Logroño, Hotel Carlton Rioja23-24 Marzo 2012

Ander Berroeta, Marta Vaquero y Uxue ErrastiR3- M. Interna H.U. Donostia

MOTIVO DE CONSULTA

Varón de 61 años que acude a Urgencias el 16/12/2011, derivado por su MAP por dolor abdominal de un mes de evolución.

ANTECEDENTES PERSONALES

Transportista. HTA. DM tipo 2. Hiperlipemia. Obesidad. Fumador ocasional de puros. Bebedor de vino con

las comidas y una copa diaria hasta 6 meses antes. No otros hábitos tóxicos.

Ingreso en UEI por celulitis ESI (2003). Parálisis facial a frígore (1998). Tto habitual: Metformina (0-0-1/2), Glibenclamida

(1-1-0), Valsartán (suspendido en la última semana).

ENFERMEDAD ACTUAL

Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, no irradiado, continuo, de 3 sem evolución.

Náuseas de predominio matutino. Coluria + acolia. Tendencia a la hipotensión por lo que había dejado

de tomar Valsartán. Tendencia a la hipoglucemia por lo que había

reducido la dosis de Metformina. Pérdida de 15 Kg en 4 meses.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA 141/79 FC 90 lpm SatO2 95% Afebril Estado general conservado. No IY. AC: tonos rítmicos, sin soplos. AP: murmullo vesicular

normal. Abdomen: muy distendido, con ascitis, no a

tensión, gran hepatomegalia hasta flanco dcho de consistencia dura y dolorosa a la palpación. No esplenomegalia. Ruidos intestinales presentes.

EEII: edemas hasta las rodillas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANÁLISIS:

F. renal e iones normales. BrbT 1.6, BrbD 1.1, FA 139, GGT 129, GOT 89, GPT 40, LDH 758, amilasa normal. PT 5.9, proteinograma normal. Colest 137, HDL 10, LDL 87, TG 148.

Hb 14, plaq 166000, leuco 8900, fórmula con ligera monocitosis.

INR1.5, TTPA 45 seg. AFP 1.6, CEA 3.2, Ca125 323, Ca19.9 290, Ca15.3 35, PSA 0.28.

ENE 27. Cromogranina A 103.

SEROLOGÍAS: Hepatitis B y C negativos. VHA IgG positivo, IgM negativo.

LÍQUIDO PERITONEAL: Rto y fórmula: 2600 hematies/mcL, 259 leucocitos/mcL, PMN

13.9%, M 86.1%. BQ: pH 7.62, glc 150, prot 1.29, LDH 221, ADA 22. AP: negativo para células malignas.

RX TÓRAX: Sin alteraciones significativas.

ECOGRAFIA ABDOMINAL: Hígado aumentado de tamaño con desestructuración del

parénquima y presencia de múltiples imágenes hipoecogénicas, alguna de ellas con morfología en ojo de buey; todo ello sugestivo de hígado metastásico.

Dilatación de la vía biliar intrahepática. Líquido libre peritoneal. Resto normal.

TAC T-A-P: Hígado con eje longitudinal

de 28 cm, con presencia de varias lesiones focales mal definidas, hipovasculares, altamente sospechosas de neoplasia.

Ascitis perihepática, periesplénica y en Douglas (sin evidencia de carcinomatosis peritoneal).

Adenopatías de tamaño patológico en área de tronco celiaco, espacio portocava y retroperitoneales.

No patología gástrica ni colónica.

RMN HEPÁTICA: Hepatomegalia de contornos lobulados con alteración

difusa y parcheada de la señal en secuencias ponderadas T1 y T2, definiéndose en las fases tardía tras la inyección de contraste áreas focales de hipocaptación, algunos de las cuales presenta una morfología en diana, diseminadas por ambos lóbulos hepáticos, la de mayor tamaño en segmento 6, compatibles con metástasis.

Líquido libre intraperitoneal. Colelitiasis múltiple sin signos de colecistitis. Resto normal.

Bx HEPÁTICA POR PUNCIÓN GUIADA POR ECO: Fragmento neoplásico compatible con melanoma. Patrón IHQ

positivo para MELAN A y HMB 45.

