頭部外傷

顔面外傷

頚部外傷

胸部外傷

腹部外傷

胸腰椎外傷

骨盤部外傷

上肢

下肢

手足

　釣り針刺創

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外傷編第6章目的 ●どこへ行っても対応できるようにしよう

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10

番外

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外傷

6

第❻章

外傷編

呼び出しのポイントCALL

◦ バイタルサインの異常がある時、 全身管理を要する時

　 　 　 　 ⇒ 救急科 CALL

　 開放骨折 ⇒ 担当科 CALL

診察のポイント

「骨折は無い」と断言しない◦ 骨折があるかないかわからない時は 　「今日の検査では確認できない」 　「今日の検査でははっきりしない」　と説明する　実際に単純レントゲン写真ではっきりしないことは多い　後日撮り直しで判明することはよくある◦ 疼痛が強い部位は骨折があると考えて、

検査、処置を行う◦ 受傷機転×症状は診断の大きなヒント

よくある受傷機転と骨折転倒／肩をぶつけた＝上腕骨頚部骨折　　　肘をぶつけた＝顆上骨折　通顆骨折　　　手 を つ い た＝ 橈骨遠位端骨折　

尺骨茎状突起骨折　　　胸をぶつけた＝肋骨骨折　　　膝をぶつけた＝膝蓋骨骨折　　　足 を 捻 っ た＝脛骨骨折　腓骨骨折　　　尻餅をついた＝ 胸腰椎圧迫骨折　

大腿骨頚部転子部骨折　 恥骨骨折　坐骨骨折

バイク・自転車走行中転倒＝鎖骨骨折乗 用 車 衝 突＝胸骨骨折飛び降りて踵をついた＝踵骨骨折足を角にぶつけた＝中足骨骨折

◦ 出血を疑う、輸血を検討する場合　 Fib を調べる（FFP 投与の指標）

研修医マニュアル

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6

第❻章

外傷編

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外傷

FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma①心のう②モリソン窩③右胸腔④脾臓周囲⑤左胸腔⑥膀胱周囲・ダグラス窩

