; dar la mitad de ladosis si el peso es inferior a 30 kg..

2. ldéntico al anterior pero añadien-do Estroptomicina 20 mgs./Kg., 1.M.,30 a 60 minutos antes del procedi-miento.

3. Vancomicina1 g. E.V., si el peso es mayor de 30

kg.; 0.5 g. si es menor de 30 kg.; apasar en 1 12 a t hora; 30 a 60 n¡in'*tosantes del procedimiento.

Eritromicina2O mglkg. oral, 1 112 a 2 horas

antes del procedimiento; luego 10mglkg.loral cada 6 horas por 8 dosis'

Antes de concluir debo mencionarque la incidencia de endocardit is in-fecciosa en hospitales generales de losEstados Unidos es de alrededor de unapor 2,000 a 4,000 admisiones, presen-tando una mortal idad de un 25%13.

En el Hospital Infantil Robert ReidCabral, nuestra revisión de varios años,arrojó una incidencia de 1 Por cada443 admisiones, y una mortalidad de49.8%, estas cifras son altamente signi-ficativas y posiblemente se relacionencon el gran número de valvulopatíasreumáticas severas a edades tempranasde la vida en nuestro medio13.

Debemos terminar esta breve expo-sición, enfatizando la elevada morta-l idad de la endocardit is infecciosa, unaenfermedad grandemente prevenible si

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tomamos las medidas pertinentes yadecuadas, los odontólogos y cardiólogos pediatras al unísono.

Espero que esta corta revisión sirvapara hacernos recordar la importanciade la profilaxis en odontología y asíveríamos una decreciente incidenciade esta tan terrible y devastadoraenfermedad.

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