H.C. DERMATOLOGÍA: En espalda: un dermatofibroma y algunas queratosis

seborreicas. En piernas y brazos: dermatofibromas maduros. No lesiones cutáneas sospechosas de malignidad.

H.C. OFTALMOLOGÍA: F.O. OI: sin alteraciones relevantes. F.O. OD: a nivel de la arcada temporal inferior y extendiéndose

por fuera de esta, lesión coroidea endofítica pigmentada de unos 5 diámetros papilares, asociada a desprendimiento de retina exudativo regional que impresiona de melanoma coroideo.

RMN CRANEAL/ÓRBITA: Engrosamiento de la coroides del globo ocular derecho de

hiperintensidad en secuencia T1 y que asienta a nivel basal y hemilateral derecho de 14 x 3 x 7 mm anteroposterior, craneocaudal y transverso respectivamente en relación con melanoma.

Sin extensión extraocular ni afectación de estructuras de la orbita.

Sin otras captaciones patológicas en el resto del estudio. Globo ocular izquierdo sin alteraciones. Sin alteraciones parenquimatosas supra ni infratentoriales.

EVOLUCIÓN durante el ingreso Durante el ingreso, presentó pico febril. HEMOCULTIVOS: 1º positivo para Serratia

marcescens sensible a Piperazilina. 2º negativo. Se trato con Ciprofloxacino quedando el paciente

afebril.

JUICIO DIAGNÓSTICO

MELANOMA COROIDEO DERECHO DISEMINADO CON METÁSTASIS HEPÁTICAS

PLAN

Alta el día 29/12/2011 con cita en Consulta de Oncología.

Índice de Karnofsky: 50% Alta con HaD para control sintomático.

EVOLUCIÓN con HaD A su ingreso se aumenta dosis de diureticos + se

añade MST 10 para control de la tos que no responde a codeina.

Se programa paracentesis para el 16/1/12 pero esa misma noche empeoramiento brusco con disnea, dolor abdominal, oliguria y agitación. Se explica a la familia posibilidad de exitus en pocas horas pero solicitan traslado porque no quieren que el paciente fallezca en casa.

Se administra Midazolam y Cloruro mórfico subcutáneo induciendo sedación y se realiza traslado a Centro de Cuidados Paliativos.

Exitus 17/01/2012.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Casi todos los tipos de neoplasia pueden metastatizar al hígado, salvo los primarios del encéfalo.

+ frec: tubo digestivo, pulmón, mama, melanoma.

- frec: tiroides, próstata, piel.

Diagnóstico radiológico ECO ABDOMINAL:

Múltiples e hipoecogénicas. Pueden tener un ribete hipoecoico y heterogenidad interna.

ECO CON CONTRASTE: Pueden mejorar la caracterización comparando con la ECO clásica,

su uso está en aumento.

TAC (en 3 fases): MTS de colon, estómago y páncreas atenuación más baja. MTS hipervasculares como neuroendocrinos, mama, c. renales,

melanoma y los de tiroides rápidamente hipercaptantes en fase arterial.

RMN HEPÁTICA: aparecen como lesiones de baja señal en T1 y alta en T2. Mejora la detección

de lesiones hipervasculares.

MELANOMA OCULAR

95% uveales, la mayoría coroideos. Tumor maligno intraocular más frecuente del

adulto. 6 casos/106 habitantes en EEUU y Europa. Factores de riesgo:

Fototipo. Nevus cutáneo y ocular. Exposición a RUV.

Generalmente se desarrollan sobre nevus pigmentados, mayor riesgo: Grosor > 2 mm Acúmulo de líquido subretiniano. Síntomas: disminución de AV. Distancia al nerv. óptico. Presencia de pigmento naranja.

Diagnóstico

Oftalmoscopia: Masa subretiniana de pigmentación oscura

variable. Ecografía:

Localiza y mide el tumor. TAC/RMN craneal Estudio de extensión

Tratamiento

Lesiones < 3 mm de grosor y < 10 mm de diámetro: Observación, fotocoagulación, RT…

Localmente avanzadas: Enucleación, exenteración orbitaria.

Diseminada: QT, embolización de mts hepáticas. Inmunoterapia.

Muchas gracias