FAST陽性＝出血の可能性

処置のポイント

◦ RICE　　Rest　安静Icing　冷却Compression　圧迫Elevation　挙上

◦外傷における破傷風予防

トキソイド接種歴

破傷風になる可能性が低い創

（受傷後6時間以内　汚染なし）

破傷風になる可能性が高い創

（受傷後6時間以上　汚染著明）

不明または3回以下

破傷風トキソイド0.5ml

破傷風トキソイド0.5ml

破傷風免疫グロブリン250～500単位

3回以上だが最終接種から

10年以上破傷風トキソイド

0.5ml破傷風トキソイド

0.5ml

3回以上かつ最終接種から

10年未満不要 破傷風トキソイド

0.5ml

日本では 1968 年から予防接種開始

研修医マニュアル

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外傷

6

第❻章

外傷編

1 頭部外傷

○脳挫傷　○脳出血　○クモ膜下出血　○頭蓋骨骨折

⇒ 脳神経外科 CALL

呼吸・循環動態が不安定な時 ⇒ 救急科 CALL も考慮

調べる

小児頭部外傷とCT適応について

以下の状況を考慮して経過観察・頭部CTを決定する・臨床医の経験・リスク因子は単一か複数か・救急外来観察中の症状悪化・3か月未満・両親の希望

・GCS14以下である・JCS1 以上である・頭部に骨折線を触れる

・後頭部 , 側頭部 , 頭頂部に皮下血腫・5秒以上の意識消失がある・受傷機転が高エネルギーである・親に対する反応がいつもと異なる

※頭部外傷を見逃すリスクより　CTで悪性腫瘍を増やすリスクが高い

介入を要する頭部外傷 4.4%

介入を要する頭部外傷 0.05%未満

2 歳未満の頭部外傷CTのアルゴリズムNathan Kuppermann et al. Landet 2009; 374:1160-70

NO

NO

介入を要する頭部外傷 0.9%

YES

YES頭部 CTが推奨される

頭部CTは推奨されない

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6

第❻章

外傷編

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外傷

以下の状況を考慮して経過観察・頭部CTを決定する・臨床医の経験・リスク因子は単一か複数か・救急外来観察中の症状悪化・両親の希望

・GCS14以下である・JCS1 以上である・頭蓋底骨折の兆候を認める

・意識消失の病歴がある・嘔吐をしている・受傷機転が高エネルギーである・強い頭痛がある

※頭部外傷を見逃すリスクより　CTで悪性腫瘍を増やすリスクが高い

介入を要する頭部外傷 4.3%

介入を要する頭部外傷 0.05%未満

2 歳以上の頭部外傷CTのアルゴリズムNathan Kuppermann et al. Landet 2009; 374:1160-70

NO

NO

介入を要する頭部外傷 0.9%

YES

YES頭部 CTが推奨される

頭部CTは推奨されない

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外傷

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第❻章

外傷編

2 顔面外傷

確認

①深部組織損傷の有無〈図1〉　・眉毛外側部 ⇒ 顔面神経損傷　・内眼角部 ⇒ 鼻涙管損傷　・頬部 ⇒ 顔面神経損傷、

耳下腺・耳下腺管損傷

②顔面変形・著明な腫脹など　 ⇒ 画像診断…顔面CT、顔面X-p

調べる

（1）単純レントゲン撮影基本は顔面骨正・側面とウォータース法頬骨 ⇒ 頬骨2方向　ウォータース、軸位鼻骨 ⇒ 鼻骨2方向など

（2）CT顔面CT　オーダーコメントに希望撮影部位を記載⇒ 水平断(axial)、冠状断(coronal)も作ってもらえる

～顔面骨骨折を診るコツ～　副鼻腔の血液貯留あり ⇒ 顔面骨骨折を疑う　顔面骨骨折 ⇒ 鼻出血　は多いが、

必ずしも鼻出血 ⇒ 顔面骨骨折ではない

対応のポイント

バイタルサインの異常、随伴症状がある時は ⇒ 至急 CALL

基本的には日中 CALL

図1:顔面解剖

研修医マニュアル

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6

第❻章

外傷編

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外傷

（1）眼窩骨折　　 眼球運動異常　視覚異常　あり ⇒ 眼科 CALL

　　 眼球運動異常　視覚異常　なし ⇒ 形成外科 CALL

　　 ＊異常は遅れて出現することがあるので　　 　受診時の瞳孔径、対光反射、眼球運動をしっかり記載する

眼窩吹き抜け骨折（内側型）眼窩吹き抜け骨折（下壁型）

殴られたボールがぶつかった

（2）鼻骨骨折

（3）頬骨骨折　　　 ⇒ 形成外科 CALL

（4）上顎骨骨折

（5）下顎骨骨折　　 ⇒ 歯科口腔外科 CALL

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外傷

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第❻章

外傷編

顔面局所治療

◦麻酔　エピネフリン入り１％キシロカインエピネフリン使用 （顔面は血流が豊富であり、出血が抑制され縫合しやすくなる）◦創内異物の除去と洗浄 創内をよく観察 ⇒ 泥・砂・ガラス片・血腫などがあれば除去

⇒ 生理食塩水で創内を洗浄 汚染創の縫合 ⇒ 皮下にペンローズドレーン留置 ＊小さな汚染創は開放創にしたほうがよい

◦深部組織の損傷の確認　創が筋層よりも深部　 ⇒ 顔面神経、耳下腺管、涙小管などの損傷を確認　 ⇒ これらの損傷が疑われる時は形成外科

CALL

◦縫合　可及的に元の状態に戻す ＝筋、真皮、表皮を各層ごときちんと合わせる ＝耳介・眉毛・眼瞼・鼻翼・口唇などは辺縁がズレないように注意　 筋層・真皮縫合は5-0PDS（吸収糸）、

皮膚は6-0エチロンで縫合　＊後に縫合糸膿瘍となることが多いため、筋層・真皮縫合にナイロンなどの非吸収糸を用いない

真皮の薄い眼瞼や口唇（赤唇）、皮脂腺の多い鼻部では 真皮縫合は行わない有毛部（頭髪・眉毛・口髭部）も毛根を痛めないため、 真皮縫合は行わない裂創が帽状腱膜下に達している場合、 真皮縫合に代わり帽状腱膜を縫合する口腔・鼻腔内などの粘膜部は吸収糸で縫合する

◦処置後　抗菌薬・鎮痛剤の投与　形成外科再来の指示

形成外科呼び出しのポイントCALL

○骨折を伴う皮膚軟部組織損傷（＝開放骨折）○顔面神経・耳下腺管などの損傷がある時○剥皮創や広範囲の挫滅・皮膚欠損を伴うような損傷○創が大きく局麻での処置が困難と思われる時○眼瞼・鼻翼・口唇・耳介など特殊な部位の損傷○小児・若い人（とくに女性）など整容的な配慮が必要な時　＊高齢者は一般的に皮膚に緊張がないため縫合しやすくまた瘢痕も生じにくい　 （形成外科医でなくてもきれいに治る）○自信がない時○疼痛や開口障害で経口摂取が出来ない時は入院が必要　＊皮膚表面に損傷がないような単純な鼻骨や頬骨骨折のみであれば、冷却して鎮痛消炎剤を　　 処方、翌日の形成外科医診察を指示

研修医マニュアル

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第❻章

外傷編

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外傷

3 頚部外傷○頚椎骨折　○頚髄損傷⇒ 整形外科 CALL

＊頚髄損傷を疑わせる神経所見　①鎖骨より上部の範囲でのみ痛み刺激に反応（C4)　②肘関節の屈曲○伸展×（C5-6）　③腹式呼吸・肋間筋不動（C5-T6)　④深部腱反射低下

四肢弛緩肛門括約筋緊張低下

　⑤持続性陰茎勃起症　⑥血圧低下、徐脈、四肢温感

4 胸部外傷

⇒ 病態により循環器科・呼吸器外科・救急科 CALL

超致死的な胸部外傷 TAFな3X

Cardiac Tamponade 心タンポナーデ

Airway Obstruction 気道閉塞

Frail Chest フレイルチェスト

Tension PTX(pneumothorax) 緊張性気胸

Open PTX (pneumothorax) 開放性気胸

Massive HTX (hemothorax) 大量血胸

（1）鎖骨骨折　肩鎖関節脱臼鎖骨バンド固定　翌日整形外科受診

（2）胸骨骨折縦隔血腫がない　or　軽度　外来経過観察縦隔血腫の重症化が予想される時　入院経過観察

研修医マニュアル

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外傷

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第❻章

外傷編

（3）肋骨骨折気胸・血胸の合併があれば入院を考慮疼痛管理+バストバンド固定で外来経過観察

各損傷の分類は日本外傷学会臓器損傷分類2008を参照胸郭　気管・気管支　肺　横隔膜　心　大血管

5 腹部外傷⇒ 外科・救急科 CALL 場合により放射線科 CALL

各損傷の分類は日本外傷学会臓器損傷分類2008を参照肝　脾　膵　腎　消化管　間膜・小網・大網

腹壁にシートベルト痕あり ⇒ 消化管損傷の可能性大

6 胸腰椎外傷

圧迫骨折破裂骨折　神経障害あり　入院適応

7 骨盤部外傷

造影CTでextravasationあり ⇒ 放射線科 CALL

循環動態　不安定 ⇒ 救急科 CALL

安　定 ⇒ 整形外科 CALL

骨盤損傷の分類は日本外傷学会臓器損傷分類2008を参照

研修医マニュアル

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第❻章

外傷編

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外傷

8 上肢（1）肩関節脱臼

挙上整復法　ゼロポジション整復法　Stimson法　等で整復困難な時　整形外科 CALL　鎮静下整復も考慮整復後骨折の有無確認

（2）上腕骨頚部骨折　近位端骨折　骨幹部骨折三角巾固定　翌日整形外科外来

（3） 肘関節　顆上骨折　通顆骨折　肘頭骨折入院を考慮

（4）橈骨　尺骨　骨幹部骨折　遠位端骨折ギプス固定　翌日整形外科外来

9 下肢

（1） 大腿骨　頚部骨折　転子部骨折　骨幹部骨折遠位端骨折入院考慮

（2）大腿骨大転子骨折　疼痛管理　外来

（3）膝蓋骨骨折　疼痛管理　外来

（4）脛骨高原骨折　入院考慮

（5）脛骨腓骨骨幹部骨折　疼痛管理　外来

（6）足関節　外果内果骨折　疼痛管理　外来　　　　　 三果骨折　入院考慮

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外傷

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第❻章

外傷編

上肢・下肢骨折 整形外科呼び出しのポイントCALL

大人大腿骨骨折（頚部、転子部、骨幹部など）

小児肘関節関連骨折（顆上骨折など）　は入院前提に CALL

大人上肢骨折（上腕骨頚部、肘頭、橈骨遠位端など）下腿遠位から末梢骨折（脛骨、腓骨、踵骨、中足骨など）

小児前腕遠位から末梢骨折（橈骨遠位端など）　　　　　　の診察依頼は22時以降は翌日に　　　　　　　　（翌日平日は外来予約・翌日休日は CALL）

開放・脱臼・神経障害・血流障害は除外

10 手足

足 ⇒ 整形外科 CALL

手 ⇒ 形成外科 CALL

（1）手☆切断指の搬送方法　救急要請時 ⇒ 切断片の有無、切断レベルを確認切断片がある場合

切断指を固く絞った生理食塩水ガーゼに包みビニール袋に入れ、これを氷水に入れ冷却して搬送するのがベスト＊氷に直接触れたり、水の中に入れたりすると、損傷する

搬送時間が短時間であれば、切断指をそのままきれいなビニール袋にいれるのみでよい

（サランラップで包むのもよい）切断片がないがあるかもしれない場合

続けて探してもらい、届けてもらう

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6

第❻章

外傷編

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外傷

【救急外来でよくみられる指の外傷】皮膚欠損創：

包丁やスライサーなどで指の皮膚を削いでしまったもの削いだ皮膚があれば元の位置に戻して縫合皮膚がわずかに繋がっていても切除してはならない皮膚がなければカルトスタットにて欠損部を被覆し、テガダームでfilm dressingを行う＊ただのガーゼで被覆すると乾燥、固着し、 後に処置の時に出血・疼痛の原因となる

手の外傷創部観察のポイント

◦常に骨折を疑う◦指にゴムなどを巻いて来院した場合、すぐに緊縛を解除する

＊緊縛はかえって解除後の出血やうっ血を増大させる

◦創をできるだけ正確に観察・血液など汚れを落として観察する・ もし痛がって観察できない場合は、25～27G針で皮膚を

刺すなどして知覚障害の有無を確認した上で1%E入り キシロカインにて局所麻酔し、生理食塩水で洗浄して観察する

・部位によっても角質層、真皮、脂肪の厚さは異なるため、深さはmmではなく、真皮まで、脂肪まで、筋膜まで、 骨膜までなど組織で判断する

◦障害の確認・循環障害（血行障害）

指ごとに血流障害による蒼白部やうっ血による暗紫色部分がないかを確認

・知覚障害（神経損傷）必ず麻酔前に行う各指の先端（指尖部）から手掌・手背まで無知覚や知覚が 低下した部分がないか確認＊指尖部を注射針(27Gなどの細い針で)で突いてみる　神経の完全断裂があれば疼痛も訴えない

＊確認に自信がない時は、麻酔はしないで、形成外科 CALL

・運動障害（筋・腱損傷）指、関節ごとに屈曲・伸展をチェックする

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外傷

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第❻章

外傷編

治療

患肢側に指輪をしていれば損傷していない指であっても必ずはずし、治癒するまでしないように指導する＊手指は腫脹しやすく、最悪の場合指輪より遠位が血行不全に陥る

◦麻酔指の場合は指ブロックを行う指の縫合時はできるだけ局所浸潤麻酔は使用しない＊浸潤麻酔により局所の腫脹が強くなり縫合不可能となることがあるため

☆指ブロックの方法1％エピネフリン入りキシロカインを27Ｇ針など できるだけ細い針で基節基部にて注射＊ 教科書的にはE+の使用は禁忌とされているが、

E+の方が止血・持続効果もあり、有効な場合も多い　但し不全切断や明らかに血流が悪そうな時はEなしの方が無難である

手背側より刺入し針先を手掌皮下まで進めたら （左手指先で針先を感じたら）その部でゆっくりと2ml注入、 それから針先を手背皮下に戻して同様に1ml注入するこの操作を基節骨の橈側・尺側の両側に行う（指１本あたり5～6mlが目安） 的確に注射できれば約5分で指尖部まで完全に麻酔され、30分は効果が持続する

◦創内異物の除去と洗浄流水（生理食塩水や水道水）でブラシなどを用い 愛護的に創内と手全体をきれいに洗う肉眼的に出血塊や異物がなくなるまで十分に洗浄する

◦創内・深部組織の確認創の深さ、深部の腱・神経・血管などの状態をよく観察する腱の確認では創内をみながら指を動かしてみるのも有効血管を挫滅し血管や神経の吻合ができなくなることがあるので、切断端から不用意に出血点をペアンなどで把持してはならない

◦皮膚縫合手指の皮膚は知覚神経末端が豊富であり、真皮自体も薄いので真皮縫合は行わない4-0または5-0ナイロンにて皮膚全層の縫合のみでよい表皮同士がズレないようマットレス縫合することが多い

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第❻章

外傷編

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外傷

◦ドレッシング縫合部にはソフラチュールやメロリンガーゼをあて、wet dressingする

◦処置後抗菌薬・鎮痛剤の投与形成外科再来の指示腫脹予防のため患肢挙上を指示

【形成外科医を呼んで欲しい時】・手指の完全切断・不全切断 （皮膚だけでつながっているようなもの）

・開放骨折・脱臼・変形が明らかな骨折・脱臼・挫滅や汚染がひどい創　（止血帯下での洗浄・デブリドマンが必要と思われる時）・明らかな循環障害　（阻血による蒼白、うっ血による暗紫色が著明な時）・出血が止まらない時（ワーファリン内服患者など）・腱や神経損傷を伴う創→挫滅、汚染がひどくなければ 十分洗浄後、皮膚縫合のみして翌日受診でも可

（2）足踵骨骨折　距骨骨折　中足骨骨折　等固定　翌日整形外来

アキレス腱断裂　Thompson’s test陽性　底屈固定　整形外来

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外傷

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第❻章

外傷編

番外 釣り針刺創

釣りが盛んな石巻地域では「釣り針が刺さって取れない」ための受診が夏をピークに増減します釣り針の返しの処置が抜去のポイントになります

小技の数々は『マイナーエマージェンシー　医歯薬出版』が参考になります

2016年～2018年　症例数

0

2

8

12

16

4

6

10

14

18

20

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

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